CANCER DU SEIN - chrysalides1215.files.wordpress.com · Docteur LORINET – PHTP Radiothérapie – CHU Fort de France - 2013 Page 1 CANCER DU SEIN x Le cancer du sein est le plus

Docteur LORINET – PHTP Radiothérapie – CHU Fort de France - 2013 Page 1

CANCER DU SEIN

x Le cancer du sein est le plus fréquent en termes d’incidence chez la femme. . En France, on estime à 53 041 nouvelles patientes atteintes de cancer du sein invasif. Après une augmentation depuis 1995, son incidence s’est stabilisée ces 7 dernières années (99,7 pour 100 000 personnes années en 2005 et en 20112 . De même, son taux de mortalité (standardisé monde) stable entre 1984-88 et 1994- 98 a baissé régulièrement ces dernières années passant de 19,8 à 17,2 pour 100 000 personnes années entre les périodes 1994-98 et 2004-2008, soit une baisse de 13 %.

x Le cancer du sein figure parmi les cancers dont le pronostic est le plus favorable avec une survie relative à 5 ans estimée à plus de 80 %. Ceci peut s’expliquer par un diagnostic plus précoce lié à la généralisation du dépistage et par l’amélioration de la prise en charge thérapeutique.

Formes Répartition au diagnostic

Survie relative à 5 ans SEER 2002-2008

Formes localisées 60 % 98,4 %

Formes localement avancées

33 % 83,9 %

Formes disséminées 5 % 23,8 %

Formes non déterminées 2 % 50,7 %

Toutes formes 100 % 89,0 %

x Le cancer du sein est une tumeur maligne de la glande mammaire. C'est un cancer qui naît dans les unités cellulaires dont la fonction est de sécréter le lait, les unités ducto-lobulaires, essentiellement chez la femme (le cancer du sein survient 200 fois moins souvent chez l'homme, qui possède lui aussi des seins, bien qu'atrophiés). x 5 à 10 % de ces cancers ont une origine génétique héréditaire ; 85 à 90 % des cas (forme dite sporadique ou non-héréditaire) ont des origines environnementales mal comprises. x Une proportion importante des cancers du sein sporadiques est induite par des traitements hormonaux chez les femmes présentant une prédisposition à ce type de cancer. Certains choix de mode de vie (alcool, acides gras trans, obésité, manque d'exercice physique) ou gynécologiques (première grossesse tardive, absence d'allaitement, etc.) favorisent aussi ce cancer.



RAPPELS A/ Anatomiques Glande située entre 2 feuillets riche en tissu adipeux

i Structure de la glande . Arbre galactophorique . Les galactophores sont de calibre variable avec une double couche cellulaire - interne cylindrique Estrogéno-dépendante - externe contractile sécrétoire


i Variation pendant la vie . Grossesse : activité sécrétoire maximale . Ménopause : régression partielle ou segmentaire avec majoration du tissu adipeux La fonction biologique du sein est de produire du lait afin de nourrir un nouveau-né. Chaque sein contient :

. Une glande mammaire, elle-même composée de 15 à 20 compartiments séparés par du tissu graisseux . Du tissu de soutien constitué de vaisseaux, de fibres et de graisse.

Chacun des compartiments de la glande mammaire est constitué de lobules et de canaux.

. Le rôle des lobules est de produire le lait en période d’allaitement.

. Les canaux transportent le lait vers le mamelon. La glande mammaire se développe et fonctionne sous l’influence des hormones sexuelles fabriquées par les ovaires : les œstrogènes et la progestérone.

. Les œstrogènes permettent notamment le développement des seins au moment de la puberté et jouent un rôle important tout au long de la grossesse (assouplissement des tissus, augmentation du volume sanguin nécessaire à l’alimentation du bébé, etc.). . La progestérone joue notamment un rôle dans la différenciation des cellules du sein et sur le cycle menstruel, en préparant par exemple l’utérus à une éventuelle grossesse (densification et développement de la vascularisation de la muqueuse de l’utérus).

Le sein est parcouru de vaisseaux sanguins et de vaisseaux lymphatiques. Ces derniers et les ganglions lymphatiques composent le système lymphatique qui aide notamment à combattre les infections. Les ganglions lymphatiques du sein sont principalement situés :

. au niveau de l’aisselle (ganglions axillaires) ;

. au-dessus de la clavicule (ganglions sus-claviculaires) ;

. sous la clavicule (ganglions sous-claviculaires ou infra-claviculaires) ;

. à l’intérieur du thorax, autour du sternum (ganglions mammaires internes).


B/ Extension tumorale On distingue différents types de cancers du sein, selon le type de cellules à partir desquelles ils se forment. Les cancers du sein les plus fréquents (95 %) sont des adénocarcinomes : ils se développent à partir des cellules épithéliales* (= carcinome) de la glande mammaire (= adéno). Il existe également d’autres formes, beaucoup plus rares, comme des lymphomes et des sarcomes. Les adénocarcinomes naissent le plus souvent à partir des cellules des canaux et plus rarement à partir des cellules des lobules. Lorsqu’un adénocarcinome apparaît, les cellules cancéreuses sont d’abord peu nombreuses et limitées aux canaux ou aux lobules du sein: c’est ce que l’on appelle un carcinome in situ. Avec le temps et si aucun traitement n’est effectué, il existe un risque que la tumeur franchisse la membrane basale et infiltre le tissu qui entoure les canaux et les lobules ; il s’agit alors de cancer ou carcinome infiltrant.

i Dans le sein x Multi-centricité :

. Sur le plan histologique, une tumeur plurifocale est définie par la découverte de plusieurs foyers tumoraux, invasifs ou in situ, séparés par du tissu sain. . La lésion est dite multifocale si tous les foyers sont distants de moins de

5 cm, et multicentrique si les foyers sont plus éloignés. x Sur le plan clinique, on parle de

. multi-focalité lorsque les lésions sont situées dans un même quadrant du sein ou centrées autour de la tumeur principale, et de . multicentricité lorsque les lésions sont situées dans des quadrants distincts.


x Bilatéralité : certainement sous-estimée, évolution infra-clinique plus ou moins longue

x Evolution infra-clinique longue : temps de doublement de 20 à 200 jours, 30 % de survie tous stades confondus à 5 ans sans traitement i Lymphatique . Axillaire = 1er relais avec une atteinte de bas en haut - 50 % des patientes opérées sont N+ - N0 = N+ dans 40 % des cas . CMI (chaine mammaire interne) : atteinte dans 25 % des cas - surtout si N+ axillaire - surtout si tumeur interne ou centrale ou rétro-aréolaire . Sus-claviculaire : atteinte liée à l’atteinte axillaire supérieure

i Extension à distance (hématogène parallèle à diffusion ganglionnaire) . Métastases osseuses : 70 à 85 % des cas . Pleuro-pulmonaires : 75 % des cas . Hépatiques : 70 % des cas . Cérébrales et autres plus rares


DIAGNOSTIC A/ Facteurs de risque Le cancer du sein est une maladie multifactorielle. On connaît un certain nombre de facteurs de risque du cancer du sein même s’il existe encore aujourd’hui des incertitudes quant à l’implication et au poids de plusieurs de ces facteurs. Une personne qui possède un ou plusieurs facteurs de risque peut ne jamais développer de cancer. Inversement, il est possible qu’une personne n'ayant aucun facteur de risque soit atteinte de ce cancer. On distingue :

. Les facteurs de risque externes, liés à l’environnement et aux modes et conditions de vie . Les facteurs de risque internes, c’est-à-dire constitutifs des individus (âge, sexe, histoire familiale, mutation génétique, etc.).

1 % des cancers du sein survient chez l’homme i L'âge :

x Le risque d'avoir un cancer du sein augmente avec l'âge même s'il peut atteindre des femmes à des âges très différents. x Environ 10 % des cas de cancer du sein se manifestent chez les femmes âgées de moins de 35 ans et près de 20% avant 50 ans. x Le cancer du sein se développe le plus souvent autour de 60 ans.

. Près de 50% des cancers du sein sont diagnostiqués entre 50 et 69 ans et environ 28% sont diagnostiqués après 69 ans. . C'est la raison pour laquelle toutes les femmes âgées de 50 à 74 ans sont invitées, dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein, à bénéficier, tous les deux ans, d'une mammographie prise en charge à 100 % par l'Assurance Maladie (sans avance de frais).

i Les antécédents personnels de cancer du sein

x Antécédents de cancer du sein . Risque de récidive du cancer au niveau du sein traité, une femme qui a eu un cancer du sein a un risque 3 à 4 fois plus élevé de développer un nouveau cancer du sein qu'une femme du même âge. Ce risque justifie un suivi régulier et prolongé. . Le risque de développer un cancer du sein infiltrant est 8 à 10 fois plus important chez les femmes qui ont déjà eu un cancer canalaire in situ (CCIS) ou un cancer lobulaire in situ (CLIS). . Par ailleurs, la présence d'un CLIS fait augmenter le risque de cancer dans les deux seins.

x Affections du sein . Parmi les affections bénignes mammaires, seules celles qui sont associées à la prolifération du tissu mammaire, comme les hyperplasies, font augmenter le risque de cancer du sein.

http://www.e-cancer.fr/cancerinfo/ressources-utiles/dictionnaire/f_facteur-de-risque/

http://www.e-cancer.fr/cancerinfo/ressources-utiles/dictionnaire/m_mutation/

http://www.e-cancer.fr/cancerinfo/ressources-utiles/dictionnaire/g_genetique/

http://www.e-cancer.fr/cancerinfo/ressources-utiles/dictionnaire/d_depistage/

http://www.e-cancer.fr/cancerinfo/ressources-utiles/dictionnaire/a_antecedent/


. L’hyperplasie atypique se caractérise par - la multiplication rapide de cellules ou - par une augmentation du nombre de cellules dans le sein. Certaines de - - ces cellules semblent anormales, d’où le qualificatif d’« atypiques ». - Les femmes atteintes d'une hyperplasie atypique ont 3 à 5 fois plus de risque de développer un cancer du sein. Ces dernières doivent être suivies par leur médecin. Un examen clinique des seins régulier ou une mammographie réalisée chaque année sont recommandés.

. Les femmes atteintes d'une affection proliférative bénigne dont les cellules semblent normales (cellules non atypiques) ont un risque de cancer du sein inférieur à celles présentant une hyperplasie atypique mais tout de même plus élevé que le risque de la population générale (1,5 à 2 fois supérieur).

x Exposition à des radiations médicales . Une irradiation du thorax peut augmenter le risque de cancer du sein. . Le niveau de risque est en rapport avec la dose totale reçue et l’âge de la femme.

Les femmes jeunes (avant 30 ans) qui ont eu des radiothérapies répétées du thorax pour traiter un autre cancer (comme le lymphome hodgkinien) ont un risque plus élevé de cancer du sein. Les femmes qui ont eu dans l’enfance une radioscopie des poumons (type : radiographie qui utilisait des doses de rayons importantes) dans le cadre de la recherche d’une primo-infection de la tuberculose ont un risque plus élevé de cancer du sein.

i Les antécédents familiaux de cancer du sein :

x Près de 20 à 30 % des cancers du sein se manifestent chez des femmes ayant des antécédents familiaux de cancers du sein, c’est-à-dire plusieurs cas de cancer du sein dans la même famille. x Lorsque c’est une parente au premier degré (la mère, la sœur ou la fille) qui a déjà eu un cancer du sein, en particulier si le diagnostic a été posé à un âge jeune (avant 50 ans) avant la ménopause, le risque d'être atteint de ce type de cancer est environ 2 fois plus élevé ; Lorsque ce sont des parentes au second degré (comme une grand-mère, une tante ou une nièce, d'un côté ou l'autre de la famille) qui ont déjà été atteintes du cancer du sein, ce risque augmente légèrement. x Le risque de développer un cancer du sein augmente d’autant plus que :

. Une parente au 1er degré a été atteinte d'un cancer dans les deux seins (cancer du sein bilatéral) avant la ménopause ; . Deux membres de la famille ou plus ont été atteintes d'un cancer du côlon ou de l'ovaire . Une parente a été atteinte d'un cancer du sein et d'un cancer de l'ovaire ou de plusieurs cancers différents . Un parent de sexe masculin a été atteint du cancer du sein.

i Les prédispositions génétiques au cancer du sein

Lorsque plusieurs personnes d’une même famille sont atteintes du même cancer, il peut s’agir d’un cancer héréditaire dû à une anomalie au niveau d’un gène (anomalie génétique) qui se transmet d’une génération à une autre. Cette anomalie est encore appelée mutation génétique.

http://www.e-cancer.fr/cancerinfo/ressources-utiles/dictionnaire/e_examen-clinique/

http://www.e-cancer.fr/cancerinfo/ressources-utiles/dictionnaire/m_mammographie/

http://www.e-cancer.fr/cancerinfo/ressources-utiles/dictionnaire/a_antecedent-familial/

http://www.e-cancer.fr/cancerinfo/ressources-utiles/dictionnaire/d_diagnostic/

http://www.e-cancer.fr/cancerinfo/ressources-utiles/dictionnaire/m_menopause/

http://www.e-cancer.fr/cancerinfo/ressources-utiles/dictionnaire/o_ovaire/

http://www.e-cancer.fr/cancerinfo/ressources-utiles/dictionnaire/p_predisposition-genetique/

http://www.e-cancer.fr/cancerinfo/ressources-utiles/dictionnaire/g_gene/

http://www.e-cancer.fr/cancerinfo/ressources-utiles/dictionnaire/g_genetique/

http://www.e-cancer.fr/cancerinfo/ressources-utiles/dictionnaire/m_mutation/


x Le plus souvent, celles-ci portent sur des gènes appelés BRCA1 (pour BReast Cancer 1 : gène 1 du cancer du sein) et le BRCA2 (pour BReast Cancer 2 : gène 2 du cancer du sein).

. Etre porteur d’une mutation sur l’un de ces gènes ne se traduit pas systématiquement par l’apparition d’un cancer, mais augmente le risque d’en développer un. . C’est ce que l’on appelle une prédisposition génétique.

x Lorsqu’une mutation est suspectée ou découverte, une consultation d’oncologie génétique est alors proposée à la patiente. . Pendant cette consultation, le médecin évalue le risque génétique et propose éventuellement une recherche de mutation. . Dans le cas de l’identification d’une mutation génétique ou lorsque l’histoire

familiale évoque un syndrome de prédisposition, même sans identification de mutation, une prise en charge spécifique (surveillance, examen d’imagerie, etc.) est alors proposée à ces femmes. x Mutation des gènes BRCA1 et BRCA2

. On estime qu’environ 2 femmes/ 1000 sont porteuses d'une mutation du BRCA1 ou du BRCA2.

. La présence de mutations dans l’un de ces deux gènes perturbe la fonction de réparation des lésions subies par l’ADN et fait augmenter fortement le risque de cancer du sein et de l’ovaire.

Néanmoins, toutes les femmes porteuses de ces mutations génétiques ne développeront pas systématiquement un jour un cancer du sein. . La mutation de ces gènes augmente le risque de développer :

- un cancer du sein à un âge jeune, habituellement avant la ménopause. Chez une femme porteuse d’une mutation du BRCA1 ou du BRCA2, le risque de cancer du sein varie de 40 % à 80% au cours de la vie, selon les études, le type de gène concerné, l'histoire familiale de cancer du sein, et l'âge - un cancer du sein bilatéral - un cancer de l'ovaire, essentiellement à partir de 40 ans. Ce risque varie selon le gène et l'histoire familiale.

Plus précisément, les mutations des gènes BRCA augmentent les risques de cancers de la manière suivante Risque de cancer avant 70 ans :

Sein : 40 à 85 % contre 10 % dans la population générale Ovaire : 10 à 63 % contre 1 % dans la population générale

Risque en fonction du gène touché : BRCA1 : sein 65 % et ovaire 45 % BRCA2 : sein 45 % et ovaire11 %

Risque de cancer avant 45 ans : BRCA1 : sein 25 % et ovaire 10 % BRCA2 : sein 7 % et ovaire 1 %

Risque annuel de cancer du sein controlatéral : BRCA1 de 3,8 à 6,4 % BRCA2 de 2,1 à 4,2 %

Risque de cancer de l’ovaire associé : BRCA1 de 24 % BRCA2 de 8 %

�

http://www.e-cancer.fr/cancerinfo/ressources-utiles/dictionnaire/p_predisposition-genetique/


x Les autres mutations D’autres syndromes rares de prédisposition font augmenter le risque de cancer du sein, il s’agit de la mutation de gènes, impliqués dans la réparation de l’ADN ou l’arrêt de la multiplication des cellules en cas de lésion au niveau de l’ADN.

. T53. La mutation retrouvée chez les personnes atteintes du syndrome de Li Fraumeni, qui fait, par ailleurs, également augmenter le risque de développer un cancer du sang, du cerveau et le risque de sarcome . CHEK2 . ATM. La mutation de ce gène est retrouvée chez les personnes atteintes d'ataxie-télangiectasies . PTEN. La mutation de ce gène est retrouvée chez les personnes atteintes du syndrome de Cowden, ou maladie de Cowden qui prédisposent également aux cancers colorectaux et de la thyroïde . STK11, aussi appelé PJS ou LKB1. La mutation de ce gène est retrouvée chez les personnes atteintes du syndrome de Peutz-Jeghers. La présence de cette maladie fait également augmenter le risque de cancers colorectaux, de l'ovaire et du testicule.

i L’exposition de l’organisme aux hormones :

x Ménopause tardive, x 1ère grossesse à terme tardive

x Oestro-progestatifs de synthèse en péri-ménopause i La consommation de tabac

De récentes études ont montré que des femmes exposées au tabagisme passif (dont l’entourage consomme du tabac) ont un risque de cancer du sein inférieur à celles qui sont exposées au tabagisme actif (qui consomme elle-même du tabac) mais tout de même plus élevé que le risque de femmes jamais exposées au tabac.

i La consommation d’alcool et le surpoids

x La consommation de boissons alcoolisées est associée à une augmentation du risque de plusieurs cancers dont le cancer du sein. x Elle augmenterait les taux d’œstrogènes x L’augmentation de risque est significative dès une consommation moyenne d’un verre par jour. Cette augmentation du risque, par verre d’alcool consommé par jour, est estimée à 10% pour les cancers du sein. x Le surpoids (IMC compris entre 25 et 29,9) et l’obésité (IMC de 30 ou plus) augmentent le risque de cancer du sein chez la femme ménopausée. x L’activité physique est associée à une diminution de risque de cancer du sein après la ménopause.

B/ Données cliniques

i Devant toute suspicion diagnostique, l’interrogatoire recherche x�Des signes permettant d’apprécier le potentiel évolutif de la tumeur (temps d’évolution rapide de la symptomatologie et présence de signes inflammatoires locaux) �


x�La prise éventuelle de tout traitement oestroprogestatif ou progestatif (incluant le port d’un stérilet), devant alors être interrompue. x�Le statut ménopausique est renseigné x�L’interrogatoire devra préciser

. Les antécédents personnels et familiaux de cancer (sein, ovaire, côlon et rectum) . Les comorbidités et l’ensemble des traitements en cours sont documentés.

i L’examen clinique permet l’appréciation de certains critères pronostiques pris en compte pour la décision thérapeutique. Examen fait patiente assise puis allongée, il inclut :

x�Un examen détaillé des seins (caractéristiques de la tumeur : caractère palpable ou non, taille, topographie, mobilité et examen du revêtement cutané, du mamelon et de l’aréole), ainsi que des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires. x�Ces données sont consignées sur un schéma ; x La recherche de signes d’appel pouvant évoquer une évolution métastatique. x�Pour les personnes âgées, une évaluation gériatrique doit être proposée afin d’orienter la stratégie thérapeutique.

i Nodule ou placard x On en précisera le siège exact (quadrant et/ou zone centrale) x On précisera

. Dimensions

. Adhérence ou non au plan cutané et au plan profond et à la plaque aréolo – mamelonnaire . Existence d’un méplat cutané en regard de la lésion, . Existence ou non de signes inflammatoires.

i Ecoulement mamelonnaire x Aspect x Uni ou multi-pore x Uni ou bilatéral x Spontané ou provoqué i Préciser la taille du sein et profondeur de bonnets i Etat des aires ganglionnaires

Axillaires et sus-claviculaires en précisant tous les caractères Nombre, fixation, infiltration cutanée….

i Examen complet

x A la recherche de signes d’appel secondaires (foie, os, poumons) x Taille, poids, IMC

� Schéma daté : sur lequel devront figurer les éléments de l’examen clinique et mammographique (zone(s) de micro calcifications)


C/ Mammographie Reste le 1er examen complémentaire avec 3 incidences par sein. Clichés des 2 seins avec clichés complémentaires en cas de lésion suspecte. i Technique

x Elle est réalisée à l'aide d'un appareil spécialement conçu, le sénographe comportant une source de rayons X adaptée à la radiologie des tissus mous et un système de compression du sein. x La patiente se présente debout, la glande est étalée sur une plaque porte film. Compression automatique (compresseur en plastique) modérée mais ferme. x 3 incidences :

. Incidence cranio-caudale,

. Trois quart, Oblique (latérale oblique)

. Latérale Dans certaines circonstances, des clichés sont également réalisés de profil, pour préciser la situation d'une opacité retrouvée sur le seul cliché en oblique et non sur l'incidence cranio-caudale, à la fois dans le sens latéral (externe ou interne) et vertical (supérieur ou inférieur) pour faire la distinction entre une localisation supéro-interne et une localisation inféro-externe. On utilise encore des clichés centrés tangentiels pour confirmer la présence de calcifications ou un épaississement ou une rétraction de la peau et des clichés d'agrandissement (avec une compression adaptée) pour examiner les détails d'un foyer de micro-calcifications ou déjouer l'aspect d'une image construite.

Cranio-caudale Oblique Latérale

i L'interprétation mammographique

x La meilleure façon de lire les mammographies est de les regarder de façon symétrique en mettant côte à côte les clichés des deux côtés, comme dans un miroir.


x L'analyse de la mammographie nécessite des clichés de bonne qualité et une approche systématique de l'analyse, en deux étapes. x Lors de la 1ère étape, le but est de détecter une région du sein qui a un aspect différent par rapport aux régions voisines ou au sein controlatéral. x La 2ème étape consiste à disséquer cet aspect pour distinguer les variations plus ou moins physiologiques ou au contraire classer l'image comme suspecte. L'étude d'un sein normal est difficile, notamment chez la femme jeune, où l'on observe de nombreuses irrégularités du fait de la densité. x On peut classer les anomalies en 3 catégories :

. Les densités asymétriques,

. Les masses (dont on précise la forme, la taille, les caractéristiques des bords) et les distorsions architecturales, . Les calcifications (dont on peut préciser la taille, le nombre, la morphologie, la distribution et l'hétérogénéité).

Si besoin, l'utilisation d'une loupe permet de mieux étudier les détails. Le sein est composé de 10 à 20 lobes glandulaires coniques dont la base est située sur le muscle pectoral et la pointe est l'aréole et le mamelon. Chaque lobe repose sur du tissu conjonctif et du tissu adipeux. Le tissu adipeux est radio-transparent et les densités sont constituées par les éléments lobulaires, les canalicules et le tissu fibreux de soutien. Les canalicules sont des structures convergeant vers le mamelon. Avec l'âge, le sein est moins constitué de tissu glandulaire, devient plus adipeux et plus radio-transparent avec les travées constituées par le tissu conjonctif de soutien.

Déshabité Semi-dense Dense

�


x Les densités asymétriques L'étude des asymétries se fait en positionnant les mammographies en miroir : normalement, on doit observer une répartition grossièrement symétrique des densités dans les deux seins.

. Une asymétrie peut être la conséquence d'une masse, de zones remaniées par une biopsie antérieure ou d'une mauvaise compression. . Une véritable asymétrie de densité doit se retrouver dans les différents clichés, aussi bien en oblique qu'en incidence de face. Une telle asymétrie, surtout si elle est focalisée, doit être analysée à la recherche d'une masse éventuelle. . Une densité focale asymétrique se caractérise par sa concentration croissante vers son centre pour former une zone centrale très dense que l'on retrouve sur plusieurs clichés, formant une masse avec éventuellement des calcifications retrouvées à la loupe. . Les densités bénignes n'ont pas cette concentration centrale et sont en général assez étendues et diffuses.

x Les masses : ce sont des lésions retrouvées en trois dimensions. . La localisation de la masse est bien analysée à partir de plusieurs clichés : celles qui sont petites ne sont pas palpables. La localisation périphérique est évocatrice de malignité. . La taille ne prédit pas le caractère malin, sauf sur des clichés successifs lorsque l'on voit la taille augmenter régulièrement. On distingue traditionnellement 5 formes différentes de masses : ronde, ovale, lobulaire, irrégulière ou une distorsion architecturale.

Masse ronde Masse ovale Masse lobulaire

Masse irrégulière

Distorsion architecturale

. Les bords de la masse sont très importants à étudier et nécessitent parfois l'utilisation de la loupe. On décrit 5 types de bords : circonscrits, effacés, micro-lobulés, mal définis et avec des spicules. Les bords effacés correspondent à une superposition de tissu adjacent. Les bords mal définis ou les spicules correspondent à une invasion dans le tissu sain.

Bords circonscrits Bords effacés Bords

micro-lobulés Bords mal définis

Bords spiculés


. Les masses sont en général denses (plus blanches que le tissu mammaire adjacent). Elles peuvent s'accompagner

- de distorsions architecturales, - de dilatation des canalicules, - de modifications cutanées ou du mamelon.

x Les calcifications mammaires : sont des éléments importants et fréquents dans l'interprétation des mammographies. Elles sont produites

- soit par les sécrétions cellulaires - soit par des débris nécrotiques cellulaires.

. Localisation anatomique, elles peuvent être : - soit à l'intérieur ou au niveau des canalicules mammaires, - soit au niveau des lobules, - soit au niveau des structures vasculaires, - soit au niveau du tissu conjonctif inter-lobulaire

. Associées à des images de masse ou de modifications architecturales et peuvent se retrouver dans des pathologies malignes ou bénignes. On analyse les calcifications selon

- leur taille, - leur forme, - leur nombre et leur distribution.

. En règle générale : - des calcifications de grande taille régulière, rondes ou ovales sont synonymes de tumeur bénigne, - les calcifications petites, irrégulières, de formes variées sont souvent associées avec une pathologie maligne.

. Analyse de la taille : - Les calcifications de moins de 0.5 mm sont souvent associées à des cancers, - celles de plus de 2 mm sont assez typiques de lésions bénignes.

. Analyse du nombre - Les petites calcifications nombreuses sont suspectes. - La plupart des radiologues considèrent qu'au-dessus de 4 à 6 (micro-) calcifications, il convient d'être prudent dans l'interprétation.

. Analyse de la morphologie - L'analyse de la morphologie apporte beaucoup de renseignements

et permet le plus souvent de séparer micro-calcifications bénignes et malignes.

- Les calcifications arrondies ou ovales, uniformes dans leur taille et leur forme, sont probablement bénignes.

- A l'inverse, celles qui sont irrégulières dans leur taille, ressemblant par leur hétérogénéité à des « débris de verre », sont probablement malignes.


On distingue 5 types de micro-calcifications : Type I Images rondes planes

Type II Images régulières

Type III Grains de sel

Type IV Points irréguliers

Type V Vermiculaires

0% de cancers 39% de cancers 39% de cancers 59% de cancers 96% de cancers

i L'interprétation des clichés mammographiques

x Le collège américain de radiologie (American College of Radiology) a émis des recommandations de plus en plus généralement appliquées pour l'interprétation des clichés et notamment dans les campagnes de dépistage. x Description de la composition générale du sein.

. La présence d'un implant doit également être signalée.

. L'ACR distingue 4 situations différentes : - sein entièrement adipeux, - présence de densités fibro-glandulaires éparses, - tissu mammaire de densité hétérogène (obscurcissant le diagnostic d'éventuelles lésions), - tissu mammaire très dense (rendant difficile la détection de tumeurs).

x Description des découvertes radiologiques : on doit ainsi décrire : . Les masses (taille, forme, lésions associées, localisation, modifications éventuelles par rapport à une description antérieure), . Les calcifications (morphologie, distribution, localisation, lésions associées), . Les modifications architecturales, . Toute autre anomalie.

x L'impression générale, la nécessité d'examens complémentaires ou d'une biopsie doivent être données pour chacune des lésions décrites.


Classification des résultats

Catégorie Attitude Description

0 Autres clichés

Impossibilité de donner un avis - Clichés non satisfaisants - Nécessité d'une nouvelle imagerie, éventuellement avec des techniques spéciales.

1 Négatif Pas d'anomalies particulières : ni asymétrie des seins, ni masse, ni perturbations architecturale, ni calcifications suspectes

2 Aspect bénin Mammographie normale : mais anomalie bénigne (fibroadénome, calcifications sécrétoires, lésions adipeuses, lipome, galactocèle, hamartomes) ayant toutes les caractéristiques d'une lésion typiquement bénigne.

3 Surveillance

L'aspect est très probablement bénin et ne va probablement pas se modifier au cours du temps de surveillance, mais le radiologue préfère confirmer la stabilité de l'image. Il s'agit d'une catégorie d'attente dont les contours se modifieront probablement avec le temps.

4 Suspicion Lésions n'ayant pas toutes les caractéristiques morphologiques d'un cancer, mais ayant un risque non négligeable. Une biopsie parait nécessaire.

5 Typique Aspect ayant une très forte probabilité de cancer. La thérapeutique active doit être envisagée.

6 Cancer prouvé

Cette nouvelle catégorie concerne les cas pour lesquels la biopsie a été faite pendant la mammographie et a donné un résultat positif.

D/ Echographie

x En cas de sein dense, de nodule palpable avec mammographie non contributive ou d’opacité en mammographie x La mammographie est associée à une échographie mammaire bilatérale comprenant l’examen des aires axillaires. Celle-ci est particulièrement contributive . en cas d’image douteuse à la mammographie, ou

. en cas d’examen mammaire anormal avec une mammographie non informative.

x Elle peut également être utile pour guider une biopsie. x Il est proposé qu’une exploration échographique axillaire soit réalisée systématiquement et dans le même temps que l’échographie mammaire diagnostique ou lors de la biopsie tumorale mammaire. x La présence d’un seul des critères échographiques suivants est suffisante pour justifier un prélèvement ganglionnaire percutané :

. Epaississement cortical global ou localisé,


. Forme arrondie,

. Disparition partielle ou complète du hile. x Il est proposé que le prélèvement percutané axillaire soit fait, en cas de ganglion(s) suspect(s) dans le même temps que la biopsie tumorale. x Le compte-rendu doit préciser

. La taille de la lésion et sa topographie : - rayon horaire, - distance par rapport au mamelon, - profondeur

. En cas de lésions multiples dans un même quadrant, la distance entre elles doit être mesurée. E/ Biopsies

i Micro biopsie x Elle permet de porter le diagnostic de malignité. x Idéale pour les lésions classées ACR 4 et 5, ACR 3 chez les patientes présentant une mutation. x Réalisée avec une aiguille fine de 14-18 G faite sous AL x La possibilité de préciser le type histologique du cancer et le grading SBR, est fonction de la taille de la biopsie transmise et de la quantité de tissu tumoral présent sur la biopsie. x La recherche de récepteurs hormonaux doit être systématique sur les cancers invasifs (quel que soit le type histologique) surtout si le contexte clinique ne permet pas de pratiquer une exérèse chirurgicale. x Une recherche systématique de HER 2 sera faite quel que soit l’âge. Du fait de discordances possibles dans les résultats entre biopsie et pièce opératoire, Il est préférable d’établir le grading SBR, le statut RH et Her2 sur la pièce d’exérèse. i Macro biopsies : cette procédure est adaptée aux micro calcifications et distorsions architecturales x Elles s’effectuent sous guidage mammographique à l’aide d’une aiguille de 8 à 12 G avec un système d’aspiration par le vide. x Peuvent permettre l’exérèse complète de petites lésions. x Doivent s’accompagner de la pose de clips en cas d’exérèse complète. x Il est recommandé de réaliser une imagerie post biopsie (contrôle qualité). x On vérifiera la concordance histo-radiographique (le cas échéant un deuxième prélèvement sera réalisé). x Une recherche systématique de HER 2 sera faite en cas de carcinome infiltrant Du fait de discordances possibles dans les résultats entre biopsie et pièce opératoire, Il est préférable d’établir le grading SBR, le statut RH et Her2 sur la pièce d’exérèse. F/ Autres examens

En complément, d’autres examens d’imagerie peuvent exceptionnellement s’avérer nécessaires, mais :

�


x Il n’y a pas de données suffisantes pour justifier l’utilisation de l’IRM mammaire dans le bilan initial d’un cancer du sein. Son indication ne peut être discutée que dans certaines circonstances particulières qui seront appréciées en milieu spécialisé. Toute image suspecte à l’IRM nécessitera systématiquement une confirmation histologique. x Il n’y a pas de données suffisantes pour l’utilisation de la TEP-FDG dans le cadre du bilan initial de cancer du sein.

x Aucun examen biologique, incluant les marqueurs tumoraux, n’est pratiqué de manière systématique.

Les examens biologiques doivent être discutés au cas par cas et sont orientés notamment par la présence éventuelle de points d’appel cliniques métastatiques.

ANATOMO-PATHOLOGIE x Le diagnostic de cancer du sein est établi par l’examen anatomopathologique. Toute lésion suspecte de malignité après un examen clinique et/ou radiologique (appréciation selon la classification de l’ACR) nécessite donc une confirmation anatomopathologique avant toute intervention chirurgicale, sauf situations particulières. x L’examen anatomopathologique permet également d’apprécier des éléments pronostiques et prédictifs de réponse à certains traitements. Ces éléments sont déterminants pour la décision thérapeutique. x Dans 98 % des cas, le cancer du sein se développe à partir de l’épithélium des canaux galactophoriques et/ou des lobules : ce sont les épithélioma, encore appelés adénocarcinomes ou carcinomes. On les distingue des tumeurs non épithéliales (2 %) qui se développent à partir des tissus de soutien (sarcomes et lymphomes).

A/ Classification des épithélioma

On distingue les formes non invasives, encore appelées in situ ou intra-épithéliales des formes invasives ou infiltrantes susceptibles d’engendrer des métastases. Les formes invasives peuvent s’accompagner d’une composante intra-épithéliale.

i Epithélioma in situ x Il s’agit d’une prolifération épithéliale comportant des critères de malignité et Confinée à l’intérieur des canaux galactophoriques ou des lobules.

. Ce processus est limité par la membrane basale.

. Le terme in situ ne préjuge pas de l’étendue de l’épithélioma qui peut intéresser tout le sein.

x Carcinome lobulaire in situ . Le carcinome lobulaire in situ (CLIS) est un carcinome intéressant les Canalicules intra-lobulaires qui sont comblés et distendus par une prolifération de cellules peu jointives sans envahissement du tissu conjonctif voisin. . Une nouvelle classification des CLIS en 3 groupes (appelés LIN = néoplasie Lobulaire intra-épithéliale) LIN1, LIN2 et LIN3 a été proposée.


. Les LIN 1 et 2 sont des lésions à risque, alors que le LIN 3 est un carcinome in situ.

x Carcinome canalaire in situ . Le carcinome canalaire in situ (CCIS) est défini comme un carcinome des galactophores n'infiltrant pas le tissu conjonctif. . De plus en plus souvent, le diagnostic de CCIS est porté sur des biopsies pratiquées pour des images radiologiques (amas de microcalcifications par exemple) découvertes sur des examens mammographiques systématiques en l’absence d’anomalie clinique. . En raison de leur risque d’évolution vers un cancer invasif ultérieur, leur exérèse chirurgicale est indispensable. Tavassoli FA a proposé une nouvelle classification des CCIS en 3 groupes appelés DIN1c, DIN2 et DIN3 (DIN = néoplasie canalaire intra-épithéliale).

Terminologie traditionnelle Classification OMS 2003

Terminologie en néoplasie intra épithéliale d’origine canalaire (DIN)

Hyperplasie canalaire simple Hyperplasie canalaire simple

Atypie épithéliale plane Grade 1A (DIN 1A)

Hyperplasie canalaire atypique – Jusqu’à d 2 mm Grade 1B (DIN 1B)

Carcinome canalaire in situ de bas grade (CCIS de grade 1), Cribriforme, micro papillaire solide Grade 1C (DIN 1C)

Carcinome canalaire in situ de grade intermédiaire (CCIS de grade 2) Cribriforme micro papillaire + nécrose ou atypies

Grade 2 (DIN2)

Carcinome canalaire de haut grade (CCIS de grade 3) (anaplasique r nécrose) Grade 3 (DIN3)

. Toutefois des données standards ont pu être définies dans le cas d’un prélèvement percutané ou d’une pièce d’exérèse.


Prélèvement percutané Pièce d’exérèse

x Grade nucléaire x Description macroscopique des fragments : nombre, taille, orientation

x Présence ou non de nécrose x Grade nucléaire du CCIS

x Notion de polarisation cellulaire x Présence ou non de nécrose ainsi que son type

x Architecture de la prolifération tumorale x Notion de polarisation cellulaire

x Présence de micro calcifications et leur localisation x Taille de la lésion quand elle est mesurable

x Etat des berges d’exérèse

x Mesure de la marge minimale

x En cas d’absence de lésion tumorale résiduelle, après un geste biopsique, la notion de remanie-ments cicatriciels post-biopsie doit être mention-née

x Les CCIS de bas grade sont difficiles à distinguer de l’hyperplasie canalaire

atypique (HCA), dont le contrôle chirurgical est recommandé quand le diagnostic a été établi à partir d’une biopsie non chirurgicale.

x De même, la distinction entre CCIS et carcinome micro-infiltrant peut être délicate. Un carcinome micro-infiltrant est défini par la présence de petits foyers invasifs de moins de 1 mm au contact de foyers de CCIS.


Données Possibilités Implications

Grade Nucléaire

Grade I ou Bas grade : noyaux réguliers, chromatine fine, peu de nucléoles ou de mitoses Grade III ou Haut grade : noyaux pléiomorphes, chromatine hétérogène, nucléoles proéminents et mul-tiples mitoses Grade II : noyaux ne pouvant être classés dans les grades I et III

Le grade III indique une agressivité de la tumeur plus importante que dans les autres grades

Nécrose

Comédonécrose Ponctuée Absente

La comédonécrose est un carac-tère d’agressivité avec risque de micro invasion

Polarisation cellulaire

Elle est caractéristique des carcinomes de faible grade d’architecture cribriforme et solide

Architecture

Comédocarcinome Cribriforme Papillaire Micro papillaire solide

x L’architecture seule ne peut servir de base à une classification pronos-tique x N’importe quel type architectural peut être associé à n’importe quel grade xLa forme comédocarcinome est souvent de haut grade nucléaire x La forme micropapillaire serait associée à un risque accru de multi-centricité

Distribution des

lésions

Multicentricité : quand les foyers tumoraux sont sépa-rés par 4 à 5 cm de zone saine Multifocalité : quand les foyers de CCIS sont disconti-nus

La présence de plusieurs foyers indique un moins bon pronostic

Taille des lésions

Souvent le pathologiste ne peut donner qu’une esti-mation de la taille

Paramètre indispensable pour la prise en charge

Limites d’exérèse

x Une berge est considérée saine si la marge mesurée au microscope est t 3 mm x Une berge est considérée comme envahie si la marge mesurée est d 1 mm x Si possible, il est souhaitable d’exprimer les marges en distance minimale (en mm) séparant berge d’exérèse encrée des lésions de CCIS les plus proches

x Actuellement, aucun consensus quant à la marge de sécurité opti-male x Des berges non saines sont une indication à une reprise chirurgicale

i Epithélioma invasifs ou infiltrants

x Epithélioma galactophoriques . Encore appelés carcinomes canalaires infiltrants (CCI). . Ils représentent 75 à 80 % de l'ensemble des carcinomes mammaires infiltrants.

x Epithélioma lobulaires . On observe actuellement une augmentation de leur fréquence (15 à 17% de l’ensemble des cancers infiltrants). . Les cellules lobulaires infiltrent le sein en file indienne.


i Autres variétés histologiques x Epithélioma tubuleux x Epithélioma colloïde (mucineux ou hyper-mucipare) x Epithélioma médullaire (ou lymphoïde) x Epithélioma papillaire x Carcinome sécrétoire juvénile

B/ Lésions malignes non épithéliales primitives

x Les tumeurs malignes non épithéliales du sein sont rares. x Elles représentent de 0,1% à 2 % de l'ensemble des cancers mammaires. x Il faut distinguer plusieurs entités particulières:

. les sarcomes phyllodes

. les sarcomes mésenchymateux

. les angiosarcomes

. les lymphomes malins non hodgkiniens primitifs du sein. C/ Métastases d’origine diverse au niveau du sein

x Les métastases intra-mammaires sont rares et compliquent généralement l'évolution tardive de certains cancers. x Les tumeurs primitives les plus souvent rencontrées sont

. le mélanome,

. les tumeurs bronchiques,

. les tumeurs digestives,

. les tumeurs urinaires et endocrines (thyroïde). D/ Variétés à manifestations cliniques particulières

i Maladie de Paget du mamelon x Elle est caractérisée par un aspect rosé, eczématiforme du mamelon pouvant s'étendre secondairement à l'aréole. x Le prurit est fréquent. x A l’histologie, on trouve

. de grandes cellules néoplasiques peu colorées dans l’épiderme, isolées et en îlots (ce sont les cellules de Paget). . La maladie de Paget est généralement associée à un épithélioma sous- jacent, synchrone ou ultérieur. . Le pronostic est lié à la présence éventuelle d’un cancer associé et dépend de ses caractéristiques.

i Cancer inflammatoire

x Dans 10% des cas, les cancers peuvent présenter à leur voisinage des signes inflammatoires :

. douleur spontanée ou à la pression,

. chaleur,

. érythème localisé et/ou œdème avec aspect de peau d’orange.


x Dans 3% des cas il s’agit d’une mastite carcinomateuse. . Cliniquement elle se présente sous la forme

- d’un sein douloureux, chaud, rouge ou rosé - avec une peau d’orange diffuse, un mamelon épaissi ou rétracté et une induration diffuse.

. Le diagnostic de certitude repose sur une biopsie cutanée révélant l’envahissement des lymphatiques du derme par les cellules néoplasiques.

x La mastite carcinomateuse ainsi définie a un pronostic très sombre mais considérablement amélioré par les poly-chimiothérapies. x Une mastite carcinomateuse ne relève pas d’une chirurgie initiale.

E/ Implications thérapeutiques des données anatomo-pathologiques

i Taille tumorale La taille est un critère de pronostic qui participe à la décision thérapeutique ultérieure (taille > 2 cm = chimiothérapie après la chirurgie = adjuvante).

i Multi-centricité

x Les lésions multifocales sont situées dans le même quadrant, alors que les lésions multicentriques sont situées dans des quadrants différents. x On ne doit pas proposer de traitement conservateur pour une tumeur multicentrique du sein

i Grade d’histo-pronostique

La méthode du grading SBR consiste à évaluer 3 paramètres morphologiques Ces critères définissent 3 grades de I à III en allant du pronostic le plus favorable au plus sombre, selon la classification de Scarf, Bloom et Richardson :

. la formation de tubules,

. le pléomorphisme nucléaire,

. la fréquence des mitoses. Un score allant de 1 à 3 est attribué à chacun de ces paramètres. Le grade histologique résulte de l'addition de ces scores.

x Formation de tubules (ou de glandes) . 1 = La majeure partie de la tumeur (plus de 75 % de la surface tumorale) . 2 = Modérée (10-75 %) . 3 = Faible ou absente (- de 10 %)

x Pléomorphisme nucléaire . 1 = Petits noyaux avec peu de variation de taille, à contours réguliers. . 2 = Noyaux plus grands que la normale à nucléoles bien visibles avec des

variations modérées de taille et de forme. . 3= Noyaux vésiculeux (nucléoles souvent proéminents avec des variations

importantes en taille et en forme), parfois monstrueux. x Mitoses

. 1 = Mitose pour quelques champs au fort grossissement

. 2 = Deux à trois mitoses dans la majorité des champs au fort grossissement

. 3 = Plus de 2 à 3 mitoses dans la majorité des champs au fort grossissement


Les différents scores sont additionnés pour obtenir le grade histologique global :

. Grade I = score 3 - 5

. Grade II = score 6 - 7

. Grade III = score 8 - 9 x Il est actuellement recommandé de ne pas limiter l'évaluation du grade aux carcinomes canalaires infiltrants mais de l'effectuer pour tous les sous types histologiques et cela pour deux raisons principales :

. Il est parfois difficile de déterminer si une tumeur est de type canalaire ou d'un autre type, . Il peut y avoir des variations morphologiques importantes dans certains sous types histologiques, par exemple dans le carcinome lobulaire infiltrant.

i Métastases ganglionnaires : N

x L’envahissement ganglionnaire axillaire et notamment le nombre de ganglions envahis est un élément majeur du pronostic. x Au-delà de 3 ganglions atteints, la courbe de survie s’infléchit très nettement. x L’envahissement ganglionnaire est le facteur pronostique le plus significatif après les métastases (N+ = chimiothérapie).

i Récepteurs hormonaux

x Le sein est un organe sensible aux hormones stéroïdes, plus précisément l’estradiol et la progestérone. x Dans la cellule cancéreuse mammaire, les effets de l’estradiol et de la progestérone sont médiés par des récepteurs hormonaux (RH) nucléaires : le récepteur à l’estradiol (RE) et le récepteur à la progestérone (RP). x L'évaluation des RH est effectuée par des méthodes immuno-histochimiques (IHC) utilisant des anticorps monoclonaux. Ces méthodes permettent d’évaluer la proportion de cellules contenant des récepteurs et la charge de chacune d’elles (de 0 à +++). x Environ 70-75% des tumeurs mammaires sur-expriment les RE tandis que la moitié d’entre elles sur-expriment RP. x Le dosage de ces récepteurs a un intérêt à la fois pour la prédiction de la réponse à une hormonothérapie et pour l’établissement d’un pronostic. En effet, les tumeurs exprimant ce récepteur (désignées RE+) sont associées à un meilleur pronostic et répondent généralement bien à une hormonothérapie à l’inverse des tumeurs qui en sont dépourvues.

c % de cellules positives . 0 o 0 - 9 % . 1 o 10 - 24 % . 2 o 25 - 49 % . 3 o 50 - 74 % . 4 o 75 - 100 %


d Intensité du marquage . 0 o Absence de marquage . 1 o Faible intensité . 2 o Intensité modérée . 3 o Forte intensité SCORE = SOMME DES 2 PRECEDENTS i HER2 ou c-erbB2

x La protéine HER2 (Human Epidermal growth factor Receptor 2) ou c-erb B2 est une protéine de membrane surexprimée dans environ 20 % des cancers du sein. x Sa surexpression est détectée par IHC ou par la recherche d'une amplification du gène étudiée par hybridation in situ en fluorescence (FISH). La surexpression de c-erbB2 constitue un facteur de mauvais pronostic. x En revanche, elle est prédictive d’une réponse au Trastuzumab (Herceptin®), un anticorps monoclonal qui possède une très grande affinité pour le domaine extracellulaire du récepteur c-erbB2. (c-erb B2+ = herceptin®).

Données

Technique immunohistochimique

Implications

Statut HER2

Tumoral

x Scores semi-quantitatifs de marquage : 0 : aucun marquage ou < 30% 1 : marquage membranaire incomplet faible 2 : marquage membranaire complet faible ou modéré t 30% des cellules 3 : marquage membranaire fort det 30% des cellules x Recommandations techniques - sur bloc de paraffine tumoral ayant servi au diagnostic histopathologique - IHC reste la 1ère option pour évaluation du Statut - Si nécessaire une technique d’hybridation FISH ou CISH (pour 2+ douteux)

x L’amplification du gène est associée à un pronostic péjoratif et peut être prédic-tive de la réponse à certains traitements x La connaissance du statut HER2 est in-dispensable dans toutes les situations cli-niques x Un statut positif � traitement spécifique x Her2+++ diminue l’hormonosensibilité des patientes RE+


BILAN D’EXTENSION x L’ensemble des éléments colligés par les examens cliniques et para-cliniques du bilan initial précédemment décrit permet une évaluation de l’extension locorégionale de la tumeur. x La recherche de métastase (par l’imagerie ou la biologie) n’est pas systématique et doit être réservée aux patientes présentant des points d’appel cliniques. Elle ne doit pas retarder la prise en charge en milieu spécialisé. x Chez les patientes asymptomatiques, le seul facteur de risque d’atteinte

métastatique synchrone est le stade de la maladie. x Pour les tumeurs accessibles à une chirurgie conservatrice d’emblée (T1T2

N0N1), le taux de métastases synchrones est : . < à 2 % pour les métastases osseuses et à 0.5 % pour les métastases hépatiques et pulmonaires. . Il n’y a pas d’argument scientifique ou économique permettant de

recommander une valeur seuil de probabilité d’atteinte métastatique synchrone justifiant un bilan d’extension. Arbitrairement, un seuil de risque de 1 % a été proposé pour recommander la réalisation d’une scintigraphie osseuse et par extension pour les autres localisations. i Imagerie du sein x Imagerie Conventionnelle Afin d’optimiser le traitement conservateur, l’imagerie doit déterminer précisément le nombre de lésions, leur localisation et leur taille. Ce bilan comprend : . Mammographie bilatérale : - Incidences de face, oblique externe et profil strict - Clichés en compression localisée (asymétrie de densité, distorsion architecturale) - Clichés en agrandissement (face et profil) pour les micro

calcifications . Echographie bilatérale : le compte-rendu doit préciser - la taille de la lésion et sa topographie (rayon horaire, distance par rapport au mamelon, profondeur). - En cas de lésions multiples dans un même quadrant, la distance entre elles doit être mesurée. - L’échographie mammaire sera complétée par une exploration axillaire. x IRM : L’IRM a pour but théorique de préciser l’extension locale d’une lésion lorsque le bilan conventionnel semble insuffisant. . L’IRM permet de préciser l’existence de foyers multiples à distance du foyer principal. . En cas de seins de faible densité, l’IRM n’a pas d’indication . En cas de seins denses, l’IRM est l’examen le plus sensible dans la détection de la multifocalité et multicentricité d’un cancer. . Les indications d’IRM sont au total peu nombreuses, réservées à de rares cas particuliers : - Cancer mal évaluable par l’imagerie standard (certains CLI, maladie de Paget du mamelon, adénopathie axillaire métastatique apparemment isolée)


- Suspicion de multifocalité ou de multicentricité remettant en cause le traitement conservateur.

. Indications de l’IRM : Carcinome Lobulaire Infiltrant à la recherche de - multifocalité et/ou multicentricité - bilatéralité . Le bénéfice théorique de l’IRM est pondéré par le risque de faux positif de l’examen, conduisant à un retard de prise en charge, voire à un sur traitement (mastectomie) et doit être mis en balance avec un geste

chirurgical d’emblée. i Bilan d’extension x En préopératoire, il n’y a pas d’indication à réaliser un bilan d’extension chez les patientes T1N0 asymptomatiques, x On réalisera RP et échographie hépatique pour les autres patientes x Indications de la scintigraphie osseuse :

- formes localement avancées (grosses tumeurs ou N+) - formes inflammatoires

x Il n’y a pas actuellement d’études justifiant la réalisation d’un PET-scan dans le bilan d’extension d’un cancer du sein, ni la réalisation des marqueurs biologiques (CA 15-3).

CLASSIFICATION TNM (6ème édition UICC année 2002) : Clinique : au terme des données cliniques et radiologiques T : Tumeur primitive

T0 : Pas de tumeur primitive Tis : Tumeur in situ, ou Maladie de Paget du mamelon T1 : Tumeur d 2 cm - T1 mic : micro invasion d 0.1 cm - T1a : Tumeur > 0,1 cm et d 0,5 cm dans sa plus grande dimension - T1b : Tumeur > 0,5 cm et d 1 cm dans sa plus grande dimension - T1c : Tumeur > 1 cm et d 2 cm dans sa plus grande dimension T2 : Tumeur > 2 cm et d 5 cm T3 : Tumeur >5 cm T4 : Tumeur de toute taille : - T4a : extension à la paroi thoracique - T4b : Œdème y compris la « peau d'orange », ou ulcération cutanée du sein, ou nodules de perméation cutanés limités au même sein - T4c : à la fois a et b - T4d : carcinome inflammatoire


N : Adénopathies régionales N0 : Absence N1 : Ganglions axillaires homolatéraux mobiles N2 : Ganglions axillaires homolatéraux fixés entre eux ou à d’autres structures ou présence clinique d'adénopathies mammaires internes en l'absence d'adénopathies cliniques axillaires . N2a : Ganglions axillaires homolatéraux fixés . N2b : Ganglions mammaires internes homolatéraux cliniquement apparents sans adénopathies axillaires cliniques N3 : Ganglions sous-claviculaires homolatéraux (niveau III axillaire) ou mammaires internes avec présence d'adénopathies axillaires ou ganglions sus- claviculaires présents (avec ou sans la présence de ganglions axillaires ou mammaires internes) . N3a : Ganglions suspects sous-claviculaires et axillaires homolatéraux . N3b : Ganglions mammaires internes et ganglions axillaires homolatéraux suspects . N3c : Ganglions sus-claviculaires homolatéraux suspects M : Métastases à distance M0 : Absence M1 : Présence (dont adénopathie sus-claviculaire) La catégorie M1 peut être subdivisée selon les rubriques suivantes : . PULM : Pulmonaire . MAR : Médullaire :

. OSS : Osseuse . PLE : Pleurale . HEP : Hépatique . PER : Péritonéale . ADR : Surrénalienne . SKI : Cutanée . BRA : Cérébrale . LYM : Lymphatiques (ganglions) . OTH : Autres i Classification pN : pas de particularité dans la classification pT et pM. Cette classification intègre la technique du ganglion sentinelle et le problème des micro métastases. x pNx : Appréciation impossible de l'atteinte ganglionnaire (pas de contrôle ou

exérèse antérieure) x pN0 : Absence de signe d'envahissement ganglionnaire régional histologique et absence d'études supplémentaires pour la recherche de cellules isolées . pN0(i-) : Absence de signe d'envahissement ganglionnaire régional histologique, étude négative en immunohistochimie . pN0(i+) : Absence de signe d'envahissement ganglionnaire régional histologique, étude positive en immunohistochimie, envahissement d 0,2 mm . pN0(mol-) : Absence de signe d'envahissement ganglionnaire régional histologique, étude moléculaire négative (RT-PCR) . pN0(mol+) : Absence de signe d'envahissement ganglionnaire régional histologique, étude moléculaire positive (RT-PCR) x pN1Mi : Présence de micro métastases (> 0,2 mm, aucune > 2 mm)


x pN1 : Métastase dans 1 à 3 ganglions axillaires et/ou mammaires internes avec envahissement microscopique détecté par la technique du ganglion sentinelle sans signe clinique . pN1a : Métastase dans 1 à 3 ganglions axillaires . pN1b : Métastase ganglionnaire mammaire interne microscopique repérée par la technique du ganglion sentinelle mais non suspectée cliniquement . pN1c : pN1a + pN1b x pN2 : Métastase ganglionnaire axillaire dans 4 à 9 ganglions ou présence clinique d'adénopathies mammaires internes en l'absence d'adénopathies cliniques axillaires . pN2a : Métastase ganglionnaire axillaire dans 4 à 9 ganglions (au moins un envahissement > 2 mm) . pN2b Métastase ganglionnaire mammaire interne clinique en l'absence d'envahissement axillaire x pN3 : Métastase ganglionnaire axillaire touchant au moins 10 ganglions, ou envahissement sous claviculaire (niveau III), ou envahissement mammaire interne homolatéral et axillaire concomitant, ou envahissement axillaire touchant plus de 3 ganglions avec présence de métastases mammaires internes détectées par la technique du ganglion sentinelle sans signe clinique ou ganglion sus-claviculaire envahi . pN3a : Envahissement ganglionnaire axillaire touchant au moins 10 ganglions (avec un envahissement > 2 mm au minimum) ou métastase ganglionnaire sous claviculaire . pN3b : Ganglion mammaire interne homolatéral suspect avec envahissement d'au moins 1 ganglion axillaire ou d'au moins 3 ganglions axillaires avec envahissement mammaire interne détecté par la technique du ganglion sentinelle sans signe clinique . pN3c : Métastase ganglionnaire sus-claviculaire homolatérale


i Classification par stades :

STADE T N M 0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0

IIA T0 T1 T2

N1 N1 N0

M0 M0 M0

IIB T2 T3

N1 N0

M0 M0

IIIA

T0 T1 T2 T3 T3

N2 N2 N2 N1 N2

M0 M0 M0 M0 M0

IIIB

T4 T4 T4

N0 N1 N2

M0 M0 M0

IIIC Tous T N3 M0 IV Tous T Tous N M1

FACTEURS PRONOSTIQUES A/ Facteurs prédictifs de l’envahissement ganglionnaire

x L’examen clinique de la région axillaire reste indispensable mais imprécis. L’envahissement ganglionnaire suit, en général, une progression du bas de l’aisselle vers son apex. x La taille de la tumeur mammaire est le principal facteur de risque d’envahissement ganglionnaire. x L’envahissement ganglionnaire mammaire interne est corrélé avec

. l’atteinte axillaire histologique,

. la taille de la tumeur et le jeune âge . L’influence de la localisation tumorale est controversée.

B/ Facteurs prédictifs des récidives locales mammaires

x Les facteurs cliniques les plus importants sont . L’âge jeune (< à 35 ou 40 ans selon les études) et . La pré ménopause.


x Les facteurs histologiques les plus importants sont . L’envahissement des marges ainsi que la présence d’un CCIS (composante canalaire in situ « étendue » associée à la composante infiltrante), . Le grade élevé, . Les emboles vasculaires péri-tumorales et les traitements inadaptés.

C/ Facteurs prédictifs de l’évolution métastatique

x Les facteurs cliniques les plus importants sont . L’âge jeune (< 35 ou 40 ans selon les études), . La taille de la tumeur et . L’atteinte ganglionnaire axillaire.

x Les facteurs histologiques possédant le poids pronostique le plus élevé sont . La taille tumorale,

. L’atteinte ganglionnaire histologique, le nombre de ganglions axillaires envahis (≥ 4), . Le grade élevé, . Les emboles vasculaires péri-tumorales et . L’envahissement des marges d’exérèse.

D/ Facteurs prédictifs de la réponse thérapeutique

x La détermination des récepteurs hormonaux doit être réalisée sur toute tumeur infiltrante,

. Soit par une méthode biochimique,

. Soit par une méthode immuno-histochimique. x La recherche d’une surexpression du c-erbB-2 ne doit pas être réalisée en pratique courante. x Il est recommandé d’évaluer la prolifération cellulaire pour tout cancer infiltrant (index mitotique, phase S ou Ki67).

Quel que soit le test pronostique réalisé, un contrôle de qualité doit être exigé au niveau de chaque laboratoire.

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE x La prise en charge thérapeutique est définie en accord avec la patiente sur la base de l’avis rendu en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) et adressé au médecin traitant. x Le protocole de traitement prescrit doit être conforme à l’encadrement réglementaire des produits qu’il comprend . x La participation à des essais cliniques doit être encouragée, un registre actualisé des essais cliniques français en cancérologie est disponible sur le site internet de l’Institut National du Cancer. x La chirurgie, la radiothérapie des cancers du sein et la chimiothérapie doivent être réalisées au sein d’établissements disposant d’une autorisation pour l’activité de soins « traitement du cancer » selon le dispositif d’autorisation défini par l’article R 6123-87 du Code de la santé publique, incluant les critères définis par l’Institut National du Cancer.


i Objectifs x Conduire un traitement adapté à la patiente et au stade de sa maladie. x Réduire le risque de complications et de séquelles thérapeutiques. x Préserver la qualité de vie : le besoin en soins de support (en particulier du fait d’une symptomatologie douloureuse) est systématiquement recherché. x Proposer un soutien à la patiente et à son entourage. x Accompagner la patiente et son entourage dans l’acquisition et le maintien des compétences dont ils ont besoin pour participer à la prise en charge.

i Professionnels impliqués La prise en charge thérapeutique est multidisciplinaire, elle concerne notamment :

x Médecin généraliste, oncologue médical, chirurgien, gynécologue, oncologue radiothérapeute, pathologiste, radiologue, chirurgien plasticien, médecin algologue, anesthésiste, médecin du travail, infirmier, kinésithérapeute, diététicien, psychologue, assistant socio-éducatif. x Le médecin traitant assure la surveillance de la patiente en ambulatoire en lien avec l’équipe spécialisée. x D’autres professionnels peuvent être sollicités en fonction du contexte clinique. x D’autres structures de soins peuvent être impliquées :

. Service de soins de suite et réadaptation (SSR),

. Hospitalisation à domicile (HAD),

. Réseau de santé, avec des prestataires de services (nutrition, matériel médical).

i Éducation thérapeutique

x L’éducation thérapeutique (ETP) vise à accompagner la patiente dans l’acquisition de compétences d’auto-soins et d’adaptation, et à prévenir les complications évitables. x L’ETP contribue à l’amélioration ou au maintien de l’état de santé de la patiente, de sa qualité de vie et de celle de ses proches. x L’éducation thérapeutique contribue au développement de compétences qui permettent à la patiente de :

. Comprendre sa maladie, les traitements et leurs effets indésirables éventuels, les précautions à prendre ainsi que la possibilité de participer à un essai thérapeutique . Intégrer les précautions à prendre après un curage axillaire du côté traité ou en présence d’un lymphœdème :

- éviter le port de charges lourdes, - éviter les prises de sang, la prise de tension et les injections sur le bras ayant eu le curage, - éviter les mouvements répétitifs sur une longue durée, - mettre des gants pour jardiner, - en cas de blessure, piqûre, coupure ou brûlure sur ce bras, désinfecter immédiatement

. Identifier les signes de lymphangite (majoration de l’œdème, rougeur, chaleur, fièvre) qui doivent amener à consulter . Améliorer l’observance d’un traitement ambulatoire en particulier pour mieux soulager des symptômes


. Participer à la planification du suivi après le traitement

. Faire face à des changements de son mode de vie (activité physique, activité professionnelle, équilibre diététique, etc.) . Comprendre et accepter une prise en charge nutritionnelle dès la phase diagnostique ; . Impliquer son entourage dans la gestion de la maladie, des traitements et des répercussions qui en découlent. . En outre, une information sera fournie :

- sur les modalités d’accès aux ressources et aides disponibles pour la prise en charge, avec le concours des assistants sociaux - sur les organismes, dont les associations de patients, pouvant soutenir les patientes et leur entourage et les aider à faire connaître et valoir leurs droits.

MOYENS THERAPEUTIQUES A/ Chirurgie

x Quelle que soit la technique chirurgicale choisie, l’exérèse tumorale doit être complète (marges d’exérèse saines) et adaptée à la taille de la tumeur et au volume du sein. x La taille optimale de l’exérèse pour obtenir des marges saines n’est pas définie.

. En cas de chirurgie conservatrice, le résultat esthétique doit être acceptable par la patiente. . Les tumeurs centrales (rétro-aréolaires) peuvent être traitées de façon conservatrice sous réserve d’une exérèse complète (nécessitant parfois l’exérèse de la plaque aréolo-mamelonaire).

x La mastectomie totale modifiée donne les mêmes résultats que la mastectomie radicale en termes de contrôle local et de survie. x Les traitements conservateurs par tumorectomie suivis de radiothérapie donnent des résultats équivalents à la mastectomie

. En termes de récidive locale

. En termes de survie x La mastectomie sous-cutanée ne peut être proposée

i La chirurgie des tumeurs palpables

x Lors d’un traitement conservateur, l'intégration des techniques d'exérèse avec les techniques de chirurgie esthétique a créé une véritable spécialité qui s'appelle l’oncoplastie.

. Celle-ci permet d'améliorer souvent beaucoup les résultats esthétiques par rapport à ce qui existait il y a 15 ou 20 ans et . Permet aussi parfois d’enlever des tumeurs plus volumineuses qu'avant tout en gardant toujours le sein dans les mêmes conditions de sécurité. . Cependant l'ablation complète du sein (mastectomie) ne peut pas être évitée dans plus d’ 1/3 des cas. Il est donc faux de penser que les progrès importants réalisés ont rendu l'ablation du sein exceptionnelle.


x Le choix entre la conservation du sein ou son ablation complète dépend de multiples éléments qui seront donc expliqués au cas par cas par le chirurgien et les autres membres de l'équipe

. Très schématiquement le rapport entre le volume de la tumeur et la taille du sein, le siège de la tumeur et ses caractéristiques seront des éléments majeurs de décision. . Les traitements médicaux (chimiothérapie ou hormonothérapie) sont parfois très utiles pour aider à garder le sein, en réduisant la taille de la tumeur avant l'intervention. Mais toutes les tumeurs ne sont pas sensibles de la même manière à ces traitements. . Le type histologique de la tumeur est aussi très important. Ainsi les carcinomes canalaires in situ sont une forme particulière très précoce de cancer du sein, dont les chances de guérison sont excellentes. Mais ils sont souvent étendus d'emblée nécessitant donc une mastectomie. D'où le paradoxe entre une maladie précoce et l'impossibilité de garder le sein. . Enfin malgré les progrès réalisés dans l'évaluation de l’étendue de la tumeur avant l'intervention, c'est finalement durant l'intervention que le chirurgien prendra la décision de garder ou non le sein, la patiente ayant été prévenue de cette éventualité et ayant donné son accord au préalable.

i La mastectomie (ablation de la totalité du sein) x Malgré les progrès réalisés, ce geste reste nécessaire chez environ une femme sur trois présentant un cancer du sein.

. Il consiste à enlever un ovale de peau avec l'aréole et le mamelon (l'extrémité du sein). . Puis le chirurgien décolle la peau et enlève toute la glande. . À la fin de l'intervention, le côté opéré est tout plat avec une cicatrice légèrement oblique qui traverse toute la région. . Quels que soient l’âge et la situation de vie, ce geste reste une mutilation toujours très douloureuse à accepter.


Les études psychologiques montrent qu'il faut environ six mois pour commencer à accepter cette intervention. . Des progrès importants ont été réalisés dans les prothèses externes. Elles permettent à la patiente de masquer entièrement cette intervention à son entourage, en s'habillant comme elle le désire, y compris en maillot de bain.

x Indications de la mastectomie . Impossibilité d’une chirurgie conservatrice . Désir de la patiente. . Réponse insuffisante à un traitement néo adjuvant (cf néo adjuvant) . Mastectomie de propreté

i La chirurgie des toutes petites lésions, non palpables x Les progrès du dépistage systématique nous amènent à prendre en charge de plus en plus souvent des cancers à des stades très précoces, lorsqu'ils sont très petits ou lorsque la transformation cancéreuse n'est même pas terminée (lésions précancéreuses, carcinomes in situ). x Ceci est naturellement un grand progrès pour les patientes, dont les chances de guérison sont nettement meilleures. x Par contre cela rend la chirurgie beaucoup plus compliquée car le chirurgien ne palpe rien et ne voit rien de particulier durant l'intervention.

. Il se guidera donc sur les moyens d'imagerie et

. Un repérage préopératoire sera très souvent réalisé.

. Une radiographie du fragment de glande retiré sera faite pour s'assurer que toute l'image a été enlevée. Très souvent, parce qu'il s'agit de lésions toutes petites ou de formes frontières, aucune analyse au microscope ne pourra être faite pendant l'intervention, ce qui prive le chirurgien d'une information très utile pour être sûr qu'il a bien retiré toute la zone malade . . Tout ceci explique que lors des résultats définitifs une ré-intervention soit nécessaire dans 20 % des cas environ, pour compléter l'exérèse au niveau du sein ou éventuellement faire un geste sur les ganglions.

i Le repérage préopératoire

x La veille de l'intervention, ou le matin même, un fil métallique très fin sera positionné dans le sein sous contrôle radiologique. x Ce geste est en général peu douloureux, comparable à une simple prise de sang. Une anesthésie locale n'est donc pas réalisée car elle serait aussi douloureuse que le geste lui-même et elle augmenterait le risque de complications. x Ce repère sera naturellement retiré par le chirurgien.

i La chirurgie des ganglions axillaires

x Il s'agit des ganglions qui sont situés sous le bras (aisselle). . Ils constituent la zone de drainage naturelle de l'ensemble du sein, un peu à la manière d'un filtre placé à la sortie du sein. . Ils constituent un groupe assez nombreux, souvent plus d'une vingtaine et sont en général de petite taille. . Il a été démontré que le drainage lymphatique du sein passe d'abord par 1 ou 2 ganglions de premier relais, appelés les ganglions sentinelles. C'est seulement à travers eux que les autres ganglions sont rejoints par la


circulation de lymphe venant du sein. x Dès qu'il existe un cancer du sein, même de quelques millimètres, une expertise de ces ganglions est indispensable pour savoir s'ils sont sains ou s'ils sont malades.

. Ceci est indispensable pour préciser l'extension éventuelle de la maladie est adapter au mieux les traitements adjuvants.

. Le seul moyen fiable de connaître l'état de ces ganglions est de les retirer par une intervention chirurgicale et de les examiner au microscope.

. Lorsque le cancer < à 20 mm, on peut utiliser la technique du ganglion sentinelle qui permet de retirer seulement 1 ou 2 ganglions.

. Si la tumeur est plus volumineuse ou si le ganglion sentinelle est envahi, un curage axillaire est nécessaire.

. Ce curage retire 10 à 12 ganglions en moyenne. x Technique du ganglion sentinelle

. Comme ce ganglion est mélangé au milieu des autres ganglions axillaires et n'est pas forcément le plus proche du sein, il doit être opacifié pour que le chirurgien le détecte lors de l'intervention. . Deux produits, appelés traceurs, seront injectés avant l'intervention. Ils ont la propriété d'être captés par le système lymphatique et vont donc se retrouver dans les ganglions sentinelles.

- Cette injection est faite avant l'intervention. - Le ganglion sentinelle est analysé pendant l'intervention : s'il est

envahi, le curage complémentaire sera immédiatement réalisé. Parfois, l'atteinte de ce ganglion n'est constatée qu'à l'analyse définitive, car elle est de petite taille. Une ré-intervention doit alors être discutée.

x Curage axillaire . Il est réalisé sous anesthésie générale, en général associé à l'exérèse de la tumeur du sein et permet l'ablation du groupe ganglionnaire axillaire inférieur, soit une douzaine de ganglions. . Ce geste fragilise la circulation lymphatique du bras et des précautions doivent être prises pour l’avenir (lymphœdème). Même si ce risque demeure très faible (environ 5 %), il demeure durant toute la vie et les précautions doivent donc être maintenues à vie. . Les autres inconvénients de ce curage sont d'entraîner

- des douleurs et une gêne fonctionnelle de l'épaule qui disparaissent en général sans séquelles grâce à une rééducation systématique.

- Malgré cela, environ 30 % des femmes ayant eu ce curage gardent des séquelles mineures. Elles indiquent que leur épaule ne fonctionne plus exactement comme avant, mais cela ne les gêne guère dans leur vie quotidienne.

- Seules les activités physiques de haut niveau sont vraiment gênées dans ces cas-là. Au total, ce geste n'altère pas ou peu la qualité de vie des patientes.

. Enfin, le fait de retirer ces ganglions ne diminue absolument pas les défenses immunitaires.


i Recommandations pour éviter un lymphœdème x Ce risque persiste pour la vie entière. Aujourd’hui, grâce à l’évolution de la médecine, le risque d’avoir un bras gonflé à long terme après un curage axillaire est faible (de l’ordre de 5%). x Dans la mesure du possible, éviter, avec le bras du côté du curage

. Le port ou le déplacement de charges lourdes avec le bras concerné (exemple : panier de courses, cartons, pack d’eau au-delà de 4 bouteilles) . Le travail répétitif prolongé : faire des pauses régulières . Certains sports avec efforts violents pour le bras (haltères, squash) ; préférer les sports où le bras est sollicité avec douceur : natation, gymnastique, à discuter au cas par cas . Les piqûres, les prises de sang, coupures, griffures . La prise de tension (au bras du côté du curage) . Tout bijou ou vêtement serré . La chaleur : bains chauds, sauna

x Pour prévenir tout risque d’infection provoqué par une blessure ou une brûlure

. Porter des gants pour les activités de jardinage, bricolage, manipulation de produits toxiques . Porter un gant protecteur pour le four . Eviter les coups de soleil . Désinfecter immédiatement et régulièrement toute lésion : griffure, piqûre, brûlure…

x Remarques importantes : . Ces précautions ne s’appliquent pas dans le cas de ganglion sentinelle sans curage axillaire, le risque de gonflement du bras ou de la main étant quasi-nul. . Il peut survenir, dans les mois suivant la chirurgie de curage axillaire, un petit gonflement transitoire du bras ou de la main : il est très important de le traiter immédiatement par drainages lymphatiques et une aide médicamenteuse. . Le gonflement disparaîtra rapidement dans l’immense majorité des cas.

i Complications de la chirurgie partielle x Peu nombreuses immédiatement : . Infectieuses . Hémorragiques . Cicatricielles x A distance, c’est le préjudice esthétique qui domine : . Cicatrices disgracieuses, . Déformations du sein, avec rupture du galbe et bascule du mamelon vers le site d’exérèse. Les déformations sont d’autant plus marquées que le volume d’exérèse est important ainsi que pour certaines localisations (tumeurs inférieures). . Ceci peut justifier le recours aux techniques de chirurgie plastique concomitante.


i Complications du curage axillaire: x Précoces : . Lymphorrhée inévitable en amont de la ligature remplissant les espaces de décollement � drainage aspiratif (retiré quand débit à 20-30 ml/j) . Lymphocèle dans 5 à 50% des cas (surtout après mastectomie) pouvant nécessiter plusieurs ponctions évacuatrices. . Les troubles sensitifs de la face interne du bras. Il s’ensuit une hypoesthésie qui va récupérer partiellement en 6 à 12 mois.

Très rarement se constitue un névrome douloureux et invalidant. . Les brides rétractiles précoces du creux axillaire et parfois du pli du coude sont dues à des thromboses lymphatiques superficielles dans les semaines et parfois dans les jours qui suivent l’intervention. En l’absence de rééducation précoce et spécialisée, elles entraîneront une raideur de l’épaule et des douleurs tardives. . Les retards de cicatrisation locale, les infections sont favorisés par le terrain (obésité, diabète, tabagisme). x Tardives : . Le lymphœdème reste la complication majeure (8 à 40% selon les séries de la littérature); une fois installé, il y a peu d’espoir de le faire disparaître. Il est souvent responsable d’une majoration des douleurs. . Les séquelles fonctionnelles retentissant sur la vie quotidienne : - douleur : 9 % ,

- raideur de l’épaule : 4 %, - diminution de la force musculaire : 13 %.

- Elles peuvent altérer la qualité de vie et poser des problèmes de reclassement professionnel. x La kinésithérapie précoce de l’épaule et de la paroi est le traitement préventif de loin le plus important. Le drainage lymphatique n’a pas d’indication dans un but préventif

B/ Radiothérapie

. La radiothérapie réduit le risque de mortalité par cancer du sein. Elle peut cependant augmenter le risque de décès à long terme par maladie cardiovasculaire. En cas de technique inadaptée, l’irradiation mammaire, pariétale et ganglionnaire doit donc être conduite avec une grande rigueur, afin de réduire l’irradiation des tissus sains, en satisfaisant à des critères d’assurance qualité

. Les prescriptions de dose sont standardisées (normes ICRU)

. Après chirurgie conservatrice du sein, une radiothérapie mammaire doit toujours être délivrée, à la dose minimale de 50 Gy en 25 fractions. . L’irradiation du sein après chirurgie conservatrice diminue significativement le risque de récidive locale quel que soit le stade initial de la maladie. . Chez les femmes de moins de 50 ans, une surimpression doit être systématiquement délivrée dans le lit tumoral, y compris lorsque les berges sont saines. Il existe des recommandations du comité d’experts de la Société française de radiothérapie oncologique [SFRO1991] pour le choix des volumes cibles à irradier dans le traitement conservateur du sein.


. Après mastectomie, l’irradiation de la paroi diminue d’autant plus le risque qu’il existe des facteurs de récidive locale . L’irradiation des ganglions mammaires internes est indiquée dans tous les cas

- d’envahissement ganglionnaire axillaire et - lorsque la tumeur est interne ou centrale

. L’irradiation des ganglions sus- et sous-claviculaires est indiquée en présence d’envahissement ganglionnaire axillaire. L’absence d’irradiation des aires ganglionnaires, comme définie précédemment, ne peut se concevoir que dans le cadre d’essais thérapeutiques contrôlés. x Le choix d’une reconstruction mammaire immédiate ne doit pas compromettre

la réalisation optimale d’une radiothérapie locorégionale et d’un traitement général. x Après évidement axillaire, les indications de l’irradiation de l’ensemble de l’aisselle

doivent être réduites au maximum car elles majorent le taux de complications locorégionales. x La radiothérapie est un traitement locorégional dont l'objectif principal est de . Réduire le risque de récidive mammaire, pariétale ou ganglionnaire.

. Par son action locorégionale sur la maladie, la radiothérapie contribue à réduire le risque de métastases secondaires et à augmenter la survie à long terme. i Délais de mise en œuvre

x En l’absence de chimiothérapie adjuvante, le délai entre chirurgie et Radiothérapie complémentaire ne doit pas excéder 8 à 12 semaines. x� Après chimiothérapie adjuvante, la radiothérapie complémentaire ne doit pas être débutée :

- après 6 mois suivant la chirurgie - et 5 semaines après le dernier cycle de chimiothérapie.

x�La prescription d’une thérapie ciblée ne doit pas modifier ces délais. i Technique de référence

x�Patiente en décubitus dorsal, le plus souvent sur un plan incliné. x La glande est traitée par deux faisceaux opposés tangentiels à la paroi thoracique, et dont les limites postérieures sont coplanaires. x Chaque faisceau est traité à chaque séance. x Compte tenu de la courbure de la paroi thoracique et de l'étalement de la glande sur cette paroi, un certain volume pulmonaire est toujours inclus dans le volume traité. La conduite de ce traitement impose l'utilisation d'outils et de règles permettant un contrôle de qualité. . utilisation de rayonnements de haute énergie : rayons X de 4 à 8 MV . acquisition anatomique sur au moins un contour (scanner) . dosimétrie prévisionnelle en trois dimensions . standardisation de la prescription de dose (normes ICRU) . utilisation éventuelle de modificateurs de faisceau (filtres compensateurs, etc.) afin

- d'améliorer l'homogénéisation de la dose dans le volume traité et - réduire la dose dans les tissus sains (poumons, cœur, sein controlatéral).

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x La dose . minimum > 95 % de la dose de référence et

. maximum ≤ 107 % de la dose de référence. x Le fractionnement est de 1,8 à 2 Gy par séances, cinq séances par semaine. i Sur la paroi thoracique : (donc après mastectomie) quand x N+ axillaire : quel que soit le nombre et le traitement médical adjuvant x Si N- :

. Il faut une analyse Bénéfices/Risques en RCP prenant en compte la morbidité de la radiothérapie chez des patientes ayant des antécédents cardiaques (surtout s’il s’agit d’un sein gauche) par rapport au bénéfice attendu (réduction de 5% des rechutes locales à 10 ans). . Dans ces cas il faudra rechercher s’il existe 1 facteur de mauvais pronostic :

- T > 5 cm avant chimiothérapie néo adjuvante - et/ou Grade III, - et / ou limite exérèse insuffisante / pectoral - et / ou tumeur multicentrique - présence d’emboles lymphatiques et/vasculaires - et / ou sein inflammatoire au départ ou à T. croissance très rapide

avant traitement néo adjuvant x Dose : 50 Gy en 25 fractions et 33 jours en photons en englobant la totalité de la cicatrice

i Sur le sein en place (sein + paroi thoracique) : donc après tumorectomie x Volume cible = sein + prolongement axillaire et sous-claviculaire

x�Indications : réalisée systématiquement dans le cadre d’un traitement conservateur, quelle que soit la taille de la tumeur. x Dose :

. Il est important de contourer les volumes cibles (glande mammaire et zone opératoire repérée par des clips) . 50 Gy en 25 fractions et 33 jours sur l’ensemble de la glande mammaire en photons . Complément systématique, encore appelé « boost », sur le lit tumoral, permettant une réduction du risque de récidive de 41% ( p = 0,0001). Cet effet est surtout net chez les femmes jeunes : le risque de récidive chez les femmes de moins de 40 ans passe de 20% à 9% à 5 ans. La réduction du risque est significative jusqu’à 50 ans. . Boost : - Utilité majeure du « clipage » du lit tumoral lors de l’intervention - Par photons, électrons - Par curiethérapie à l’Iridium 192 (per/post opératoire), i Sur les aires ganglionnaires x�Creux sus claviculaire : . Indications : si N+ avec envahissement ganglionnaire > 2 mm . Dose : 46 à 50 Gy en 23 – 25 fractions et 31 à 33 jours (par une association de photons et d’électrons), calculée au point de référence en profondeur. Utilisation de photons seuls ou d’une association photons/électrons. . Le contourage des volumes cibles est recommandé.


x Chaîne mammaire interne : . Indications : si tumeur centrale ou interne et N+ axillaire. Le risque de rechute locorégionale est d’autant plus important que la tumeur est classée T3T4, qu’il existe un envahissement ganglionnaire et que celui-ci est important (pN ≥ 4). . Dose : 46 à 50 Gy en 23 – 25 fractions et 31 à 33 jours, par une association

de photons et d’électrons. La dose sera fonction des facteurs de risque et des organes à risque.

. Le contourage des volumes cibles est recommandé (on se contentera d’irradier les 3 premiers espaces inter costaux). x Creux axillaire : . Indications : si rupture capsulaire R+ (à fortiori si envahissement de la graisse axillaire). . En cas d’invasion axillaire massive, on étend l’irradiation au niveau III de BERG (sommet de l’aisselle). . Dose : 46 à 50 Gy en 23 – 25 fractions et 31 à 33 jours calculée à la mi- épaisseur du creux axillaire. . Le contourage des volumes cibles est recommandé. i En cas de contre-indication anesthésique à la chirurgie ou de refus de la patiente,

x�L’irradiation peut être exclusive : x Dans ce cas le complément est de 26 Gy (dose totale : 50 +26 = 76 Gy) et x Le creux axillaire est toujours irradié : . 46 Gy si N0 . 66 Gy si N1 ou N2. Calcul de la dose à la mi-épaisseur du creux axillaire. Le contourage des volumes cibles est recommandé. i Synthèse des recommandations du comité d’experts (SOR 2001) pour l’irradiation des aires ganglionnaires x Tumeurs des quadrants externes

N-. Pas d’irradiation des aires ganglionnaires, mammaire interne, sus- claviculaire, axillaire. N + ≤ 3. Irradiation de la chaîne mammaire interne mais pas du creux axillaire, en totalité. Irradiation du creux sus-claviculaire et du sommet du creux axillaire (5/8)*. N > 3. Irradiation de la chaîne mammaire interne, du creux sus-claviculaire et du sommet du creux axillaire.

x Tumeurs des quadrants internes ou tumeurs centrales N-. Irradiation de la chaîne mammaire interne (6/8), sans irradier le creux sus- claviculaire ni le sommet de l’aisselle . N ≤ 3. Irradiation de la chaîne mammaire interne, du creux sus-claviculaire et du sommet du creux axillaire (6/8). N > 3. Irradiation de la chaîne mammaire interne, du creux sus-claviculaire, et le sommet du creux axillaire.


x En cas de chimiothérapie néo-adjuvante : . Les indications de la radiothérapie reposent sur les critères pronostiques initiaux et non sur les résultats anatomopathologiques de la pièce opératoire. . Comme on n’a plus d’information fiable sur le creux axillaire : on doit irradier la chaine mammaire interne et le creux sus-claviculaire dans les tumeurs centrales ou internes quel que soit le type de chirurgie pratiquée. . Le creux sus claviculaire associé au niveau III de BERG sera irradié si

tumeur des quadrants externes. A cet effet il est recommandé d’avoir une analyse cytologique des ganglions axillaires avant toute chimiothérapie néo-adjuvante. i Options x Chez la personne âgée : on peut proposer un traitement hypo fractionné . 45 Gy en 15 fractions de 3 Gy à raison de 3 séances par semaine, soit un étalement de 5 semaines . sur paroi ou sein et éventuellement aires ganglionnaires. x Pour les patientes très âgées ou avec comorbidités majeures, sur le sein seul : . 1 séance de 6,5 Gy par semaine . 5 séances au total en post opératoire (6 séances sur tumeur en place). i Résultats x RT dans le traitement conservateur des CCI : efficacité de la radiothérapie après chirurgie limitée dans les cancers infiltrants, en général sur des tumeurs < à 4 cm. . Les taux de récidive locale sont en moyenne de 1 % par an. . Les taux de survie à 5 et 10 ans sont de l’ordre de 85 % et 75 %, identiques à ceux observés après mastectomie. . Les taux de conservation mammaire sont d’environ 90 % à 10 ans avec de bons résultats esthétiques dans 80 à 85 % des cas. Un traitement conservateur ne mettait pas en jeu la survie des patientes par rapport à un traitement classique par mastectomie. x RT après mastectomie dans les CCI : . Les rechutes après mastectomie se situent le plus souvent au niveau de la paroi thoracique. Elles peuvent se présenter sous forme d’un nodule unique, de nodules multiples et/ou de zones d’infiltration dermiques d’aspect inflammatoire, plus ou moins étendues . Elles sont de mauvais pronostic car elles ne sont pas toujours rattrapables et s’accompagnent, dans plus de 50 % des cas, d’une évolution métastatique ultérieure . L’irradiation pariétale est donc indiquée en présence de facteurs de risque de récidive locale tels que - Présence d’un envahissement ganglionnaire axillaire histologique (pN+), en particulier quand plus de 3 ganglions sont atteints - Tumeur évoluée (T3) et/ou - Présence d’emboles vasculaires ou lymphatiques étendues, - En cas de lésions multifocales ou en cas de rupture capsulaire x RT après mastectomie et chimiothérapie dans les CCI : bénéficie absolu en survie à 10 ans de 9%


x RT et prothèse mammaire : . Les prothèses, quel que soit leur type, affectent peu la distribution de dose des photons et des électrons, . Le retentissement de la radiothérapie semble plus important lorsque celle-ci est faite en traitement adjuvant après mastectomie totale avec reconstruction mammaire immédiate prothétique. Le taux de contracture grave est élevé i Complications et séquelles : x De la RT du sein et de la paroi thoracique . Les réactions aigües les plus fréquentes sont à type d’érythème de la peau survenant à partir d’une dose cumulée de 25 à 30 Gy . Plus rarement, une épithélite exsudative peut s’observer en fin d’irradiation : elle s’observe en général au niveau des plis (sillon sous-mammaire) et survient plus volontiers lorsque le sein est volumineux et ptosé . Ces réactions cutanées peuvent être majorées par des lésions cutanées préexistantes (mycoses) ou l’application de produits cosmétiques contenant des dérivés alcooliques. . Séquelles fonctionnelles, à type

- d’œdème du sein qui régresse le plus souvent, - de douleurs et de fibrose du tissu sous-cutané pouvant survenir

plusieurs années après le traitement et pouvant entraîner des déformations et rétraction du sein,

- de télangiectasies pouvant entraîner un préjudice esthétique. . Les complications peuvent être majorées par l’existence

- d’une maladie de système (connectivite), - des maladies génétiques de la réparation pouvant conférer une

radiosensibilité accrue des tissus sains. x Complications de la radiothérapie de l’aire axillaire . Œdème du bras, qui survient toutefois dans moins de 8 % des cas majoré après association chirurgie/radiothérapie . La seule complication grave est la neuropathie du plexus brachial - Troubles sensitifs seuls ou associés à un déficit moteur - Voire monoplégie x Complications de la radiothérapie de l’aire mammaire interne : Accusée d'induire une surmortalité par toxicité cardiaque, quand elle est effectuée avec des doses et des techniques correctes (faisceaux mixtes), en démontrant un bénéfice de survie pour les patientes irradiées et une nette réduction de la morbidité cardiaque. x Complications de la radiothérapie des ganglions sus- et sous claviculaires . discrète fibrose apicale pulmonaire radiologique . dans de très rares cas, d'une hypothyroïdie biologique.

C/ Chimiothérapie x A l’heure actuelle, les poly-chimiothérapies contenant une anthracycline sont les plus souvent utilisées en France. x La chimiothérapie a démontré son efficacité sur

. La survie sans rechute et la survie globale en situation adjuvante chez les


patientes traitées pour un cancer du sein N+ et chez certaines patientes sans envahissement ganglionnaire. . La population non ménopausée semble en bénéficier d'une façon maximale.

x La durée optimale (4 à 6 cycles) n'est cependant pas connue et le traitement doit être débuté précocement. x La chimiothérapie d’induction ou néo-adjuvante est valable pour les tumeurs du sein opérables, non accessibles à un traitement conservateur d’emblée, lorsqu’une conservation mammaire est souhaitée par la patiente et possible (absence de lésion multicentrique). Elle n’influence pas la survie et permet d’éviter une mastectomie plus d’une fois sur deux. Elle peut également exposer à un risque de récidive locale plus élevé qu’en cas de mastectomie d’emblée (le taux de conservation mammaire diminue avec le temps). x Après chimiothérapie néo-adjuvante, la conduite du traitement locorégional doit répondre aux mêmes règles qu’en cas de traitement locorégional premier.

i CHIMIOTHERAPIE NEO-ADJUVANTE . Les adénocarcinomes mammaires sont considérés comme relativement chimio- sensibles. La chimiothérapie néo adjuvante a pour but

- d’obtenir une régression tumorale suffisante pour réaliser ensuite un traitement local dans de bonnes conditions carcinologiques (traitement conservateur ou non) et

- d’obtenir une amélioration de la survie par un effet sur les micro mé-tastases.

. A côté de ses effets bénéfiques, la chimiothérapie présente une toxicité aiguë et retardée qui doit être prise en compte lors des indications thérapeutiques. x Indications :

. Dans un but de réduction tumorale en vue d’une conservation mammaire . Tumeur T4 . N3 : quel que soit le T. Une atteinte ganglionnaire axillaire clinique initiale n’est pas en soi une indication de chimiothérapie néo-adjuvante . Refus de la mammectomie par la patiente . Chez la patiente chez qui un bilan gériatrique (à partir de 75 ans) contre- indique la chimiothérapie on proposera une hormonothérapie néo-adjuvante quand RH+. x Contre-indications : . Carcinomes lobulaires . Carcinome infiltrant avec carcinome in situ étendu associé . Formes multicentriques

x Modalités a/ Her2 + :

. TAXOTERE� + HERCEPTIN� d’emblée 6 cures avec évaluation (clinique et mammographique) en RCP à 3 cycles au plus tard (*) de façon à poser l’indication d’une mastectomie en l’absence de réponse (se définit comme étant une réponse < 25% sur des critères mammographiques). * Si l’oncologue constate une évolution clinique précoce, il adressera la patiente en RCP.


. Après chirurgie conservatrice : essai PHARE ou poursuite de l’HERCEPTIN� seule pour une durée totale de 1 an (refus d’inclusion de la patiente)

b/ Her2 - : . 3 FEC 100 suivis de 3 TAXOTERE� avec évaluation (clinique et mammogra phique) en RCP à 3 cycles. . Quels que soient les résultats anatomopathologiques, il n’y a pas d’indication à poursuivre la chimiothérapie au-delà de 6 cycles en situation adjuvante

i CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE :

x Une chimiothérapie adjuvante est recommandée si elle permet une réduction de 5 % du risque de rechute à 10 ans, en tenant compte du bénéfice déjà apporté par une éventuelle hormonothérapie.

. x L’hormonothérapie est recommandée si elle permet une amélioration de la survie sans rechute à 10 ans d’au moins 2% en valeur absolue. x PACS 01 : traitement séquentiel avec 3 FEC 100, suivi de docétaxel, 100 mg/m²

3 cures. D/ Hormonothérapie

x Malgré ses effets indésirables, le tamoxifène adjuvant est bénéfique, si la tumeur exprime des récepteurs aux oestrogènes quel que soit l’âge de la patiente. x La durée optimale d’application de l’hormonothérapie adjuvante par tamoxifène est de 5 ans à la dose de 20 mg/j. x Les patientes traitées par tamoxifène doivent bénéficier d’une surveillance clinique gynécologique régulière, mais les examens complémentaires ne sont pas nécessaires en l’absence de symptômes. x Les anti-estrogènes peuvent être utilisés en traitement néo-adjuvant chez la femme âgée présentant une tumeur lentement évolutive hormono-sensible et doivent être suivis, autant que possible, d'un traitement locorégional optimal. x Modalités d’application diverses en fonction de l’âge des patientes :

. La suppression de la fonction ovarienne et/ou les anti-ostrogéniques en période d’activité ovarienne, . Les anti-estrogènes en période de post-ménopause.

x Chez la femme ménopausée, l’adjonction d’une chimiothérapie à l’hormonothérapie anti-ostrogénique améliore de façon statistiquement significative la survie sans rechute, mais pas la survie globale. Mais il faut prendre en compte le rapport coût (toxicité des traitements)/efficacité avant de prescrire une association qui pourrait être surtout retenue pour les femmes présentant des facteurs de risque métastatiques majeurs. x Les autres hormonothérapies (progestatifs, anti-aromatases) n’ont pas leur place en situation adjuvante en dehors des essais thérapeutiques.


E/ Reconstruction mammaire et traitements complémentaires Quand le traitement local nécessite une mastectomie totale et que la patiente

souhaite une reconstruction mammaire immédiate, une consultation multidisciplinaire préalable est indispensable pour évaluer la nécessité d’un traitement locorégional (irradiation) et /ou général (chimiothérapie ou hormonothérapie).

x La reconstruction n’est pas un traitement carcinologique mais fait partie intégrante de la prise en charge des cancers du sein. x Elle peut être immédiate ou différée et ne doit en aucun cas perturber l’administration des traitements carcinologiques (chimiothérapie et/ou radiothérapie)

x Un mauvais pronostic n’est pas une contre-indication à une éventuelle reconstruction. En revanche, il existe des contre-indications qui peuvent être liées . Soit au terrain,

. Soit à l’évolutivité de la maladie. La patiente est partie prenante de la décision finale de reconstruction. x Il existe 3 grandes techniques :

. Les prothèses,

. Les lambeaux pédiculés (grand dorsal, lambeau de grand droit abdominal dit TRAM -Trans Rectus Abdominis Musculotaneous Flap-), . Les lambeaux libres micro-anastomosés.

i Déroulement d’une reconstruction mammaire

x Il faut dans la majorité des cas prévoir 3 interventions, chacune à 3 ou 6 mois d’intervalle :

- la reconstruction du sein enlevé - la plastie de l’autre sein si nécessaire - la reconstruction du bout du sein (l’aréole et le mamelon).

x Les 2 premières interventions se font sous anesthésie générale, nécessitant quelques jours d’hospitalisation, la dernière sous anesthésie locale nécessitant une hospitalisation d’une journée voire moins. Dans beaucoup de cas, il faut envisager par la suite des interventions de « raffinement » : faire des retouches de cicatrice, redonner du volume à certains endroits en injectant de la graisse (lipo_modelage).

i Les facteurs de risque de complications sont les suivants :

x Tabagisme : l’arrêt du tabac est impératif, certaines techniques sont formellement contre-indiquées chez des patientes fumeuses en raison du risque plus élevé de nécrose des lambeaux ou de problème de cicatrisation. x Le surpoids voire l’obésité augmentent

. Le taux de mauvaise cicatrisation, ainsi que

. Le taux de complications de type phlébite ou embolie pulmonaire. x La prise de certains médicaments comme les corticoïdes ou les médicaments immunosuppresseurs peuvent augmenter

. Les problèmes de cicatrisation ou

. Le taux d’infections. Il faut en tenir compte. x Certaines maladies telles que le diabète augmentent le risque d’infection post- opératoire.


x Les antécédents d’irradiation thoracique, de chirurgie thoracique ou abdominale, de certaines maladies cardiaques ou vasculaires, et autres maladies (notamment une fragilité psychologique) seront pris en considération dans le choix de la reconstruction.

i Les techniques Le choix se fera en fonction de :

. La morphologie : taille des seins et poids,

. De l’éventualité de traitements complémentaires (radiothérapie, chimiothérapie),

. La possibilité ou le désir de retoucher à l’autre sein,

. Les facteurs de risque de complications post-opératoires. x La prothèse

. Pour reconstruire un sein petit ou moyen. Il oblige dans la majorité des cas à retoucher à l’autre sein, le plus souvent lors d’une deuxième intervention. . La prothèse est placée derrière le muscle pectoral et redonne un volume au prix d’un sein bombé dans sa partie supérieure, et d’un sein qui ne retombe pas naturellement. . Instabilité dans le temps qui fait que, dans les années suivant cette chirurgie, on peut y revenir pour changer l’implant qui devient trop petit si on prend du poids et inversement. . Il peut aussi se développer une coque qui est une réaction à corps étranger rendant le sein dur et douloureux ; il faut alors changer la prothèse. Cette coque est très fréquente quand la paroi thoracique a reçu de la radiothérapie. . Actuellement, avec un recul de 5 ans d’utilisation, le gel de silicone est cohésif et ne fuit plus. La durée de vie de ces implants varie de 10 à 20 ans. . Il faut surveiller un sein reconstruit par une prothèse en silicone par au moins un examen clinique annuel et une mammographie particulière que l’on appelle « numérisée » tous les 2 ans.

x L’expandeur . Cette technique est utilisée pour des seins assez volumineux mais où il

existe des contre-indications à d’autres techniques de lambeau. . Il s’agit d’une prothèse dégonflée qu’on met en place lors d’une 1ère intervention

puis qu’on gonfle progressivement en consultation 1 fois par semaine par une petite valve incorporée. . Au bout de 2 à 3 mois, on obtient le gain de peau souhaité pour un bon volume de sein. . Lors d’une deuxième intervention, on enlève l’expandeur, on met en place la prothèse définitive en silicone, et dans le même temps, on fait la plastie de l’autre sein.

x Lambeau musculo-cutané de grand dorsal avec ou sans prothèse . Il s’agit d’un prélèvement de peau et de muscle dans le dos pour reconstruire le sein. En fonction de la taille de l’autre sein, on peut mettre ou non une prothèse derrière ce muscle. . L’avantage est que la forme est naturelle et que l’on n’est pas toujours obligé de retoucher à l’autre sein. . L’inconvénient est une cicatrice dans le dos. . Cette technique est formellement contre-indiquée si la patiente fume.


x Lambeau musculo-cutané de grand droit abdominal . C’est une chirurgie longue, qui laisse des séquelles abdominales car on

prélève un muscle de la ceinture abdominale. . L’avantage est de permettre de refaire un sein naturel de gros volume. On prélève

de la peau, de la graisse et du muscle sur le ventre pour refaire le sein. . La cicatrice abdominale est entre le nombril et le pubis sur toute la longueur du ventre. . Des hernies abdominales peuvent apparaître dans les années qui suivent, dans 2 à 3 % des cas. . Cette technique est contre-indiquée chez les patientes fumeuses, ou qui ont des antécédents de phlébite ou d’embolie pulmonaire, ou des cicatrices abdominales.

x Le D.I.E.P : lambeau abdominal sans prélèvement de muscle . Technique raffinée où on utilise la peau et la graisse du ventre mais sans le muscle, ceci permettant d’éviter les séquelles abdominales. . C’est de la microchirurgie, longue (entre 6 et 8 heures) et il peut y avoir des échecs

(10 % des cas). . Le sein reconstruit est naturel et souple. . La contre-indication formelle est le tabagisme.

i Complications

x Infection post-opératoire : 2 à 3 % des cas, elle se manifeste par . Un sein rouge, . Une cicatrice sale, qui coule, voire de la fièvre.

Elle peut nécessiter de réopérer en urgence et d’enlever la prothèse. x Hématome : 2 à 3% des cas x Problèmes de cicatrisation : 6 à 10% des cas. L’évolution des cicatrices dans le temps est imprévisible, pouvant nécessiter des soins spécifiques. x Nécrose du lambeau : Il s’agit de la mort du lambeau par mauvaise circulation du sang, qui nécessite d’enlever le sein reconstruit. x Phlébites et embolies pulmonaires : très rares x Epanchement de lymphe dans le dos sur grand dorsal : 70% des cas, cela nécessite des ponctions répétées, en consultation. x Douleurs chroniques : 30% des cas,

. Soit sur le sein reconstruit

. Soit sur le site de prélèvement du lambeau. F/ Complications

x Il apparaît qu’aucune technique ne permet d’éviter le risque de séquelles (en particulier le lymphœdème) inhérent à l’agression chirurgicale d’une zone anatomique complexe et stratégique, point de convergence de plusieurs territoires lymphatiques différents (dos, membres supérieurs, paroi thoracique antérieure et sein). x La physiothérapie précoce de l’épaule et de la paroi est le traitement préventif de loin le plus important.


TRAITEMENT DES CARCINOMES IN SITU

A/ Carcinome Canalaire in situ (CCIS)

i Indications thérapeutiques : elles reposent sur . La taille tumorale incluant les micro-calcifications, limite à 5 cm à moduler en fonction de la taille du sein . Le nombre de foyers . La distance entre les foyers i Traitement

x Les anciennes CI de la chirurgie conservatrice : . Diamètre tumoral>3cm . Multi-focalité, . Siège central rétro-aréolaire

sont à moduler en fonction des apports récents de l’oncoplastie. x Si l’exérèse monobloc en berges saines de toute la ou les lésions est possible avec un résultat esthétique satisfaisant, un traitement conservateur peut être proposé. x Des clips seront systématiquement laissés en place dans le lit tumoral, ils seront une aide pour

. Une éventuelle reprise ultérieure . La précision de la radiothérapie . La surveillance ultérieure. x Une reprise chirurgicale secondaire sera proposée à la patiente en cas d'atteinte des marges x Jamais de curage ganglionnaire. L’indication d’un ganglion sentinelle peut être posée d’emblée si : . Tumeur est > 4 cm ou . S’il existe un grade III étendu sur la biopsie. x L’état des marges de la tumorectomie est un facteur prédictif de récidive très important. Des marges de résection < à 3 mm en latéral, en sup et inf (ce n’est pas valable pour les marges à la peau et au pectoral), imposent une reprise chirurgicale sauf si des recoupes correctement orientées ont été faites et sont négatives. x La chirurgie conservatrice sera toujours suivie de radiothérapie à 50 Gy sur la glande mammaire à raison de 25 fractions et 33 jours et ce, quel que soit l’âge de la patiente. i Commentaires x Pas d’extemporané sur foyer de micro calcifications car risque d’abîmer la pièce et d’empêcher des coupes sériées ultérieures . x La présence d’antécédents familiaux augmente le risque de récidive locale. x Le risque de multi-centricité est lié au volume tumoral : 52 % pour une lésion > 2,5 cm de diamètre. x La Maladie de Paget doit être traitée comme un in situ.

S’il y a un in situ associé en arrière de la plaque on fera une exérèse en cône avec étude histologique fine, sauf si l’âge est > 70 ans où l’on proposera une mastectomie simple.

x La radiothérapie complémentaire entraîne une réduction du risque de récidive locale de 46 % .


B/ Carcinome lobulaire in situ (C.L.I.S) i Généralités x Le C.L.I.S. est toujours asymptomatique : pas de traduction clinique ni mammographique, donc de découverte fortuite.

Pas de place pour l’IRM car non contributive. x Multi-centricité très élevée (sur pièce de mammectomie secondaire : 63 à 90 %). x Bilatéralité élevée (23 – 35 % si biopsie en miroir, 70 % si examen de tout le sein). x Risque d’envahissement ganglionnaire nul. x Hormono-dépendance prouvée (absence d’évolution ou même involution en post- ménopause). L’hormonothérapie n’a de place que dans le cadre d’essais thérapeutiques. x La radiothérapie n’a pas été évaluée dans le traitement des C.L.I.S. i Traitement x Exérèse : en cas de marge positive la reprise chirurgicale n’est pas systématique. x Pas de radiothérapie complémentaire. i Surveillance x Clinique : semestrielle x Mammographie : annuelle

TRAITEMENT DES CARCINOMES INVASIFS x Il est conditionné par

. Les données des biopsies diagnostiques et

. De facteurs prédictifs cliniques et anatomopathologiques qui sont fondamentaux dans l’élaboration d’une stratégie thérapeutique .

x Les principaux facteurs pronostiques de rechute métastatique sont : . Taille de la tumeur : c’est le principal facteur de risque d’envahissement ganglionnaire. L’envahissement ganglionnaire mammaire interne est corrélé avec l’atteinte axillaire histologique, la taille de la tumeur et le jeune âge. L’influence de la localisation tumorale est controversée. . Atteinte ganglionnaire histologique, nombre de ganglions axillaires envahis (≥ 4). C’est le facteur le plus puissant conditionnant la survie :

Survie des N- > 70% Survie des N+ < 40%

. Statut des récepteurs hormonaux. L'absence de l'un ou des deux récepteurs.

. Age de la patiente : jeune, pré ménopause

. Grade histo-pronostique

. Les emboles vasculaires péri tumoraux et l’envahissement des marges d’exérèse. . Traitement inadapté


A/ Traitement loco-régional i Chirurgie : Le traitement standard est x La chirurgie conservatrice avec exploration ganglionnaire (ganglion sentinelle ou curage axillaire). . Les tumeurs centrales (rétro-aréolaires) peuvent être traitées de façon conservatrice sous réserve d’une exérèse complète (nécessitant parfois l’exérèse de la plaque aréolo-mamelonaire). . La mastectomie économe de peau peut être proposée en cas de reconstruction mammaire immédiate. . Les traitements conservateurs par tumorectomie et radiothérapie donnent des résultats équivalents à la mastectomie en terme de survie globale

x Indications de la technique du ganglion sentinelle : . C’est une technique qui permet d’éviter le curage axillaire chez 85 à 90 % des patientes N-.

. Elle nécessite un environnement pluridisciplinaire (médecins nucléaires, chirurgiens, anatomopathologistes) et une période d’apprentissage pour chacun des intervenants. . L'étude histologique de ce ganglion peut révéler une métastase. Cette constatation implique la totalisation du curage ganglionnaire

x Complications de la chirurgie partielle : . Peu nombreuses immédiatement : - infectieuses - hémorragiques - cicatricielles . A distance, c’est le préjudice esthétique qui domine : - cicatrices disgracieuses, - déformations du sein, avec rupture du galbe et bascule du mamelon vers le site d’exérèse. Les déformations sont d’autant plus marquées que le volume d’exérèse est important ainsi que pour certaines localisations (tumeurs inférieures). . Ceci peut justifier le recours aux techniques de chirurgie plastique concomitante

x Complications précoces du curage axillaire: . Lymphorrhée inévitable en amont de la ligature remplissant les espaces de décollement � drainage aspiratif (retiré quand débit à 20-30 ml/j) . Lymphocèle dans 5 à 50 % des cas (surtout après mastectomie) pouvant nécessiter plusieurs ponctions évacuatrices. . Les troubles sensitifs de la face interne du bras. Il s’ensuit une hypo-esthésie qui va récupérer partiellement en 6 à 12 mois.

Très rarement se constitue un névrome douloureux et invalidant. . Les brides rétractiles précoces du creux axillaire et parfois du pli du coude sont dues à des thromboses lymphatiques superficielles dans les semaines et parfois dans les jours qui suivent l’intervention. En l’absence de rééducation précoce et spécialisée, elles entraîneront une raideur de l’épaule et des douleurs tardives. . Les retards de cicatrisation locale, les infections sont favorisés par le terrain (obésité, diabète, tabagisme).


x Complications tardives du curage axillaire : . Le lymphœdème reste la complication majeure (8 à 40% selon les séries de la littérature); une fois installé, il y a peu d’espoir de le faire disparaître. Il est souvent responsable d’une majoration des douleurs. . Les séquelles fonctionnelles retentissant sur la vie quotidienne : - douleur : 9 % ,

- raideur de l’épaule 4 %, - diminution de la force musculaire 13 %.

- Elles peuvent altérer la qualité de vie et poser des problèmes de reclassement professionnel. La kinésithérapie précoce de l’épaule et de la paroi est le traitement préventif de loin le plus important. Le drainage lymphatique n’a pas d’indication dans un but préventif i Indications de la mastectomie x Impossibilité d’une chirurgie conservatrice x Désir de la patiente. x Réponse insuffisante à un traitement néo adjuvant x Mastectomie de propreté i Quelques recommandations : x Reprise chirurgicale du lit tumoral si marge insuffisante (< 0,3 cm) ou si marge positive après tumorectomie. x La recherche du ganglion sentinelle peut être faite pour les tumeurs de moins de 2 cm mesurée à l’échographie, No et en l’absence de chirurgie mammaire homolatérale antérieure.

SURVEILLANCE A/ Clinique

x�Est assurée par l'oncologue, le gynécologue, le radiologue et le médecin traitant, en veillant à une répartition régulière dans l'année et à une circulation documentée de l'information. x�Elle a lieu tous les 6 mois pendant 5 ans, puis annuellement. x Un examen clinique (inspection, palpation) et un interrogatoire :

. Tous les 4 mois les deux 1ères années (= 3 fois par an)

. Tous les 6 mois pendant les 3 années suivantes (= 2 fois par an)

. Puis 1 fois par an après 5 ans. x En cas de radiothérapie, la patiente est revue 6 semaines après pour évaluer les séquelles précoces de l’irradiation.

x Examen clinique : . Sein opéré ou paroi et sein controlatéral . Aires ganglionnaires . Membre supérieur à la recherche d'un lymphoedème . Général (examen gynécologique annuel)


B/ Radiologique x 1 mammographie de référence 6 mois après traitement (r échographie), puis 1 fois/an pendant toute la vie. x Au-delà de 10 ans, on espacera les examens à tous les 2 ans x Aucun autre examen d'imagerie n'est nécessaire, sauf signes cliniques évocateurs

C/ Commentaires x En cas de mammographies et / ou d’échographies douteuses

. Intérêt d’une IRM dans la surveillance, en particulier dans le diagnostic différentiel entre fibrose et récidive (cicatrice exubérante) et dans le cas particulier des patientes porteuses d'une mutation génique, dans le cadre de protocoles spécifiques. . Discussion en RCP au cas par cas de la prise en charge thérapeutique d’une

récidive locale/métastatique. x Marqueurs :

. Pas d’intérêt prouvé de l’utilisation de l’ACE ni du CA 15,3 dans la surveillance. Cependant, dans le cas où le CA 15,3 était élevé avant traitement et est redevenu normal après, on peut demander 1 dosage annuel de celui-ci, mais les études n’ont montré aucun avantage à faire ce marqueur en terme de survie.

x En cas de signe d’appel clinique ou radiologique : on fait les examens para-cliniques correspondants. x Ostéo-densitométrie : avant initiation de l’hormonothérapie par AA ; . Absence d’ostéopénie : contrôle tous les 2 ans . Ostéopénie : contrôle annuel et traitement par OROCAL, FIXICAL + Vitamine D . Ostéoporose : indication d’un traitement par bi-phosphonate hebdomadaire ou

mensuel x Il n'y a pas d'indication de TEP Scan dans la surveillance du cancer du sein. x Contre-indication absolue de contraception par voie orale et de traitement hormonal de la ménopause. x Pas de contre-indication d'une grossesse, en dehors d'un traitement anti- hormonal, et après un intervalle libre. x Traitement local trophique à base de promestriène possible. x Pas d'indication des phyto estrogènes. x Le raloxifène peut être utilisé, à distance d'un traitement anti hormonal, dans son Indication rhumatologique.

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CANCER DU SEIN - chrysalides1215.files.wordpress.com · Docteur LORINET – PHTP Radiothérapie – CHU Fort de France - 2013 Page 1 CANCER DU SEIN x Le cancer du sein est le plus