Le plan du coursI. Définition

II. Rappel anatomo-histo-physiologique

III. Anatomopathologie

IV. Etiopathogénie

V. Etude clinique

VI. Examens complémentaires

VII. Classification TNM

VIII. Formes cliniques

IX. Diagnostic

X. Evolution

XI. Traitement

I. Définition

C’est toutes les tumeurs maligne primitives développées au dépend de la muqueuse du vestibule laryngé.

 

On exclue de notre étude les cancers du ventricule s’étendant au vestibule.

C’est une localisation fréquente des cancer du larynx, survenant le plus souvent chez le sujet de sexe masculin a forte intoxication alcoolo-tabagique

C’est un cancer grave du fait de sa symptomatologie fonctionnelle réduite non spécifique et tardive, et de sa lymphophilie marquée

Le vestibule laryngé avec les ventricules forment l‘étage sus glottique du larynx,

Le vestibule s'ouvre dans le pharynx par l'orifice supérieur appelé aditus ou margelle laryngée.

De forme grossièrement tronconique, le vestibule est plus haut et plus large en avant qu'en arrière.

On lui distingue quatre parois En avant: la face laryngée de

l‘épiglotte sous hyoidienne. Latéralement, les deux bandes

ventriculaires En arrière l‘échancrure inter-

aryténoidienne

II. Rappel anatomo-histo-physiologique

Le réseau lymphatique Il est riche, et croisé au niveau de l’étage sus-glottique impliquant la prise

en charge systématique des aires ganglionnaires cervicales droites et gauches, quels que soit le stade tumoral et le contexte ganglionnaire des tumeurs de cet étage laryngé

Innervation laryngée Le nerf laryngé supérieur assure l’innervation sensitive du vestibule

laryngé. Sa conservation dans la chirurgie partielle est donc indispensable chaque fois que possible.

Le nerf laryngé inférieur (récurrent) assurant la mobilité de l’articulation crico-aryténoïdienne doit être préservé du côté où l’on conserve l’aryténoïde.

Histologie La muqueuse est constituée dans son ensemble par un épithélium

de type respiratoire, cylindrique cilié La sous muqueuse contient des glandes muqueuses en grappe Le chorion est riche en éléments élastiquesPhysiologie  Au plan de la fonction, le larynx permet la coexistence de

trois fonctions : la respiration, la phonation, la déglutition.

III. Anatomo-pathologieMacroscopie : Le point de départ : le plus souvent face laryngée de l’épiglotte au niveau du tiers moyen

ou du complexe pied bande

Rarement au niveau de la bande ventriculaire Aspects : Forme bourgeonnante exophytique 

la plus fréquente, en choux fleur ou muriforme a large base d’implantation, friable saignant facilement au contact, de coloration rouge ou blanchâtre

Forme bourgeonnante serpigineuse

Forme infiltrante : rare ; tumeur a développement sous muqueux il s’agit de nodules ou de placards indurés, a limites imprécises

Forme ulcérée : perte de substance a bords irréguliers comblés de débris nécrotique

Anatomo-pathologie 2Microscopie : CARCINOMES Carcinomes épidermoides: +++La forme classique représente environ 90 % de toutes les tumeurs malignes laryngées, la

majorité des carcinomes du larynx étant des carcinomes malpighiens bien ou modérément différenciés.

Le carcinome verruqueux Un papillome à large implantation. Le diagnostic microscopique est difficile : les biopsies doivent être profondes Ces tumeurs ont un pouvoir destructeur local important mais ne donnent pas de métastasesLe carcinome à cellules fusiformes Authentique carcinome associant des cellules épithéliales malignes et des cellules de type

mésenchymateux siégeant le plus souvent au niveau de la glotte. LES TUMEURS GLANDULAIRES

Les adénocarcinomes du larynx: moins de 2 % de toutes les tumeurs malignes du larynx.Tumeurs exceptionnels:

Les carcinomes adénoïdes kystiques et les tumeurs mucoépidermoïdes. Les sarcomes et les lymphomes. METASTASES rares, l’adénocarcinome rénal et le mélanome cutané, les plus fréquents,les carcinomes du sein, du poumon, du tractus gastro-intestinal ou génito-urinaire

Modalités d’extension Points de résistances 

A l’extension extra laryngée Le cartilage thyroïde et cricoïde La membrane hyo-épiglottique et le toit de la loge HTE La membrane thyro-hyoidienne

A l’extension intra laryngée La Membrane crico–vocale = cône élastique

Points de faiblesse A l’extension extra laryngée La membrane crico-thyroïdienne; CA; et les ventricules A l’extension intra laryngée Epiglotte espace para glottique  ligament thyro-epiglottique

Extension par contigüité  Margelle laryngée

a partir bord libre de l’épiglotte,en avant: la face linguale de l’épiglotte puis vers la vallécule,en bas: la face laryngée de l’épiglotte,Latéralement: la zone des trois replis.

À partir du repli aryépiglottique, En superficie En dehors: la zone des trois replis,

En bas: le versant interne du sinus piriforme. En profondeur, infiltration du mur pharyngolaryngé avec blocage de l’hémilarynx Face laryngée de l’épiglotte En superficie vers les bandes ventriculaires, les replis aryépiglottiques,la zone des trois replis, enfin la commissure antérieure des cordes vocales. En profondeur se fait essentiellement vers la loge HTE et vers l’espace

paraglottique. Bandes ventriculaires en haut vers le repli aryépiglottique et l’aryténoïde, en bas vers le ventriculeen avant vers le pied de l’épiglotte (complexe pied-bande) pouvant ainsi infiltrer

latéralement la loge pré-épiglottique

Extension ganglionnaireÉtage sus-glottique : ce sont les plus lymphophiles. Le drainage lymphatique s’effectue par des capillaires

volumineux et serrés, siégeant essentiellement sur le ventricule, la bande ventriculaire et le bord libre de l’épiglotte. Ils franchissent la membrane thyrohyoïdienne en suivant le trajet du nerf laryngé supérieur. Les capillaires se drainent dans les ganglions de la chaîne jugulocarotidienne, du site ganglionnaire sous-digastrique jusqu’au site sus-omohyoïdien. Ce réseau lymphatique est entrecroisé, expliquant la fréquence des extensions ganglionnaires bilatérales

Métastases viscéralesPar ordre de fréquence, les métastases touchent le poumon,

l’os et le foie. Il est parfois difficile de faire le diagnostic entre un cancer primitif bronchique et une métastase unique d’un cancer primitif laryngé .

IV. Etiopathogénie : Fréquence: les cancers supra glottique: 20/ des cancers du larynxAge de découverte : 45-70 ans

Sexe : masculin dans 90 %

Facteurs favorisants Tabac et alcoolTabac +++ : multiplies le risque par 5 Alcool : son rôle est difficil a préciser, L’effet Synergique alcool tabac est bien connu. Facteurs professionnels acide sulfurique, amiante Facteur génétique: certaines maladies autosomiques récessives Autres facteursLa possible intervention dans la cancérogenèse laryngée de virus (virus herpes

simplex ou papillomavirus humain) est assez souvent rapportée Des carences vitaminiques, le reflux gastro-oesophagien et le traumatisme vocal

chronique sont des hypothèses classiquement avancéesCancer radio induits : irradiation cervicale antérieure de lésions en règle bénignes

(tuberculose ganglionnaire, thyroïde). Ce type de cancers touche les deux sexes de la même façon.

États précancéreuxCes états précancéreux s’inscrivent dans le cadre des laryngiteschroniques. Macroscopie, les laryngites catharrales, les laryngites pseudomyxomateuses les laryngites blanches (leucoplasies laryngées, pachydermies blanches et

papillomes cornés). Microscopie altération de l’épithélium et d’atypies cellulaires mais sans rupture de la

membrane basale. On distingue trois grades : le grade I correspond aux hyperplasies et hyperkératoses avec au plus une

dysplasie légère, le grade II correspond aux dysplasies modérées le grade III aux dysplasies sévères et au carcinome in situ.

Le risque de transformation d’une lésion précancéreuse en un cancer invasif est difficile à apprécier (de même que la possible régression spontanée d’une lésion précancéreuse).

tous les cancers invasifs ne sont pas précédés d’une lésion précancéreuse, et en cas de lésion précancéreuse, l’invasion peut apparaître à n’importe quel stade.

V. Etude cliniqueTDD: carcinome épidermoide de la face laryngée de l’épiglotte

Signes fonctionnellesla symptomatologie est réduite et d’apparition tardiveAu début: Petite gène a la déglutition parfois paresthésies pharyngo-laryngé: sensation de

chatouillement, de picotement ou de corps étranger Dysphonie modérée et intermittente Otalgie minime Rarement ADP A un stade plus avancé: la symptomatologie se précise amenant le patient a consulté Dysphagie et odynophagie : avec de sensation de CE pouvant aller jusqu’a

l’aphagie la dysphonie s’accentue progressivement, a type de voix assourdie ,étouffée.

dyspnée 

autres signes: Douleur cervicale : signe le plus souvent un cancer ulcéré ou surinfecté ; irradie

a la nuque et a l’oreille (otalgie reflexe) La toux : quinteuse ou sèche avec parfois crachats hémoptoiques.

Hémorragie : témoigne d’une Forme ulcérée Fétidité de l’haleine : forme ulcéro-bourgeonnante infecté Hypersialorrhée ADP cervicale haute homo ou controlatérale

Examen clinique Interrogatoire : âge, sexe ,profession, habitudes de vie (tabac alcool), Antécédents (tuberculose, syphilis, irradiation cervicale)EXAMEN DU LARYNX laryngoscopie indirecte au miroir sous bon éclairage. Une fibroscopie laryngée est nécessaire si la laryngoscopie indirecte

est difficile. La vérification complète du larynx est indispensable devant les signes

d’appel cités surtout si le sujet est grand fumeur. Elle précisera le siège et l'extension, l’aspect macroscopique de la

tumeur, la mobilité des cordes vocales et des aryténoïdes objectivera les aspects suivants : Aspect végétant: C’est la forme la plus fréquente, siège surtout sur

la face laryngée de l’épiglotte rarement les BV   Aspect infiltrant: Rare, il s’agit de tumeur a développement sous

muqueux, sous forme de placard ou nodules indurés a limités imprécises siégeant sur la face laryngée de l’épiglotte ou sur les BV

Aspect ulcérée : Le plus souvent associé au 2 formes précédentes, siège de surinfection

EXAMEN DU COUL’inspection La présence d’une tuméfaction cervicale L’état des téguments L’ascension du boitier laryngée a la déglutitionTirage sus sternale ; sus claviculaire La palpation Etude de la lateralité du Larynx ( crépitations laryngées) Consistance ; forme et sensibilité des cartilage thyroïde ,cricoïde Les points douloureux surtout au niveau du cartilage thyroïde (signant

la prichondrite) Palpation de la membrane thyro–hyoidienne a la recherche d’une

tuméfaction signant l’extension a la loge HTE Palpation des aires ganglionnaires:  Adénopathie du groupe sous digastrique; rarement sus-omo–

hyoïdien ; de caractère néoplasique On complétera par le reste de l’examen ORL un examen somatique général: Apprécie l’état nutritionnel, les fonctions

respiratoires avant d’envisager une chirurgie partielle laryngée, l'état cardiovasculaire, rénal, hépatique, l'état dentaire enfin.

VI. Examen complémentairesBilan endoscopique :La laryngoscopie directe en suspension sous anesthésie générale: Préciser l’extension locale de la tumeur, Faire la biopsie (diagnostic histologique) Examiner l’ensemble de la muqueuse des VADS (pan

endoscopie) à la recherche d’une autre localisation synchrone. L’examen est réalisé avec des laryngoscopes rigides permettant la

mise en place d’une suspension et l’usage du microscope particulièrement utile pour examiner les tumeurs de petite taille. Une autre méthode complémentaire ou alternative de la précédente est de réaliser l’endoscopie à l’aide d’optiques à 30 et à 70°.

Bilan radiologique-TDM : Le scanner est actuellement l’examen le plus couramment

pratiqué pour évaluer l’extension initiale des cancers du larynx.le scanner précise l’extension locale en profondeur, le volume de la

tumeur. Il étudie également l’extension ganglionnaire dans tous les territoires dont certains sont cliniquement non accessibles à la palpation

Imagerie par résonance magnétique (IRM)est plus sensible pour détecter les extensions minimes, en particulier

vers le cartilage, mais le scanner semble plus spécifique. Le risque principal est la surestimation de l’extension à ce niveau.

son utilisation n’est pas systématique.Tomographie par émission de positons (TEP)cet examen n’est pas couramment utilisé au cours du bilan diagnostique

ou d’extension d’un cancer du larynx. Plusieurs études ont montré une très bonne sensibilité et spécificité

pour la détection précoce des métastases ganglionnaires. La détection précoce des récidives après traitement par

chimiothérapie et/ou radiothérapieBilan d’extensionRadiographie du thoraxEchographie abdominaleScintigraphie osseuse si signes d’appel.Bilan pré-anesthésique biologique cardiovasculaire hépatique et

pulmonaire

Classification TNM UICC 2002Classification T (Étage sus-glottique)• T1 : tumeur limitée à une sous-localisation de l’étage

susglottique avec mobilité normale des cordes vocales.• T2 : tumeur envahissant plus d’une sous-localisation de

l’étage sus-glottique ou glottique ou extraglottique (muqueuse de la base de langue, vallécule, paroi interne du sinus piriforme) sans fixité du larynx.

• T3 : tumeur limitée au larynx avec fixité glottique et/ou envahissement de la région rétrocricoïdienne, de la loge préépiglottique, de l’espace paraglottique et/ou érosion minime du cartilage thyroïde.

• T4a : tumeur envahissant à travers le cartilage thyroïde et/ouenvahissant des structures extralaryngées : trachée, tissus

mous du cou (incluant la musculature profonde/extrinsèque de la langue), les muscles sous-hyoïdiens, la glande thyroïde, l’oesophage.

• T4b : tumeur envahissant l’espace prévertébral, les structures médiastinales ou atteignant la carotide interne.

Classification N

• N0 : pas de signe d’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux.

• N1 : Adénopathie unique homolatéral ≤ 3 cm dans son plus grand diamètre.

• N2 : adénopathie homolatéral > 3 cm et ≤ 6 cm dans son plus grand diamètre ou adénopathies homolatérales multiples toutes ≤ 6 cm.

• N2a : adénopathie unique > 3 cm mais ≤ 6 cm.

• N2b : adénopathie multiples toutes ≤ 6 cm.

• N2c : adénopathies bilatérales ou controlatérales ≤ 6 cm.

• N3 : adénopathie > 6 cm dans son plus grand diamètre.

Les ganglions médians sont considérés comme homolatéraux.

Classification M

• M0 : pas de signe de métastase.

• M1 : présence de métastases.

VIII. Formes cliniques 1. Formes anatomopathologiquesLes sarcomes  localisation laryngée exceptionnelleL’épithélioma malpighien adénoïde : rare -il s’agit d’une tm des vestibules d’aspect framboisé 2. Formes selon l’âge et le sexe : - forme du jeune : cancer de haute malignité a évolution rapide

en 12 a 18 mois - forme de la femme : évolution lente3. Formes topographiques :Cancer du complexe pied bande : LI difficile car épiglotte

souvent rabattue LDS: Tm en fer a cheval, extension rapide vers la loge

HTE cancer redoutable car latent et lymphophileCancer de l’échancrure inter-aryténoïdienne : cancer très rare, caractérisé par la fixité précoce des CV

et l’extension vers les étage sus et sous glottique

4. Formes évolutives : Formes peu évoluées cancer de la face laryngée de l’épiglotte étendue

vers la margelle laryngée et le repli aryépiglottique cancer de la face laryngée de l’épiglotte étendue à la

loge HTE cancer de la BV étendu aux ventricules et/ou CV Formes étendues au sinus piriforme (envahissement du mur

pharyngo-laryngée) a la base de langue (vallécules ; zone des 3

replie) 5. Formes associées : rarecancer du vestibule associé tuberculose laryngée

IX. Diagnostic 1. Diagnostic positif 

Interrogatoire: recherche les facteurs de risqueExamen clinique: LI et nasofibroscopie évoquent le diagnostic Examens complémentaires: LDS + Biopsie et scanner posent le diagnostic

2. Diagnostic différentiel 

Laryngites chroniques spécifiquesTuberculose laryngée -Dans son aspect végétant ou ulcéro-infiltrant, touche la ½ post du vestibule

laryngée, habituellement sans troubles de la mobilité laryngée Le diagnostic est base sur l’interrogatoire, notion de contage, IDR a la

tuberculine (+) Examen des crachats diagnostic de certitude : biopsie Syphilis laryngée Surtout la syphilis IIIaire avec présence de syphilides et des gommes Le diagnostic est basé sur la notion contage syphilitique, et l’existence de lésions

ou niveau de la sphère ORL, tests sérologique (+) et biopsieLupus de l’épiglotte très rare caractérisé par des lésions spécifique détruisant parfois l’épiglotte sus

hyoïdienne Le DC *Association avec d’autre lésions (peau, Muqueuse) *Dosages immunologique

Laryngite chronique non spécifique les laryngites catharrales, les laryngites pseudomyxomateuses les laryngites blanches (leucoplasies laryngées,

pachydermies blanches et papillomes cornés). Tumeurs bénignes : rare Adénome pléomorphes: c’est une tumeur qui souffle la BV ;ferme, lisse et

encapsulée.Plasmocytome : svt pédiculée ,la cancérisation est possible Angiome : Tm rouge violacée, siégeant souvent sur les BVSchwanome : de siège vestibulaire (tum bien encapsulée, ovoïde)Paragangliome : La ponction ramène du sang intérêt de l’angiographie Affection kystiqueLaryngocéle interne: peut soulevé la muqueuse de la BV le diagnostic est scannographique

Cancer de voisinage : Cancer développé sur le laryngocéle Cancer du ventricule

X. Evolution Naturellela tumeur s’étends ±rapidement vers les régions voisines

En haut : repli ary-épiglottique, le bord libre de l’épiglotte,

la base de langue En bas : extension fréquente surtout en profondeur avec

fixité des CV Latéralement : envahissement du mur pharyngo-

laryngéeLes SF s’aggravent, la dyspnée menace la respiration

obligeant svt a une trachéotomieLa mort survient en général par cachexie, hémorragie;

infection BP ; métastases ggaire et a distance ; asphyxie

Après TRT : Possibilité de stabilisation Risque de récidive locorégionale Complications liées au TRT

XI. TRAITEMENT Buts  Résection carcinologique des lésions Eviter les récidives Améliorer le pronostic et la qualité de vie du

patientMoyens

Médicamenteux: Traitement adjuvant : ATB ;AI ; Antalgiques ;

Anxiolytiques. Vitaminothérapie  A :Pourrait faire disparaitre les

lésions pré cancéreuses éviterait leur transformation en cancers avérés

RadiothérapieChimiothérapieChirurgie

RADIOTHERAPIE

Irradiation exclusiveirradiation tumorale et ggaire bilatérale sur la Tm : 65 – 70 gry en fractionnement et étalement classique 2 Gry/J ; 5

jours par semaine Sur les gg : 45 gry ; puis par une association de photon et électronL’irradiation peut être étendue a la vallécule , base de langue , hypo pharynx

Irradiation post –opératoireAprès laryngectomie partielle : l’irradiation est fondée sur l’étude des marges

de résection et de l’envahissement ggaire -dose :50 a 60 grey après laryngectomie totale : l’indication dépend :De la qualité des recoupes l’extension de la Tm ;de

l’envahissement ggaire et l’ état général du malade Dose : 55-65 gry sur le volume cible 15 _20 gry sur les gg En cas d’extension a la base de langue : 55 grey sur le volume défini plus

curiethérapies irradiation pré opératoire : abandonnée depuis l’utilisation de la

chimiothérapie Néo adjuvante

CHIMIOTHERAPIE Principaux agents cytotoxiques : le méthotréxate : les sels de platine  les taxanes  la mitomycine CTraitements des tumeurs avancées ou modérément avancéesLa chimiothérapie peut être délivrée avant tout autre traitement

(chimiothérapie dite néoadjuvante ou d’induction). Elle peut être délivrée à la fin d’une séquence radiochirurgicale (chimiothérapie adjuvante) ou encore associée à la radiothérapie (radiochimiothérapie concomitante), soit de façon simultanée, soit de façon alternée.

Chimiothérapie des formes récidivantes et/ou métastatiquesElle reste, malgré l’apparition de nouveaux médicaments, assez décevante

avec des médianes de survie qui ne dépassent pas 7 à 8 mois. Elle doit toutefois être considérée en parallèle avec les traitements de soutien (antalgiques en particulier) tant par l’amélioration temporaire physique que psychique que peuvent apporter les stabilisations et régressions tumorales, même si celles-ci sont éphémères.

CHIRURGIEChirurgie endoscopique supraglottiqueElle est de réalisation plus délicate et n’a pas connu le

même développement que pour l’étage glottique. Elle est aussi plus controversée dans ses indications et ce d’autant qu’il y a nécessité d’envisager le traitement des aires ganglionnaires.

Chirurgie partielle par voie externeChirurgie partielle horizontaleSon principe est l’exérèse partielle ou totale de l’étagesupraglottique du larynx. Elle est actuellement biencodifiée et repose sur des bases embryologiques,anatomiques qui individualisent l’étage glottique, bienséparé de l’étage supraglottique

Laryngectomie horizontale supraglottique par voie antérieure.

Laryngectomie horizontale supraglottique sous AG sous couvert d’une trachéotomie. L’incision

cutanée en «U» permet un abord bilatéral des aires ganglionnaires. Elle réalise l’exérèse des deux bandes ventriculaires, de l’épiglotte, de l’os hyoïde jusqu’aux vallécules en haut et au fond des ventricules en bas. L’exérèse peut être conduite de haut en bas ou plus rarement de bas en haut.

Hyo-thyro-épiglottectomie.

une laryngectomie supraglottique a minima et est indiquée pour des lésions très limitées de la face laryngée de l’épiglotte sans adénopathie. L’exérèse diffère ne concerne que l’épiglotte, et la section des replis aryépiglottiques et des bandes ventriculaires est plus antérieure. Dans cette intervention, la loge HTE est enlevée en totalité. En fait, ses indications sont rares et lorsqu’elle est réalisable, c’est par l’endoscopie que la résection est faite.

Laryngectomie horizontale supraglottique par voie latérale.

Elle s’adresse aux tumeurs de la margelle latérale. Elle consiste à enlever l’épiglotte, une ou deux bandes ventriculaires par voie latérale. L’intervention sous AG, sous couvert d’une trachéotomie. L’incision en « L » est adaptée à cette en permettant la réalisation d’un évidement ganglionnaire avant le geste laryngé. Elle réalise l’exérèse de l’épiglotte en totalité, d’une bande ventriculaire et de la région des trois replis. La reconstruction est assurée par la fermeture de la muqueuse vers le haut et vers le bas grâce à la couverture par le périchondre thyroïdien et les muscles sous-hyoïdiens.

Hémilaryngopharyngectomie supra-cricoïdienne.Exérèse en bloc de l’hémilarynx avec le sinus piriforme attenant.

L’hémilarynx controlatéral est conservé. Elle est plus particulièrement indiquée pour les tumeurs de la margelle latérale. Elle est réalisée sous anesthésie générale sous couvert d’une trachéotomie. L’incision cutanée est en « L ». L’intervention débute par la réalisation d’un évidement ganglionnaire puis réalise l’exérèse de l’hémiépiglotte, de la bande ventriculaire, de la corde vocale avec l’aryténoïde et de la partie haute du mur médial du sinus piriforme. La fermeture est assurée par une suture muqueuse vers le haut et par un lambeau sous-hyoïdien vers le bas. L’alimentation est assurée par une sonde nasogastrique pendant la période postopératoire, et la canule est progressivement obturée à partir du 6e jour.

Hémilaryngopharyngectomie supraglottiquese fait sur le même principe que la supracricoïdienne mais

conserve le plan glottique. Ses indications sont essentiellement les tumeurs de la margelle latérale (trois replis, repli aryépiglottique limité) et il ne doit pas y avoir d’extension vers le sinus piriforme ou vers l’aryténoïde. Les suites opératoires sont plus simples et le risque de fausses routes lors de la reprise de la déglutition est moindre

Chirurgie partielle supracricoïdienne (reconstructrices)Ces interventions ont en commun l’exérèse du cartilage

thyroïde, la conservation du cricoïde, de l’os hyoïde, et au minimum d’une unité fonctionnelle aryténoïdienne. Selon l’intervention, l’épiglotte est ou non laissée en place. Cette chirurgie se propose de rétablir les trois fonctions essentielles du larynx que sont la phonation, la déglutition, la respiration. On distingue surtout deux interventions qui sont différentes à la fois par leurs indications et par leur exérèse :

• la laryngectomie supracricoïdienne avec cricohyoïdopexie(CHP) ;

Chirurgie radicale laryngectomie totale  exérèse complète du Larynx indiqué a chaque fois que l’extension locale CI la

réalisation d’une laryngectomie partielle *l’extension massive dans la loge HTE *l’extension au dela des limites du larynx Laryngectomie totale élargie Laryngectomie totale étendue au pharynx: si Tm

margelle étendue au pharynx, sinus piriforme Sub-glosso laryngectomie totale : Tm dépassant

l’épiglotte sus hyoïdienne ou infiltrant les vallécule Laryngectomie carré = laryngectomie totale avec

sacrifice cutané. La reconstruction est faite dans le même temps par un lambeau myocutané de grand pectoral ou de grand dorsal.

INDICATIONS T1-T2 Traitements de référenceLaryngectomie supraglottique ou laryngectomie partielle

supracricoïdienne avec CHPTraitement de principe bilatéral des aires ganglionnaires *Radiothérapie complémentaire si adénopathies multiples

et/ou en rupture capsulaire avec protection du larynx. Alternatives ***Radio-chimiothérapie ou radiothérapie si contre-

indication a la chirurgie. ***Dissociation du traitement chirurgical des aires

ganglionnaires et du site tumoral en cas de contre-indication à la chirurgie partielle si N>0 (évidement ganglionnaire puis radiothérapie sur T & N).

 

T3 Traitements de référence --Toutes les tumeurs T3 du larynx doivent être traitées par

chimiothérapie néo-adjuvante dès que les extensions tumorales empêchent la réalisation d’une chirurgie partielle avec des marges suffisantes.

--Laryngectomie supraglottique (si cartilage thyroïde intègre en totalité) ou laryngectomie partielle supra-cricoïdienne avec CHP ou laryngectomie totale

--Traitement de principe bilatéral des aires ganglionnaires ; radiothérapie complémentaire si adénopathies multiples et/ou en rupture capsulaire avec protection du larynx

Alternatives **Radio-chimiothérapie sur T & N si contre-indication à la

chirurgie chez les patients en mauvais état général et/ou avec insuffisance respiratoire ou en cas de refus du traitement chirurgical ;

**Dissociation du traitement chirurgical des aires ganglionnaires et du site tumoral si N>0 chez les répondeurs complets à la chimiothérapie ou en cas de contre-indication à la chirurgie partielle (évidement ganglionnaire puis radiothérapie sur T & N).

T4 Traitements de référenceSi la tumeur est opérable, l’indication de laryngectomie totale

justifie un protocole de préservation d’organe par chimiothérapie néo-adjuvante ;

AlternativesLaryngectomie totale d’emblée si la tumeur est opérable, en

cas de contre-indication à la chimiothérapieLaryngectomie totale avec réhabilitation vocale par implant

phonatoire, traitement chirurgical des aires ganglionnaires bilatérales de principe suivi de radiothérapie complémentaire si adénopathie métastatique en rupture capsulaire et/ou multiples ;

Radiothérapie externe avec chimiothérapie concomitante si possible sur T & N si contre-indication à la chirurgie ou si tumeur inopérable ou si refus de la chirurgie par le patient.

COMPLICATIONS DU TRAITEMENT a- Complications post-opératoiresHématome cervicalLymphangite par blessure du canal thoracique à gauche ou la

grande veine lymphatique à droiteDouleurs cervicales voire épaule douloureuse séquellaire b- Complications post-radiothérapieŒdème sus ou sous glottiqueFibrose au niveau du siège lésionnel initialNécrose des parties molles avec risque de rupture vasculaireRécidive tumorale. c- Complications post-chimiothérapie InfectieusesToxiques (hématologique, rénale, hépatique, auditive)SURVEILLANCE : Tous les 2 mois pendant 2 ans puis 2 fois par an. Surveillance basée sur l’examen clinique (LI, palpation gg) et

radiologique.