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CANCER DU SEIN GENERALITES
Cancer HORMONO-DEPENDANT
1er cause de mortalité et de morbidité par cancer chez la femme en France
(10 % des femmes touchées)
Age moyen : 58,4 ans
- 60 % des patientes ont leur cancer entre 45 et 75 ans-La fréquence augmente avec l’âge : - 5,6 % des cancers avant 40 ans
Pronostic lié à la maladie générale Taux de survie : 73 % à 5 ans
59 % à 10 ans
30 à 40 % de métastases en cours d’évolution
5 à 10 % métastatiques d’emblée
CANCER DU SEIN GENERALITES
Affection tumorale maligne la plus fréquente de la femme
- comportement occidental -
1980 : 21211 cas 2000 : 41845 cas
8629 décès 11637 décès
Forte augmentation de l’incidence (x 2 en 20 ans)
Décroissance de la mortalité
CANCER DU SEIN GENERALITES
20 à 30 % mortalité, action de santé publique
Début des années 1980, limité à 10 départements, généralisation 2004
Pb : surdiagnostic - lésion in situ
- évolution lente 30 %
FN 0,5 à 0,6 %
FP 24 %
Participation moyenne 43 % (20-60%)
Femmes de 50 à 74 ans, tous les 2 ans, 2 clichés
double lecture
Clichés remis à la patiente depuis 2002
Intérêt chez les 40-49 ans ?
CANCER DU SEIN GENERALITES
TERRAIN FAMILIAL:- Hérédité : Antécédent familial de cancer du sein
- Prédisposition génétique : 5 %
mutation du gène BRCA1 sur le bras long du chromosome 17– 70 ans risque de 65 % K sein, 39 % K ovaire
BRCA2 sur le bras long du chromosome 13– 70 ans risque de 65 % K sein, 39 % K ovaire
- Consultation d’oncogénétique :
! Aux répercussions psychologiques (patientes, famille)
- Chirurgie prophylactique ? :
Mastectomie recommandée chez les femmes de plus de 30 ans, espérance de vie d’au moins 15-20 ans
CANCER DU SEIN GENERALITES
CANCER DU SEIN GENERALITES
- SEXE:
1 % des cancers du sein chez l’homme
RR x 2,8 si femme atteinte dans la famille
- FACTEURS HORMONAUX : « Hypothèse oestrogènique »
précocité des premières règles
ménopause tardive : RR 1 si ménopause < 45 ans
RR 2,1 si ménopause > 55 ans
RR 1,4 pour femme de même âge non ménopausée/ ménopausée
Nullipare ou paucipare, faible fécondité
Première grossesse tardive > 35 ans, cancer après la ménopause
CANCER DU SEIN GENERALITES
COMPARAISON INTER-ETHNIQUE : facteurs environnementaux
- Incidence plus élevée Amérique du nord, Europe du nord / pays en voie développement, Japon
- Mortalité plus élevée en grande Bretagne
- en France clivage nord /sud, mortalité moindre dans le sud et dans l’ouest
CANCER DU SEIN GENERALITES
TERRAIN :
- Obésité : risque accru si ménopause (androgène, aromatisation),
alimentation riche en graisse RR < 1,5
Consommation alcool : effet dose RR 1,24
Tabac : protecteur ? (ménopause précoce), effet carcinogène
Irradiation :
+++ dans l’enfance ou l’adolescence
Risque proportionnel à la dose d’irradiation reçue
CANCER DU SEIN GENERALITES
ANTECEDENTS de chirurgie mammaire bénigne :
- Hyperplasie atypique avant la ménopause RR 5,9
- Mastose fibrokystique RR 2
- FA complexes, adénose sclérosante
Grande densité radiologique
ANTECEDENTS personnels de cancer du sein
- Carcinome lobulaire in situ
- Carcinome infiltrant
CANCER DU SEIN GENERALITES
TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF:
Controverse
- Méta-analyse d’Oxford (Lancet 1997 - 15 études de cohorte, 36 études cas-témoins)
THS / groupe témoin : 2 cas supplémentaires à 5 ans
6 cas à 10 ans (RR = 1,6)
12 cas à 15 ans (RR = 2,2)
- WHI (Women Heath Initiative, JAMA 2002, double aveugle/ placebo, 16000 femmes ménopausées)
Association Oestrogènes conjugués équins + medroxyprogesterone
RR = 1,06 si < 5 ans
RR = 2,13 si ≥ 5 ans < 10 ans
CANCER DU SEIN GENERALITES
TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF:
- MWS (Million Women Study, Lancet 2003)
Augmentation de l’incidence du cancer du sein
Durée dépendante
+++ si association oestroprogestative / oestrogènes seuls
- Cohorte E3N : (Int J Cancer 2005)
RR = 1,2 si THS
RR = 1,1 si E seuls , RR = 0,9 si E cutané et Pg micronisée
RR = 1,4 si E et Pg de synthèse
- MISSION : Menopause, rIsque de cancer du Sein, mOrbidité et prévaleNce
CANCER DU SEIN CLINIQUE
Dépistage : auto-palpation des seins
apprentissage
CANCER DU SEIN CLINIQUE
Présence de signes suspects :
- apparition d’une ‘boule’
- apparition d’une ‘rougeur’
- apparition d’un écoulement coloré de sang par le mamelon
T4 cutané
Rétraction cutanée
CANCER DU SEIN CLINIQUE
Paget mammelon
Mastite
Rougeur
Nodules de perméation
CANCER DU SEIN IMAGERIE
La mammographie :
1er intention, Sensibilité 90 %
- Debout, torse nu
- Compression des seins entre deux plaques
- Au moins 2 clichés par sein (face et profil)
- Sensation inconfortable, voir douloureuse
mais momentanée
- Durée 15 mn
CANCER DU SEIN IMAGERIE
Microcalcifications : 50 à 70 % des lésions infra-cliniques
CANCER DU SEIN IMAGERIE
Classification de Le Gal, caractère évolutif
Type Description morphologique des microcalcifications :
1 Annulaires ou arciformes, horizontales ou semi-lunaires sédimentées sur le profil, rhomboédriques
2 Rondes et régulières
3 Poussièreuses
4 Punctiformes, irrégulières, granuleuses contours angulaires, polyédriques
5 Vermiculaires, ramifiées, en branche, dessinant des lettres V, W, X, Y
CANCER DU SEIN IMAGERIE
Images spiculées, désorganisation architecturale
Mammographie numérisée ?
Classification de l’American College of Radiologie : ACR
CANCER DU SEIN
IMAGERIE
Mammographie
CANCER DU SEIN IMAGERIE
Classification American College of RadiologieACR1 : normal
ACR2 : opacités rondes avec macro calcifications,
opacités ovalaires à centre clair
Images de densité graisse ou mixte, cicatrices connues, macro calcifications isolées,
Micro Calcifications de type 1, calcifications vasculaires
ACR3 : micro calcifications de type 2 ou nombreuses calcifications dispersées
opacités rondes ou ovales polycycliques, bien circonscrites
Asymétries focales de densité à limites concaves
ACR4 : micro calcifications de type 3 ou de type 4 peu nombreuses
images spiculées sans centre dense
opacités non liquidiennes rondes ou ovales, à contours microlobulé ou masqué
distorsions architecturales, asymétries ou hyper densités localisées évolutives
ACR5 : micro calcifications de type 5 ou de type 4 nombreuses ou groupées
amas de calcifications de type galactophoriques
calcifications évolutives ou associées à des anomalies architecturales ou une opacité
opacités mal circonscrites à contours flous et irréguliers
opacités spiculées à centre dense
CANCER DU SEIN IMAGERIE
Echographie : complémentaire de la mammographie
sauf grossesse, femme jeune, post-opératoire
Liquidien ou solide,
Régulier ou non,
Cône d’ombre
Effet doppler
Cyto-ponctions ou microbiopsies
CANCER DU SEIN IMAGERIE
IRM : examen de seconde intention
prise de contraste précoce et intense
seins denses, multifocalitécontrolatéral
CANCER DU SEIN IMAGERIE
Radiologie interventionnelle : lésions infra-cliniques
- Ponctions écho guidées : 60 %
- Prélèvements stéréotaxiques ou écho guidés : ponctions cytologiques
micro biopsies
88 à 91 % de diagnostic
Faux négatifs 3 à 5 %, prélèvements insuffisants 5 à 7 %
- Mammotome : biopsie plus dispositif assisté par aspiration
macrobiopsie (aiguille de 11 G)
Systèmes ABBI : biopsies plus exérèses stéréotaxiques
canules de forages de 5 à 20 mm
CANCER DU SEIN IMAGERIE
Mammotome
CANCER DU SEIN ANATOMOPATHOLOGIE
- 98 % des carcinomes
- canalaire infiltrant : 82,3 %
- lobulaire : 11,6 %
- mixtes : 3,3 %
- autres types : 2,8 %
(médullaires, mucineux, tubuleux, colloïde, apocrine, papillaire)
- Tumeurs phyllodes
- Sarcomes, lymphomes, cylindromes, mélanomes, métastases (ovaires, digestif…)
CANCER DU SEIN Facteurs pronostics
Standards :
• Taille tumorale, existence et % d’un contingent in situ associé
• Type histologique
• Grade histologique : Scarff Bloom Richardson
• Statut ganglionnaire, métastases
• Poussées évolutives
• Activité mitotique, existence d’embols vasculaires péri-tumoraux,
• limites d’exérèse
CANCER DU SEIN Facteurs pronostics
Immuno-marqueurs :
- Récepteurs hormonaux : RE, RP
intérêt pronostic et prédictif
- Marqueur de prolifération cellulaire : Ki 67
la ploidie, la fraction de cellules tumorales en phase S et G2, le dosage de la cathepsine D, P 53
- C-erbB2 : marqueur cellulaire de la sur expression de l’oncoprotéine c-erbB2
Oncogène récepteur de facteur de croissance cellulaire
Intérêt pronostic, nouvelle approche thérapeutique
Sur Expression HER 2 (3+) en immuno-histochimie : 25 à 35 %
CANCER DU SEIN Bilan pré-thérapeutique
- préciser le diagnostic et l’extension
- déterminer le traitement le mieux adapter
- évaluer les résultats thérapeutiques
EXAMEN CLINIQUE :
- Extension loco-régionale et à distance
Sensibilité de l’ordre de 65 à 70 %, ≤ 35 % pour des tumeurs < 10 mm
Palpation des territoires ganglionnaires difficile et peu fiable, FN 35 %
CANCER DU SEIN Bilan pré-thérapeutique
EXAMEN CLINIQUE:
Classification TNM, critère d’opérabilité
Etablir un dialogue avec la patiente et entretenir un climat de confiance
Choix des examens complémentaires
CANCER DU SEIN Bilan d’extension
Scanner thoraco-abdominal +/- cérébral (cerB2 +++, triple négative)
Scintigraphie osseuse
(+/- Petscan si bilan métastatique nécessaire)
(Marqueurs : CA15.3, ACE)
Bilan cardiaque (FEV) pré-chimiothérapie
Ostéodensitométrie avant anti-aromatases
CANCER DU SEIN Classification
TNM, révisée en 1988
T : tumeur
T0 : pas de tumeur primaireT1s : carcinome in situ, paget du mamelon
T1 : tumeur < 2cmT1a ≤0,5 cm, T1b : entre 0,5 et 1 cm, T1c : entre 1 et 2 cm
T2 : tumeur entre 2 et 5 cm
T3 : tumeur > 5 cm
T4 : tumeur avec extension cutanée ou au plan profondT4a : extension à la paroi, T4b atteinte cutanée, T4c = a +b, T4d : mastite carcinomateuse
CANCER DU SEIN Classification
N , ganglions :
• N0 : pas de ganglions pathologiques palpables
• N1 : adénopathie axillaire homo latérale pathologique mais immobile
• N2 : adénopathie axillaire homo latérale pathologique mais fixée
• N3 : adénopathie interne homo latérale pathologique
pN (sn) : IHC : 9 à 47 % d’atteinte supplémentaire des GS
• pN1 (mi) : < 2 mm mais ≥ 0,2 mm
• pNo( i+) : < 0,2 mm (IHC)
• pNo (i+) : cellules isolées : métastases non fixées dans le ganglion
CANCER DU SEIN Classification
M : métastases
• M0 : pas de métastase Foie, Poumon, Os,
• M1 : métastases à distance (cérébral….)
Pev : poussées évolutives
• Pev 0 : pas de poussée évolutive
• Pev 1 : croissance rapide
• Pev 2 : signes inflammatoires localisés
• Pev 3 : mastite carcinomateuse
CANCER DU SEIN Aspect psychologique et annonce du diagnostic
ANAES 1998 :
- le praticien a le devoir d’informer la patiente du diagnostic, des investigations et des thérapeutiques proposées
- Le praticien doit tenir compte du caractère anxiogène de cette démarche et de la personnalité de la patiente. Il doit veiller à la compréhension de ces explications.
- Au cours d’un entretien particulier.
Evaluation en cours dans le cadre du Plan Cancer
CANCER DU SEIN Chirurgie
Etape essentielle, sa qualité conditionne le risque de récidive et le pronostic
Exérèse chirurgicale large de la tumeur, en marges saines
Chirurgie oncologique = désescalade thérapeutique
- contrôle local et général
- conservation : taille tumeur / sein, traitements néoadjuvants
- réduction des séquelles : Oncoplastie, ganglion sentinelle
multidisciplinarité
CANCER DU SEIN Chirurgie
Tumorectomie élargie + ganglion sentinelle Chirurgie standart :
QSE QSI
QIE QIE
Arciforme
Périaréolaire
Sillon sous mammaire
Radiaire
Paroi thoracique
CANCER DU SEIN Chirurgie
Chirurgie standart : Tumorectomie élargie + curage axillaire ou ganglion sentinelle
CANCER DU SEIN Chirurgie
Chirurgie standart : Mastectomie curage ou ganglion sentinelle +/- reconstruction immédiate ou différée
CANCER DU SEIN Chirurgie
Ganglion sentinelle : alternative au curage axillaire
- 1er relai drainant le site tumoral
- tumeur de petite taille, à faible risque d’envahissement ganglionnaire
- diminution des effets iatrogènes :
Evaluer avec précision le statut ganglionnaire de l’aisselle en évitant aux patientes N (-) la morbidité liée au curage axillaire
- double technique : isotopique et colorimétrique
CANCER DU SEIN Chirurgie
Méthode colorimétrique : bleu patenté Petite particule à cinétique rapide (10 mn), pure ou dilué,
FACILE
2 à 4 ml.
Avant incision : massage doux du sein (5 à 15 mn)
Rémanence du bleu
Modification oxymétrie
Risque allergique : 1 à 2 %
CANCER DU SEIN Chirurgie
Marqueur isotopique : Technétium 99
ColloÏde : sulfure de rhénium marqué au T99 (50 à 200 nm, demie vie : 6 h)
Injection la veille ou le matin : Médecine nucléaire
99% de l’intensité reste sur le site de l’injection,
< 1 % retrouvée au niveau du ganglion sentinelle
Cinétique fonction de site d’injection, d’autant plus rapide que superficielle
Scintigraphie pré-opératoire : nombre de localisations
sites extra-axillaires (CMI)
CANCER DU SEIN Chirurgie
Isotope : Plus facile, recherche plus ciblée
Sonde de détection gamma manuelle : ganglion chaud (Trois fois le bruit de fond)
Détection trans-cutanée per-opératoire : incision ciblée
Contrôle du creux axillaire post-exérèse
CANCER DU SEIN Chirurgie
Oncoplastie : adaptation des techniques de chirurgie plastique à la cancérologie
- seins volume suffisant, pas trop ptosés, fermes et peu graisseux
Traitement conservateur possible pour des lésions plus importantes avec peu de préjudice esthétique
CANCER DU SEIN Chirurgie
Oncoplastie
CANCER DU SEIN Chirurgie
Oncoplastie
CANCER DU SEIN
Chirurgie
Tumorectomie centrale,pamectomie
CANCER DU SEIN Chirurgie
Tumorectomie centrale :
résection losangique de la PAM
CANCER DU SEIN Chirurgie
Reconstruction par prothèse
Simple,
Symétrisation controlatérale
CANCER DU SEIN Chirurgie
Réfection du mammelon, Tatouage de la plaque
CANCER DU SEIN
Chirurgie
Reconstruction :
Lambeau de grand dorasl
Autologue ou avec prothèse
CANCER DU SEIN
Chirurgie
TRAM : lambeau de grand droit
CANCER DU SEIN Chimiothérapie
Chimiothérapie adjuvante :
Risque de décès par cancer du sein à 10 ans ≥ 10%Indication posée en RCP en fonction des critères pronosticsThésaurus OncoLR, Adjuvant online
- Anthracyclines : Adriamycine, Farmorubicine,
Toxicité cardiaque, alopécie, neutropénie, troubles digestifs
- Taxanes : Taxol (hebdo), Taxotère (toutes les 3 s)
Neurotoxicité, œdème, diarrhée
Schéma séquentiel ou concomittant
CANCER DU SEIN Chimiothérapie
Thérapie ciblée :
- Herceptine° trastuzumab : anticorps monoclonal
(Ac à forte affinité pour l’oncoproteine c-erbB-2)
Surexpression c-erbB-2 +++, ou ++ FISH +, 20 à 30 % des patientes
Dose de charge 250 mg (4mg/kg) puis 100 mg (2 mg/kg/s) ou 8 mg/kg puis 6 mg/kg toutes les trois semaines
Réactions à type de fièvre, arthralgie
Pb : toxicité cardiaque, pas association possible avec les antracyclines
CANCER DU SEIN Chimiothérapie
Chimiothérapie :
- adjuvante : - N(-) 6 FEC 1004 Taxotère-Endoxan6 Taxotère- Cisplatyl si allergie aux anthracyclines
- N(+) 3 FEC 100 - 3 Taxotère
- Cerb2 +++ : Herceptine démarrée en même temps que le Taxotère, maintenue en entretien 1 an
- néoadjuvante : - 4 FEC 100 – 4 Taxotère +/- Herceptine
- métastatique : - Taxanes – Avastin - Taxotère- Epirubicine - Taxol hebdomadaire - …
CANCER DU SEIN Chimiothérapie
Voies de recherche :
- thérapies ciblées :
anti-HER2 et EGFR : lapatinib, pertuzumab
anti-tyrosine kinase, anti-EGFR, inhibiteur voie mTOR
- Anti-angiogéniques : entraver la formation des nouveaux vaisseaux
Phénomène de conversion angiogénique : VEGF
Bevacizumab : Avastin ° (2004 : cancer colo-rectal)
Effets secondaires cardio-vasculaires : HTA, protéinurie
hémorragique ou thromboembolique
retard de cicatrisation
En Monothérapie ou associés à la chimiothérapie
CANCER DU SEIN Hormonothérapie
Hormonothérapie : Hormonodépendance RE, RP ou les deux
Suppression de la fonction ovarienne : mortalité diminuée de 24 %
Tamoxifène : traitement hormonal de première ligne pendant longtempsRéduction de rechutes > 50 %, réduction de mortalité de plus de 30 %
20 mg/j, pendant 5 ans
En adjuvant, prévention des rechutes chez la femme non ménopausée
RR de cancer de l’endomètre de 2,5 à 3 ,Risques thrombo-emboliques
Association castration et hormonothérapie ?
CANCER DU SEIN Hormonothérapie
- Effets secondaires gynécologiques du TAM - :
Bouffées de chaleur (68 % vs 54 %)
Mastodynies
Aménorrhée (9,4 vs 4,2) Métrorragies (37 vs 30)
Polypes (4 vs 2,5) Fibromes (4,6 vs 3)
Cancer endomètre (RR 2 à 4)
Kystes ovariens (4,8 vs 1,8) étude IBIS
échographies, hystéroscopie-curetage,
hystérectomies, ovariectomies
CANCER DU SEIN Hormonothérapie
Hormonothérapie :
Fareston ° : torémifene
Faslodex ° (fulvestrant) : anti-estrogène antagoniste pur
Dans les cancers du sein évolués RE +
CANCER DU SEIN Hormonothérapie
Hormonothérapie :
Anti-aromatase : suppression e la synthèse résiduelle d(estrogène dans les tissus périphériques après la ménopause
- première ligne chez la femme ménopausée d’emblée ou en relai de 2 ans de Tamoxifène
Letrozole (Femara°), l’Anastrozole (Arimidex°), L’exemestane (Aromasine°)
Amélioration survie sans récidive, survie glovale études en cours
Surveillance glucido-lipidiquesEvaluation du capital osseux
CANCER DU SEIN Traitements de supports
Les Di-phosphonates :
Métastases osseuses, traitement d’appoint de la douleur
Clastoban°, Lytos°, Aredia°, Zometa°
Amélioration de la tolérance des traitements :
Les sétrons : anti-émétiques
Les facteurs de croissance, l’érythropoïétine, les cardio-protecteurs (Cardioxane°),L’Ethyol°
Algologie : prise en charge spécifique de la douleur +++
CANCER DU SEIN Radiothérapie
Contrôle local
# Systématique après traitement conservateur
- tumorectomie seule risque RL : 35 %- tumorectomie + irradiation : 10 % (p < 0,0001)
45-50 gy sur la glande mammaire + surimpression du lit tumoral 15 gy
# En fonction de la taille et de l’envahissement ganglionnaire après mastectomie : amélioration contrôle local et survie
# Irradiation des aires ganglionnaires controversée : susclaviculaire si atteinte axillaire
Radiothérapie hypofractionnée chez la femme âgée (6,5 gy/ s)
CANCER DU SEIN Radiothérapie
Traitement des métastases :
- radiothérapie localisée à visée antalgique
- prévention ou traitement des fractures
- Chirurgie ciblée
CANCER DU SEIN Surveillance
Surveillance :
# Examen clinique : tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois jusqu’à 5 ans, annuel pendant au moins 10 ans
# Mammographie à 6 mois du traitement, puis une fois / an ± écho, IRM
Examens complémentaires uniquement sur point d’appel
Pas d’intérêt à doser les marqueurs en systématiques
CANCER DU SEIN Surveillance
Surveillance : Complication des traitements
# Chimiothérapie : cardiaques, hématologique, asthénie persistante
# Radiothérapie : séquelles cutanées, douleur, organes de voisinage
# Hormonothérapie :
Tamoxifène : métrorragie, système cardio-vasculaire
Anti-aromatases : ostéoporose, lipides
CANCER DU SEIN Soins de support
Qualité de vie :
- activité sportive indispensable, adaptée
- alimentation équilibrée
- aide psychologique
-soins du corps
- sexualité ?