Cancer du larynx

Cancer du Cancer du larynxlarynx

Cancers du larynx : Cancers du larynx : L’essentielL’essentiel

Les cancers du larynx sont liés pour une très Les cancers du larynx sont liés pour une très grande majorité au tabagisme et en partie à grande majorité au tabagisme et en partie à l'alcoolisme. l'alcoolisme.

La symptomatologie de départ est souvent fruste: La symptomatologie de départ est souvent fruste: dysphonie. dysphonie.

La précocité du diagnostic permet d’améliorer la La précocité du diagnostic permet d’améliorer la qualité de vie des malades.qualité de vie des malades.

Le pronostic des lésions précoces est un des Le pronostic des lésions précoces est un des meilleurs des cancers des voies aéro-digestives meilleurs des cancers des voies aéro-digestives supérieures (VADS).supérieures (VADS).

Leurs traitement repose sur la chirurgie et la Leurs traitement repose sur la chirurgie et la radiothérapie et la chimiothérapie radiothérapie et la chimiothérapie

Cancers du larynx : Cancers du larynx : ÉpidémiologieÉpidémiologie

En France, 7,5% de la mortalité par cancer est En France, 7,5% de la mortalité par cancer est due au cancer du larynx entre 40 et 59 ans. due au cancer du larynx entre 40 et 59 ans.

Ces cancers s’observent essentiellement chez Ces cancers s’observent essentiellement chez l’homme (95% des cas) entre 45 et 70 ans.l’homme (95% des cas) entre 45 et 70 ans.

La répartition des cancers laryngés selon le La répartition des cancers laryngés selon le point de départ est de :point de départ est de :

40 à 50% pour l’étage glottique, 40 à 50% pour l’étage glottique, 40 à 50 % pour l’étage sus-glottique, 40 à 50 % pour l’étage sus-glottique, 15% pour l’étage sous-glottique.15% pour l’étage sous-glottique.

Le larynx: Le larynx: Rappel anatomiqueRappel anatomique

Le larynx est un organe unique et médian situé a la partie antérieur et moyenne du cou, en avant de l’hypopharynx et du rachis cervical.

On distingue trois étages:

1-l’étage glottique

2-l’étage sous glottique

3-l’étage sus glottique

Vue Vue postérieurpostérieure du e du pharynxpharynx

Anatomie pathologiqueAnatomie pathologique

Le cancer du larynx est en règle Le cancer du larynx est en règle unun carcinome épidermoïdecarcinome épidermoïde, , exceptionnellement une forme de exceptionnellement une forme de sarcomesarcome

Les localisations des tumeurs Les localisations des tumeurs malignes du larynxmalignes du larynx

La corde vocale:La corde vocale: Les cordes vocales, du moins dans leur tiers Les cordes vocales, du moins dans leur tiers

moyen ne connaissent pas de drainage moyen ne connaissent pas de drainage lymphatique si bien qu’il est exceptionnel que lymphatique si bien qu’il est exceptionnel que les cancers de la corde vocale les cancers de la corde vocale s’accompagnent d’une adénopathie s’accompagnent d’une adénopathie métastatique expliquant leur évolution métastatique expliquant leur évolution longtemps locale.longtemps locale.

Le risque de métastase ganglionnaire est plus Le risque de métastase ganglionnaire est plus important en cas d'atteinte de la commissure important en cas d'atteinte de la commissure antérieure du larynx.antérieure du larynx.

Les localisations des Les localisations des tumeurs malignes du larynxtumeurs malignes du larynx La lésion peut toucher la région du La lésion peut toucher la région du

ventriculeventricule Cette localisation latérale par rapport à la Cette localisation latérale par rapport à la

corde vocale peut envahir le cartilage corde vocale peut envahir le cartilage thyroïde. thyroïde.

Le risque de métastase ganglionnaire est Le risque de métastase ganglionnaire est de 30% car le réseau lymphatique se de 30% car le réseau lymphatique se draine vers draine vers les ganglions jugulo-carotidiensles ganglions jugulo-carotidiens supérieurs et moyens de façon bilatérale.supérieurs et moyens de façon bilatérale.

Les localisations des Les localisations des tumeurs malignes du larynxtumeurs malignes du larynx L’atteinte du vestibule laryngé est très L’atteinte du vestibule laryngé est très

fréquentefréquente Elle touche soit la face laryngée de l’épiglotte Elle touche soit la face laryngée de l’épiglotte

soit une bande ventriculaire soit s’étend, soit une bande ventriculaire soit s’étend, comme c’est classique, au niveau du pied de comme c’est classique, au niveau du pied de l’épiglotte et des bandes ventriculaires l’épiglotte et des bandes ventriculaires réalisant une lésion en fer à cheval.réalisant une lésion en fer à cheval.

Le risque de métastase ganglionnaire Le risque de métastase ganglionnaire bilatérale est aussi de 30%.bilatérale est aussi de 30%.

L’ulcération du cartilage épiglottique est L’ulcération du cartilage épiglottique est fréquente. fréquente.

Les localisations des Les localisations des tumeurs malignes du larynxtumeurs malignes du larynx

La sous-glotteLa sous-glotte est située en est située en dessous du niveau de la corde dessous du niveau de la corde vocale.vocale.

Le risque de métastase ganglionnaire Le risque de métastase ganglionnaire est de 10 à 30 % surtout au niveau est de 10 à 30 % surtout au niveau des chaînes récurrentielles et des chaînes récurrentielles et médiastinales. Cette localisation est médiastinales. Cette localisation est d’un mauvais pronostic.d’un mauvais pronostic.

Cancer du larynx:Cancer du larynx:Facteurs prédisposantsFacteurs prédisposants

• • Le tabacLe tabac reste la cause principale dans l’apparition reste la cause principale dans l’apparition des cancers laryngés quel que soit l’étage des cancers laryngés quel que soit l’étage considéré.considéré.

• • Le rôle cancérigène direct de Le rôle cancérigène direct de l’alcool l’alcool reste flou.reste flou.• • Un effet synergique entre le tabac et l’alcool Un effet synergique entre le tabac et l’alcool

est réel pour les cancers sus-glottiques.est réel pour les cancers sus-glottiques.

• • D’autres facteursD’autres facteurs sont évoqués : exposition sont évoqués : exposition prolongéeprolongée

au nickel, au chrome, à l’arsenic, à l’amiante, à l’acide au nickel, au chrome, à l’arsenic, à l’amiante, à l’acide sulfurique…sulfurique…

• • Le surmenage vocalLe surmenage vocal associé au tabagisme peut associé au tabagisme peut être responsable de laryngite chronique, susceptible être responsable de laryngite chronique, susceptible de dégénérer.de dégénérer.

Cancer du larynx:Cancer du larynx:Signes d’appel et circonstance de Signes d’appel et circonstance de

découvertedécouverte Le maître symptôme est Le maître symptôme est la dysphonie.la dysphonie. La persistance d’une dysphonie surtout chez un sujet La persistance d’une dysphonie surtout chez un sujet

de 40 ans ou plus, s’il est fumeur, doit faire de 40 ans ou plus, s’il est fumeur, doit faire examiner le larynx au miroir pour en reconnaître la examiner le larynx au miroir pour en reconnaître la causecause. .

La dysphonieLa dysphonie est précoce puis progresse de façon est précoce puis progresse de façon insidieuse.insidieuse.

La dyspnéeLa dyspnée est plus tardive Et témoigne d’une tumeur est plus tardive Et témoigne d’une tumeur volumineuse apparaissant d’abord à l’effort puis de façon volumineuse apparaissant d’abord à l’effort puis de façon continue au repos. Elle est souvent le seul signe d’appel continue au repos. Elle est souvent le seul signe d’appel d’un carcinome de la sous-glotte.d’un carcinome de la sous-glotte.

La dysphagieLa dysphagie Apparaît essentiellement dans les cancers Apparaît essentiellement dans les cancers du vestibule laryngé ou les très volumineuses tumeurs du vestibule laryngé ou les très volumineuses tumeurs laryngées.laryngées.

Elle s’accompagne souvent d’uneElle s’accompagne souvent d’une odynophagie odynophagie (douleur (douleur à la déglutition), et d’une à la déglutition), et d’une otalgieotalgie réflexe du côté de la réflexe du côté de la lésion tumorale.lésion tumorale.

Cancer du larynx:Cancer du larynx:Signes d’appel et circonstance de Signes d’appel et circonstance de

découvertedécouverte Une adénopathie cervicaleUne adénopathie cervicale en apparence en apparence

isolée Peut révéler un cancer du larynx et isolée Peut révéler un cancer du larynx et doit toujours faire pratiquer un examen ORL doit toujours faire pratiquer un examen ORL complet à la recherche d’un cancer des voies complet à la recherche d’un cancer des voies aéro-digestives supérieures, ce d’autant plus aéro-digestives supérieures, ce d’autant plus que le sujet est tabagique.que le sujet est tabagique.

Des signes plus rares Des signes plus rares Jamais isolés, Jamais isolés, crachats hémoptoïques, une sensation de crachats hémoptoïques, une sensation de corps étranger peuvent amener au corps étranger peuvent amener au diagnostic.diagnostic.

Cancer du larynx:Cancer du larynx:Bilan clinique et para-cliniqueBilan clinique et para-clinique

Cancer du larynx:Cancer du larynx:L’examen cliniqueL’examen clinique

L’examen du L’examen du larynxlarynx

Repose sur la Repose sur la laryngoscopie laryngoscopie indirecte au indirecte au miroir miroir sous bon sous bon éclairage. éclairage.


Une fibroscopie Une fibroscopie laryngée est nécessaire laryngée est nécessaire si la laryngoscopie indirecte est difficile. si la laryngoscopie indirecte est difficile.

La vérification complète du larynx est La vérification complète du larynx est indispensable devant les signes d’appel indispensable devant les signes d’appel cités surtout si le sujet est grand fumeur.cités surtout si le sujet est grand fumeur.

Elle précisera le siège et l'extension, Elle précisera le siège et l'extension, l’aspect macroscopique de la tumeur, la l’aspect macroscopique de la tumeur, la mobilité des cordes vocales et des mobilité des cordes vocales et des aryténoïdes.aryténoïdes.


L’examen clinique est complété par L’examen clinique est complété par la palpation des aires ganglionnaires la palpation des aires ganglionnaires cervicalescervicales

L’existence d’une adénopathie L’existence d’une adénopathie cervicale métastatique aggrave le cervicale métastatique aggrave le pronostic et modifie les modalités du pronostic et modifie les modalités du traitement.traitement.

Cancer du larynx:Cancer du larynx:La tomodensitométrie du larynxLa tomodensitométrie du larynx Permet de préciser Permet de préciser

certaines extensions certaines extensions difficiles à analyser en difficiles à analyser en endoscopie : la sous-endoscopie : la sous-glotte, les cartilages glotte, les cartilages thyroïde et cricoïde, la thyroïde et cricoïde, la loge pré-épiglottique et loge pré-épiglottique et l’espace para-glottique. l’espace para-glottique.

Sa sensibilité est plus Sa sensibilité est plus élevée que l’examen élevée que l’examen clinique pour clinique pour rechercher des rechercher des adénopathies cervicales adénopathies cervicales métastatiques.métastatiques.

• • Cancer du larynx:Cancer du larynx:L’imagerie par résonance L’imagerie par résonance magnétiquemagnétique est d’un intérêt plus limité est d’un intérêt plus limité

actuellement. actuellement. Pour ne pas gêner l’interprétation Pour ne pas gêner l’interprétation

des clichés, l’imagerie doit être, si des clichés, l’imagerie doit être, si possible, effectuée avant possible, effectuée avant l’endoscopie et les biopsies, surtout l’endoscopie et les biopsies, surtout pour les petites tumeurs.pour les petites tumeurs.

Cancer du larynx:Cancer du larynx:La laryngoscopie directeLa laryngoscopie directe complétée par une complétée par une

panendoscopie panendoscopie sous anesthésie sous anesthésie générale est systématique. générale est systématique.

Elle précise l’extension locale de Elle précise l’extension locale de la tumeur en s’aidant la tumeur en s’aidant éventuellement d’optique. éventuellement d’optique.

Elle recherche une localisation Elle recherche une localisation associée au niveau des voies associée au niveau des voies aérodigestives supérieures.aérodigestives supérieures.

L’oesophagoscopie et une L’oesophagoscopie et une bronchoscopie sont souvent bronchoscopie sont souvent réalisées dans le même temps.réalisées dans le même temps.

La laryngoscopie directe La laryngoscopie directe permet d’effectuer permet d’effectuer les biopsiesles biopsies nécessaires au diagnostic nécessaires au diagnostic anatomopathologiqueanatomopathologique

Cancer du larynx:Cancer du larynx:Bilan d’extension à distanceBilan d’extension à distance la radiographie pulmonairela radiographie pulmonaire est est

systématique. Au moindre doute, systématique. Au moindre doute, un scanner thoraciqueun scanner thoracique est associé. est associé. La fibroscopie bronchiqueLa fibroscopie bronchique peut être peut être

demandée.demandée. La fibroscopie digestiveLa fibroscopie digestive est réalisée si est réalisée si

l’oesophagoscopie au tube rigide n’a pas été l’oesophagoscopie au tube rigide n’a pas été possible. possible.

L’état buccodentaireL’état buccodentaire est toujours contrôlé. est toujours contrôlé. L’appréciation de L’appréciation de l’état générall’état général et la et la

recherche de tares associées sont recherche de tares associées sont systématiques.systématiques.

Cancer du larynx:Cancer du larynx:Formes topographiquesFormes topographiques

1. Cancer glottique1. Cancer glottique Son diagnostic est plus précoce que pour les autresSon diagnostic est plus précoce que pour les autres localisations et son pronostic meilleur.localisations et son pronostic meilleur. La tumeur concerne une ou les 2 cordes vocales. La tumeur concerne une ou les 2 cordes vocales.

Une extension à la commissure antérieure peut être Une extension à la commissure antérieure peut être associée.associée.

La présence d’adénopathie métastatique est La présence d’adénopathie métastatique est rarement révélatrice d’un cancer glottique débutant. rarement révélatrice d’un cancer glottique débutant.

La mobilité cordale et un bilan endoscopique précis La mobilité cordale et un bilan endoscopique précis sont des éléments fondamentaux à apprécier afin de sont des éléments fondamentaux à apprécier afin de poser au mieux l’indication thérapeutique.poser au mieux l’indication thérapeutique.

Cancer du larynx: Cancer du larynx: Formes topographiquesFormes topographiques 2. Cancer sus-glottique2. Cancer sus-glottique Les symptômes sont souvent tardifs, Les symptômes sont souvent tardifs,

représentés par une gêne à la représentés par une gêne à la déglutition, une otalgie réflexe, une déglutition, une otalgie réflexe, une dysphonie.dysphonie.

Plus tardivement, une dyspnée peut Plus tardivement, une dyspnée peut apparaître.apparaître.

Une adénopathie est révélatrice dans Une adénopathie est révélatrice dans 30% des cas.30% des cas.

Cancer du larynx: Cancer du larynx: Formes topographiquesFormes topographiques

3. Cancer sous-glottique3. Cancer sous-glottique La symptomatologie est tardive : La symptomatologie est tardive :

dyspnée progressive, toux. dyspnée progressive, toux. La gravité de cette localisation est La gravité de cette localisation est

due au drainage lymphatique qui se due au drainage lymphatique qui se fait vers les chaînes récurrentielles et fait vers les chaînes récurrentielles et médiastinales supérieures.médiastinales supérieures.

Cancer du larynx: Cancer du larynx: Formes topographiquesFormes topographiques Cancer étendu à 2 ou 3 étages Cancer étendu à 2 ou 3 étages

laryngéslaryngés Le point de départ est souvent Le point de départ est souvent

impossible à préciser.impossible à préciser. La symptomatologie est souvent La symptomatologie est souvent

ancienne et polymorphe.ancienne et polymorphe. Les adénopathies cervicales sont Les adénopathies cervicales sont

présentes dans plus de 30% des cas.présentes dans plus de 30% des cas.

Cancer du larynx: Cancer du larynx: Classification TNMClassification TNM





Cancer du larynx: Cancer du larynx: Le traitementLe traitement

Les méthodesLes méthodes La chirurgie laryngéeLa chirurgie laryngée : 3 types : 3 types

d’intervention peuvent être réalisés:d’intervention peuvent être réalisés: La laryngectomie totale La laryngectomie totale Supprime la Supprime la

fonction phonatoire du larynx et impose un fonction phonatoire du larynx et impose un trachéostome. trachéostome.

Elle nécessite la pose d'un implant Elle nécessite la pose d'un implant phonatoire ou l’apprentissage d’une voix phonatoire ou l’apprentissage d’une voix oesophagienne. oesophagienne.

Photo : pièce de Photo : pièce de laryngectomie laryngectomie

totale (vue totale (vue postérieure)postérieure)

1 : épiglotte, 2 : 1 : épiglotte, 2 : corde vocale corde vocale

gauche, 3 : tumeur gauche, 3 : tumeur touchant les 3 touchant les 3

étagesétages


La laryngectomie horizontale La laryngectomie horizontale supraglottiquesupraglottique conserve les cordes vocales conserve les cordes vocales

Elle s’adresse à des tumeurs de l’épiglotte et des Elle s’adresse à des tumeurs de l’épiglotte et des bandes ventriculaires sans extension postérieure.bandes ventriculaires sans extension postérieure.

La chirurgie laryngée partielle verticale La chirurgie laryngée partielle verticale S’adresse à des lésions limitées à la corde vocale S’adresse à des lésions limitées à la corde vocale (cordectomie, hemiglottectomie).(cordectomie, hemiglottectomie).

Les laryngectomies subtotales Les laryngectomies subtotales reconstructivesreconstructives (ou supracricoïdiennes) (ou supracricoïdiennes) S’adressent à des tumeurs volumineuses glottiques ou S’adressent à des tumeurs volumineuses glottiques ou glotto-susglottiques à mobilité conservée des cordes glotto-susglottiques à mobilité conservée des cordes vocales (T2). On les réserve aux sujets motivés, en bon vocales (T2). On les réserve aux sujets motivés, en bon état général, sans insuffisance respiratoire.état général, sans insuffisance respiratoire.


La chirurgie des aires ganglionnaires La chirurgie des aires ganglionnaires cervicalescervicales

Est indispensable.Est indispensable. Un évidement ganglionnaire doit être Un évidement ganglionnaire doit être

réalisé en principe de façon réalisé en principe de façon bilatérale pour les tumeurs laryngées bilatérale pour les tumeurs laryngées opérées sauf pour les cancers limités opérées sauf pour les cancers limités de la corde vocale.de la corde vocale.

La radiothérapieLa radiothérapie• L’énergieL’énergie::• Le cancer du larynx est traité par les Le cancer du larynx est traité par les

photons gamma du Cobalt 60 (1.25Mv).photons gamma du Cobalt 60 (1.25Mv).

• Les électrons d’énergie appropriée de Les électrons d’énergie appropriée de l’accélérateur linéaire.l’accélérateur linéaire.

• Les photons de l’accélérateur linéaire Les photons de l’accélérateur linéaire de faible énergie (4Mv- 6Mv). de faible énergie (4Mv- 6Mv).

RadiothérapieRadiothérapie

Position du maladePosition du malade: Décubitus : Décubitus dorsal, bien aligné, les bras le long dorsal, bien aligné, les bras le long du corps. Tête reposant sur une cale du corps. Tête reposant sur une cale ou un billot.ou un billot.

moyens de contentionmoyens de contention: un masque : un masque thérmo-formé personnalisé ou à thérmo-formé personnalisé ou à défaut un craniostat.défaut un craniostat.

Les moyens de contention:Les moyens de contention:le masque thermo-forméle masque thermo-formé


Volume cible:Volume cible: 1/ Tumeur de la corde vocal localisée:1/ Tumeur de la corde vocal localisée:

VV33C:larynx in-toto.C:larynx in-toto. 2/2/ tumeur à extension sus/sous glottiquetumeur à extension sus/sous glottique

VV33C: C: tumeur+extension,tumeur+extension,

Les chaines gg cervicales bilatérales;Les chaines gg cervicales bilatérales;

Les chaines gg spinales bilatérales;Les chaines gg spinales bilatérales;

Les chaines gg sus claviculaires.Les chaines gg sus claviculaires.


Volumes critiques:Volumes critiques: La peauLa peau La moelle épinaireLa moelle épinaire L’œsophageL’œsophage Les glandes salivairesLes glandes salivaires La muqeuse bucco-pharyngéeLa muqeuse bucco-pharyngée La mandibuleLa mandibule Les dentsLes dents


Description des faisceaux:Description des faisceaux: Deux faisceaux latéraux opposés Deux faisceaux latéraux opposés

également pondérés, ils ont pour limites:également pondérés, ils ont pour limites: L. antérieur: en fuite L. antérieur: en fuite L. postérieur: derrière les apophyses L. postérieur: derrière les apophyses

épineuses,épineuses, L. supérieure: point du mastoïdeL. supérieure: point du mastoïde L. inférieure: C6 – C7L. inférieure: C6 – C7


Champ sus-claviculaire:Champ sus-claviculaire:- Traité par un champ antérieur à -3cm de Traité par un champ antérieur à -3cm de

profondeur.profondeur.

• La limite La limite >:>: 0.5cm au dessous de la limite 0.5cm au dessous de la limite < du champ initial.< du champ initial.

• La limite <: 1cm sous les clavicules.La limite <: 1cm sous les clavicules.

• Les limites latérales: jonction des 2/3 Les limites latérales: jonction des 2/3 internes, 1/3 externe des clavicules.internes, 1/3 externe des clavicules.


Les dose: on délivre, une dose ttotale Les dose: on délivre, une dose ttotale de 65 à 70 Gy en 33 séances et 6 de 65 à 70 Gy en 33 séances et 6 semaines et demie.semaines et demie.

Sure les aires ganglionnaires Sure les aires ganglionnaires cervicales, la dose totale est de 45 à cervicales, la dose totale est de 45 à 55 Gy si N0, 70 Gy si N+55 Gy si N0, 70 Gy si N+

La chimiothérapieLa chimiothérapie

Est utilisée en induction ou associée à la Est utilisée en induction ou associée à la radiothérapie (radiothérapie (chimioradiothérapie chimioradiothérapie concomitanteconcomitante) lors de protocoles de ) lors de protocoles de recherche dans le but d'une préservation recherche dans le but d'une préservation laryngée. laryngée.

Devant une volumineuse tumeur T3, en cas Devant une volumineuse tumeur T3, en cas de réponse clinique complète après cette de réponse clinique complète après cette chimiothérapie néo adjuvante, il est possible chimiothérapie néo adjuvante, il est possible d'éviter une laryngectomie totale en d'éviter une laryngectomie totale en proposant une irradiation exclusive sans proposant une irradiation exclusive sans pénaliser le pronostic du cancer laryngé.pénaliser le pronostic du cancer laryngé.

conclusionconclusion Les cancers du larynx occupent une place un peu «

privilégiée » dans l’ensemble des cancers des VADS. Ils peuvent être diagnostiqués précocement et le

raffinement de leur exploration endoscopique et en imagerie permet d’en faire un bilan d’extension particulièrement précis.

L’éventail des techniques chirurgicales, qu’elles soient endoscopiques ou par voie externe, et la radiothérapie transcutanée permettent d’adapter le traitement des tumeurs débutantes à chaque cas individuel avec des résultats fonctionnels et carcinologiques tout à fait remarquables.

Ceci explique que ces cancers ont le meilleur pronostic d’ensemble au sein de ces cancers des VADS. Il faut toutefois insister sur le fait que l’immense majorité de ces cancers sont liés à un tabagisme chronique et qu’à côté des efforts d’amélioration diagnostique et thérapeutique.

MERCI !MERCI !

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