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ANALYSE DE LIVRES © Socidtd d'Edition de l'Association d'Enseignement Mgdical des H6pitaux de Paris, 1994

CAHIERS D 'ENSEIGNEMENT DE LA SOFCOT N ° 45 Conferences d'enseignement 1993

Paris, Expansion Scientifique Fran(~aise, 1993

Les paralysies obst~tricales du plexus brachial (pp. 109-124) J.P. MI~TAIZEAU

L'auteur nous rapporte ici sa conduite & tenir devant une paralysie obstetricale du plexus brachial.

La survenue des paralysies obstetricales varie selon les auteurs de 1 & 2,5 pour mille accouchements. Les paraly- sies obstetricales semblent toucher pref&ent ie l lement le cSte droit. La plupart des enfants atteints sent nes de pre- sentation cephalique, les lesions sont dues au moment de I'accouchement & un 6tirement intempestif qui entra~ne une augmentation de la distance entre la t¢te et les epaules. 1. Apres un rappel anatomique, I'auteur nous rapporte une #tude exp#rimentale qui precise les types de lesions qui sont susceptibles de se produire ainsi que leur rdpartition et leur chronologie.

• A I'inverse des traumatismes de I'adulte, il ne semble pas exister chez I'enfant de lesions etagees.

• Selon le niveau d'emergence des racines, les types de lesions sont diff&entes :

- les racines C5 et C6 presentent des ruptures dans 93 % des cas contre 53 % pour les avulsions,

- les racines C7 presentent des avulsions dans 75 % des cas,

- les racines C8 et D1 presentent presque toujours des avulsions.

• L'experimentation permet de suivre la chronologie des lesions. DOs le d6but de la traction, les racines superieures se tendent, C5 puis C6 se rompent. L'abaissement du moi- gnon de I'epaule met alors en tension la racine C7 qui pre- sente soit une rupture soit une avulsion. Si le deplacement est plus important, il se produit alors une avuls ion des racines C8 et D1. 2. L'auteur propose un bilan cfinique simple et des exa- mens compl#mentaires qui permettent essentiellement

d'apprehender le degre de gravite des lesions et surtout d'apporter des critbres 6volutifs et pronostics. 3. L'auteur propose un calendrier therapeutique qui permet une conduite ~ tenir pr~cise devant une telle lesion.

- D a n s tous les Cas, des le quinzi~me jour, une reedu- cation & base de mobilisation douce est envisagee.

- A trois mois, dans presque tousles cas, il est possible d'avoir une idee assez precise quant aux lesions. L'auteur montre cependant qu'il est possible d'avoir des recup&a- tions pouvant al ler jusqu'& 6 & 8 mois. Aussi, jusqu'a 6 mois, il n'est pas envisag~ de geste therapeutique. Le fait d'attendre 6 mois ne semble pas prejudiciable & la recupe- ration fonctionnelle et ce, du fait de I'atrophie musculaire. L 'auteur en effet montre qu'il n'existe pas de difference appreciable entre les patients operes vers le troisieme mois et ceux operes entre le neuvieme et le douzi#me mois. Cet abord tardif evite d'aborder un plexus brachial non rompu qui, s'il dolt recuperer, recuperera dans de bonnes condi- tions.

- A six reels, I'indication chirurgicale est confirmee si le biceps reste inefficace. En revanche, I 'apparit ion d 'une ebauche de flexion active du coude fait retarder I'interven- tion jusqu'& neuf mois.

- A l'&ge de neuf mois, si I'efficacite du biceps n'a pas progresse, I'abord du plexus est alors decide. Par contre, tant que la flexion du coude s'ameliore, il West pas pose d'indication chirurgicale. Si celle-ci est posee, les indica- tions et les techniques de greffe peuvent etre superposees 9, celles envisag~es chez I'adulte.

- Apr~s I'&ge de trois ans, il n'y a plus d'espoir de voir la situation s'ameliorer. Des transferts musculaires peuvent etre envisages.

D r R. GQMIS

L'expansion cutanee. Principes, techniques et indications (pp. 197-207) G. MAGALON

L'auteur nous montre que I 'expansion cutanee est la seule methode qui permet d'obtenir un gain important de tissus de m~me nature, de m~me couleur et de m6me sen- sibilit& 1. Dans un premier chap#re, I'auteur insiste sur quelques points techniques particuliers

- Le choix du type de la proth~se et de la valve est pri- mordial. II doit tenir compte de la lesion & traiter, des sur- faces disponibles et des zones & risque autour de la lesion.

- La voie d'abord qu'il preconise est radiaire par rapport & la lesion. Le decollement habituellement sous-cutane doit ~tre contrSle par injection per-operatoire de serum pour eli- miner route bride residuelle.

- La prothese est placee avec un drain aspiratif. - Le remplissage preconise est bi-hebdomadaire. Le

remplissage ne dolt pas ¢tre douloureux. La peau ne doit p a s s e decoller. Le meil leur crit~re est I 'appreciation du patient. II faut s'arr6ter Iorsque celui-ci ressent une sensa- tion d'etirement, I 'expansion tissulaire doit rester toujours confortable.

- La duree de remplissage peut varier d'un & trois mois.

- A I'ablation de la prothese, un surremplissage est rea- lise. La proth~se est enlevee sans ~tre d~gonflee.

- Dans la mesure du possible, il faut utiliser la peau en simple lambeau de drapage. Des reprises esthetiques sont preconisees vers le sixieme mois.

- Darts les suites operatoires, des v¢tements compres- sifs sont conseilles.

- L'auteur propose des variantes techniques qui sont indiquees dans des cas particuliers : la greffe de peau tota- le expansee, un lambeau libre & distance expansee, un lambeau & distance expansee. 2. Les indications

- Elles peuvent 6tre tout d'abord d'origine esthetique, I'expansion permet d'enlever une zone cicatricielle disgra- cieuse et de la remplacer par une cicatrice lineaire.

- Le probl~me peut etre fonctionnel avec necessite de remplacer une cicatrice instable avec une ulceration chro- nique. Dans les p rob l~mes plus comp lexes avec des lesions des tissus sous-jacents, et plus part icul i&ement en cas de tenolyse, le lambeau expanse qui est toujours dou- ble de sa coque collagene induite, peut presenter un excel-

ANN C~m MAN/ANN HAND SURG ANALYSE DE L1VRES 227 1994, 13, Y° 3

lent plan deglissement. Ce recouvrement peut aussi 6tre interessant pour recouvrir une lesion nerveuse traitee soit par n eurolyse soit par greffe. Dans ce dernier cas, I'auteur preconise la greffe dans un deuxi~me temps.

-Dans les tumeurs malignes, un premier temps de gref- fe de peau mince est consei l lee Dans es tumeurs benignes et en particulier dans les naevi pileux geants regionaux, ce traitement permet un gain de temps 'mpor- rant.

-Dans les moignons d'amputation, ces techniques per- mettent de r~sequer des surfaces irreguli6res souvent ulc6- r~es. Cette technique aussi apporte une peau sensible sans recoupe osseuse.

- D a n s les syndactylies, I'auteur pr~conise uniquement cette technique darts les formes avec fusion osseuse, en particulier dans la main du syndrome d'Apert,

3. L'auteur rapporte essentiellement des complications de type infectieux

Elles sont surtout cutanees par distension excessive pouvant aboutir jusqu'& une necrose. II conclut en pr~cisant qu'il s'agit d'une technique qui dolt n~cessiter une bonne indication et surtout qui dolt obeir ~ toutes les r~gles de la chirurgie plastique et r6paratrice.

D r R. GOMIS

Ap port des explorations dlectriques neuromusculaires en orthop~die (pp. 153-175) M. MAYER

L'auteur nous d6montre que I'electromyogramme dolt r~pondre & des questions qui d~coulent d'un tableau cli- nique donne. Ces questions doivent 6tre correctement pre- cisees par le clinicien. L'~lectromyographiste devra ensuite conduire son examen en choisissant correctemeat les diff6- rents territoires et les techniques appropri6es aux pro- bl6mes qui se posent.

1. Dans un premier temps, I'auteur fait un rappel des techniques et des indications concemant les diff#rentes possibilites d'exploration.

• La mesure des vitesses de conduction nerveuses motrices et sensitives est envisagee :

L'auteur rappelle que cette conduction est assur6e par la gaine de my~line. Cette gaine est un isolant entourant les axones. Elle est constitu6e par les cellules de Schwann. Les r~sultats doivent ~tre modul~s en fonction de la tempe- rature des extremites. Cette conduction varie aussi en fonc- tion des nerfs, en fonction de I'&ge et en fonction de la taille des segments & explorer. L'auteur pr6cise qu'il est possible de placer les neuropathies pedph6riques et ce, quelle que soit la cause en neuropathie motrice ou sensitive d'une part et neuropathie my~linique ou axonale d'autre part.

• L'~tude des potentiels d'unit~ motrice musculaire qui r6sulte de la sommation des potentiels d'action unitaire des fibres musculaires permet de s6parer les pathologies au niveau d'un muscle, soit : neurogenes soit myog6nes. Dans les I~sions de type neurog~nes, on retrouve une activite s.pontanee de denervation avec des potentiels polypha- siques amples et larges. Dans les I~sions de type myog6ne, on retrouve un trac~ riche en potent e d'unit6 motr ce oQ les potentiels sont de faible amplitude et brefs.

• Les potentiels ~voques somesth6siques :

IIs explorent le syst~me somesth~sique de la peripherie jusqu'au cortex et peuvent ainsi Iocaliser une lesion & cha- cun de ces niveaux : p~riph~rique, m~dullaire, sous-cortical ou cortical. IIs sont souvent le complement de I'exploration ~lectromyographique. Cet examen permet d'etudier d'une part les reponses sensitives p6riph6riques et d'autre part, Iorsque celles-ci ont disparu, de r~cuperer les r~ponses au niveau central et pouvoir ainsi preciser la nature axonale ou my61inique de ratteinte p~riph~rique.

• Les potentiels evoques moteurs :

IIs explorent la vole motrice depuis le cortex jusqu'au muscle. IIs sont indiqu~s chaque fois que I'on s'interroge sur le syst~me nerveux moteur depuis I'aire rolandique jusqu'au nerf moteur,

2, L'auteur insiste en fait surtout clans cet article sur les explorations #lectriques au cours des interventions sur le rachis.

Au cours de la chirurgie du rachis, il propose la mise en place d'un monitoring avec mesure des potentiels ~voqu6s sensitifs et moteurs. Au cours d'interventions comme pour une scoliose, ces examens permettent de detecter rapide- ment tout signe de souffrance medullaire. D'apr6s I'auteur, ces examens pourraient dispenser rapidement de la n~ces- sit6 du reveil per-op~ratoire qui est la seule methode I~gale & ce jour.

D r R. GOMIS

Replantations au niveau de la main (pp. 81-89) G. FOUCHER

Les replantations au niveau de la main se font mainte- nant depuis plus de quinze ans. L'auteur nous rapporte I'~volution de son experience. Le probl~me des replanta- tions digitales est traite s~par~ment de celui des replanta- tions trans-m6tacarpiennes ou trans-carpiennes. Ce sont en effet deux entit~s differentes pour de multiples raisons.

L'auteur insiste d'embl~e sur I'int6r6t des centres sp6cia- lis6s avec un personnel medical form6 en micro-chirurgie et surtout en chirurgie de la main. II insiste aussi sur les condi- tions de preparation du segment sur le terrain ainsi que des conditions de conservation et de convoyage du segment amput~. Ces 61~ments sont importants darts la mesure o~J, si les conditions sont favorables, le d61ai de revascularisa- tion peut 6tre bien sup6rieur aux chiffres qui ~taient en vigueur Iors des premi6res r~implantations.

1. Les replantations digitales Le probleme essentiel pose iciest celui de I'int~r6t fonc-

tionnel de la replantation, << une survie sans fonction est un 6chec de la replantation ,,.

Les facteurs qui doivent ~tre int~gr~s dans les indica- tions des replantations digitales dependent autant du bless~ lui-m6me que de la nature de la I#sion. Une cotation de 1 & 10 a et~ ~tablie par I'auteur pour mieux codifier les indica- tions.

• L'&ge, I'activit~ professionnelle, la motivation du sujet doivent 6tre pris en consid6ration :

• Le type de traumatisme, le nombre de segments amput~s et le niveau d'amputation sont en fait les facteurs pr~dominants pour les indications :

ANN CH1R MAIN]ANN HAND SURG 228 ANALYSE DE LIVRES 1994, 13, N ° 3

- dans les mutilations pluridigitales, il faut essentielle- ment reconstruire une pince poll icidigitale ; les meil leurs doigts etant remis dans la mei l leure posi t ion fonct ion- nel le;

- d a n s les amputations unidigitales, rindication est fonc- tion du type de doigt. Le pouce dolt 6tre replante en se ser- vant de tous les artifices techniques. A rinverse, il n'est pas souhai table de replanter un index ampute & la base du doigt. En dehors du pouce, pour les doigts longs, I'auteur demontre que les amputat ions distales avec integrite de I'articulation inter-phalangienne proximale et du fl6chisseur superficiel sont d'un bon pronostic fonctionnel. Les replan- tations plus distales et m6me au-del& de I'inter-phalangien- ne distale donnent aussi de bor~s r~sultats.

- Sur le plan technique, I'auteur propose la chronologie suivante dans les differents temps operatoires : parage, sta- bilisation squelettique qui apparaft comme un des temps les plus delicats, reparation du perioste, tendons, extenseurs, nerfs, art~res, fl~chisseurs, veines et peau. La notion de doigt banque et de lambeau porte-art~re dolt dans certains cas bien particuliers ~tre envisagee.

2. Les replantations trans-m#tacarpiennes et trans-car- piennes

Ici le probl~me est different dans la mesure o0 ,, les resultats des protheses de la main, m~me les plus sophisti- quees, restent inferieurs aux resultats moyens des replanta- t ions -. Les indications doivent donc 6tre poussees au maximum, m~me au prix d'un petit raccourcissement qui sera peu prejudiable.

- Si la technique est simple, les complications peuvent ~tre nombreuses. Elles peuvent 6tre evitees par un parage parfait des parties molles, un rin(~age de la piece amputee ainsi que par une reanimation adaptee en post-op&atoire.

- Sur le plan technique, le premier temps reste osseux avec de preference une osteosynth6se endo-medullaire et si possible conservation articulaire du poignet. Suit ensuite

.le temps arteriel qui permet une revascularisation rapide du segment amput& Le garrot peut ~tre regonfle apr~s que le

segment ait ete bien revascular is& Suivent ensuite les temps de reparation des flechisseurs, des nerfs, des exten- seurs et des veines. Des incisions de decharge sont sou- vent necessaires.

3. Le post-operatoire et les r6sultats

• Dans le post-op~ratoire, un traitement medical 9_ base d'aspirine et de macro-mol6cules est souvent suffisant. Le traitement heparinique dolt ~tre reserve aux cas complexes avec une compression ou une avulsion.

La survei l lance cl inique visuel le dolt si possible ~tre completee par des moniteurs, en particulier de temperature.

La reeducation n'est envisagee par I'auteur qu'& la troi- sieme semaine. Elle n'evite pas toujours la raideur qui est la complication majeure. La raideur est dans environ 50 % des cas & I'origine des reprises chirurgicales.

• Les resultats : ils sont apprecies en fonction de plu- sieurs criteres :

- le taux de survie actuel rapporte par I'auteur varie de 80 & 90 %,

- la recuperat ion de la sensibi l i te se fait en general d'une mani~re favorable. 73 % des patients ont recupere une discrimination & deux points inferieurs & 15 mm,

- I'intolerance au froid est quasi constante dans la serie de I'auteur. Elle s'est cependant amelioree dans les trois ans post-operatoires ;

- I'auteur rapporte un taux de satisfaction du patient de 98 %,

- la reprise du travail a ete effective dans 74 % des cas apr6s un arr~t moyen de six mois et demi,

- sur le plan socio-economique, il ressort qu'une ampu- tation entrafne un surcoat par rapport & une replantation. Ceci tient au fait que c'est I'IPP qui engendre le plus de sur- coat.

D r G. GOMIS

Pathologie de la Iongue G.

L'auteur a essay~ de d~manteler la pathologie du ten- don du long b iceps au n iveau de I 'epau le . II s~pare d'embl~e la pathologie du biceps avec une coiffe saine de celle qui est associ6e & une rupture de la coiffe. 1. Quand la coiffe est saine

L'arthroscopie a permis de montrer que les tendinites isol~es etaient quasiment inexistantes. Les ruptures isol~es du long biceps sont pour leur part retrouvees dans seule- ment 10 % des cas, I'attitude est peu chirurgicale en urgen- ce. Seules les formes chroniques mal tolerees sont operees selon la technique de Post. 2. Quand la coiffe est rompue

Les lesions du biceps sont retrouvees dans 45 % des cas : 17 % de tendinites, 12 % de ruptures, 9 % de luxa- tions, 7,5 % de subluxations.

• Les tendinites Elles sent essentiellement dues & un conflit sous-acro-

mial. Elles peuvent etre visibles dans tous les types de rup- tures. Si la coiffe peut 6tre reparee, le traitement dolt ~tre conservateur, si la coiffe n'est pas reparable, I'auteur propo- se une tenotomie sous arthroscopie.

• Les ruptures Elles ne seraient pas exclusivement dues & un conflit

sous-acromial, rauteur apporte en effet 79 % des cas o0

p o r t i o n d u b i c e p s ( p p . 5 7 - 6 9 )

W A L C H

sont retrouvees des anomal ies de la goutti~re. L'attitude th~rapeutique est ici tres peu chirurgicale.

• Les subluxations et luxations

Cliniquement, la persistance d'un tableau d'6paule pseu- do-paralyt ique dolt faire ~voquer le diagnostic. L'arthro- scanner permet de faire le diagnostic dans environ 80 % des cas. 4 types I~sionnels peuvent ~tre rencontres :

- la subluxat ion du biceps toujours associ~e & une I~sion mineure du sous-scapulaire,

- la luxation en avant du trochin,

- la luxation intra-articulaire,

- la luxation en avant du sous-scapulaire intacte. C'est une 16sion exceptionnelle.

L'attitude de rauteur est de reposer la Iongue portion du biceps dans t ous les cas iorsque la coiffe est r~parable. Dans le cas contraire, une tenotomie simple sous arthro- plastie est propos~e.

L'auteur fait d'autre part ressortir que le tendon du long biceps joue, comme le m6nisque au niveau du genou, un r61e primordial dans 1'6volution naturelle des ruptures au niveau de la coiffe des rotateurs.

D r R. GOMIS

Directeur de la Publication N ° d'ordre 0.017 - Septembre 1994 - DepOt legal 3 e trimestre 1994

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