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CANCER DE LA PROSTATE Cas cliniques

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CANCER DE LA PROSTATECas cliniques

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Classification TNMT0 Tumeur primitive non évaluée

T1 Tumeur ni palpable au TR ni visible en imagerie

T1a < 5% tissu réséqué

T1b > 5% tissu réséqué

T1c Tumeur découverte sur BP en raison d’un PSA élevé

T2 Tumeur limitée à la prostate

T2a < la moitié d’un lobe

T2b > la moitié d’un lobe

T2c Les 2 lobes

T3 Extension au delà de la capsule

T3a Extension extra capsulaire uni ou bi-latérale

T3b Extension aux VS (vésicules séminales ) uni- ou bilatérale

T4 Tumeur fixée ou atteignant d’autres structures que les VS

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Score de GLEASON

Mesure l’agressivité des cellules cancéreuses

Degré de différenciation côté de 1 à 5

Score = somme des deux grades les plus représentés dans un ordre décroissant

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Classification de D’AMICO

Stade TNM Score de GLEASON

Taux de PSA(ng/ml)

Faible ≤ T2a (et) ≤ 6 (et) ≤ 10

Intermédiaire T2b (ou 7 (ou) 10 - 20

Elevé ≥ T2c (ou) ≥ 8 (ou) ≥ 20

•Estimation du risque de progression après prostatectomie, radiothérapie ou curiethérapie

•Le groupes à risque intermédiaire et élevé sont hétérogènes

•Gleason 4+3 appartient plutôt au groupe à haut risque

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Cas n° 1 : DE F… Patrick

65 ans

PSA : 4,9 ng/ml en 2011 ; 8,8 ng/ml (9%) en 2013

IPSS = 7/35; DE modérée

Pas d’antécédent de cancer prostatique familial

TR : prostate bilobée et souple

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Cas n° 1 : DE F… Patrick

IRM fonctionnelle multiparamétrique de prostate : pas de lésion cible. Prostate modérément hypertrophiée, 38 g. Pas d’adénopathie. Pas d'atteinte capsulaire.

Adénocarcinome prostatique bien différencié Gleason VI (3+3). Partie moyenne droite de la prostate. Une biopsie/13 positive sur 2,1 mm de longueur. Pas d'engainement péri-nerveux. Pas d'extension extra-capsulaire.

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Cas n° 2 : F… Triantafyllos

62 ans

2006 PSA : 8 ng/ml ( 7 en 2003)

IPSS : 11/35

Prostate bilobée et souple au TR; imagerie -

Pas d’antécédent familial de KP

Biopsie : 1/12 +; G6 sur ½ mm. Lobe sup

RCP : surveillance active

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Cas n° 2 : F… Triantafyllos

2007PSA = 7,2 ng/ml

Gêne mictionnelle et TR inchangés

Biopsie : micro foyer de 2 mm bien différencié

partie supérieure lobe gaucheRCP : poursuite surveillance active

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Cas n° 2 : F… Triantafyllos

2009PSA : 10,55 ng/ml ( 20%)IPSS : 10/35, aucune DEProstate plate, souple et non nodulaireIRM : pas de cibleBiopsie: pas de tumeur retrouvée

2010PSA = 9,6 ng/ml (22%)

2011PSA : 8,4 ng/ml (24%) ; IRM -

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Cas n° 2 : F… Triantafyllos

2012IPSS : 14/35 ; pas DE;

TR : pas d’induration, pas de nodule

PSA : 9,22 ng/ml (20%)

IRM: plage nodulaire en hyposignal sur 11 mm de diamètre à la partie médiane gauche + restriction de diffusion. Prostate de 83 g. Pas de débord capsulaire ni d'anomalie des vésicules séminales ni d'adénopathie pelvienne.

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Cas n° 2 : F… Triantafyllos

2013Biopsie ciblées : 5/5 biopsies positives dans la cible sur 3 à 5 mm. de longueur, G629/3/2013 : prostatectomie robotisée DA VINCI avec hyper préservation bilatéraleAPath: CARCINOME UNILOBAIRE PROSTATIQUE GAUCHE DE 12 mm (pT2a) GLEASON 6 (3+3), marges sainesAucune séquelle urinaire ni sexuelle, aucune incontinencePSA indosable.

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Surveillance active

Critères de sélection Critères de surveillance

PSA < 10 ng/ml PSA/ 3 à 6 mois

TR : T1c ou T2a TR : 6 à 12 mois

2 biopsies + Biopsies de contrôle entre 6 et 18 mois

Grade de Gleason < 4

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Surveillance active

≠ abstention – surveillance ( watchfull waiting )

instaurer un traitement à visée palliative chez les patients symptomatiques. Elle concerne les hommes ayant un cancer T1-T2 avec une espérance de vie < 10 ans et une tumeur non agressive (groupe favorable de D’AMICO)

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Surveillance active

Ne pas traiter immédiatement un cancer de la prostate (CaP) cliniquement localisé à (très) faible risque de progression chez des patients demandeurs ayant une espérance de vie > 10 ans

Option thérapeutique curative qui déplace le moment du traitement tout en restant dans la fenêtre de curabilité de la maladie .

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Cas n° 3 : T… Jean Yves67 ans

Doublement du taux de PSA sur une année. 5,53 ng/ml au moment du diagnostic.

Prostate souple au toucher rectal sans nodule palpé, d’un volume estimé à 50 g.

Pas de gêne mictionnelle. IPSS = 4/35. Ditrovie = 1/5. Pas de dysfonction érectile. Pas de traitement urinaire. Pas de facilitateur de l’érection. Pas d’antécédent familial de KP.

IRM Prostate : cible au niveau de l’apex droit sur 12 mm antéro-postérieur avec contact capsulaire. Pas de concordance des autres images. Un ganglion de 8 mm de grand axe non spécifique à droite, en obturateur interne droit.

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Cas n° 3 : T… Jean Yves

Biopsie: Adénocarcinome prostatique Gleason 6 (3 + 3). 5/12 biopsies infiltrées notamment au niveau de l’apex droit. Adénocarcinome bilatéral.

Prostatectomie robotisée DA VINCI + curage iliaque bilatéral.

Suites simples. Aucune séquelle urinaire ni sexuelle.

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Cas n° 3 : T… Jean Yves

APath: STADE pT2c D'UN CARCINOME PROSTATIQUE DE SCORE DE GLEASON 6 (3+3).

1 tumeur de 15 mm. à droite, de 3 mm. à gauche

Une marge positive R1 focale de 3 mm. à droite

Curage ganglionnaire : -

PSA post opératoire effondré

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Prostatectomie

En cas de risque intermédiaire ou élevé, un curage ganglionnaire étendu doit être effectué, si le choix d’une prostatectomie totale a été retenu.

En cas de risque faible, le curage ganglionnaire peut ne pas être effectué .

Il n’y a pas de bénéfice à effectuer un traitement hormonal néo-adjuvant à la prostatectomie totale quel que soit le groupe pronostique

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Prostatectomie

Une atteinte extra-capsulaire (pT3), surtout si elle s’accompagne de marges positives est associée à un risque de rechute biologique et de rechute locale plus élevé.

Une radiothérapie adjuvante à la prostatectomie totale peut alors être proposée

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La prostatectomie : pourquoi?

• Seule la chirurgie permet de connaitre l’extension loco-régionale réelle de la tumeur.

• La chirurgie donne le taux le plus élevé de guérisons à long terme.

• En cas de récidive, le diagnostic peut en être porté plus précocement

• La radiothérapie de rattrapage est efficace.

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La prostatectomie: comment?

• Ouverte, classique, rétropubienne.• Périnéale.• Par coelioscopie• Robot assistée

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Principes chirurgicaux de base inchangés

• Enlever la prostate en totalité (capsule intacte)

• Préserver le sphincter externe• Préserver les nerfs érecteurs• Réaliser une anastomose étanche• Prélever les ganglions

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Avantages de la coelioscopie• Vision magnifiée du champs opératoire• Précision du geste du chirurgien• Réduction du saignement• Cicatrices réduites• Réduction de la durée d’hospitalisation• Réduction de la douleur post-opératoire• Convalescence + rapide• Reprise + précoce des activités• Diminution du risque d’éventration

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da Vinci Intuitive Surgical Si

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Laparoscopie robotisée

• Par rapport à la laparoscopie conventionelle:– Vision en 3D– Précision des mouvements– Rotation des instruments sur 6 axes– Confort de l’opérateur

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Détail de la dissection chirurgicale

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Cas n° 4: A… Alain55 ans

Bilan systématique

Cancer de prostate chez lepère Originaire du BURKINA FASO

Aucune gêne mictionnelle, ni sexuelle, pas de douleur osseuse .

PSA =1592 ng/ml ( 7 %).

Toucher rectal :prostate peu saillante et souple

Scintigraphie osseuse = pas de lésion secondaire.

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Cas n° 4: A… Alain

Scanner abdomino-pelvien : multiples lésions condensantes du cadre osseux + adénopathies para et rétro-aortiques à gauche, et à droite, en avant de la veine cave inférieure jusqu’aux axes iliaques, notamment à gauche.Pas de lésion secondaire au niveau pulmonaire

Echographie, prostate 14 g multiples images hypo-échogènes disséminées

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Cas n° 4: A… Alain

Biopsies prostatiques échoguidées = sur les 12 biopsies réalisées, adénocarcinome de la prostate Gleason VII (3 + 4) avec neurotropisme tumoral.

IRM prostatique : prostate de petit volume, largement en hypo-signal.

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Cas n° 4: A… Alain

Pet-Scan à la fluorocholine: adénopathies iliaques bilatérales, notamment du coté gauche, rétro-péritonéales, latéro-aortiques gauches, rétro-aortiques, inter-aortico-caves réalisant un manchon péri-vasculaire.

Pas de lésion secondaire hépatique, ni splénique, ni pulmonaire ou médiastinale. Atteinte secondaire osseuse diffuse.

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Cas n° 4: A… Alain

Présentation en RCP

HORMONOTHÉRAPIE par FIRMAGON proposée en 1ère ligne de traitement

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Explorations recommandées avant suppression

androgéniqueInterrogatoire

Facteurs de risque ostéoporose (alcool, café, corticothérapie, dysthyroidie)

Facteurs de risque cardio-vasculaire (âge, tabagisme, sédentarité)

Pression artérielle

Poids

Taille

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Explorations recommandées avant suppression

androgéniqueNFS

Glycémie à jeun

Triglycérides, Cholestérol total, HDL-Chol, LDL-Chol

Testostéronémie

Ostéodensitométrie optionnelle

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Cas n° 5 : A… Touraj

74 ans

PSA ayant rapidement augmenté passant de 7 à 17 ng/ml en 2 ans.

Pas de gêne mictionnelle ou modérée. Besoins légèrement impérieux. Deux levers nocturnes.

Toucher rectal : prostate bilobée et souple.

IRM de la prostate : lésion de tout le lobe prostatique droit et probablement de la vésicule séminale droite.

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Cas n° 5 : A… Touraj

Adénocarcinome de la prostate Gleason VII (3+4) envahissant toutes les biopsies du lobe prostatique droit. Pas d'atteinte à gauche.

Antécédents: Cardiopathie ischémique avec anévrisme de la paroi apico-latérale. Hypertension artérielle. Accident vasculaire cérébral récent.

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Cas n° 5 : A… Touraj

Scintigraphie : pas de lésions osseuses secondaires

Pet scan CHOLINE : lésion hypermétabolique localisée avec plusieurs foyers intenses à toute la prostate droite et la vésicule séminale droite. Pas de lésion hypermétabolique ganglionnaire ou viscérale.

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Cas n° 5 : A… Touraj

RCP : Adénocarcinome prostatique Gleason VII massif lobe droit plus vésicules séminales. T3 minimum. PSA 17 ng/ml. Bilan d'extension négatif pour la recherche de métastases viscérales.

Indication compte tenu de l'extension et de l'âge ainsi que du terrain d'un traitement par hormono-radiothérapie type BOLLA avec FIRMAGON pendant 2 ans.

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Hormono-radiothérapie

La radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle (RTC) ,réduit la toxicité et augmente la dose délivrée à la tumeur

La RTC en augmentation de dose (> 76 Gy) améliore le contrôle local et la survie sans récidive biologique

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Hormono-radiothérapie

L’irradiation ganglionnaire n’est à envisager que pour les patients des groupes à risque intermédiaire ou à haut risque en association avec une hormonothérapie.

L’association d’une hormonothérapie à la RTC améliore la survie globale des patients du groupe intermédiaire et du groupe à haut risque.

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Hormono-radiothérapie

L’association d’une hormonothérapie prolongée à la radiothérapie est surtout bénéfique chez les patients ayant les critères pronostiques les plus sévères : stade >T2b, PSA > 20 ng/ml et score de Gleason ≥ 8

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CuriethérapieLa curiethérapie est réservée aux tumeurs du groupe

de risque faible de d’Amico.

L’hormonothérapie néo-adjuvante à la curiethérapie n’est pas indiquée en dehors d’une réduction du volume prostatique.

Les contre-indications sont le volume prostatique (> 50 cc), les troubles mictionnels obstructifs et les antécédents de résection prostatique