CAMILLERI ELISE DESC RÉANIMATION MÉDICALE

JANVIER 2010

2009

Background

Syndrome de détresse respiratoire aigue motivant l’IOT: 78-88 cas pour 100 000 /an

Acute Lung Injury: 18-70 pour 100 000/anSDRA: 1,5-13 pour 100 000/anMortalité liée

au SDRA : 30 à 40% À la défaillance hémodynamique : 50%

Multiples traitements du SDRA: Ventilation en pression positive Hypercapnie permissive Décubitus ventral Inhalation de vasodilatateurs pulmonaires

Background

ECMO

Extraction partielle du sang du patient

Administre O2 et extrait CO2 ( via une membrane extracorporelle)

Retour du sang au patientChez les patients en

détresse respiratoire réfractaire ou hémodynamique ou les 2

ECMO

Indications SDRA Pneumopathie Trauma Défaillance greffon

pulmonaire ou cardiaque Choc cardiogénique Chirurgie cardiaque

Contre-indications Défaillance multi-organes Pathologie respiratoire ou

cardiaque chronique terminale

Acidose métabolique sévère Immunosuppression Contre-indication à

l’anticoagulation VM>7 jours

ECMO: complications

Complications mécaniquesHémorragieSepsisIschémie aigue de membreEmbolie gazeuseCIVD/ THIHypoperfusion périphérique: IRA, hépatiqueEscarresDommages neurologiques

Background

ECMO Support ventilatoire ou hémodynamique En fonction de la disposition des canules Nouveau-nés (24 000), enfants (7000), adultes (2000)

Études sur NN et enfants Bartlett, 1978 J Thorac Cardiovasc Surgery Bartlett, 1985 Pediatrics O’Rourke, 1989 Pediatrics Green, 1995 Critical Care Medicine

résultats très positifs chez les NN et enfants avec élévation spectaculaire des taux de survie

Background

Défaillance respiratoire et ECMO Résultats controversés

1ère étude par Zapol en 1979 ne montrait aucune différence entre les 2 groupes (ventilation conventionnelle/ ECMO) en terme de survie MAIS cannulation veno-artérielle (pourrait être responsable de

microthrombi pulmonaires et fibrose pulmonaire) Niveau d’anticoagulation trop élevé par rapport aux standards actuels Ventilation à haute pression responsable de volo et barotraumatismes Durée de VM précédant ECMO>9 jours

D’autres études depuis Hemmila, Ann Surgery 2004 Morris, 1994* CESAR, Peek 2006

CESAR Trial

Randomized controlled trial to assess the impact of ECMO on survival without severe disability by 6 months in patients with potentially reversible respiratory failure

Severe disability was defined as confined to bed and unable to dress or wash oneself

Design de l’étude

Etude multicentrique, contrôlée, randomisée (103 hôpitaux)Réalisée en UKJuillet 2001 à Août 2006En intention de traiterCritères d’inclusion et d’exclusion:

Peek et Al. BMC Health Services Research, 2006

ECMOECMO Ventilation mécaniqueVentilation mécanique

Pts transférés au Glenfield Hospital

Après 12h de VM standard optimale (FiO2 adapté pour PaO2>90 mmhg, PEP titrée pour SaO2 optimum, DH, DV)

Mode veno-veineux (jugulaire interne ou veine fémorale avec fémorale controlatérale)

Débit sang: 120 ml/kg/mn Poursuivi jusqu’à amélioration ou

défaillance multi-organe irréversible

Ventilation protectrice Mode pression contrôlée Siemens Servo 300 FiO2=0,3 Pression de pic 20-25 mmhg PEP=10-15 mmhg

Protocoles

Critères de jugement

Évaluation économique

Évaluation de la rentabilité et du coût Coûts liés à

la durée d’hospitalisation Au nombre de défaillance d’organes Aux transferts

Questionnaires de qualité de vie Coûts liés aux handicaps

Hospitalisation en convalescence Consultations spécialisées

RESULTATS

CESAR

766 patients « screenés » et 180 randomisés90 ECMO versus 90 conventionnelle90 ECMO= 68 ECMO +22 ECMO –Analyse en intention de traiterTransport groupe ECMO

Air 24 Terre 24 Pas de transport 6

22 ECMO- 16= amélioration 3= décès avant transport 2= décès pendant transport 1= amputation

Caractéristiques des patients

P= 0,0 3

Décès et durée de séjour

Qualité de vie

Coût

Discussion

Différence significative en ce qui concerne: la survie sans déficience à 6 mois en faveur du groupe ECMO Qualité de vie et spirométrie (ventilation protectrice)

Étude insuffisamment puissante pour démontrer une supériorité quant à la mortalité: tendance à une mortalité inférieure dans le groupe ECMO

Discussion

Coût du traitement par ECMO= presque le double du traitement conventionnel

Coût lié: Au transport dans les centres référents Aux techniques employées A la nécessité d’un personnel qualifié A l’augmentation de la survie donc de la durée des soins

MAIS n’y a t’il pas un bénéfice au long terme: amélioration de la qualité de vie et diminution des déficiences donc du recours à une assistance au quotidien??

Discussion

Limites : Perte de temps pour le transfert en centre référent

Perte de 2 patients pendant le transport et de 3 avant le transport Pas de protocole de ventilation dans le groupe conventionnel Patients sans comorbidités et plutôt jeunes En intention de traiter

Que 68 patients ont bénéficié de l’ECMO

Perspectives: Équipe mobile d’assistance

Cas de Marseille/H1N1 à l’heure actuelle Pas de transport de patients avant l’assistance; l’équipe vient à

eux

Conclusion

Intérêt de l’ECMO chez les patients très(plus) graves à développer

Progrès ces trente dernières années: présage d’une évolution encore favorable

Reste à diminuer les coûts Éviter le transport de malades Recours à une équipe mobile

Suivi plus long intéressant/objectiver les coûts à distance

Bibliographie

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Glauber M, Szefner J, Senni M, Gamba A, Mamprin F, Fiocchi R, Somaschini M, Ferrazzi P. Reduction of haemorrhagic complications during mechanically assisted circulation with the use of a multi-system anticoagulation protocol. Int J Artif Organs 1995;18:649–55.

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Peek GJ, Clemens F, Elbourne D, Firmin R, Hardy P, Hibbert C, Killer H, Mugford M, Thalanany M, Tiruvoipati R, Truesdale A,Wilson A. CESAR: conventional ventilatory support vs. extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure. BMC Health Serv Res 2006;23(6):163.