Cancer de l’épiglotte

I-INTRODUCTION

II-RAPPEL

anatomique

histologique

physiologique

III-ANATOOPATHOLOGIE

IV-ETUDE CLINIQUE

TDD cancer de l’épiglotte : forme bourgeonnante

examen clinique

examen complémentaire

V-CLASSIFICATION

VI-EVOLUTION ET COMPLICATION

VII-TRAITEMENT

VIII-CONCLUSION

I-INTRODUCTION

• Ce sont des tumeurs primitives le plus souvent développées aux dépend de l’épiglotte.

• Participant a la fois au cancer de la margelle et au cancer de l’endolarynx .

• Ce sont des cancers graves car:

• -de symptomatologie variable, peu évocatrices

• -très lymphophyles

• -surinfection fréquente

• En revanche elles offrent des possibilités chirurgicales variables.

II-RAPPEL

• A-anatomique• L’épiglotte est formée d’un cartilage recouvert d’une

muqueuse .• Elle est de forme ovalaire ,souvent comparées a 1petale

a sommet inférieur épais et résistant.• Elle est annexées au cartilage thyroïde par le ligament

thyro-epiglottique• Elle présente 2 faces :• -une face pharyngée dont le 1/3 sup sus hyoidien et

libre et le 1/3inf est fixé• -une face laryngée.

• LES RAPPORT• Latéralement les SP

limite par les RAE• En arrière les

aryténoïde • En bas la commissure

antérieure• En avt la base de la

langue par l’intermidiaire de repli glosso epiglottique avec les vallecule et la loge HTE

Les points de résistances -cartilage cricoïde et thyroïde -membrane thyro-epiglottique-membrane thyro-hyoidienne-le cone élastiqueles points de faiblesse-membrane cricothyroidienne-ligament thyro-epiglottique-existence d’1 laryngocele

• circulation lymphatique :réseau très riche , le réseau de la face linguale qui se continue avec celui de la vallecule et de la langue vers les gg jugulocarotidiens.

• Le réseau de la face laryngée se continue par celui des BV.

• B-Histologique • Epithelium pavimenteux stratifie sur la face laryngée se transforme

progressivement en cylindrique cilié pseudo stratifie de type respiratoire;

• C-Physiologie

• elle intervient dans les 2 temps de la déglutition:

• Bascule en arrière

• Reprise de la position verticale

III-epidemiologie

• 1-Age:entre 45et 70ans , rare avant l’age de 40 ans • 2-Sexe predominance masculine (95%)• Son incidence augmente progressivement chez l’adulte jeune et la

femme surtout en milieu urbain .• 3 FDR:• Tabac : fdr essentiel , agent concérigene :• -brûlure chronique • -effet irritatif local• - contient des agent concerigene• Alcool:le rôle de l’alcool est plus difficile a préciser , mais certaine

boissons alcoolisées contiennent des produits concerigenes a types de nitrosamines , hydrocarbures aromatisées .

• Il y a un effet synergique tabac –alcool.

• Facteurs professionnels:

• Certaines expositions professionnelles prédisposent a l’apparition des cancers

• Comme l’amiante,charbon,poussières de textile

• Facteurs genitiques:certaines maladies autosomiques récessives sont associées a une fragilité chromosomique et prédisposent au cancers .

• Autres facteurs :

• -virus herpes simplex et papillomatovirus humain

• - des carences vitaminiques

• - RGO

• -cancers radio-induits

III-ANTOOPATHOLOGIE• A-Macroscopique:• Siège: souvent sur la face laryngée , bord libre ,pied , rarement face

pharyngée.• Aspect:• Tum bourgennante saillante et exubérante , tontot en choux-fleurs

tontot uniforme a large base d’implantation , friable saignant au contact .

• Tum infiltrante tum a développement sous muqueux.• Tum ulcérée avec perte de substance a bords irrégulières.

• B-microscopique • carcinome epidermoide.• Adénocarcinome.• Cylindromes et tum mixtes. • Sarcomes.• plasocytomes.

V-ETUDE CLIQUETDD:tumeur bourgeonnante de l’épiglotte

A-Phase de début Le début est insidieux sans symptomatologie propre: -Sensation de CE -Paresthésie laryngée a type de chatouillement ou de picotement - Hemage -Otalgie réflexe -Toux sèche d’irritation -Adp cervicales

B-Phase d’état : les signes se précisent La dysphagie allant de la simple gène a la déglutition a l’odynophagie Douleurs Dysphonie :elle s’agit d’1 enrouement léger Dyspnée est tardive

Signes d’accompagnement :Toux quinteuse et sèche Hémorragies Fétidité de l’haleine Hyper sialorrhée

C-Examen clinique :

1 –inspection Présence ou pas de tuméfaction cervicale haute homo ou controlatérale. L’état des téguments. L’ascension du boîtier laryngée a la déglutition.

2-palpation La perte de la latéralité du larynx. Les point douloureux :surtout au n du cartilage thyroïde ou n du point

d’émergence du nerf laryngée supérieur .La palpation de la membrane thyrohyoidienne a la recherche d’une tumefaction

ant ou lat signant l’extension vers la loge HTE.La palpation des aires gg.3-Le toucher intra buccal :

4- la LI: en passant par l’examen de la cavité buccale cad: dentition , gencives,

loge amygdalienne, longue mobile , plancher buccal La LI objective les aspects suivants:Aspect vegetant :c la forme la plus fréquente la masse prend toute

l’étendue de l’épiglotte avec prédominance d’1 coté et recouvre parfois complètement l’endolarynx qui n’est plus visible

Aspect infiltrant Aspect ulcéré L’examen au porte coton : montre 1 epiglotte rigide et cartonnée et

revient souillée de sang , 5-Nasofibroscopie: surtout si la LI est difficile

6- L’endoscopie sous anesthésie générale est indispensable aubilan des cancers du larynx comme de toute autre localisationdes VADS. Ses objectifs sont de préciser l’extension locale de latumeur, de faire la biopsie et d’examiner l’ensemble de lamuqueuse des VADS à la recherche d’une autre localisationsynchrone. L’examen est réalisé avec des endoscopes rigidespermettant la mise en place d’une suspension et l’usage dumicroscope particulièrement utile pour examiner les tumeurs

Une autre méthode complémentaire ou alternative de la précédente est de réaliser l’endoscopie à l’aide d’optiques à 30 et à 70°. Cette méthode assure un examen particulièrement soigneux de la muqueuse du larynx,

D – examen complementaire:

Les examens clinique et endoscopique sont insuffisants à eux seuls pour préciser l’importance de l’extension locorégionale

L’imagerie apporte surtout des informations complémentaires à l’endoscopie sur l’extension en profondeur

-Les radiographies de cou et les tomographies ne sont plus utilisées

-TDM :cet examen est de loin le plus utile pour compléter le bilan d’extension.

le scanner précise l’extension locale en profondeur, le volumede la tumeur. Il étudie également l’extension ganglionnaire danstous les territoires dont certains sont cliniquement moins

accessibles a la palpation.

• IRM:• Cet examen est justifie lorsque une extension en profondeur est

suspectée• L’extension vers l’espace paraglottique et la loge HTE sont bien

visibles• ECHOGRAPHIE:• Elle vient en complement de l’examen clinique .• Utilisée pour explorér le tissus ou et les gg cervicales la loge HTE.

• La classification est faite en fonction de son point de départ au niveau des régions et localisations anatomiques ainsi que ses extensions .

• On peut définir 2sites epiglottiques:• • epilarynx ou margelle - face laryngée de l’epiglotte sushyoidienne• - bord libre • -repli ary-epiglottique• -cartilage aryténoïde• • le vestibule • -épiglotte sous hyoïdienne• - bandes ventriculaires• - ventricule

V-CLASSIFICATION

• T1: tm limitée à 1seule localisation avec mobilité conservée • T2: tm envhissant plus d’une localisation avec mobilité conservée • T 3 :tm limitée au larynx mais avec fixation et/ou autre indice

d’infiltration profonde• T4: tm envahissant le cartilage thyroide et/ou etendue au structure

extra laryngée

• N1: ADP homolatrale inferieure ou egale 3cm• N2:ADP homolaterale entre 3et 6cm ou ADP multiple inf a 6cm• N2a 1ADP homlaterale entre 3 et 6cm• N2b plusieurs ADP homolaterales inf a6cm• N2c plusieurs ADP controlaterales ou bilaterales inf a6 cm• N3 ADP SUP a 6cm

• M0: pas de metastase • M1:metastase a distance

VII-FORMES CLINIQUES

A-formes anapath: macroscopique:

1 formes bourgennante : c 1forme implantée sur la face laryngée et remonte vers le bord libre ;cette cvarieté ne traverse pas le cartilage epiglottiqueet n’atteint la loge HTE

2 formes sirpigineuse: l’irregularité de la muq s’ettend variablement , des limites de la lesions sont defficille a apperecier, meme hitoligiquement

3 forme ulcero-infiltrante: elle ulcere la face laryngée et peut etre delicate a deceler deriere un bord libre de l’epiglotte

rabattue en arriere et paraissant normale l’extension en profendeur est limitée par le cartilage epiglottoque mais cette barriere est fragile et la tumeur finit par la franchir pour envhir la loge HTE. Plus tard , cette infiltration se traduit cliniquement par une infiltration palpable de la menbrane thyro-hyoidienne ou par une voussure de la vallecule .

microscopique:

1- carcinome a cellules fusiformes:

2-Plasocytomes: tumeur rare , dans la region laryngée elle touche surtout l’epiglotte

3- lymphomes et sarcomes : tres rares

B- formes topographiques

• 1- lesion de 2/3 sup de l’epiglotte prends 3 aspects serpigineuse, bourgennante ou infiltrante.

•

• 2- lesion du 1/3: les lesions ulcereuses sont les plus frequentes.

• 3-les cancers de la face pharyngée sont tres rare.

• 4-les cancers du bord libre: l’extension se fait en avant puis dans la vallecule

• 5 - cancer developpe sur laryngocele.

VIII DIAGNOSTIC

A- positif : Basé sur : - SF : dysphagie , dysphonie -ADP. -LI visualise la tumeur. -la radiologie apprecie l’extension. -biopsie confirme le diagnostic. B-differentiel:1-lesion pseudo-tumorale inflamatoire: -granulome charnu svt post-intubation -leshmaniose muqueuse -laryngite chronique2-Non specifique:-Leucoplasie laryngée -Keratose exophytique-Laryngite dans sa forme oedemateuse 3-Lesion specifique : syphilis, tubeculose

V-EVOLUTION • Sans traitement:• La durée de l’évolution est variable , la symptomatologie devient bruyante• Extension par contiguïté • -A partir du bord libre de l’épiglotte :• En avt face linguale de l’épiglotte et vallecule • En bas la face laryngée .• Latéralement zone des 3replis . -A partir de la face laryngée de l’épiglotte: • En superficie vers les BV, repli AE,zone des 3 replis ,CA desCV.• En profondeur : loge HTE et espace para glottique.

• B – extension gg:• Est très fréquente ,très lymphophyle surtout le bord libre• Suit le trajet du nerf laryngée sup :gg JG, s/ digastrique, sus omohyoidien • L’envahissement gg est bilaterale au 1 examen dans 6% des cas .

• C –metastase• Poumons , os , foie

• Complication • Oedeme du larynx svt les tum ulcérées et infectées imposant 1tracheotomie

• Broncho-pneumopathies

• Hémorragies

• Perichondrite

VI-TRAITEMENT

• A-But : -exerese des lésions .• -éviter les récidives .• - améliorer le pronostic. • B-Moyens :• 1-chirurgie• Chirurgie endoscopique:

• La chirurgie endoscopique repose essentiellement sur le laser CO2. Elle s’est développée à partir de 1980 grâce à l’amélioration des techniques d’endoscopie et également du fait de la précision apportée par l’imagerie pour évaluer l’extension en profondeur

• Celle-ci est réalisée à l’aide d’un microscope couplé à un laser CO2.

Le saignement peropératoire doit être contrôlé par coagulation.

• Elle est de réalisation plus délicate et n’a pas connu le même• Développement que pour les autres étages du larynx. Elle est aussi

plus controversée dans ses indications et ce d’autant qu’il y a nécessité d’envisager le traitement des aires ganglionnaires.

• elles sont réservées à des tumeurs de petite taille de l’épiglotte, des plis ventriculaires. Cette technique peut être proposée en première

• intention ou en rattrapage pour de petites récidives.

intervention partielle par voie externe

• Laryngectomie horizontale supra glottique par voie antérieure.

• Elle s’adresse aux tumeurs de la face laryngée de

• l’épiglotte, des bandes ventriculaires et de la margelle antérieure

• au niveau de l’épiglotte sus hyoïdienne.

• Hémilaryngopharyngectomie supracricoïdienne

• Cette intervention a pour principe de réaliser l’exérèse en bloc

• de l’hémi larynx avec le sinus piriforme attenant. L’hémi larynx

• controlatéral est conservé. Elle est plus particulièrement

• indiquée pour les tumeurs de la margelle latérale. Elle a comme

• autre indication le traitement des tumeurs de la portion

• membraneuse du sinus piriforme.

Hyo-thyro-épiglottectomie.

• Elle réalise une laryngectomie supraglottique a minima • et est indiquée pour des lésions très limitées de la face

laryngée de l’épiglotte sans adénopathie• . La technique opératoire est la même que celle de la

laryngectomie horizontale supraglottique mais l’exérèse diffère. Elle ne concerne que l’épiglotte, et la section des replis ary épiglottiques et des bandes ventriculaires est plus antérieure. Dans cette intervention, la loge HTE est enlevée en totalité. En fait, ses indications sont rares.

Elle réalise une laryngectomie supraglottique a minima

et est indiquée pour des lésions très limitées de la face laryngée de l’épiglotte sans adénopathie.

. La technique opératoire est la même que celle de la laryngectomie horizontale supraglottique mais l’exérèse diffère. Elle ne concerne que l’épiglotte, et la section des replis ary épiglottiques et des bandes ventriculaires est plus antérieure. Dans cette intervention, la loge HTE est enlevée en totalité. En fait, ses indications sont rares.

Chirugie d’exerese partielle limitée a l’epiglotte:

-epiglottectomie partielle - cricohyoïdopexie

Laryngectoie totale

Laryngectomie totale elargie :sub glossoLT

chirurgieSur les gg :

Evidement gg classique emportant le SCM la VJI , chaine JC cervicale transverse et spinale

Evidement conservateur ou fonctionelle : ablation de la chaine JC laissant en place les SCM , VJI

2-Chimiothérapie:

• La chimiothérapie peut être délivrée avant tout autre traitement

• (chimiothérapie dite néoadjuvante ou d’induction). Elle

• peut être délivrée à la fin d’une séquence radiochirurgicale

• (chimiothérapie adjuvante) ou encore associée à la radiothérapie

• (radiochimiothérapie concomitante), soit de façon simultanée, soit de façon alternée

• Les drogues utilisées: -methotrexate

• -cisplatine

• -5fluorouracile

• - taxanes

3- radiothérapie:-Technique d’irradiation

Sur la tum : 60 70 GRAY

Sur les gg :45 gray

Irradiation post –operatoire

Apres LP irradiation est fondée sur l’etude histologique ; dose 50 60 gray

Apres LT l’indication depend

-de la des recoupes , de l’envahissement gg , l’extension de la tumeur ,etat general du malade.

Dose 50 55gray sur la tum et 15- 20gray sur les gg.

En cas d’extension a la base de la longue : 55gray sur le volume defini.

• Indication:• Critères de choix thérapeutique• Absolue• -Tumeurs très différenciées :radiothérapie• -Formes infiltrantes :chirurgie• -Envahissement de la loge HTE:chirurgie• -T1,T2 :partagé entre chirurgie et radiothérapie• -T3 ,T4 :chirurgie• relatifs:• Age jeune du malade fera préférer un geste chirurgical• -professionnels de la voie : radiothérapie

Indications

Tm limitée a l’épiglotte sus-hyoidienne ou RAE:

-chirurgie partielle: hyoepiglottectomie.

hemipharyngolaryngectomie.

-radiothérapie exclusive.

Pour les formes ulcérées du cartilage epiglottique chirurgie

Tm de la margelle antérieure: : - hyoepeglottectomie

sub glossolaryngectomie si extension aux vallecules..

L sus glottique si extension au vestibule

Si l’extension est faite dans le deux directions L supra glottique.

Tm étendue aux vallecules et la loge HTE:

- LT

-sub GLT

• T de la margelle latérale:

• -hemipharyngolaryngectomie

• -LT avec pharyngectomie partielle

• T limitées et superficielle de la face laryngée sans ulcération du cartilage et sans envahissement de la logeHTE :radiothérapie ou L sus glottique

• Si extension vers le cartilage aryténoïde et BV :CHP

•

• RESULTAT • Résultat de la chirurgie : survie a 5 ans :61%• Résultat de la radiothérapie: survie a 3ans : 70%

• FACTEURS PRONOSTIQUES :• -age plus de 60 ans• -tabagisme à plus de 42 P/A• -fixité de l’hemilarynx• forme macroscopiquement ulcérées• le type histologique• L’extension T• L’extension gonglionnaire

VIII-CONCLUSION

• Les cancers de l’épiglotte lorsque il sont diagnostiqués précocement et le raffinement de leur exploration endoscopique et en imagerie permet d’en faire un bilan d’extension particulièrement précis.

• . L’éventail des techniques chirurgicales, et la radiothérapie permettent d’adapter le traitement des tumeurs débutantes avec des résultats tout à fait remarquables

• Pour les formes plus évoluées, la chirurgie mutilante, qui reste une option incontestable dans certains cas, peut être évitée dans bon nombre de cas, sans pénaliser les chances de guérison, grâce à des stratégies combinant sous diverses séquences la chimiothérapie et la radiothérapie

• Il faut toutefois insister sur le fait que l’immense majorité de ces cancers sont liés à un tabagisme chronique et qu’à côté des efforts d’amélioration diagnostique et thérapeutique il est indispensable d’intensifier les campagnes d’information et d’éducation de la santé sur les modes de vie .

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