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CANCER DE L’OESOPHAGE Dr M DEBETTE GRATIEN

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CANCER DE L’OESOPHAGE

Dr M DEBETTE GRATIEN

EPIDEMIOLOGIE Age > 40 ans

Incidence = grandes variations géographiques

(Chine du Nord, Iran, Calvados)

France : 20/100000 H, 2.5/100000 F

1 homme pour 15 femmes

Incidence augmentée avec l’âge

15% des cancers digestifs

Variations histologiques : épidermoïde/ADK

FACTEURS DE RISQUES EXOGENES Tabac :

RR = 5 pour K épidermoïde

RR = 2 pour ADK

Alcool :

Surtout K épidermoïde R × 20 à 50

Synergie tabac/alcool

FACTEURS DE RISQUES EXOGENES

Ingestion de substances toxiques :

particules de silice (Iran)

mycotoxines (Lixian)

Brûlures caustiques

FACTEURS DE RISQUES

ENDOGENES

Endobrachyoesophage : ADK+++

Achalasie

Obésité

Formes cliniques

Carcinome épidermoïde de l’œsophage:

forme histologique la plus fréquente

Adénocarcinome :

Incidence en augmentation

Dégénérescence d’un EBO

Complication tardive d’une oesophagite

1/3 < de l’œsophage

Autres : sarcome, lymphome

Etiologies

Alcool et tabac : 90% des cancers de type carcinome épidermoide

Carences nutritionnelles : vitamine A et C

Irritation thermique répétée par les boissons chaudes (thé)

Radiations ionisantes

Maladies pré-disposantes :

Brûlures caustiques de l’œsophage

Oesophagites radiques

EBO

Achalasie ou méga-œsophage

Dysphagie induite par une carence en fer : maladie de Plummer-Vinson

SIGNES CLINIQUES

UN SIGNE MAJEUR : LA DYSPHAGIE

Symptôme le plus fréquent

apparition récente, le plus souvent révélateur

le plus souvent isolé

indépendant du degré de sténose

Sensation d’accrochage du bol alimentaire intermittente puis permanente

d’abord aux solides puis aux liquides

au maximum aphagie

SIGNES CLINIQUES

Douleurs thoraciques rétrosternales ou épigastriques liées ou non à la déglutition pouvant irradier au cou aux épaules aux mâchoires

Dysphonie paralysie de la corde vocale par atteinte du récurrent G

Toux lors de la déglutition par fistule oeso-bronchique± hémoptysie

Fausses routes, dyspnée, infection pulmonaire

Hoquet

Hématémèse par fistule oeso aortique ou anémie microcytaire

AEG

TOUJOURS RECHERCHER

UN CANCER ORL OU BRONCHIQUE

ASSOCIES

BILAN D’EXTENSION STANDARD Oesogastroscopie avec biopsies

- Mesure la distance/arcades dentaires

- Coloration au lugol : limites tumorales

2ème localisation

TOGD :

- Visualise la tumeur

- Dépiste une fistule

Examen ORL :

- T synchrone

- Paralysie récurrentielle CI la chirurgie

BILAN D’EXTENSION STANDARD

Fibroscopie bronchique :

- Extension muqueuse trachéo-bronchique

- 2ème localisation

Radio du thorax

Echographie abdominale

SI ABSENCE DE METASTASES

Echoendoscopie par minisonde

4ème couche : musculaire muqueuse ++

Pan-endoscopie ORL sous AG

TDM thoraco-abdominal

Pet scan

Echographie sus-claviculaire

LES AUTRES EXAMENS

Laparoscopie ± écho per-laparoscopique ?

ADK du tiers inférieur

Scanner cérébral

Scintigraphie osseuse

Si signes cliniques

CLASSIFICATION TNM

T-Tumeur primitive

T0 : pas de tumeur

Tis : cancer in situ

T1: envahit la lamina propria

T2 : envahit la musculeus propre

T3 : envahit l’adventice

T4 : envahit organes adjacents

ADP régionales

Nx : < 6 GG examinés

N0 : pas d’atteinte GG

N1 : GG régionaux +

GG coeliaque = toujours M+

BILAN D’OPERABILITE

Statut OMS

Etat nutritionnel (% d’amaigrissement, Alb)

Examen cardio-vasculaire

Biologie hépatique

BILAN PRE CHIMIOTHERAPIE

CS cardio + ECG :

5 FU, hyperhydratation

Examen neurologique et créatininémie :

CDDP

TRAITEMENT Indications thérapeutiques = proches quel que soit le type

histologique

Classification us TNM échoendoscopique +++

Chirurgie standard = oesophagectomie transthoracique subtotale avec curage GG (médiastinal et CS) et plastie gastrique

Curage cervical ?

Examen minimum de 6 GG médiastinaux

CANCERS OPERABLES

T1N0 : chirurgie seule

T2N0 ou N1 : CDDP/5 FU 2 cycles pré-op

T3N0 ou N1 : CDDP/5 FU 2 cycles pré-op ou RT/CT 44 Gy

Réponse RT 50Gy + 2 cycles post-op

Chirurgie

Progression Chirurgie

Œsophage cervical : RT/CT

Anatomie chirurgicaleConduit musculo-membraneux élastique qui

permet le passage des aliments du pharynx à l’estomac

• Trois parties

• Pas de séreuse

• Trois rétrecissements

• Anastomoses porto-caves

•Varices

•Métastases

Anatomie chirurgicaleEnvahissements des structures possible en cas de cancer

Complications

Extension latérale

Dysphagie voire aphagie

Dénutrition sévère

Pneumopathies d’inhalation

Extension médiastinale

Dysphonie, fausses routes (nerf récurrent)

Pneumopathies…(trachée, bronche souche gauche)

Pleurésie, carcinose pleurale

Tamponnade

Fistule oesotrachéale

Toux à la déglutition

Extensions locales

Traitement

Traitement endoscopique

Curatif= mucosectomie endoscopique

Tumeurs superficielles

À confirmer par l’examen anatomopathologique

Palliatif= traitement de la dysphagie

Dilatation, forage laser…

Endoprothèse ++

Réunion multidisciplinaire (RCP)

Traitement

Traitement chirurgical

Indiqué si curatif (pas de chirurgie palliative+++)

Marges de sécurité

5cm côté estomac

8cm coté œsophage

Mise en condition

Arrêt du tabac >10J

Hygiène bucco-dentaire

Kinésithérapie pré-opératoire

Nutrition…

Réunion multidisciplinaire (RCP)

Traitement

Lewis-Santy

Oesophagectomie sans thoracotomie

Akiyama

Oesopharyngo-laryngectomie

Principales interventions

Lewis Santy

Oesophagectomie sans thoracotomie

Traitement

Référence

Cancers non résécables

Contre indication chirurgicale

Option

Néoadjuvant pour cancer opérable

Exclusif pour cancer opérable

Radio-chimiothérapie

Traitement

Après oesophagectomie

Morbidité importante

Hémorragie, fistule anastomotique, insuffisance respiratoire…

Mortalité

5-10%

Survie

Tous stades: 5-10% à 5 ans

N0: 25% à 5 ans

M+:0% à 5ans

Résultats

Surveillance

Après traitement curatif

Si traitement complémentaire possible

Clinique

Paraclinique (traitement conservateur++)

Sevrage alcoolo-tabagique

Dépistage des cancers ORL et pulmonaire

Après traitement palliatif

Selon les symptômes

Pas de sevrage forcé

SURVEILLANCE

Aide au sevrage d’alcool et de tabac

Examen clinique tous les 3 mois pendant 3 ans

Gastroscopie si traitement conservateur

Rechercher un cancer associé

Examens paracliniques en fonction des symptômes

CANCERS INOPERABLES NON

METASTATIQUES

Avec envahissement trachéo-bronchique

sans fistule : CT ou RT étalée faible

dose première, évaluation : RT/CT ?

avec fistule : prothèse

CANCERS METASTATIQUES

DYSPHAGIE IMPORTANTE : RT/CT puis

CT ou prothèse

DYSPHAGIE MODEREE OU ABSENTE :

Soins de support ou CT ± RT si nécessaire

Traitement

Chirurgical

Médical : Radio-chimiothérapie exclusive (ou en pré-opératoire)

Palliatifs :

Dilatations endoscopiques

Endoprothèses oesophagiennes

Gastrostomie endoscopique percutanée (GEP)

Chirurgicaux : dérivations, gastro ou jéjunostomie d’alimentation

Pronostic

Pronostic sombre

Survie globale à 5ans 5%

Si Tt : survie à 5ans de 20%

Evolution naturelle :extension du processus ;

AEG ; complications locales (sténoses,

envahissement des organes de voisinage)