Calculer le risque chirurgical - 14e Journ£©es chirurgical. A terme, les calculateurs devraient £¾tre

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  • CALCULER LE RISQUE CHIRURGICAL

    Dr Gilles ALBRAND, gériatre / Hôpital Antoine Charial, Lyon

    Session DPC – Chirurgie du Sujet âgé

    Jeudi 19/10/2017

  • Le vieillissement est un facteur de risque

    Humbert M. et al, Evaluation préopératoire des patients âgés. Rev Med Suisse 2014 : 10 ; 2101-6. 2

  • LES OUTILS GERIATRIQUES SONT-ILS PREDICTIFS DE COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES EN ONCO-GERIATRIE ?

  • Troubles cognitifs

     Les patients avec troubles cognitifs (score miniCOG ≤ 3) avaient un risque presque double de complications postopératoires (41% vs 24%), d’état confusionnel (78% vs 37%), ainsi que d’institutionnalisation (42% vs 18%) et de décès (13% vs 5%) dans les six mois après intervention  Robinson TN, Wu DS, Pointer LF, et al. Preoperative cognitive dysfunction is related to adverse

    postoperative outcomes in the elderly. J Am Coll Surg 2012;215:12-8.

     Globalement, la probabilité de décès postopératoire en présence de troubles cognitifs est accrue d’au moins 26% (HR 1,3; IC 95%: 1,1-1,5) et jusqu’à près de 6 fois (HR 5,8; IC 95%: 1,6-21,6) selon les études  Oresanya LB, Lyons WL, Finlayson E. Preoperative assessment of the older patient: A narrative

    review. JAMA 2014;311:2110-20

    4

  • Facteurs de risque de confusion post-opératoire

     Cognitive and behavioral disorders  Cognitive impairment and dementia  Untreated or inadequately controlled pain  Depression  Alcohol use  Sleep deprivation

     Disease- or illness-related  Severe illness or comorbidities  Renal insufficiency  Anemia  Hypoxia

     Metabolic  Poor nutrition  Dehydration  Electrolyte abnormalities

     Functional impairments  Poor functional status  Immobilization  Hearing or vision impairment

     Other  Older age > 70 y  Polypharmacy and use of psychotropic medications (benzodiazepines, anticholinergics, and

    antihistamines)  Risk of urinary retention or constipation, presence of urinary catheter

    5

  • Risque confusionnel

    • Des taux incompressibles

    • Altération visuelle, altération cognitive, comorbidités graves, déshydratation

    6

    INOUYE et al Ann Intern Med 1993.

  • Risque confusionnel

    7

    Cut-OFF à 7 sur 15 ,

    si ≥ 7 : 81 % de risque de

    confusion,

    si < 7 : 19 % de risque de

    confusion.

    Min Young, 2016, Medicine 95(12)

  • Fonctionnalité

     Dépendance  Une atteinte des BADL et/ou des IADL est un marqueur d’un

    risque de mortalité opératoire accru.  Oresanya LB, Lyons WL, Finlayson E. Preoperative assessment of the older patient: A

    narrative review. JAMA 2014;311:2110-20.

     Il n’est par contre pas clair si un déclin fonctionnel préopératoire prédit une perte fonctionnelle postopératoire à une année.

     Marche et équilibre  En chirurgie cardiaque, les patients mettant 6 secondes ou plus

    pour marcher 5 mètres avaient une mortalité augmentée (10% vs 1% pour marcheurs lents et normaux, respectivement, OR 3,05; IC 95%: 1,23-7,54), ainsi qu’une augmentation des complications postopératoires (35% vs 13%)

     Afilalo J et al. Gait speed as an incremental predictor of mortality and major morbidity in elderly patients undergoing cardiac surgery. J Am Coll Cardiol. 2010 Nov 9;56(20):1668-76.

    8

  • Fragilité  Dans une population âgé de

    65 ans et plus non dément, non parkinsonien et sans ATCD d’AVC, les critères de Fried sont prédictifs d’une augmentation des CNS postopératoires

     En chirurgie légère:  3,9 % chez les robustes  7,3 % chez les intermédiaires  11,4 % chez les fragiles

     En chirurgie lourde :  19,5 % chez les robustes  33,7 % chez les intermédiaires  43,5 % chez les fragiles

     La fragilité améliore la qualité prédictive de l’ASA, du score de Lee et du Score Eagle.

     Capacité prédictive comprise entre 67 % et 71 %.

    9

    Makary MA et al. Frailty as a predictor of surgical outcomes in older patients. J Am Coll Surg. 2010 Jun;210(6):901-8.

  • Risque nutritionnel

    Poids (kg) Taille (cm) BMI Albumine +/- Pré-albumine MNA

    DÉNUTRITION : un ou plusieurs des critères suivants : Perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ; Indice de masse corporelle < 21 ; Albuminémie < 35 g/l ; MNA global < 17 DÉNUTRITION SÉVÈRE : un ou plusieurs des critères suivants : perte de poids : ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois ; IMC < 18 ; albuminémie < 30 g/l.

    Dépistage des troubles de la déglutition par le test à l’eau

     Un état nutritionnel précaire est associé à un risque accru de complications postopératoires infectieuses, de déhiscence de plaie et de séjour prolongée.

     Une hypo-albuminémie est un facteur de risque de morbi-mortalité post-opératoire.  Gibbs J et al. Preoperative serum albumin level as a predictor of operative mortality and morbidity:

    results from the National VA Surgical Risk Study. Arch Surg. 1999;134(1):36-42.  Chow WB et al. Optimal preoperative assessment of the geriatric surgical patient : A best practices

    guideline from the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement. J Am Coll Surg. 2012 ;215(4):453-66.

     Li Y et al. Clinicopathologic Characteristics of Elderly with Gastric Cancer, and the Risk Factors of Postoperative Complications. J Invest Surg. 2017 ;3:1-7

     Le rapport de causalité n’est pas clairement établi  Oresanya LB et al. Preoperative assessment of the older patient : A narrative review. JAMA

    2014;311:2110-20.

    10

    Évaluation diagnostique de la dénutrition protéino-énergétique des adultes hospitalisés Anaes / Service des recommandations professionnelles / Septembre 2003

  • Le Risque Cutanée

    11

  • Conclusions :

     Des variables gériatriques sont prédictives du risque de complications post-opératoires mais cette prédiction varie selon le type de chirurgie et peu d’étude en cancérologie

     Elles restent opérantes pour la description de l’état de santé du patient et apprécier son degré de vulnérabilité ou de fragilité et mettre en place des mesures correctives:  Prévention syndrome confusionnel, révision d’ordonnances,

    proposition d’un plan d’aide, suivi psychologique, prise en charge nutritionnelle, rééducation, etc

     Elles ne semblent pas suffisantes pour donner un avis gériatrique sur une possibilité opératoire d’un sujet âgé atteint d’un cancer.

     Que faire ?

    12

  • LES OUTILS D’ÉVALUATION GLOBALE DE MORBI-MORTALITÉ POST-OPÉRATOIRE

    13

  • PACE :

    14

    PACE (Preoperative Assessment of Cancer in the Elderly) participants. Shall we operate? Preoperative

    assessment in elderly cancer patients (PACE) can help A SIOG surgical task force prospective study,

    Critical Reviews in Oncology/Hematology 65 (2008) 156–163

    En analyse multivariée sont des facteurs indépendants prédictifs des complications post-opératoire: Fatigue modérée à sévère ; Dépendance pour les IADL, Performance Status anormal

    Dépendance pour les ADL, IADL et un mauvais PS sont associées avec une augmentation de la DMS.

  • POSSUM Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity)

    15

    http://www.riskprediction.org.uk/pp-index.php

    Copeland GP et al. POSSUM: a scoring system for surgical audit. British Journal of Surgery,1991;78(3):355-60

    The POSSUM mortality equation was found to overpredict deaths by a factor greater than 2.

    http://www.riskprediction.org.uk/pp-index.php

  • P-POSSUM (Portsmouth POSSUM)

     P-POSSUM : modification de l’équation du POSSUM  Le P-POSSUM permet une meilleure estimation du

    risque de mortalité post-opératoire

     Le P-POSSUM  n’inclut pas de variable gériatrique,  n’est pas spécifique de l’acte chirurgical, bien qu’il y ai eu des

    évolution avec CR-POSSUM, O-POSSUM, etc.

    16 Whiteley MS, et al. Br J Surg 1996; 83: 812–15. Prytherch D, et al. Br J Surg 1998, 85, 1217–1220.

  • E-POSSUM : Elderly Possum

    Tran Ba Loc P, et al. Br J Surg. 2010 Mar;97(3):396-403.

     Cet outil qui comporte comme amélioration essentiellement une variable âge garde des valeurs prédictives de mortalité et de morbidité comparables à celle de P- POSSUM,

     Même information sur la prédiction de la mortalité

     Même qualité assez médiocre concernant la morbidité

    17

  • ACS-NSQUIP

     Travail initial portant sur la chirurgie colo-rectale :28,863 patients sur 182 hôpitaux  Initialement 15 Variables

    discriminantes

     Développement sur d’autres actes chirurgicaux  actuellement 19 variables

    discriminantes

    1. âge 2. sexe, 3. Statut fonctionnel 4. Chirurgie d’Urgence 5. ASA 6. Corticothérapie 7. Ascites dans les 30 jours 8. Sepsis dans les 48 heures 9. Dépendance vis à vis d’un

    respirateur 10. Cancer disséminé 11. Diabète 12. HTA avec traitement, 13. Décompensati