Cancer du rein

• I : introduction :• 2 à 3 % des cancers de l’adulte• les facteurs histo-pronostiques les plus

déterminant sont le stade et le grade• l’échographie abdominale de routine à permet

l’augmentation du taux de découverte fortuite• Les adénocarcinomes représentent la quasi-

totalité des cancers du rein de l'adulte

• II : épidémiologie : -2 à 3 % des cancers de l’adulte -3eme tumeur urologique après le cancer

de la prostate et de la vessie -2 homme pour une femme - L’âge moyen de survenue est 62 ans

• III Facteurs de risqueLes principaux facteurs de risque du cancer du

rein sont le tabac et l'hypertension artérielle

Les autres facteurs connus sont :• L'exposition aux dérivés du pétrole, des

métaux lourds et de l'amiante• Maladie de Von Hippel-Lindau • Obésité

IV : ANAPATH

• Carcinome à cellule rénale (adénocarcinome, tr de Grawitz) 90 % des tr malignes du rein

• Macroscopie :Nodule arrondi siégeant dans la corticale qu’il

déforme de couleur jaune soufre ou jaune chamois ,de consistance ferme , le nodule est entouré par une pseudo capsule fibreuse parfois calcifiée, formée par le parenchyme rénal refoulé qui ne s’oppose pas à l’extension tumorale

• MICROSOPIE :Les études microscopiques électroniques ont montré

que le cancer rénal naît des cellules du tube proximal. On décrit 4 types :

cellules claires cellules granuleuses cancer tubulopapillaire Tumeur sarcomatoïde(de plus mauvais pronostic)

L'extension cancéreuse est :

- Locale : en dehors dans le parenchyme vers la capsule ; en dedans vers les voies excrétrices et le hile.

- Régionale : au-delà de la capsule dans la graisse de la loge rénale limitée par le fascia de Gérota qui sera ensuite dépassé ; vers la surrénale L'atteinte surrénalienne directe est le fait des tumeurs du pôle supérieur ; mais elle peut être métastatique, macro ou même microscopique

• Au-delà de la loge rénale l'extension se fait vers

les organes de voisinage, à gauche : côlon et méso côlon, rate, queue du pancréas. A droite : angle colique, duodénum, foie.

• - Ganglionnaire : gg hilaire ,lombo-aortique ,thoracique( pc grave)

• - Veineuse : est classique.La tumeur envahit les veines du hile puis la veine

principale ; ce peut être un bourgeon libre dans la lumière ; ce peut être aussi un envahissement de la paroi veineuse elle-même.

• Au-delà l'envahissement se propage vers la veine cave inférieure d'abord sous hépatique puis rétro et sus-hépatique ; parfois jusqu'à l'oreillette droite.

• L'extension se fait bien sûr plus vite à droite qu'à gauche où la veine rénale est longue

• - Métastatique est fréquente, extrêmement variée, parfois révélatrice.

• Les principales localisations, uniques ou multiples, sont pulmonaires, osseuses, hépatiques, surrénaliennes. La thyroïde, l'autre rein, le cerveau peuvent être atteints

V/ CLINIQUE 

A/Circonstance de découverte

• 1-découverte fortuite :• L’utilisation du TDM et de l’échographie (60% de

Dc à un stade pré symptomatique)

• 2-symptomes urologiques :la triade classique n’est retrouvé que dans 10% des

formes symptomatiques(Hurie,douleur ,masse lombaire) généralement 1 ou 2 de ces signes sont retrouvés :

-hématurie : symptôme révélateur le + fréquent, le plus svt macroscopique, unique ou répétée, svt totale, spontanée,

-douleur :lombalgie sourde et permanente due à la distension

de la capsule par la tumeur

parfois colique néphrétique (migration d’ un caillot)

-masse palpable : donne le contacte lombaire, témoigne d’une tumeur évoluée ,il faut apprécier sa mobilité

-varicocèle : d’apparition récente est typique et exceptionnelle

-hématome spontané retropéritonial : DL brutale, associée à un état de choc hémorragique + défense lombaire(1ere cause de survenu de l’H R P )

• 3-signes généraux :Altération de l’état général, asthénie, anorexie,

amaigrissement , spécifique du cancer du rein (dans 10% des cas isolés et révélateurs

• 4-manifestations liées à une localisation secondaire : les sites métastatiques sont par ordre de fréquence : poumon, foie, ganglion, os, cerveau, surrénale, rein contre latéral

• 5-syndrome para néoplasique :régresse après le traitement et reparaisse en cas

de récidive

hypercalcémie HTApolyglobuliesyndrome de stauffer : ↑δg, PAL, transaminase,

plages de nécrose hépatique non métastatique

• B/ EXAMEN CLINIQUE :

Complet à la recherche d’un gros rein .varicocèle métastases

VI : PARACLINIQUE 

Confirme le diagnostic • A/ECHOGRAPHIE : -détecte la tumeur a partir de 2 cm -nature de la tumeur : liquide solide ou mixte -toute tumeur solide est un cancer jusqu’à preuve du

contraire -résultat : montre la tumeur sous forme d’une

masse pleine tissulaire hétérogène mais a prédominance hypoéchogéne sans renforcement postérieur et hyper vascularisée à l écho doppler

-souvent l écho participe au bilan d extension (ADP hilaire et lombo-aortique, thrombose de la VCI et métastases)

B/ UIV : *ASP : -modification des contours du rein -refoulement des clartés gazeuses des anses

intestinales -surélévation de la coupole diaphragmatique -calcification intra tumorale

*UIV :syndrome tumoral radiologique : -désorganisation des cavités excrétrices,

refoulement, écrasement, étiremen -refoulement de l’uretère -signe de malignité : lacune, amputation calicielle -mutité rénale : obstruction de la voie excrétrice,

envahissement massif du parenchyme ou du pédicule

-peut être normale -apprécie le rein contre latéral

• C/ T D M : • confirme le caractère malin de la masse Avant injection ; densité voisine de celle du

parenchyme Après injection ; se rehausse

bilan d’extension : capsule, graisse péri-rénale, organes de voisinage ,ADP, extension veineuse, métastases 

• D/ AUTRE :

*ARTERIOGRAPHIE : aucun rôle Dc, seul intérêt ; cartographie artérielle préopératoire dans le cadre de la chirurgie conservatrice (néphrectomie partielle)

*I R M : meilleur analyse des petites lésions .ainsi que les lésions pseudo kystiques et l’envahissement veineux

VII/ BILAN D’EXTENSION :

• -loco-régional :clinique( palpation ,recherche de varicocèle ,OMI……..)

echo, TDM

• -A DISTANCE : clinique(palpation des aires GG , TDM • -METASTASE :

poumon : TTX, TDMOS : RX standard, scintigraphieFoie : écho, TDMCERVEAU : TDM si signe d’appel

VIII/ CLASSIFICATION 

• T (Tumeur) – Tx non déterminée – T0 pas de tumeur – T1 limitée au rein et≤ 7 cm

• T1a ≤ 4 cm • T1b > 4 et ≤7 cm

– T2 limitée au rein et > 7 cm – T3

• T3a envahissement de la graisse périrénale et/ou de la surrénale • T3b envahissement de la veine rénale et/ou de la veine cave sous

diaphragmatique • T3c envahissement de la veine cave sus diaphragmatique

– T4 franchissement du fascia de Gerota

• N (Adénopathies régionales) – Nx non déterminé – N0 pas de métastase ganglionnaire – N1 métastase au niveau d'un ganglion unique – N2 métastases au niveau de plusieurs ganglions

• M (Métastases à distance) – Mx non déterminé – M0 pas de métastase – M1 métastase(s) à distance 1

IX/ TRAITEMENT 

• 1-chirurgie :

-néphrectomie élargie :Traitement de choix, consiste à enlever le rein et sa

loge en monobloc (rein,surrénale, graisse perirénale,) avec ligature première de l’artère rénale puis la

veine et ligature de l’uretère le plus bas possibleLe curage gonglionaire n’est pas systématique

-néphrectomie partielle :- exérèse complète de la tumeur avec marge de

sécurité -de nécessité en cas de tumeur bilatérale ou sur rein

unique -de principe en cas de petite tumeur< à 4 cm

-néphrectomie sous coelioscopie (élargie ou partielle)

• B/ INDICATION :• T1 N0 MO : néphrectomie élargie• T1a néphrectomie partielle

• T2-T3a N0 M0 : néphrectomie élargie

• T3BN0 M0 : néphrectomie élargie + thrombectomie cave

• Extension au organes de voisinage : néphrectomie élargie +exérèse de toutes structures non vitales envahies

Si exérèse incomplète immunothérapie →

• Cancer métastasé : la chirurgie peut être utilisée :

-tumeur volumineuse symptomatique, hémorragique néphrectomie élargie palliative →

- meta unique

-néphrectomie élargie avant l’immunothérapie (meilleur résultat que

l’immunothérapie seule)

X/ PRONOSTIC

Dépend du stade et du grade et de l’état général

• T1 85% de survie à 5 ans• T2 60%• T3 40%• T4 30%• N+ 25%• M+ 10%