CANCER DU PANCREAS EXOCRINE

Définition - Intérêt de la question 

• prolifération maligne qui se fait au dépend des cellules exocrines du pancréas .

• En croissance constante: 10% des cancers digestifs.

•   Le diagnostic est svt tardif.• TRT chirurgical, rarement curatif   traitement adjuvant (radio-chimiothérapie).

• C’est l’un des cancers dont le taux de survie est le plus faible 

EPIDEMIOLOGIE– 3% des cancers et 10% des cancers digestifs– sujet âgé ; 55-70 ans– 2H/1F– Facteurs de risque : 

– Pancréatite chronique– Diabète– Tabac, alcool– Alimentation riche en graisse, le café. – Rôle favorisant des androgènes et protecteur des œstrogènes.– Facteurs génétiques :

» ATCD familiaux de KC de pancréas (risque de 5 à 10 %).» Mutations germinales (p16, syndrome de Peutz-Jeghers, PAF,…).

Anatomie pathologique 

• Siege :– la tête (70%).– Le corps : 15%– La queue : 5%– L’ensemble du pancréas (diffus) : 10%.

• Macroscopie:– volume d’une noix à celui d’un poing.– Blanc grisâtre, limité ou diffus, masse irrégulière d’une dureté extrême.

• Microscopie:» Les Adénocarcinome canalaire  90%.» Cancer a cellules géantes 3%.» Cancer muco-épidermoide 5%.» Cystadénocarcinome.

• Extension:– Extension loco-régionale – Extension lymphatique – Métastases:

» foie (pvt être révélatrices).» péritoine pré-pancréatique.» Poumon ; Os.

Classification UICC : (2002)

•  Tis : in situ,•  T1 : limitée au pancréas < 2 cm dans sa plus grande dimension,

•  T2 : limitée au pancréas > 2 cm,•  T3 : extension extra-pancréatique sans atteinte de l'axe coeliaque ou de l'artère mésentérique supérieure

•  T4 : extension extra-pancréatique avec atteinte du tronc coeliaque ou de l'artère mésentérique supérieure.

• N0 : pas de métastase ganglionnaire, même si moins de 10 ganglions examinés

•  Nx : ganglions non évalués,•  N1 : envahissement ganglionnaire métastatique régional .

•  M0 : pas de métastases.•  M1 : métastases à distance.

NB: L’examen d’au moins 10 ganglions est nécessaire à l’évaluation correcte du statut ganglionnaire.

ETUDE CLINIQUE :• TDD : Forme ictérique typique touchant l’homme de 40-60 ans.SF  • Ictère choléstatique d’installation insidieuse, s’accentue sans rémissions ++, fonçant de 

semaines en semaines sans douleurs. • prurit intense et rebelle.• troubles digestifs (Diarrhée)SG :• Amaigrissement rapide (10-20 kg) +++, asthénie, Anorexie • Pas de fièvre, ni frissonSP : • Hépatomégalie.• Grosse vésicule ; elle serait présente avant l’apparition  même de l’ictère ; c’est un signe 

capital en faveur du cancer de la tête du pancréas (loi de Courtvoisier Terrier). • Retrouve rarement une tumeur pancréatique• Recherche systématiquement une métastase, un ganglion de Troisier, une ascite, des 

nodules de carcinose au toucher rectal.

Examens complémentaires :

• Biologie : • Aucun examen biologique n’est spécifique. Il existe souvent :– Une cholestase et un ictère (BC).– Un syndrome inflammatoire.– Une élévation de la glycémie.– Une élévation des marqueurs tumoraux : ACE et CA 19-9, ils ne constituent en aucun cas un examen de dépistage mais peuvent être utilisés dans le suivi postopératoire

• L’examen  cytologique du suc pancréatique pur  recueilli par canulation du Wirsung montre des cellules malignes dans 50-60% des cas

Examens morphologiques • Echographie :  permet :

– De visualiser la dilatation des voies biliaires intrahépatiques et extrahépatiques, grosse vésicule alithiasique.

– D’explorer le pancréas (Tumeur pancréatique >2cm, Dilatation du Wirsung).– De  rechercher Métastases hépatiques, une ascite, une carcinose péritonéale, 

une thrombose portale.–  Sensibilité de 85% et spécificité de 90%.– Permet de guider la ponction de la masse pour l’examen cytologique.

• TDM : – Spécificité 92%, permet de mieux voir le pancréas en coupes transversales et de 

visualiser la tumeur surtout  si présence de graisse péri-pancréatique. – bonne évaluation de l’extension locale et par conséquent prédire  la résécabilité 

ou non du processus (envahissement vasculaire, adénopathies, extension aux organes de voisinage).

• Echoendoscopie : – détection des petites tumeurs (moins de 20 mm) – intérêt pour le bilan d’extension tumoral. 

• IRM : – Analyse plus précise de l’envahissement des plans graisseux que celle obtenue par la TDM. 

• CPRE – TCTH : – N’est plus utilisée comme outil diagnostique.– Permet l’opacification des canaux pancréatiques et des voies biliaires – retrouve un défilé irrégulier et tortueux au niveau du cholédoque

rétro- pancréatique, voir un arrêt complet. Les canaux pancréatiques sont dilatés de façon globale. 

• Cytoponction : – dans les cas  douteux entre pancréatite chronique  et cancer . – guidée par l’échographie.– Beaucoup de faux – négatifs.

• FOGD et TOGD :               Envahissemement ou compression du tube digestif.• Angiographie :

– Exploration invasive mais d’une très grande utilité ; cartographie exacte du pancréas avec mise en évidence d’éventuelle anomalies vasculaires anatomiques et pathologiques (sténose, rigidité)  .

• Laparoscopie : – Apprécie l’extension du cancer  sélectionner les malades susceptibles d’avoir une 

exérèse– Recherche les métastases péritonéales et hépatiques.– Gros foie de choléstase, grosse vésicule.

FORMES CLINIQUES :

F. Symptomatiques :

• Douloureuse :             Réalisant le syndrome pancréatique solaire ; apanage du cancer du corps du 

pancréas, cependant des douleurs pvt s’observer dans le cancer de la tête, précédant l’ictère  survenant en pleine phase ictérique.

• Forme tumorale :             Apanage de cancer de la queue du pancréas avec tumeur de l’hypochondre gauche             L’origine pancréatique sera affirmée par l’échographie, la TDM parfois la 

laparotomie.• Forme anictérique:

– Autres que douloureuse ou tumorale sont rares.– AEG sévère : Anorexie, amaigrissement, asthénie, le diagnostic n’est envisager 

qu’après élimination d’un cancer plus fréquent ; estomac, côlon et rectum. Svt affirmé qu’à la laparotomie.

• FORMES TOPOGRAPHIQUES :

• Cancer de la tête du pancréas :           Le plus fréquent, se traduit le plus svt par la forme ictérique typique.

• Cancer du corps :          Le forme douloureuse typique le plus svt.

• Cancer de la queue :           rare se traduisant  Le plus svt  par une tumeur, parfois par des 

troubles généraux, digestifs ou endocriniens. 

EVOLUTION : • Spontanée :• L’ictère s’accentue, le prurit devient féroce, les troubles digestifs s’aggravent • Le foie s’indure (hépatite scléreuse de choléstase).• La tumeur peut devenir palpable  profonde et fixe.

• Les complications : • Métastases :•  hépatiques, pleuro-pulmonaires, cérébrales, rachidienne, péritonéale et ganglion de Troisier.• Compression ;

• Portale avec œdème et ascite.• Sténose pylorique, duodénale ou colique.• Thrombose néoplasique ; veine splénique.

• Autres• Hémorragies digestives.• Ictère grave.• Phlébites.• Broncho-pneumonie.• Angiocholite

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :

Forme ictérique :• LVBP :+++• Pancréatite chronique ; +++• Cancer secondaire du foie• Cancer des voies biliaires• Ampullome vatérien.

Forme anictérique : • Le problème est de rattacher ces troubles à une atteinte pancréatique ;• Douleur ; elle fera discuter  un ulcère ou infarctus entéro-mésentérique.• Tumeur de l’hypochondre gauche ; Splénomégalie, gros rein, cancer colique • Troubles digestifs et généraux ; cancer gastrique.• Phlébites multiples ; cancer de l’estomac, hernie diaphragmatique.

LE BILAN D’EXTENSION

 Il a un triple but : – apprécier l’extension vasculaire, ganglionnaire et métastatique – obtenir  la preuve histologique par la ponction transcutanée  (si possible)

– apprécier la place des traitements palliatifs non chirurgicaux.

• L’échographie abdominale recherche des métastases hépatiques, une ascite (carcinose péritonéale), des adénopathies coelio-mésentériques et rétropéritonéales.

• la tomodensitométrie précise en outre l’extension loco-régionale• l’échoendoscopie parait être l’examen le plus performant pour 

l’évaluation de l’extension tumorale. 

TRAITEMENT :

BUTS : • Exérèse de la lésion dans les limites compatibles avec sécurité opératoire raisonnable.

• Supprimer la rétention biliaire et éviter la sténose duodénale.

• Enfin atténuer la douleur.

METHODES :

• Chirurgie d’exérèse: • Voie d’abord :–Médiane dépassant l’ombilic– Une bi sous-costale– Une transverse horizontale

• Exploration• Le temps exploratoire est capital ; il doit à la fois confirmer le diagnostic lésionnel et permettre un diagnostic de résecabilité.

• Critères relatifs de non résécabilité– Atteinte de plus d’un segment du pancréas??– Taille >4 cm.– Envahissement des organes voisins ou vasculaires– Adénopathies à distance ; en particulier rétro-péritonéales.

–Métastases hépatiques ou péritonéales.

Techniques :

• DPC : opération de Whipple       Cette technique comporte une exérèse en monobloc téte du pancreas,duodenum,portion de estomac et une partie du jejunum suivie rétablissement continuité pancréatique ,biliaire et digestive (selon Child).

• Spléno-pancréatectomie gauche : (SPG)        + rare ; plus simple , comporte exérèse en monobloc du corps et queue de la glande ainsi que la rate.

• Pancréatectomie totale : DPT, •   La DPT peut être réalisée selon trois possibilités ;

• Section première de l’isthme ; DPC puis SPG.• DPT de droite à gauche en monobloc.• SDPT de gauche à droite en monobloc.

• Le rétablissement de la continuité se fait le plus svt sur une anse montée en trans-mésocolique sur laquelle sera réalisée une anastomose cholédoco-jéjunale et une anastomose gastro-jéjunale.

• Pancréatectomie subtotale de gauche à droite :  • conservation duodenale:

– Elle permet de respecter la continuité biliaire et digestive à condition  

– Elle met à l’abri des complications propres aux anastomoses bilio-digestives. 

– Son principe consiste à libérer le pancréas et les éléments anatomiques adjacents de leurs attaches postérieures et à respecter ; en haut ; les  vaisseaux pyloriques et duodénaux supérieurs en bas ; les vaisseaux pancréatico-duodénaux inférieurs 

– ce qui revient à garder une bande de tissu pancréatique au contact de la paroi duodénale

Chirurgie palliative Dérivation biliaire interne :

• Anastomose cholécysto-duodénale :              Geste simple et rapide si  cystique non sténosé avec absence de cholécystite ou de 

cholécystectomie antérieure mais elle risque d’être prise dans une extension tumorale et devenir ainsi inefficace.

• La cholécysto-gastrostomie               est à rejeter car elle provoque une gastrite biliaire avec vomissements pénibles et gênants.• ACD ou ACJ :              Par sa simplicité et sa rapidité d’exécution, il est conseillé de réaliser une ACD sauf si la tumeur 

infiltre la partie basse du pédicule hépatique faisant craindre à brève échéance la sténose de cette anastomose ou encore lorsqu’il s’agit d’un sujet jeune avec espoir de survie supérieur à un an.

• L’ACJ sur anse exclue en Y selon  Roux                représente la meilleure solution.• Prothèses :               L'utilisation d’une prothèse de Krohn s’avère peu nécessaire si la néoplasme a envahi ou bloqué 

le cholédoque soit intra-canalaire transtumoral, soit en pontage mais elles sont déconseillées comme technique standard dans les cancers de la tête du pancréas.

• Dérivations externes biliaires :            Par simple drainage transcystique ou après cholédocotomie se 

justifie, soulageant le malade• Splanchnectomie :

– Chirurgicale  par voie transhiatale 

        Intervention difficile se compliquant svt d’une ouverture pleurale – Chimique ; 

       Infiltration du tronc caeliaque par l’alcool à 50-75% ou du phénol       L’action antalgique est réalisée dans 80-90% des cas, durable dans 

70% des cas, conseillée dans tous les gestes palliatifs.• Simple dérivation digestive : GEA.

Traitement palliatif non chirurgical :

• Drainage biliaire instrumental :–  Il peut être réalisé à titre définitif ou en préopératoire– La voie d’abord endoscopique doit être tentée d’abord (SE, mise ne place d’un drain transpapillaire) 

– La voie cutanée (TCTH) étant réservée à ses échecs.• Radiothérapie :– RT externe : – Curiethérapie : ( I* 125)– RT peropératoire :

   Effet antalgique important mais pas d’augmentation du taux de survie.

• Chimiothérapie :– Monochimiothérapie : RO=21% Survie médiane ; 3-6 mois.– Polychimiothérapie :RO de 14-43%.

• Association CT- RT :– Buts : Inhiber la réparation des cellules lésées par RT (cytotoxique)– Soit en traitement palliatif :– Soit en traitement adjuvant : Médiane de survie ; 20% à 5 ans.

• Hormonothérapie :– Encore au stade expérimental.

INDICATIONS :

• Si non opérable : pas ictère Pas de sténose• Age > 70 ans• Tumeur étendue, métastases, inextirpable• Traitement palliatif à visée de confort

– RT externe + polychimiothérapie.– RT simple antalgique.

• Si non opérable avec ictère et/ou douleur • Traitements palliatifs non chirurgicaux :

– Drainage biliaire interne endoscopique (SE et drainage).– Si échec TCTH – RT à effet antalgique 

• Si opérable mais non résecable : critères respectabilité

• Indication de gestes palliatifs chirurgicaux ;• Ictère :

• ACJ surtout, la plus satisfaisante avec ou sans GEA.

• ACD• Dérivation interne (prothèse de Krohn).

• Douleur : • Splanchnectomie chimique (+++) ou chirurgicale. 

• Associée ou non à la RT + CT.• Sténose duodénale : GEA.

• Tumeur extirpable :• Cancer de la tête du pancréas : DPC• Cancer corporéo-caudal : SPG• DPT. Si :

» cancers sont multicentriques» Tumeur plurisegmentaire» Si DID préopératoire» Si la tranche de section d’une DPC est envahie