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CALCULER LE RISQUE CHIRURGICAL
Dr Gilles ALBRAND, gériatre / Hôpital Antoine Charial, Lyon
Session DPC – Chirurgie du Sujet âgé
Jeudi 19/10/2017
Le vieillissement est un facteur de risque
Humbert M. et al, Evaluation préopératoire des patients âgés. Rev Med Suisse 2014 : 10 ; 2101-6.2
LES OUTILS GERIATRIQUES SONT-ILS PREDICTIFSDE COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES EN ONCO-GERIATRIE ?
Troubles cognitifs
Les patients avec troubles cognitifs (score miniCOG ≤ 3) avaient un risque presque double de complications postopératoires (41% vs 24%), d’état confusionnel (78% vs 37%), ainsi que d’institutionnalisation (42% vs 18%) et de décès (13% vs 5%) dans les six mois après intervention Robinson TN, Wu DS, Pointer LF, et al. Preoperative cognitive dysfunction is related to adverse
postoperative outcomes in the elderly. J Am Coll Surg 2012;215:12-8.
Globalement, la probabilité de décès postopératoire en présence de troubles cognitifs est accrue d’au moins 26% (HR 1,3; IC 95%: 1,1-1,5) et jusqu’à près de 6 fois (HR 5,8; IC 95%: 1,6-21,6) selon les études Oresanya LB, Lyons WL, Finlayson E. Preoperative assessment of the older patient: A narrative
review. JAMA 2014;311:2110-20
4
Facteurs de risque de confusion post-opératoire
Cognitive and behavioral disorders Cognitive impairment and dementia Untreated or inadequately controlled pain Depression Alcohol use Sleep deprivation
Disease- or illness-related Severe illness or comorbidities Renal insufficiency Anemia Hypoxia
Metabolic Poor nutrition Dehydration Electrolyte abnormalities
Functional impairments Poor functional status Immobilization Hearing or vision impairment
Other Older age > 70 y Polypharmacy and use of psychotropic medications (benzodiazepines, anticholinergics, and
antihistamines) Risk of urinary retention or constipation, presence of urinary catheter
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Risque confusionnel
• Des taux incompressibles
• Altération visuelle, altération cognitive, comorbidités graves, déshydratation
6
INOUYE et al Ann Intern Med 1993.
Risque confusionnel
7
Cut-OFF à 7 sur 15 ,
si ≥ 7 : 81 % de risque de
confusion,
si < 7 : 19 % de risque de
confusion.
Min Young, 2016, Medicine 95(12)
Fonctionnalité
Dépendance Une atteinte des BADL et/ou des IADL est un marqueur d’un
risque de mortalité opératoire accru. Oresanya LB, Lyons WL, Finlayson E. Preoperative assessment of the older patient: A
narrative review. JAMA 2014;311:2110-20.
Il n’est par contre pas clair si un déclin fonctionnel préopératoire prédit une perte fonctionnelle postopératoire à une année.
Marche et équilibre En chirurgie cardiaque, les patients mettant 6 secondes ou plus
pour marcher 5 mètres avaient une mortalité augmentée (10% vs 1% pour marcheurs lents et normaux, respectivement, OR 3,05; IC 95%: 1,23-7,54), ainsi qu’une augmentation des complications postopératoires (35% vs 13%)
Afilalo J et al. Gait speed as an incremental predictor of mortality and major morbidity in elderly patients undergoing cardiac surgery. J Am Coll Cardiol. 2010 Nov 9;56(20):1668-76.
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Fragilité Dans une population âgé de
65 ans et plus non dément, non parkinsonien et sans ATCD d’AVC, les critères de Fried sont prédictifs d’une augmentation des CNS postopératoires
En chirurgie légère: 3,9 % chez les robustes 7,3 % chez les intermédiaires 11,4 % chez les fragiles
En chirurgie lourde : 19,5 % chez les robustes 33,7 % chez les intermédiaires 43,5 % chez les fragiles
La fragilité améliore la qualité prédictive de l’ASA, du score de Lee et du Score Eagle.
Capacité prédictive comprise entre 67 % et 71 %.
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Makary MA et al. Frailty as a predictor of surgical outcomes in older patients. J Am Coll Surg. 2010 Jun;210(6):901-8.
Risque nutritionnel
Poids (kg) Taille (cm) BMI Albumine +/- Pré-albumine MNA
DÉNUTRITION : un ou plusieurs des critères suivants : Perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ; Indice de masse corporelle < 21 ; Albuminémie < 35 g/l ; MNA global < 17DÉNUTRITION SÉVÈRE : un ou plusieurs des critères suivants : perte de poids : ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois ; IMC < 18 ; albuminémie < 30 g/l.
Dépistage des troubles de la déglutition par le test à l’eau
Un état nutritionnel précaire est associé à un risque accru de complications postopératoires infectieuses, de déhiscence de plaie et de séjour prolongée.
Une hypo-albuminémie est un facteur de risque de morbi-mortalité post-opératoire. Gibbs J et al. Preoperative serum albumin level as a predictor of operative mortality and morbidity:
results from the National VA Surgical Risk Study. Arch Surg. 1999;134(1):36-42. Chow WB et al. Optimal preoperative assessment of the geriatric surgical patient : A best practices
guideline from the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement. J Am CollSurg. 2012 ;215(4):453-66.
Li Y et al. Clinicopathologic Characteristics of Elderly with Gastric Cancer, and the Risk Factors of Postoperative Complications. J Invest Surg. 2017 ;3:1-7
Le rapport de causalité n’est pas clairement établi Oresanya LB et al. Preoperative assessment of the older patient : A narrative review. JAMA
2014;311:2110-20.
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Évaluation diagnostique de la dénutrition protéino-énergétique des adultes hospitalisés Anaes / Service des recommandations professionnelles / Septembre 2003
Le Risque Cutanée
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Conclusions :
Des variables gériatriques sont prédictives du risque de complications post-opératoires mais cette prédiction varie selon le type de chirurgie et peu d’étude en cancérologie
Elles restent opérantes pour la description de l’état de santé du patient et apprécier son degré de vulnérabilité ou de fragilité et mettre en place des mesures correctives: Prévention syndrome confusionnel, révision d’ordonnances,
proposition d’un plan d’aide, suivi psychologique, prise en charge nutritionnelle, rééducation, etc
Elles ne semblent pas suffisantes pour donner un avis gériatrique sur une possibilité opératoire d’un sujet âgé atteint d’un cancer.
Que faire ?
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LES OUTILS D’ÉVALUATION GLOBALE DE MORBI-MORTALITÉ POST-OPÉRATOIRE
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PACE :
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PACE (Preoperative Assessment of Cancer in the Elderly) participants. Shall we operate? Preoperative
assessment in elderly cancer patients (PACE) can help A SIOG surgical task force prospective study,
Critical Reviews in Oncology/Hematology 65 (2008) 156–163
En analyse multivariée sont des facteurs indépendants prédictifs des complications post-opératoire:Fatigue modérée à sévère ; Dépendance pour les IADL, Performance Status anormal
Dépendance pour les ADL, IADL et un mauvais PS sont associées avec une augmentation de la DMS.
POSSUM Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity)
15
http://www.riskprediction.org.uk/pp-index.php
Copeland GP et al. POSSUM: a scoring system for surgical audit. British Journal of Surgery,1991;78(3):355-60
The POSSUM mortality equation was found to overpredict deaths by a factor greater than 2.
P-POSSUM (Portsmouth POSSUM)
P-POSSUM : modification de l’équation du POSSUM Le P-POSSUM permet une meilleure estimation du
risque de mortalité post-opératoire
Le P-POSSUM n’inclut pas de variable gériatrique, n’est pas spécifique de l’acte chirurgical, bien qu’il y ai eu des
évolution avec CR-POSSUM, O-POSSUM, etc.
16Whiteley MS, et al. Br J Surg 1996; 83: 812–15. Prytherch D, et al. Br J Surg 1998, 85, 1217–1220.
E-POSSUM : Elderly Possum
Tran Ba Loc P, et al. Br J Surg. 2010 Mar;97(3):396-403.
Cet outil qui comporte comme amélioration essentiellement une variable âge garde des valeurs prédictives de mortalité et de morbidité comparables à celle de P-POSSUM,
Même information sur la prédiction de la mortalité
Même qualité assez médiocre concernant la morbidité
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ACS-NSQUIP
Travail initial portant sur la chirurgie colo-rectale:28,863 patients sur 182 hôpitaux Initialement 15 Variables
discriminantes
Développement sur d’autres actes chirurgicaux actuellement 19 variables
discriminantes
1. âge 2. sexe, 3. Statut fonctionnel4. Chirurgie d’Urgence5. ASA 6. Corticothérapie7. Ascites dans les 30 jours8. Sepsis dans les 48 heures9. Dépendance vis à vis d’un
respirateur10. Cancer disséminé11. Diabète12. HTA avec traitement, 13. Décompensation cardiaque dans
les 30 jours14. Dyspnée15. Tabagisme16. BPCO sévère17. Dialyse18. Insuffisance rénale19. BMI
18Cohen ME et al. J. Am Coll Surg 2009; 208:1009-1016 -- Cohen ME et al. Am Coll Surg 2013; 217:336-346
ACS-NSQUIP
ACS-NSQUIP est un outil prédictif de morbidité et a un meilleur C-statistic en chirurgie colorectale que les autres outils.
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ACS/NSQUIP
Des caractéristiques métrologiques importantes pour
Colectomie
Pancréatectomie
Hepatectomie
oesophagectomie
20
Liu Y et al . Evaluation and Enhancement of Calibration in the American College of Surgeons NSQIP Surgical Risk Calculator. J Am Coll Surg. 2016 Aug;223(2):231-9.
ACS-NSQIP
Un outil de communication avec les patients.
Une opportunité pour améliorer le consentement éclairé et partagé.
Nécessite une explication des données
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Paruch JL, Ko CY, Bilimoria KY. An opportunity to improve informed consent and shared decision making: the role of the ACS NSQIP Surgical Risk Calculator in oncology. Ann Surg Oncol. 2014 Jan;21(1):5-7.
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Prothèse de hanche
Femme âgée de 85 ans, HTA, DNID non compliqué , surpoids, partiellement dépendante
Colectomie
Des évolutions possibles
Dans le cancer colorectal, l’adjonction de l’hypo-albuminémie (< 35 g/l) améliore la qualité prédictive de l’outil.
Hu WH et al. Assessment of the Addition of Hypoalbuminemia to ACS-NSQIP Surgical Risk Calculator in Colorectal Cancer. Medicine (Baltimore). 2016;95(10).
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Réflexions sur cet outil en cancérologie
Certains aspects des soins et de la prise de décision en chirurgie du cancer se prête particulièrement bien à l'utilisation d'un calculateur de risque chirurgical.
La plupart des chirurgies effectuées en cancérologie (électives, multiples, etc.) permettent une large possibilité d'utilisation de calculateurs de risque chirurgical.
A terme, les calculateurs devraient être combinées avec d'autres outils, y compris des outils de prédiction des risques à long terme , pour fournir aux patients des estimations personnalisées pour les risques et les avantages de toutes les options thérapeutiques
Kinnier CV et al J. Surg. Oncol. 2014;110:500–508.
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LES OUTILS PLUS SPÉCIFIQUES
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Risque Cardio-Vasculaire Grave
L’intervention chirurgicale en elle-même comporte un risque CV grave.
Les chirurgies pratiquées en cancérologie sont de risque plutôt intermédiaire, voir bas en sénologie par ex.
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Risque Cardio-Vasculaire GraveFacteurs de risque Si présent 1 point
chirurgie à risque cardiaque élevé
antécédent de cardiopathie ischémique
antécédent d'insuffisance cardiaque congestive
antécédent de pathologie cérébro-vasculaire
diabète insulinodépendant
insuffisance rénale chronique (créat préop > 177 µmol/l)
Score total
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Catégorie Probabilité de survenue d’une CNS CV grave
I (aucun critère) 0.4 %
II (un critère) 0.9 %
III (deux critères) 7 %
IV (> deux critères) 11 %
Chirurgie à risque cardiaque élevé : Chirurgie intra-thoracique ; chirurgie intra-péritonéale ; chirurgie vasculaire supra-inguinalePreoperative ischemic heart disease was defined by the presence: history of myocardial infarction, history of a positive exercise test, current complaint of chest pain considered to be secondary to myocardial ischemia, use of nitrate therapy, or ECG with pathological Q waves.Congestive heart failure was defined by the presence of any of the following: history of congestive heart failure, pulmonary edema, or paroxysmal nocturnal dyspnea; physical, examination showing bilateral rales or S3 gallop; or chest radiograph showing pulmonary vascular redistribution.Cerebrovascular disease was defined as a history of transient ischemic attack or stroke
“Major cardiac complications” included myocardial infarction, pulmonary edema, ventricular fibrillation or primary cardiac arrest, and complete heart block.
INDEX FOR PREDICTION OF CARDIAC RISK OF MAJOR NON CARDIAC SURGERY T.H. Lee et al., Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major non cardiac surgery, Circulation 100 (1999), pp. 1043–1049.
Appréciation du risque de complications pneumologiques
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Arozullah et al. Ann Surg2000 ; 232 : 242-53 ; Arozullah et al. Ann Intern Med. 2001;135:847-857.
Optimisation thérapeutique chez les BCPO, les asthmatiques, etc.
Arrêt du tabac
Rééducation respiratoire préopératoire Conseils et/ou MKDE
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Chow WB, et al. Optimal preoperative assessment of the geriatric surgical patient: a best practices guideline from the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program and the American Geriatrics Society. J Am Coll Surg. 2012;215(4):453-66.
Facteurs de risque de complications pneumologiques
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Chow WB, et al. Optimal preoperative assessment of the geriatric surgical patient: a best practices guideline from the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program and the American Geriatrics Society. J Am Coll Surg. 2012;215(4):453-66.
Check-list de l’AGS et de NSQUIP
Examen clinique complet Evaluation cognitive Evaluation thymique Evaluation de la consommation
d’alcool et/ou autres substances Evaluation du risque CV Evaluation du risque pulmonaire Evaluation du statut fonctionnel et de
la marche Evaluation du stade de fragilité
Critères de Fried
Evaluation nutritionnelle Evaluation de l’ordonnance Evaluation du désir du patient Evaluation socio-environnementale Examens complémentaires :
Hémoglobine, Albumine, créat, urée Plus en fonction de la nature de
l’intervention et de la typologie du patient
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Chow WB, et al. Optimal preoperative assessment of the geriatric surgical patient: a best practices guideline from the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program and the American Geriatrics Society. J Am Coll Surg. 2012;215(4):453-66
Pas de contre-indications gériatriques à l’acte
chirurgical sous réserve de :
En préopératoire : Préparation nutritionnelle
Préparation pulmonaire
Préparation physique
Nettoyage de l’ordonnance
En post-opératoire immédiat : Politique de revalidation précoce : ++++++
Optimisation de la prise en charge douleur
Nutrition - Hydratation
Prévention du risque confusionnel,
Prévention du risque pulmonaire
Suivi Gériatrique si possible par Unité mobile ou Consultant
En post-opératoire retardé : Orientation en SSR organisée si possible avant l’acte chirurgical,
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KIM SS et al. The Elderly Surgical Patient. from ACS Surgery: Principles & Practice. 2008
KEHLET H. Evidence-Based Surgical Care and the Evolution of Fast-Track SurgeryA nn Surg 2008;248: 189–198
