Cancer de prostateCancer de prostate

Club Ambroise ParéClub Ambroise Paré

Décembre 2003Décembre 2003

Cancer de la prostateCancer de la prostate Le plus fréquent des cancers de l’homme de plus de 50 ansLe plus fréquent des cancers de l’homme de plus de 50 ans Incidence en augmentation (40000 nouveaux cas/an en France)Incidence en augmentation (40000 nouveaux cas/an en France) 2ième cause de mortalité par cancer chez l’homme (10000 2ième cause de mortalité par cancer chez l’homme (10000

décès par an en France)décès par an en France) problème de santé publique problème de santé publique 3 formes cliniques de présentation:3 formes cliniques de présentation:

• Forme métastatique d’emblée (en diminution)Forme métastatique d’emblée (en diminution)

• Forme localement avancéeForme localement avancée

• Forme localisée à la glande (en augmentation: 50 à 60 % des cas)Forme localisée à la glande (en augmentation: 50 à 60 % des cas)

• Le traitement curatif du cancer prostatique n’est possible Le traitement curatif du cancer prostatique n’est possible que si le cancer est encore localisé à la prostate, sinon il que si le cancer est encore localisé à la prostate, sinon il s’agit le plus souvent d’un traitement palliatif.s’agit le plus souvent d’un traitement palliatif.

Cas Clinique n°1Cas Clinique n°1

Mr P., âgé de 75 ans, consulte pour Mr P., âgé de 75 ans, consulte pour dysurie, hématurie initiale, dans un dysurie, hématurie initiale, dans un contexte d’asthénie et de lombalgies contexte d’asthénie et de lombalgies depuis quelques mois.depuis quelques mois.

Le toucher rectal trouve une prostate Le toucher rectal trouve une prostate indurée et irrégulière dans son ensemble.indurée et irrégulière dans son ensemble.

Quel diagnostic évoquez-vous? Quels Quel diagnostic évoquez-vous? Quels sont les examens de première sont les examens de première intention?intention?

Diagnostic = Cancer de la prostateDiagnostic = Cancer de la prostate

Résultat des examens de première Résultat des examens de première intention:intention:

PSA = 85 ng/mlPSA = 85 ng/ml ECBU stérileECBU stérile Créatininémie 16 mg/lCréatininémie 16 mg/l Echographie de l’appareil urinaire: Echographie de l’appareil urinaire: dilatation dilatation

rénale gauche, rein droit normal, vessie en réplétion rénale gauche, rein droit normal, vessie en réplétion diverticulaire, prostate de 50 ml hétérogène.diverticulaire, prostate de 50 ml hétérogène.

Que lui proposez-vous?Que lui proposez-vous?

Consultation d’un urologueConsultation d’un urologue Réalisation de biopsies prostatiquesRéalisation de biopsies prostatiques

• Sous anesthésie localeSous anesthésie locale• Après préparation antibiotique et rectaleAprès préparation antibiotique et rectale• 6 prélèvements sont suffisants6 prélèvements sont suffisants

Cas cliniqueCas clinique: résultat des biopsies: résultat des biopsies

5 sur 6 sont massivement infiltrées par un 5 sur 6 sont massivement infiltrées par un adénocarcinome prostatique score 7/10 adénocarcinome prostatique score 7/10 de Gleason (4+3).de Gleason (4+3).

Que faire?Que faire?

Nécessité d’un bilan d’extensionNécessité d’un bilan d’extension Scintigraphie osseuseScintigraphie osseuse: multiples : multiples

foyers de fixation au niveau du rachis foyers de fixation au niveau du rachis lombaire et du bassin.lombaire et du bassin.

Scanner abdomino-pelvienScanner abdomino-pelvien: dilatation : dilatation urétéro-pyélocalicielle gauche en urétéro-pyélocalicielle gauche en rapport avec une infiltration du rapport avec une infiltration du plancher vésical; absence plancher vésical; absence d’adénopathies.d’adénopathies.

Quel traitement envisagez-vous?Quel traitement envisagez-vous?

Traitement du cancer métastatiqueTraitement du cancer métastatique

Traitement de fond: hormonothérapieTraitement de fond: hormonothérapie• Blocage hormonal complet: castration et Blocage hormonal complet: castration et

anti-androgène périphérique.anti-androgène périphérique.• Traitement palliatifTraitement palliatif

Geste endoscopique: Geste endoscopique: désobstruction désobstruction cercico-prostatique +/- sonde urétéralecercico-prostatique +/- sonde urétérale

AntalgiquesAntalgiques

Principes de l’hormonothérapiePrincipes de l’hormonothérapie Hormono-dépendance initiale: 90%Hormono-dépendance initiale: 90% La Testostérone circulante a 2 origines:La Testostérone circulante a 2 origines:

• Testiculaire (95 %)Testiculaire (95 %)• Surrénalienne (5 %)Surrénalienne (5 %)

Blocage de la secrétion testiculaire:Blocage de la secrétion testiculaire:• Castration médicale (agoniste de la LH-RH)Castration médicale (agoniste de la LH-RH)• Castration chirurgicale=pulpectomieCastration chirurgicale=pulpectomie

Blocage de la testostérone surrénalienne:Blocage de la testostérone surrénalienne:• Anti-androgènes périphériquesAnti-androgènes périphériques

Blocage hormonal complet ou partielBlocage hormonal complet ou partiel

Cas clinique: quel est le pronostic de ce Cas clinique: quel est le pronostic de ce cancer métastatique et évolué localement?cancer métastatique et évolué localement?

- Hormono-dépendance initiale: 90 %Hormono-dépendance initiale: 90 %Phase de « lune de miel »Phase de « lune de miel »

- Efficacité du blocage hormonal Efficacité du blocage hormonal pendant 2 à 3 ans en moyennependant 2 à 3 ans en moyenne

- Puis échappement hormonal - Puis échappement hormonal (hormono-résistance) et décès en 5 à (hormono-résistance) et décès en 5 à 6 ans en moyenne6 ans en moyenne

Quel suivi instaurez-vous?Quel suivi instaurez-vous? Biologique: Biologique: PSA à 3 mois puis tous les 6 moisPSA à 3 mois puis tous les 6 mois Loco-régionale:Loco-régionale:

• TR et échographie de l’appareil urinaire une TR et échographie de l’appareil urinaire une fois par anfois par an

Si bouffées de chaleur: Androcur 50 mg X 3/jSi bouffées de chaleur: Androcur 50 mg X 3/j

Cas clinique: Cas clinique:

Après une normalisation du PSA pendant Après une normalisation du PSA pendant 18 mois, le dernier dosage est à 15 18 mois, le dernier dosage est à 15 ng/ml. ng/ml.

Que se passe t-il? Que faire?Que se passe t-il? Que faire?

Hormono-résistanceHormono-résistance Jamais une urgenceJamais une urgence Affirmée si PSA augmente sur plusieurs Affirmée si PSA augmente sur plusieurs

dosages et Testostérone effondréedosages et Testostérone effondrée Traitements de seconde ligne:Traitements de seconde ligne:

• Retrait des anti-androgènesRetrait des anti-androgènes• Estrogènes, EstracytEstrogènes, Estracyt• Protocoles de chimiothérapieProtocoles de chimiothérapie• Radiothérapie métaboliqueRadiothérapie métabolique

Traitements non spécifiques:Traitements non spécifiques:• Antalgiques, radiothérapie externeAntalgiques, radiothérapie externe• BiphosphonatesBiphosphonates

Cas clinique n°2Cas clinique n°2

Mr J., âgé de 55 ans, en bonne santé, Mr J., âgé de 55 ans, en bonne santé, est inquiet du résultat de son PSA est inquiet du résultat de son PSA réalisé lors d’un « check-up » réalisé lors d’un « check-up » systématique. Il s’agit d’un premier systématique. Il s’agit d’un premier dosage, il n’a pas de troubles dosage, il n’a pas de troubles mictionnels. PSA = 5,1 ng/ml.mictionnels. PSA = 5,1 ng/ml.

Que lui expliquez-vous?Que lui expliquez-vous?

Que lui expliquez-vous?Que lui expliquez-vous?

Informations sur le PSAInformations sur le PSA

Nécessité d’un toucher rectalNécessité d’un toucher rectal

Rechercher des antécédents Rechercher des antécédents familiaux familiaux (10 à 20 % de formes (10 à 20 % de formes familiales, 5 % de formes héréditaires)familiales, 5 % de formes héréditaires)

Limites du PSALimites du PSA Marqueur spécifique du tissu prostatique, mais non du cancerMarqueur spécifique du tissu prostatique, mais non du cancer 70 % des hommes avec PSA anormal n’ont pas de cancer70 % des hommes avec PSA anormal n’ont pas de cancer 10 à 20 % des cancers ont un PSA normal10 à 20 % des cancers ont un PSA normal Le taux peut aussi augmenter dans:Le taux peut aussi augmenter dans:

• la prostatite aigüela prostatite aigüe• suite à des manœuvres instrumentalessuite à des manœuvres instrumentales• un certain nombre d’HBP (effet du volume?, composante glandulaire plus un certain nombre d’HBP (effet du volume?, composante glandulaire plus

importante?)importante?)

Toucher rectal Toucher rectal

Apprécier la consistance et le volume prostatiqueToute anomalie du TR: biopsie prostatique

50 % des anomalies = cancer

Cas clinique: Cas clinique: Il y a un antécédent de cancer Il y a un antécédent de cancer prostatique chez le père. Le TR prostatique chez le père. Le TR trouve une prostate modérément trouve une prostate modérément augmentée de volume, souple et augmentée de volume, souple et régulière.régulière.Que faire?Que faire?

Biopsie prostatiqueBiopsie prostatique

Biopsie prostatique transrectale échoguidéeBiopsie prostatique transrectale échoguidée

Après préparation Après préparation rectale et rectale et antibiotiqueantibiotique

Cartographie: 12 Cartographie: 12 prélèvementsprélèvements

Recours à Recours à l’anesthésiel’anesthésie

Complications Complications rares (2 % de rares (2 % de prostatite aigüe)prostatite aigüe)

Données histologiques fondamentales: nombre et situation des biopsies +, atteinte capsulaire, score de différentiation de GLEASON (2 à 10)

Cas clinique: Cas clinique: Résultats des biopsies: 1 biopsie sur 6 est Résultats des biopsies: 1 biopsie sur 6 est positive dans chaque lobe; à l’apex droit un positive dans chaque lobe; à l’apex droit un foyer de 3 mm de long et à la base gauche foyer de 3 mm de long et à la base gauche un foyer de 5 mm de long; pas d’atteinte un foyer de 5 mm de long; pas d’atteinte capsulaire identifiable; score de Gleason capsulaire identifiable; score de Gleason 7/10 (3+4).7/10 (3+4).

Qu’en pensez-vous? Que faire?Qu’en pensez-vous? Que faire?

Cancer localisé de la prostateCancer localisé de la prostate

Nécessité d’un bilan d’extensionNécessité d’un bilan d’extension Le problème est celui de l’éventuelle Le problème est celui de l’éventuelle

extension loco-régionaleextension loco-régionale->Atteinte capsulaire->Atteinte capsulaire->Envahissement des vésicules séminales->Envahissement des vésicules séminales->Atteinte gangionnaire->Atteinte gangionnaire

* * Scintigraphie osseuse: de référence pour Scintigraphie osseuse: de référence pour certains, pas réalisée si PSA<10 pour certains, pas réalisée si PSA<10 pour d’autresd’autres

Extension locale,Extension locale,valeur du toucher rectalvaleur du toucher rectal

T2 T2 sous-évaluation fréquentesous-évaluation fréquente59% des T2 sont des pT359% des T2 sont des pT3

T3, T4 T3, T4 meilleure évaluation, meilleure évaluation, mais 5 % des T3 sont des pT2mais 5 % des T3 sont des pT2

D’après McNeal JE, Villers A. Redwine EA, et al : Capsular penetration in prostate cancer :significance for natural history and treatment. Am J Surg Pathol 1990, 14 : 240-247.Rosen MA, Goldstone L, Lapin S, et al : Frequency and location of extracapsular extension and positive surgical margins in radical prostatectomy specimens. J Urol 1992, 148 : 331-337.

44 à 66 % de corrélation anatomo-clinique 44 à 66 % de corrélation anatomo-clinique (1)(1)

EEchographie et TR : même valeur chographie et TR : même valeur (2)(2)

Extension locale :Extension locale :échographie trans-rectaleéchographie trans-rectale

D’après (2) Kurita Y, Transrectal ultrasound guided biopsies in 266 patients. Japenese

Journal of Urology ; 1995 ; 86(11) : 1631-5.(1) Cornud F., Journal d’Echographie et de Medecine Par Ultrasons. Vol 20(2-3) (pp 179-183), 1999

Extension locale : valeur du PSAExtension locale : valeur du PSA Valeur limitée du PSA seulValeur limitée du PSA seul

Bonne corrélation si PSA < 4 et > 20 ng/mlBonne corrélation si PSA < 4 et > 20 ng/ml

4 - 10 ng/ml 4 - 10 ng/ml :: 53-67 % de stades localisés53-67 % de stades localisés

10 - 20 ng/ml10 - 20 ng/ml :: 31-56 % de stades localisés31-56 % de stades localisés

D’après Narayan P, Gajendran V, Taylor SP, et al : The role of transrectal ultrasound-guided biopsy-based staging, preoperactive serum prostate-specific antigen, and biopsy Gleason score in prediction of final pathologic diagnosis in prostate cancer. Urology 1995, 46 : 205-212.

Extension locale: score de GleasonExtension locale: score de Gleason

Score Score de de

GleasonGleason

pT2 %pT2 % pT3a %pT3a % pT3b %pT3b % N+ %N+ %

2 à 62 à 6 6868 2525 77 66

7 à 107 à 10 3333 4545 2222 2323

D’après GLEASON DF. Histologic grading of prostate cancer : a perspective.Hum Pathol 1992 ; 23 : 273-279

Avec antenne endorectale: examen le plus Avec antenne endorectale: examen le plus performantperformant

Concordance anatomo-radiologique dans Concordance anatomo-radiologique dans 51 à 91 % des cas51 à 91 % des cas

Meilleure valeur prédictive positive que Meilleure valeur prédictive positive que négativenégative

Scanner: aucun intérêt pour l’extension Scanner: aucun intérêt pour l’extension localelocale

Extension locale : valeur de l’IRMExtension locale : valeur de l’IRM

D’après Ikomen S, Magnetic resonance imaging of clinically localized prostate cancer. J Urol 1998, 159 : 915-919.

IRM endorectaleIRM endorectale

Coupe axiale en T1 montrant un nodule hypodense Coupe axiale en T1 montrant un nodule hypodense dans la zone périphérique gauchedans la zone périphérique gauche

Extension locale,Extension locale,nomogrammenomogramme

Tables de Partin.Tables de Partin.Corrélation entre le stade clinique, le PSA Corrélation entre le stade clinique, le PSA initial, le score du Gleason et le stadeinitial, le score du Gleason et le stadepathologique.pathologique.

Détermination du risque.Détermination du risque.Extension extracapsulaireExtension extracapsulaire

Envahissement des vésicules séminalesEnvahissement des vésicules séminales

Envahissement ganglionnaire.Envahissement ganglionnaire.

D’après Partin AW: Combination of prostate-specific antigen, clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of localized prostate cancer. A multi-institutional update. JAMA 1997, 277 : 1445-1451.

Table de PartinTable de PartinPSA 4,1 à 10 ng/mlPSA 4,1 à 10 ng/ml

D’après Partin et al, Combination of PSA, clinical stage, and Gleason score to predict pathologicalstage of localised prostate cancer. JAMA 1997 ; 277 : 1445-1451

Table de PartinTable de PartinPSA 4,1 à 10 ng/mlPSA 4,1 à 10 ng/ml

D’après Partin et al, Combination of PSA, clinical stage, and Gleason score to predict pathologicalstage of localised prostate cancer. JAMA 1997 ; 277 : 1445-1451

Evaluation ganglionnaireEvaluation ganglionnaire

TDM et IRM : valeurs identiques TDM et IRM : valeurs identiques Ne visualisent que les ganglions Ne visualisent que les ganglions

supérieurs à 1 cmsupérieurs à 1 cm Faible sensibilitéFaible sensibilité

Technique de référence: Technique de référence: lymphadénectomielymphadénectomie

D’après Perotti M. : Review of staging modalities in clinically localized prostate cancer. Urology 1999, 54 : 208-214.

Cas clinique: Cas clinique: le bilan d’extension est normal.le bilan d’extension est normal.

Faut-il envisager un traitement et si Faut-il envisager un traitement et si oui, lequel?oui, lequel?

Le Cancer localiséLe Cancer localisésurveillance à 10 anssurveillance à 10 ans

62 %62 % de décès par CaP de décès par CaP

41 % résection endoscopique de prostate41 % résection endoscopique de prostate

17 % obstruction haut appareil urinaire17 % obstruction haut appareil urinaire

Possible si espérance de vie < 10 ans et tumeur Possible si espérance de vie < 10 ans et tumeur

de faible gradede faible grade

D’après Aus G et al, Long term survival and mortbility in Prostate cancer treated with non curative intent. Journal of Urology 195 ; 154(2) : 460-465.

Cancer localisé de la prostateCancer localisé de la prostate Nécessité d’un traitement à visée curative Nécessité d’un traitement à visée curative

si l’espérance de vie est > 10 anssi l’espérance de vie est > 10 ans Il faut 15 ans de recul pour observer le Il faut 15 ans de recul pour observer le

bénéfice d’un traitement sur la mortalité bénéfice d’un traitement sur la mortalité spécifiquespécifique

Traitements « standard »: prostatectomie Traitements « standard »: prostatectomie radicale et radiothérapie externe. radicale et radiothérapie externe.

Options (en évaluation): brachythérapie et Options (en évaluation): brachythérapie et ultrasons focalisés.ultrasons focalisés.

La prostatectomie radicale reste le La prostatectomie radicale reste le traitement de référence du cancer localisé traitement de référence du cancer localisé si l’espérance de vie > 10 anssi l’espérance de vie > 10 ans

Chirurgie / radiothérapieChirurgie / radiothérapierésultats comparatifsrésultats comparatifs

81 %

83 %

RTE

PT

0 12 24 36 48 60mois

100100%%

9090

8080

7070

6060

5050

4040

3030

2020

1010

00

absence de récidive biologique

D’après D'Amico AV,Biochemical outcome after radicalprostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitialradiation therapy for clinically localized prostate cancerJAMA 1998, 280 : 969-74

34 %

46 %

68 %

Sce

0 24 48 72 96 120moismois

RTE

PT

Chirurgie / radiothérapieChirurgie / radiothérapierésultats comparatifsrésultats comparatifs

100100%%

9090

8080

7070

6060

5050

4040

3030

2020

1010

00

Survie spécifique

D’après Perrotti M, Trends in poorly differentiatedprostate cancer 1973 to 1994 : observation formthe surveillance, Epidemiology and End results database.J Urol 1998, 160 : 811-5

Quelles sont les suites habituelles, les Quelles sont les suites habituelles, les complications et les conséquences de complications et les conséquences de

la prostatectomie radicale?la prostatectomie radicale?

Suites habituelles: 8 à 10 j d’hospitSuites habituelles: 8 à 10 j d’hospit

Complications péri-opératoires: transfusion 10%, Complications péri-opératoires: transfusion 10%, mortalité 0,3%mortalité 0,3%

Conséquences:Conséquences:- impuissance 80%, anéjaculation 100%impuissance 80%, anéjaculation 100%- incontinence définitive 5%incontinence définitive 5%- sténose anastomotique 5%sténose anastomotique 5%

Le PSA doit devenir indétectable 4 à 6 semaines Le PSA doit devenir indétectable 4 à 6 semaines après l’interventionaprès l’intervention

PT : facteurs pronostiquesPT : facteurs pronostiquestaux PSA pré-op (ng/ml)taux PSA pré-op (ng/ml)

PSA < 4

88 %

PSA > 10

PSA 4-10

49 %

76 %

0 12 24 36 48 60 72 84mois

100100%%

90908080707060605050404030302020101000

absence de récidive biologique

D’après Catalona WJ. Smth DS. Cancer recurrence and survival rates after anatomic radical retropubic prostatectomy for prostate cancer : Intermediate-term results. Journal of Urolooy. Vol 160(6II) (pp 2428-2434), 1999.

26 %

57 %

76 %

81 %

pT3b

pT3aMg+

pT3aMg-

pT1-T2

PT : facteurs pronostiquesPT : facteurs pronostiquesstade pathologiquestade pathologique

0 12 24 36 48 60 72 84mois

100%100%90908080707060605050404030302020101000

absence de récidive biologique

D’après Catalona WJ. Smth DS. Cancer recurrence and survival rates after anatomic radical retropubic prostatectomy for prostate cancer : Intermediate-term results. Journal of Urolooy 1999. Vol 160(6II) (pp 2428-2434.

SG 8-1048 %

SG 5-768 %

SG 2-484 %

PT : facteurs pronostiquesPT : facteurs pronostiquesscore de Gleasonscore de Gleason

0 12 24 36 48 60 72 84mois

100100%%

90908080707060605050404030302020101000

absence de récidive biologique

D’après Catalona WJ. Smth DS. Cancer recurrence and survival rates after anatomic radical retropubic prostatectomy for prostate cancer : Intermediate-term results. Journal of Urolooy 1999. Vol 160(6II): 2428-2434).

Cas clinique: Après la prostatectomie Cas clinique: Après la prostatectomie radicale, quel suivi faut-il envisager?radicale, quel suivi faut-il envisager?

Première année: Cs tous les 3 mois Première année: Cs tous les 3 mois avec PSA, auto-rééducation, auto-avec PSA, auto-rééducation, auto-injections intracaverneuses.injections intracaverneuses.

PSA semestriel /5 ans puis PSA PSA semestriel /5 ans puis PSA annuel encore 5 ans.annuel encore 5 ans.

Guérison: PSA indétectable 10 ans Guérison: PSA indétectable 10 ans après l’intervention?après l’intervention?

Deux ans après l’intervention, Deux ans après l’intervention, ascension du PSA à 0,15 ng/ml. Qu’en ascension du PSA à 0,15 ng/ml. Qu’en pensez-vous? pensez-vous?

Probable récidive biologique, à confirmer par un Probable récidive biologique, à confirmer par un nouveau dosage nouveau dosage

Fréquente (30-40 %), liée à une sous-stadification Fréquente (30-40 %), liée à une sous-stadification pré-opératoirepré-opératoire

Apparaît dans 80 % des cas lors des 2 premières Apparaît dans 80 % des cas lors des 2 premières annéesannées

Non traitée: métastases/8 ans, décès/13 ansNon traitée: métastases/8 ans, décès/13 ans

Que faut-il faire?Que faut-il faire?Radiothérapie sur loge de prostatectomie, efficace Radiothérapie sur loge de prostatectomie, efficace

dans 50 % des cas si débutée tôt (PSA<1)dans 50 % des cas si débutée tôt (PSA<1)

Traitement du cancer localiséTraitement du cancer localiséConclusionsConclusions

Homme < 65 ans: Homme < 65 ans: chirurgiechirurgie

Homme > 70 ans:Homme > 70 ans: radiothérapie radiothérapie externeexterne

(Brachythérapie)(Brachythérapie)

Homme âgé, tumeur de bas grade:Homme âgé, tumeur de bas grade:

SurveillanceSurveillance (blocage hormonal intermittent)(blocage hormonal intermittent)