CANCER DU SEIN ET GROSSESSE

J. CAGNATSERVICE DE CHIRURGIE ET CANCÉROLOGIE

GYNÉCOLOGIQUE ET MAMMAIRE. PR LEFRANCGROUPE HOSPITALIER PITIÉ-SALPÊTRIÈRE

COURS DES GYNECOLOGIE MEDICALE NOVEMBRE 2013

♦ Cancer du sein associé à la grossesse (CSAG)

♦ Grossesse après cancer du sein

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Cancer du sein associé à la grossesse (CSAG) Définition : découvert en cours de

grossesse et jusqu’à un an après l’accouchement

Y penser !!!

Cancer le plus fréquent en cours de grossesse 1/3000 à 1/10 000 grossesses soit 350 à 750 cas/an en France

Cancer du sein associé à la grossesse (CSAG)

Cancer le plus fréquent pendant la grossesse dans les pays développés

0,2 à 3,8 % des cancers du sein sont diagnostiqués pendant la grossesse

↑ incidence CSAG ↑ de l’âge des femmes

enceintes ↑ incidence du cancer du

sein

Influence de la grossesse sur le cancer du sein Physiopathologie : effet double de la grossesse sur le

risque de cancer du sein : ↑ transitoire en post-partum

surtout si 1ère grossesse après 35 ans ↓ après 15 ans à un niveau de risque inférieur à une nullipare Allaitement = facteur protecteur : ↓ risque de 3,8% / enfant

allaité >1 an (p<0,0001)

Peut faire évoquer un prédisposition génétique, surtout si ATCD familiaux consultation oncogénétique recommandée

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CSAGParticularités cliniques/histologiques

Femmes jeunes (moyenne 35 ans) Retard au diagnostic :

Diagnostique clinique difficile Terme median de diagnostic : 23 SA 70 % de N+ au diagnostic

Tumeur de haut grade Tumeur RH-

CSAGHistologie

Carcinome canalaire infiltrant le plus représenté

Pas plus de formes histologiques rares

Pas plus de formes inflammatoires (1,5-5%)

Mais

+ tumeurs de haut grade (70-80%)

+ d’emboles vasculaires + de RH- (65% vs 30-40%) + de surexpression de HER2

(40% vs 15-20%) + de N+ (70% vs 30-40%) Plus de tumeurs multifocales /

bilatérales (4,6%)

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Pronostic

Globalement mauvais

Survie à 5 ans de 40 à 60 % 20 à 40 % chez les N+ 80 % chez les N-

pas différent de celui des femmes non enceintes du même âge au même stade de la maladie

Murphy, Cancer, 2011

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Pronostic La grossesse ne modifie pas le pronostic maternel

ITG/IVG n’améliore pas le pronostic Acceptée si compromet la prise en charge thérapeutique IVG fréquente si diagnostic du cancer au premier trimestre

Pronostic foetal : Pas de transmission du cancer du sein au foetus mais risques de Malformations (iatrogènes) Prématurité (induite +++) Hypotrophie

Expliquée par la prématurité Altération de l’état général maternel

Le diagnostic POURQUOI SI DIFFICILE?

Difficultés diagnostiques

Modifications anatomiques du sein

augmentation de taille

hypervascularisation engorgement

PROPOSITIONS : Examen mammaire systématique

si possible au premier trimestre et/ou au premier rdv à la maternité

Mammographie chez patiente > 40 ans si désir de grossesse

DiagnosticTrop rarement évoqué

Délai diagnostique de 2 à 15 mois • 40% de formes avancées (RR 2,5)• 5% formes bilatérales• 70% de N+

DiagnosticTrop rarement évoqué

Examen clinique difficile

Masse indolore dans 82-95% des cas

Atteinte cutanée ou ganglionnaire Parfois ADP isolée+++

Écoulement unipore, +/- sanglant

Forme inflammatoire 1,5-4%

Examens paracliniques Echographie mammaire

bilatérale +++ Mammographie bilatérale

en 2ème intention avec protection abdominale Ø risque fœtal mais ↓ Se

IRM recherche de multifocalité

/ bilatéralité gadolinium possible T2-T3 avant chimiothérapie

néoadjuvante

Prélèvements sous AL non CI indispensables

microbiopsie sous écho macrobiopsies éviter cytoponction :

risque FN/FP

Si allaitement : suspension ou arrêt : diminution du risque d’hématome / de fistule

Bilan d’extension

Rx thorax avec tablier de plomb Echographie abdomino-pelvienne CA 15-3 (parfois ↑ physiologique)

Scanner et scintigraphie osseuse non recommandés

Mais aussi IRM vertébrale sans injection pour les tumeurs

localement avancées T3-T4/N1-N2 Bilan foetal : échographie morphologique/datation

10% de formes métastatiques

Ne pas oublier Prise en charge multidisciplinaire

Chirurgien Obstétricien niveau II ou III Oncologue Mais aussi :

Médecin traitant Psychologue +++ (patiente + famille)

RCP Enregistrement auprès d’un centre CALG

(IGR, Tenon, Cochin) Consultation d’oncogénétique

La thérapeutiqueEN COURS DE GROSSESSE

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Prise en chargeRecommandations CNGOF 2008

Semblable à celle recommandée pour les patientes non enceintes

Options thérapeutiques :Chirurgie

Chimiothérapie

Donc ne font pas partie de l’arsenal thérapeutique la radiothérapie, contre-indiquée

microcéphalie, RM, risque leucémogène ou carcinogène Sous reserves+++ pendant T2-T3 avec radioprotection

l’hormonothérapie les thérapies ciblées (Herceptin®) : cas d’oligoamnios

Réalisable à tout moment Si possible après 12 SA (sinon ↑ FCS)

Chirurgie mammaire Mastectomie : formes avancées, multifocales Tumorectomie : forme limitée et proche de

l’accouchement pour enchainer avec la RT Eviter oncoplastie car hypervascularisation Pas de RMI

Chirurgie axillaire systématique si lésion infiltrante

curage axillaire GS possible mais avec technique isotopique seule

Prise en chargeRecommandations CNGOF 2008La chirurgie

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Prise en chargeLa chimiothérapie

A réserver aux 2è et 3è T 1er T : FCS, malformations, MFIU,

hypotrophie, prématurité, …

Pas d’adaptation de doses Protocoles utilisés :

4/6 cycles FAC/FEC : 5FU + Anthracyclines +cyclophosphamide

Si besoin suivis de taxanes

Pas de CI aux sétrons, CTC, GCSF, EPO

MTX : tératogène

Risques

RCIU (40%) Accouchement

prématuré (13%) malformations : 1-

3% (idem sans chimio)

Autres : anémie, neutropénie, alopécie

Pas + de cancer de l’enfant

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TraitementEn pratique Diagnostic au premier trimestre (< 14 SA )

Chimiothérapie contre-indiquée Chirurgie possible mais risque de FCS, sinon reportée à T2 IVG/ITG possible : évite un retard de pec

Diagnostic au 2ème ou 3ème trimestre : Patiente opérable d’emblée

Chirurgie Puis chimiothérapie adjuvante si indiquée

Patientes non opérable d’emblée ou traitement conservateur envisagé

débuter la chimiothérapie puis chirurgie

AccouchementPost-partum

Accouchement 35-38 SA Sans particularité en respectant un délai de 3 semaines après

la dernière cure de chimiothérapie

Post partum CI allaitement mais pas de CI aux inhibiteurs de la lactation Contraception : DIU au cuivre à partir de 6 semaines PP

Poursuite des traitements Reprise de la chimiothérapie dès J10 si besoin (taxanes++) Ok pour Radiothérapie, thérapie ciblée, hormonothérapie

GROSSESSE APRES CANCER DU SEIN

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Grossesse après cancer du sein

Situation rare cancer moins fréquent à l’âge de la procréation effet des traitement adjuvant sur la fertilité désir de grossesse diminué fréquence des avortement

7% des femmes <40 ans traitées pour un cancer du sein seront enceintes dans les 2 ans suivant le traitement dans 72% des cas

Grossesse après cancer du sein Plusieurs études

Absence d’effet péjoratif de la grossesse Existence de biais de recrutement (Healthy Mother effect)?

Etude prospective Danoise 5725 patientes de moins de 45 ans 173 patientes enceintes (3%) 211 grossesses

97 à terme délai moyen de 32 mois (1,7%) 22 FCS délai moyen de 23 mois 92 avortements délai moyen de 22 mois

Conclusion : Aucune modification du pronostic en rapport avec la grossesse

Grossesse après cancer du seinEn pratique La grossesse n’est pas à déconseiller à priori Peut être envisagée dès la fin du traitement (y

compris l’hormonothérapie) Chez une patiente prévenue de son pronostic

Un délai de 2 ans est souvent recommandé Problème éthique de PMA si infertilité

secondaire

Allaitement possible mais 45% d’échec si traitement conservateur

Infertilité secondaire

Insuffisance ovarienne induite Anthracyclines, cyclophosphamide

Chimiothérapie à base d’anthracyclines sur 109 patientes non ménopausées 31% et 33% d’aménorrhée en cours de chimio 1 an après, 45% des patientes sont toujours en

aménorrhée (près 100% si >45 ans) Anomalies du cycle plus fréquente après 35 ans ,

mais persistantes dans 28% des cas chez les femmes jeunes.

Lower,1999

Préservation de la fertilité

Cryoconservation d’embryons ou d’ovocytes Environ 3% de chance d’obtenir un enfant vivant À proposer aux femmes de moins de 40 ans ,

nullipares, chimiothérapie à haute dose Problèmes: cycle de stimulation sur les cancers

hormono-dépendants, délai.

Préservation de la fertilité (2)

Protection ovarienne par analogues de la LH RH Recchia, 2005:

100 patientes non ménopausées ttt par CMF ou anthracyclines

À 75 mois: Toutes les patientes de moins de 40 ans ont

retrouvé des cycles réguliers 56% des femmes de plus de 40 ans

Survie globale: 96% à 5 ans et 91% à 10 ans

En pratique Informations au couple +++

Si possible validation du projet de grossesse en RCP

Bilan récent Mammographie, échographie, +/- IRM TDM TAP, scintigraphie osseuse, CA15-3 Echographie cardiaque (ATCD anthracyclines)

Arrêt du Tamoxifène d’au moins 3 mois Surveillance mammaire mensuelle

En pratique Bilan d’infertilité classique si délai de conception > 6

mois

Grossesse = situation d’hyperoestrogénie Donc pourquoi pas d’AMP L’AMP n’augmente pas le risque de cancer du sein (Jensen

2007) D’autres études contradictoires qui retrouvent une

augmentation du risque de K sein si > 40 ans Pas de recul sur pronostic après stimulation après K sein

Don d’ovocytes

Références

Recommandations Cancer du sein et grossesse 2008 CNGOF

Recommandations Saint Paul de Vence 2011, Oncologie 2011

Amant et al. Breast Cancer in Pregnancy : recommandations of an international consensus meeting. Eur J Cancer 2010

Cancer du sein et Grossesse, La Lettre du Sénologue, 2012

Réseau Cancer Associé à La Grossessewww.cancer-et-grossesse.fr