CANCER DE LA PROSTATE

«Diagnostic, médicament et chirurgie (traitements) en discussion»

Prof P. Jichlinski - CHUV

Déclaration des conflits d’intérêt en lien avec cette présentation

• Aucun

Cancer de la prostate

• Données épidémiologiques

• Histoire naturelle de la maladie et dépistage

• Méthodes d’investigation• Maladie localisée

• Maladie métastatique

• Prise en charge thérapeutique• Maladie localisée

• Maladie métastatique

• Impact sur le grand âge

Données épidémiologiques

Estimation du vieillissement de la population Sources ONU & divers

2015 2050

> 80 ans 125 millions 450 millions

> 65 ans 84 millions en 2008 141 millions

• 70% des gens au delà de 80 ans auront un cancer en 2030• Espérance de vie de 20 ans à 65 ans et de 5-7ans à 80 ans

Mortalité

Incidence

Le cancer de la prostate dans le canton de Vaud

Cancer de la prostate

Données générales

Premier cancer chez l’homme > 65 ans par ordre de fréquence après les cancers cutanés

Représente > 50% des cancers chez l’homme > 70 ans

Deuxième cause de décès par cancer chez l’homme

Décès lié au cancer de la prostatePyramide des âges

Lancet 2008; 371: 1710-1721

Pic de décès entre75 et 90 ans

Le cancer de la prostate : un enjeu épidémiologique ?

• Diagnostic• Diagnostic précoce versus retardé

• Maladie déclarée• Maladie localement avancée versus maladie métastatique

• Patient en EMS• Avec un cancer de la prostate

• Avec les complications d’un traitement d’un cancer de la prostate

Histoire naturelle de la maladie et dépistage

N: > 400,000 pts.

Modulation de l’histoire naturelle en fonction du traitement choisi.

Le risque de développer un cancer de la prostate à partir de 50 ans

Population générale

Cancer infra-clinique

Cancer clinique

Cancer mortel

Adapté du Lancet (2008) 371: 1710

Le PSA ou le « casse-tête » pour le médecin de premier recours

BB 1953

• PSA entre 9 et 11 depuis 2007.

• Toucher rectal : Grosse prostate, souple et lisse

• 2007 : 54 ans. BP: 1 microfoyer Gl3+3=6 de 1mm, soit 1% de la longueur totale des 12 prélèvements.

• 2009 IRM : normale.

• 2014 : 61 ans IRM normale

MA 1943• 2003 PSA 2.3 (ratio 11%)

?

• 2009 PSA 4.1 (ratio 22%)

• Toucher rectal ?

• 2010 PSA 2.6 (ratio 32%)

• 09/2011 PSA 5.9 + lombalgies

• 12/2011 PSA 13,

• cT3N1M1b, Gleason 4+5=9

• 05/2014 : Décès

Absence de toucher rectal dans plus de 50% des examens de dépistageArch Intern Med 2004; 164: 313.

Prostate Specific Antigen

Prostate specific, not cancer specific (BPH; inflammation)

Déclinaisons du PSA & autres biomarqueurs• PSA

• Evolution au cours du temps• Temps de dédoublement

• Vélocité : > 35ng/ml/an ou >75ng/ml/an

• PSAlibre/total

• proPSA phi index

• Densité du PSA• Risque de cancer si > 0,15

• PCA3• RNA non codant dans l’urine

Aucun marqueur sanguin ou urinaire fiable pour le diagnostique d’un CaP significatif

Valeur de PSA entre 0-4 ug/l et risque d’avoir un CaP

Pas de valeur de PSA avec aucun risque de

CaP

Quel mode de dépistage et pour quel patient décision partagée

diminution de la mortalité de 20 %

pas de diminution de la mortalité

Associé à un risque de sur-diagnostic

Dépistage opportuniste allongement exclusif du délai de latence « lead time » ou impact sur la progression de la maladie ?

Lancet 2008; 371: 1710-1721

Comment à la fois ????- éviter la progression vers une maladie

métastatique et - réduire les risques inhérents aux

traitements choisis

Investigations : maladie localisée

Biopsie échoguidée multiple (6-12-18…>35) de la prostate

IRM dans le Cancer prostatique• Identification des foyers tumoraux

• Bilan d’extension extra-prostatique

• Recherche des métastases

• T2w axial et sagittal haute résolution• DWI axial• DCE-MRI haute résolution temporelle durant 5 min

L’IRM détecte plus de 85% des CaP significatifs

mpMRI

T2 - Hyposignal DCE ADC

• Sequences: T2, Contrast (DCE), Diffusion (DWI/ ADC)

L’IRMmp• Séquences en différents modes

• T2 (architecture, hyposignal..)• Contraste• Diffusion (DWI/ADC)• (Spectroscopie)

• Avantages: • technique d’imagerie• Score de suspicion (Pirads)• Biopsies et traitements ciblés par

fusion IRM-Echo• Extension du cancer, planning

thérapeutique

• Inconvénient : • le coût Frs. 1500.-

GM 60 ansToucher rectal : induration du lobe droit02.09 – PSA: 27//Biopsie: PIN à droite, Ø à gauche06.09 – PSA: 31//Biopsie: Gleason 3+3 (2/5-1&2mm); Ø à droite

Est ce que les cancers cliniquement significatifs peuvent être détectés par l’IRMmp?Adapté de Eur Urol 2015 (Janvier)

• 2011 – 2013

• Compilation de 12 études

• Taux de détection global34 – 84

Voir 100% (RP)

Valeur prédictive négative63 – 98%

50 ans.- PSA 3,5ng/ml.Père dcd ca métastatiqueà suivre…

Biopsies ciblées: augmente de 60% le diagnostique de maladiesignificative (Gleason 4+3)

Biopsies ciblées: 90% de concordance entre le score de Gleason des biopsies et la pathologiefinale

Siddiqui et al., 2013, Eur UrolBaco et al., 2014, Eur Urol

Biopsies ciblées de la prostate

Template Prostate Mapping Biopsy

Template Prostate Mapping Biopsy

Grading du carcinome prostatique - Gleason

5 grades (1 à 5) correspondant à des patterns architecturaux de moins en moins bien différenciés (corrélés à une agressivité biologique croissante)

GG1: score Gleason ≤ 6

GG 2: score Gleason 3+4=7

GG 3: score Gleason 4+3=7

GG 4: score Gleason 4+4=8; 3+5=8; 5+3=8

GG 5: score Gleason 9 et 10

6- Groupes de Grade 2014

Investigations : maladie métastatique

Cancer de la prostateLocalisation des métastases

En CH ≈ 1200/année

Os 90%

Poumons20%

Foie 10%

Investigation maladie métastatique

• Classique• CT scan

• Scintigraphie osseuse

• En évaluation• PET-CT PSMA

• Total body IRM

Prise en charge thérapeutique : maladie localisée

Classification du risque de progression selon l’EAU ou d’Amico

Patients à très bas risque évolutif: low,low risk disease

Patients à très haut risque d’une évolution défavorable : Gleason 9 – 10 versus 8. J Urol 2015; 194: 91-97

Les « points de rupture » biologiques du cancer de la prostate

Klotz L. Curr Opin Endocrin Diabetes Obes 2013; 20(3): 204-209.

Prise en charge thérapeutiquedu cancer de la prostate localisé

1. Chirurgie (patient jeune, sans contre-indication a chirurgie)

2. Radiothérapie externe (patient plus age, plus de co-morbidités)

3. Brachythérapie

4. Active surveillance ou surveillance active

5. Watchful waiting ou observation attentive (pas de traitement a visée curative)

6. Traitements en cours d’évaluation1. HIFU (traitement localise d’une partie de la glande, le but étant de diminuer les

effets secondaires lié aux traitements)2. Photothérapie (Tookad)3. Autres…

Nouvelles approches :les traitements ciblés…

Concept: Traitement de la lésion index

• HIFU

• Curiethérapie focalisée

• Cryothérapie

• Photothérapie

• Thermothérapie laser interstitielle

• Eléctroporation « nanotechnologie »

Ahmed Lancet Oncol 2012

Options de prise en charge du cancer localisé de la prostate

Cancer de la prostateTraitements radicaux Surveillance active

RisquesSur-traitementIncontinenceDysfonction érectileTroubles rectauxCoût

RisquesSous-évaluationProgression du cancerCharge psychologiqueStress lié au protocoleCoût

Lignes de conduites CHUV – EAUNe pas sous-estimer la qualité de vie

Risque de décès Risque de décès stratifié en fonction de l’âge

Risque de décès d’une autre cause : 9 fois plus élevé !

CaP

Autre cause

21-Mar-18

HIFU

• Indications:• Traitement initial

• Ablation focale élargie

• Récidive après radiothérapie

mpMRI in Focal Therapy

2. Treatment planning (HIFU)

Prostatectomie radicale

• Risques immédiats : fuites d’urine, dysfonction érectile (préservation des faisceaux vasculo-nerveux)

Récupération 6 mois à 4 ans

• Risques tardifs :

Récidive biochimique

PSA > 0,2 ng/ml

Long délai (6 ans)

Rôle des marges positives ?

Conférence médecins 20 novembre 2014

Risque de décès par cancer à 10 et 15 ans après une prostatectomie radicale pour une maladie à bas risque évolutifadapté de Scardino PT, JCO 2009; 27:4300-4305

• Cohorte multicentrique, n:12.677; 1987-2005

10 ans 15 ans

PSA<10; Gl 6; T1c ou T2a 0.9% 2%

Biopsie Gl score 2 – 6 1 – 3 % 6%

PSA < 4PSA 4 – 10

2%3%

4%10%

La surveillance active est une option possible dans les maladies à bas risque

Stereo-radiotherapy at CHUV :

Prostate tumor >dose (10 / 5 fx)

Urethral protection

Rectal spacer

Prostate prophylactic dose (7.25/5 fx)

Traitement plus efficace pour patient jeune et/ou maladie agressive

Enjeu sur la vie sexuelle

• 65% des hommes et des femmes rapportent un impact important de la maladie sur leur vie sexuelle

• Chez l’homme, la vie sexuelle demeure un centre d’intérêt important et socialement valorisant, malgré l’avancée dans l’âge.

Importance d’une information précise sur la maladie et les conséquences des décisions thérapeutiques!

Mariage et mortalité dans le cancer de la prostate

• Tendance : • Les hommes mariés ont une survie médiane significativement plus longues

que les hommes divorcés, célibataires, séparés ou veufs.

Etude sur 143000 pts. de 1973 à 1990. Krongrad et al. J Urol (1996) 156: 1696.

Prise en charge thérapeutique : maladie métastatique

Castration

Castration chirurgicale : orchidectomie bilatérale = pulpectomie 1941

Administration d’oestrogènes : Diéthylstilbestrol(abandonné en 1ère intention) 1945

Inhibition de la sécrétion de FSH/LH par un rétrocontrôle négatif au niveau des cellules hypophysaires

5%

0%

95%

Clarence V. Hodges, MD1914 – 2001

Charles Brenton Huggins, MDNobel Laureate in Urology

1901 – 1997

Principe de la déprivation androgénique

Traitement irréversible

• Castration chirurgicale• Orchidectomie bilatérale (sous-

albuginée)

Traitements réversibles

• Castration chimique• Analogues de la LHRH

• Antagonistes des GnRH

• Antiandrogènespériphériques

Définition du niveau de castration sérique de la testostéroneAdmis < 50ng/ml – Optimal < 20ng/ml.

Effets secondaires de la privation androgénique

Hot flashes

Gynecomastia

Heart disease

↓ Muscle

↑ Body fat

↓ Bone mineral density

Impotence

Anemia

Metabolic syndrome

Fatigue

Shahinian NEJM 2005, Smith NEJM 2001, Keating JNCI 2010, Strum Br J Urol 1997, Tsai JNCI 2007

Prostate Cancer exemple de sequence

Localized PC Metastatic PC Symptoms

Castration

mCRPC

Docetaxel Abiraterone

Cabazitaxel

Radium-223

EnzalutamideBicalutamide

< 1996 2004 2010 2012

Zoledronic acid

Sipuleucel-T

ADT

Cabazitaxel

Denosumab

Abiraterone

Docetaxel

Enzalutamide

Radium-223

Zoledronic acid

Sipuleucel-T

ADT

Cabazitaxel

Denosumab

Abiraterone

Docetaxel

Zoledronic acid

ADT

Docetaxel

ADT

58

Courtesy B Tombal

Mitoxant.

2018

Apalutamide

Cancer de la prostate

Stratification des risques d’évolution et de mortalité à plusieurs étapes

or infraclinic

(5) 10 à 30 (40) ans

Cancer de la prostateRésistance à la castration

• Récidive biochimique : 2,5 ans

• Maladie métastatique : 1à 1,5 ans

• Colloque type « tumor board » en l’absence du patient.

• Colloque multidisciplinaire en présence et souvent à la demande du patient ou de son médecin.

• Décision partagée.

Conférence médecins 20 novembre 2014

Les coûts

Médicaments Utilisation estimée Prix

LHRH analogue 4 ans 12.000

bicalutamide 6 mois 800

docetaxel 4 mois 5.000

cabazitaxel 3 mois 36.000

abiraterone 4 mois 20.000

denusomab 2 ans 12.000

Enzalutamide 5 mois 22000

En plus:Les visites médicalesLabo et radioRadiothérapie palliativeLes hospitalisationsSoins palliatifs…. 63

Mécanisme d’action anti-androgène

AR = récepteur des androgènes

Cancer de la prostate métastatique: évolution de la prise en charge

Evaluation gériatrique

Changement de paradigmeDu dépistage du cancer à la survie ou

des caractéristiques du cancer au traitement « personnalisé »

21-Mar-18