CANCER DU CARDIA

CANCER DU CARDIA

C. MARIETTE LILLE

Ateliers de Cancérologie Digestive

OBSERVATION

• H, 69 ans, dysphagie depuis 2 mois, - 5kg, ASA 2

• BEG (89kg, 1m66). ATCD: HTA, thyroïdite.

• EFR, ACE, CA 19-9: normaux

• fibro: lésion polypoïde, ulcérée, sténosante, franchissable, 37cm AD 3cm PC. Pas EBO. ADK bien diff.

• pas TOGD

• us T3N+ non franch, gg cm esp infra médiastinal inf + 2 gg 15mm coeliaques

TDM thoracique

TDM abdominale

TDM abdominale

Quelle est votre attitude vis à vis du nodule pulmonaire?

1. Négligence?

2. Ponction sous TDM?

3. TEP?

4. Exérèse sous thoracosopie?

5. Exérèse par thoracotomie?

ATTITUDE VIS A VIS DU NODULE PULMONAIRE

• Ne peut être négligé car image unique,

centimétrique, interstitielle, périphérique, au contact d’un vaisseau, à limites nettes, à l’emporte pièce (42% nodules < 2cm = méta*) en faveur d’une lésion secondaire

• Coupes fines, millimétriques, haute résolution, en fenêtres parenchymateuse et médiastinale pour lésion calcique ou graisseuse (hamartochondrome)

• Potentiellement ponctionable sous sontrôle TDM mais difficulté technique du fait de la taille (cytoaspiration++ > True Cut) + risque d’ensemencement potentiel. Anapath

*Kostakoglu et al. Radiographics 2003


• TEP - place dans le bilan dg d’un nodule pulmonaire

- pb taille nodule, mais Se 92%, Sp 90% pour 1 à 4cm*

- si + = en faveur méta. Sinon n’élimine pas le dg

- nécessité preuve anapath

• si non contributif, exérèse sous thoracoscopie

• exérèse lors de la thoracotomie

*Kostakoglu et al. Radiographics 2003


EN PRATIQUE

• ponction par cytoaspiration sous TDM + anapath.

• si non contributif, exérèse sous thoracoscopie + anapath.

Quelle stratégique thérapeutique proposez-vous?

(lésion pulmonaire = hamartochondrome)

1. Chimiothérapie exclusive?

2. Radiochimiothérapie exclusive?

3. Chirurgie seule?

4. Chimiothérapie néoadjuvante?

5. Radiochimiothérapie néoadjuvante?

STRATEGIE THERAPEUTIQUE

Tumeur

- Pas TOGD mais fibro avec rétrovision peut suffire

- ADK cardia type II de Siewert étendu sur oeso et PC gastrique, en fait plutôt I, II, III, à atteinte oeso prédominante

- ctT3N+ (> 30cm diam+gg) et usT3N+ (notamment à cause non franch)

- GG coeliaques (non vus), non métas dans contexte cancer cardia

Cancer du cardia: classification de SiewertCancer du cardia: classification de Siewert

MorphologiqueMorphologique : : FOGD, TOGD, ScannerFOGD, TOGD, Scannerconstatations peropératoiresconstatations peropératoires

Siewert 1 : + 1 à + 5cmSiewert 1 : + 1 à + 5cm

Siewert 2 : - 2 à +1cmSiewert 2 : - 2 à +1cm

Siewert 3 : - 5 à -2cmSiewert 3 : - 5 à -2cm

Centre de la tumeurCentre de la tumeur :



Patient

- opérable sans tare particulière pouvant supporter CT et/ou chir en particulier thoraco (ASA2)

- 69 ans, pas amaigrissement maj (< 10%)

- surcharge pondérale (dénutrition bio++)


Place du traitement néoadjuvant

- survie à 5 ans après chirurgie seule = 30%

- avantages théoriques ttt néoadj : réduction tumorale pour permettre plus fq et plus facilement résection R0, ttt précoce microméta infraclin, sélectionner tumeurs chimiosensibles pouvant justifier d’une CT adj après exerèse chir, améliorer survie

- peu d’études spécifiques sur ce cancer : inclus dans des essais de cancer de l’oeso ou de l’estomac


CT

• versant oeso:• cancers du cardia semblent plus chimiosens que cancers

gastriques*

• nombreuses études de phase II, résultats globaux montrent une réponse objective chez 17 à 66% des malades avec 3 à 10% de réponse complète histo. 50% à 100% des malades inclus étaient opérables après CT, avec un taux de résécabilité de 10 à 90%.

• 9 études randomisées incluant 36 à 400 malades, place de la CT restait limitée

*Rougier et al Eur J Cancer 1994


• ++MRC 2002* : 802 patients, 66% ADK comparant 2 cures 5FU-Cis à chirurgie seule. Résection R0 : 60% vs 54% (P<0,001), pas de différence en terme de mortalité, morbidité, médiane survie 13,3 vs 6,8, p<0,004, avec réduction risque DC de 21%. Mais 82 cardias seulement.

* NEJM 2002


• Versant estomac- nombreuses études de phase II ont montré efficacité CT néoadj dans

cancer de l’estomac avancés avec 5FU-Cis++, + récemment taxanes, irinotécan

- 3 études randomisées- 2, avantage en terme de résécabilité *, **

- 1 +++, protocole FAMTX (toxique et maintenant obsolète) : aucun avantage ***

– étude MAGIC + 2 études européennes en cours.

*Kang et al. Proc Am Soc Clin Oncol 1992 **Yonemura et al. World J Surg 1993

*** Songun et al. Eur J Cancer 1999


RCT• versant oeso:

- 2 phases III ont inclus des ADK *, **- oeso pas d’intérêt dans la littérature sauf essai de Walsh (2 cures

5FU+Cis +40Gy sur 4 semaines vs chir seule) avec survie à 3 ans 32% versus 6% (P = 0,001), mais tous les malades pas pris en compte et survie groupe témoin anormalement basse.

donc l’utilité de la RCT néoadj pas prouvée, prescription licite que dans le cadre d’essai thérap

*Urba et al J Clin Oncol 2001

**Walsh et al NEJM 1996


• Versant estomac– Aucun essai randomisé


EN PRATIQUE

- essai : FNCLCC-FFCD 9703 : chir seule vs CT préop (FU-

CDDPx2)

- sinon CT néoadjuvante 2 cures 5FU-Cis selon MRC en UCP

- si dysphagie importante adjonction RT concomitante

Quel type de résection chirurgicale envisagez-vous?

1. Oesogastrectomie polaire supérieure avec anastomose intrathoracique (Lewis-Santy)?

2. Oesogastrectomie polaire supérieure avec anastomose cervicale transhiatale (OST)?

3. Gastrectomie totale?

4. Oesogastrectomie totale avec plastie jéjunale intrathoracique?

5. Oesogastrectomie totale avec coloplastie et anastomose cervicale?

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Exérèse- oesogastrectomie polaire sup + gastroplastie médiastin post + anastomose

sommet thorax- OU ++ oesogastrectomie totale avec recoupe oeso 8 à 12 cm* au-dessus

+anstomose oesojej ou oesocol, ++ abord abdo et thx, anastomose intrathx sous la crosse de l’azygos terminolat manuelle + anse en Y de 60cm

- extempo marges resection sup et inf- exérèse R0, monobloc +/- plèvre, piliers diaph + nodule pulmonaire droit

* Mariette Eur j surg oncol 2003


OGPS OGT



Curage- Travaux *,**: 30% de cancers du cardia- Curage médiastinal inf jusqu’aux gg intertrachéobronchiques,

gg paracardiaux et curage D2 (premier relais gastrique+coro+coel+hep commune+splen au bord sup pancréas+sus et sous pylor en cas de gatsrectomie tot)

- Pas SPC de principe- Splénectomie si gg art splen macroscopiquement positifs - Pour cardia versant oeso : 15 gg à analyser dont 6 méd- Pour cardia versant estomac : 25 gg à analyser

*Bonenkamp et al (NEJM 1999)

**Cushieri et al (Lancet 1996)


Gestes associés

- cholécystectomie

jéjunostomie +/-


EN PRATIQUE• exérèse R0, monobloc par abord abdo + thx• oesogastrectomie totale, recoupe oeso 8cm• extempo marges• curage D2• anse Y > 60cm• anastomose TL oesojej ITHX sous crosse azygos• exérèse nod pulm, cholecystectomie, jéjunostomie

Réalisez-vous un traitement complémentaire et si oui,

lequel?

1. Pas de traitement adjuvant?

2. Chimiothérapie adjuvante?

3. Radiochimiothérapie adjuvante?

4. Radiothérapie adjuvante?

5. Immunothérapie?

ANAPATH

• pT2N+ (4N+/26N)

• < 20%, ganglions premier relai (2 pc, 2 gc), curage satisfaisant

• R0

• colloide 50%, bien diff 50%

TRAITEMENT ADJUVANT

CT• Versant oeso:

– Aucune étude randomisée n’a mis en évidence un bénéfice de survie à la CT postop *, **, ***

*Ando et al. JTCS 1997

** Pouliquen et al. Ann Surg 1996

***Ando Asco 2000

TRAITEMENT ADJUVANT

• Versant gastrique- 4 méta-analyses ont montré une tendance favorable en

terme de survie

(Pignon et al. J Clin Oncol 1994, Earle et al. Eur J Cancer 1999, Mari et al. Ann Oncol, Panzani et al. Ann Oncol 2000)

- mais 2 essais récents négatifs

(Ducreux et al. Proc Am Soc Clin Onc 2000, Bajetta et al. Ann Oncol 2002)

- pas d’argument formel pour recommander immunothérapie postop (Cirera et al. J Clin Oncol 1999, Hattori et al. Jpn J Surg 1990)

TRAITEMENT ADJUVANT

RT ou RCT

• Versant oeso:– 3 essais négatifs radiothérapie seule

(Tenière et al. Surg Gynecol Obstet 1991, Fok Surgery 1993, Zieren World J Surg 1995)

TRAITEMENT ADJUVANT

• Versant gastrique:- 2 essais négatifs pour la RT seule *

- RCT ** 1 cure Fufol puis RCT (2 cures + 45Gy en 5 semaines) puis 2 cure Fufol : avantage en terme de survie dans groupe traité (médiane 36 vs 27 mois, mais 64% patients ont reçu ttt prévu, 50% n’ont pas eu une résection gastrique correcte (curage), toxicité++, et survie dans groupe traité par chir seule n’était que de 25% à 5 ans à ne retenir qu’en cas de chirurgie non optimale (R1 ou R2 ou curage insuff).

*Allum et al. Br J Cancer 1989

** Mac Donald et al. NEJM 2001

TRAITEMENT ADJUVANT

EN PRATIQUE• pas de traitement adjuvant car:

- Mac Donald a été évalué dans l’ADK gastrique, 20% de cardia- Curages n’étaient généralement pas de type D2- Exérèse complète, nb de gg analysé > 25- Pas de données spécifiques sur la cardia- Contingent colloïde n’est pas un facteur pronostique indépendant

et n’est donc pas à prendre en compte dans la stratégie thérapeutique.

- Toxicité potentielle chez patient de 69 ans, ASA2

Documents

CANCER DU CARDIA