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1 Cancer recto-colique : l’imagerie médicale Dr Marc Lacrosse, Service de Radiologie, Cliniques UCL de Mont-Godinne Septembre 2007 Introduction Si l’on considère la contribution de l’imagerie médicale à l’amélioration de la prise en charge des cancers colo-rectaux au cours des dix dernières années, ce n’est pas tant l’apparition de nouvelles techniques qu’il faut saluer mais plutôt le perfectionnement de celles qui existaient déjà et surtout l’élaboration de stratégies diagnostiques globales de plus en plus raffinées et de mieux en mieux codifiées. L’aspect d’une métastase hépatique au scanner est bien connu et n’a pas fondamentalement changé depuis plusieurs années même si les appareillages se sont considérablement perfectionnés entretemps. Par contre des évolutions notables se sont récemment produites concernant le choix et les circonstances d’utilisation des techniques d’imagerie aux différentes étapes de la prise en charge d’un cancer colique ou rectal. Ce sont ces aspects de stratégie diagnostique qui seront évoqués dans ces lignes en mettant l’accent sur les modifications les plus significatives survenues ces dernières années. Récemment, plusieurs organisations ont recensé les méta-analyses les plus sérieuses pour formuler des recommandations de bonne pratique. Nous nous appuierons principalement sur : 1. La « Clinical practice guideline for colorectal cancer » belge publiée en 2006 par le College of Physicians for Oncology avec l’aide du Centre fédéral d’expertise des soins de santé (1). 2. Les Recommandations du programme interdisciplinaire belge de prise en charge des cancers du rectum PROCARE, parues en 2004 (2,3). 3. Les trois documents publiés dans le cadre du Thésaurus de cancérologie digestive par la Société nationale française de gastro-entérologie en collaboration avec la Fédération francophone de cancérologie digestive, consacrés respectivement au cancer du côlon (2007), au cancer du côlon métastatique (2006) et au cancer du rectum (2006)(3). La préférence sera donnée aux recommandations belges qui sont toutes récentes et particulièrement bien argumentées, en mentionnant également les alternatives éventuellement préférées par d’autres instances. On considèrera d’abord le bilan initial d’un cancer colique ou rectal. On passera ensuite en revue le rôle de l’imagerie dans le suivi des patients traités avant d’évoquer en quoi les bonnes pratiques d’imagerie d’aujourd’hui sont susceptibles d’évoluer dans les prochaines années.

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Cancer recto-colique : l’imagerie médicale Dr Marc Lacrosse, Service de Radiologie, Cliniques UCL de Mont-Godinne Septembre 2007

Introduction Si l’on considère la contribution de l’imagerie médicale à l’amélioration de la prise en charge des cancers colo-rectaux au cours des dix dernières années, ce n’est pas tant l’apparition de nouvelles techniques qu’il faut saluer mais plutôt le perfectionnement de celles qui existaient déjà et surtout l’élaboration de stratégies diagnostiques globales de plus en plus raffinées et de mieux en mieux codifiées. L’aspect d’une métastase hépatique au scanner est bien connu et n’a pas fondamentalement changé depuis plusieurs années même si les appareillages se sont considérablement perfectionnés entretemps. Par contre des évolutions notables se sont récemment produites concernant le choix et les circonstances d’utilisation des techniques d’imagerie aux différentes étapes de la prise en charge d’un cancer colique ou rectal. Ce sont ces aspects de stratégie diagnostique qui seront évoqués dans ces lignes en mettant l’accent sur les modifications les plus significatives survenues ces dernières années. Récemment, plusieurs organisations ont recensé les méta-analyses les plus sérieuses pour formuler des recommandations de bonne pratique. Nous nous appuierons principalement sur :

1. La « Clinical practice guideline for colorectal cancer » belge publiée en 2006 par le College of Physicians for Oncology avec l’aide du Centre fédéral d’expertise des soins de santé (1).

2. Les Recommandations du programme interdisciplinaire belge de prise en charge des cancers du rectum PROCARE, parues en 2004 (2,3).

3. Les trois documents publiés dans le cadre du Thésaurus de cancérologie digestive par la Société nationale française de gastro-entérologie en collaboration avec la Fédération francophone de cancérologie digestive, consacrés respectivement au cancer du côlon (2007), au cancer du côlon métastatique (2006) et au cancer du rectum (2006)(3).

La préférence sera donnée aux recommandations belges qui sont toutes récentes et particulièrement bien argumentées, en mentionnant également les alternatives éventuellement préférées par d’autres instances. On considèrera d’abord le bilan initial d’un cancer colique ou rectal. On passera ensuite en revue le rôle de l’imagerie dans le suivi des patients traités avant d’évoquer en quoi les bonnes pratiques d’imagerie d’aujourd’hui sont susceptibles d’évoluer dans les prochaines années.

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Le bilan initial

Extension locale : cancer du rectum Lorsque la tumeur est petite et qu’une résection limitée par voie endocavitaire est envisagée, l’écho-endoscopie est l’examen de référence. S’il existe un doute quant à une possible extension en profondeur c’est alors l’IRM qui devient l’examen de choix et est formellement recommandée. Une des évolutions majeures de la décennie écoulée est l’adoption de la technique dite d’excision mésorectale totale qui emporte en bloc tout le contenu de l’aponévrose périrectale. L’application stricte de cette technique chirurgicale en combinaison avec des thérapies adjuvantes pré- et/ou post-opératoires soigneusement ajustées en fonction du bilan d’extension local améliore significativement le pronostic des patients. Si la tumeur s’approche à moins d’un ou deux millimètres de l’aponévrose périrectale, le risque de récidive est fortement majoré. L’IRM permet une détermination préopératoire efficace de la distance minimale entre la tumeur et le fascia périrectal (cCRM : circumferential resection margin). Pour les néoplasmes du haut rectum, selon que cette marge est inférieure ou supérieure à 5 millimètres, la radiothérapie préopératoire sera plus ou moins dosée et sera ou non couplée à une chimiothérapie. Comme la CRM évaluée en IRM est un bon indicateur du risque de récidive locale après traitement, la question se pose d’une réévaluation intermédiaire après la radiothérapie et avant l’intervention chirurgicale. L’utilité de ce « restaging » et ses modalités ne sont pas encore établies. L’IRM et surtout le PET semblent les meilleurs candidats à cet effet mais cette restadification n’est pas encore recommandée dans les guides de bonne pratique les plus récents (5).

Extension locale : cancer du colon A l’inverse du cancer du rectum, le cancer du colon ne requiert pas d’autre évaluation de son extension locale que le scanner abdominal qui sera de toute façon réalisé. En fait la stadification précise sera basée sur les résultats de la chirurgie et de l’examen anatomo-pathologique subséquent.

Evaluer le reste du colon Lorsqu’un cancer colo-rectal est découvert, il est fréquent que coexiste une deuxième lésion colo-rectale synchrone (dysplasique ou néoplasique). Cette situation s’observe dans 2 à 6 pourcents des cas et justifie une évaluation colique complète par colonoscopie avant le traitement initial. Si la colonoscopie est incomplète, la recommandation actuelle est de refaire une colonoscopie de contrôle dans les six mois qui suivent le traitement chirurgical. Les recommandations belges et françaises conservent le colon par lavement comme option de deuxième choix en cas de colonoscopie incomplète (1,3). Le guide PROCARE mentionne la colonoscopie virtuelle par scanner comme alternative additionnelle (2) mais l’utilité de cette dernière dans cette indication précise n’est pas encore admise unanimement et n’a pas été retenue dans les guidelines plus récentes (1). Comme pour le dépistage pur, le rôle du colon par lavement dans le bilan d’extension du cancer colorectal identifié est donc fortement remis en cause (6).

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Lorsque le traitement chirurgical doit être mis en œuvre en urgence (pour cause de saignement, d’occlusion, ou de perforation), un examen radiologique du cadre colique à la gastrografine (produit de contraste hydrosoluble) peut être réalisé avant le geste chirurgical et tout le reste du bilan peut être reporté.

Le bilan d’extension à distance Pour ce qui concerne le bilan initial d’extension à distance, les recommandations ont récemment évolué et se sont simplifiées. Il faut et il suffit d’obtenir :

• Une évaluation du taux d’antigène carcino-embryonnaire (CEA) • Un scanner thoraco-abdominal hélicoïdal avec injection intraveineuse de produit de

contraste iodé On peut premièrement noter que pour la détection de métastases pulmonaires la radiographie du thorax qui figurait encore dans les recommandations Procare en 2004 et demeure dans la mise à jour des guidelines françaises de février 2007 est désormais abandonnée dans les recommandations belges (1) au profit du scanner thoracique. Il faut dire que le scanner est beaucoup plus performant et que les appareillages récents permettent la réalisation d’un scanner thoraco-abdomino-pelvien en un temps. Pareillement l’échographie hépatique de première ligne est abandonnée dans les recommandations belges (1,2) au profit du scanner avec contraste pour la recherche de métastases hépatiques. L’IRM est une alternative valable au scanner. Par contre l’échographie ne peut plus être utilisée dans cette indication que si ni le scanner ni l’IRM ne peuvent être réalisés. Pour la recherche d’adénopathies rétropéritonéales, seul le scanner est retenu. Cette polyvalence du scanner appliqué à l’ensemble du thorax et de l’abdomen permet en outre souvent de découvrir fortuitement des pathologies inattendues dont la présence peut altérer la prise en charge du cancer colorectal lui-même (7). On peut noter que les guidelines actuelles qui ont servi de base au présent article n’accordent pas de place au PET (tomographie par émission de positrons) dans le bilan initial. Les recommandations américaines vont dans le même sens (8). Pourtant le même organisme d’état qui a préparé les recommandations belges en matière de cancer colo-rectal notait déjà dans un rapport analogue consacré au PET en 2005 (9) que ce dernier est une méthode particulièrement efficace de stadification initiale du cancer colo-rectal, avec notamment une excellente sensibilité pour la détection des métastases hépatiques. Probablement cette discordance apparente s’explique-t-elle par le coût du modeste gain de sensibilité obtenu lorsqu’un bilan initial qui comporte de toute façon un scanner est complété d’office par la réalisation d’un PET. Par contre lorsque le bilan initial montre d’emblée la présence de métastases (stade IV), ce qui est le cas de plus ou moins 25% des cas, l’option chirurgicale ne peut avoir de finalité curative que si la totalité des sites métastatiques identifiables sont traités. Dans ce cas la réalisation d’un PET est formellement recommandée (1,3). De même on recommande la réalisation d’une IRM avec produit de contraste et/ou d’une biopsie percutanée en cas de doute quant à la nature d’une anomalie hépatique dans un tel contexte.

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Quel suivi radiologique après le traitement initial Le patient présumé guéri A priori le patient présumé guéri, c’est-à-dire celui qui se présentait avec un cancer au stade I lors de sa prise en charge n’est redevable d’aucun suivi radiologique particulier. Dans ce cas le suivi repose sur des consultations médicales orientées régulières et fréquentes (tous les trois à six mois dans les trois premières années) avec dosage du CEA. Rappelons également que la colonoscopie qui n’aurait pas été complète initialement doit être recommencée dans les six mois. Elle sera ensuite répétée à trois ans puis tous les cinq ans s’il n’y a pas de facteur de risque additionnel particulier. Le patient à risque de récidive Pendant longtemps le suivi des patients à risque de récidive (stades II et III) a fait l’objet de controverses. Certains prônaient un suivi intensif, espérant que détecter précocement une récidive locale ou à distance permettrait une prise en charge plus efficace. On sait en effet que contrairement à la règle qui prévaut pour certains autres cancers, l’apparition d’une ou de quelques métastases d’un néoplasme colorectal n’est pas le signe d’une dissémination diffuse inexorable. Par exemple on peut espérer jusqu’à 30 voire même 50 pourcents de survie à cinq ans après résection de métastases pulmonaires ou hépatiques isolées (10). Même la carcinomatose péritonéale peut voir son pronostic amélioré par une prise en charge précoce et agressive (11) A l’inverse d’autres estiment qu’un suivi plus léger, moins exigeant pour le patient et moins onéreux n’est pas clairement moins efficace, la détection un peu plus tardive de la récidive n’amenuisant pas significativement l’efficacité du traitement. Cette deuxième conception prévalait encore il y a trois ans d’ici (12,13). Un tournant survint en 2005 quand l’American Society of Clinical Oncology modifia complètement ses recommandations antérieures qui dataient de l’an 2000 pour prôner désormais le recours systématique au scanner thoracique et abdominal une fois par an pendant trois ans dans le suivi des patients ayant bénéficié de la résection d’un cancer colique ou rectal et présentant des risques de récidive, alors que ce type de suivi était précédemment explicitement déconseillé (14). C’est l’option que suivent désormais les recommandations belges de bonne pratique : outre la consultation régulière, le suivi du CEA et la colonoscopie (comme pour les stades I), il est recommandé de procéder à un scanner thoraco-abdominal trois mois après le traitement initial, à répéter ensuite tous les ans pendant 3 ans (1). Notons que le programme PROCARE élaboré en 2004 prônait une surveillance encore plus intensive mais moins clairement définie : « Patients should be offered thoracic and liver imaging every 3-6 months during the first three postoperative years ». Comme dans le cas du bilan initial, la radiographie de thorax et l’échographie hépatique disparaissent de l’algorithme de suivi préconisé actuellement. Que convient-il de faire lorsque le suivi de routine ainsi défini met en évidence une anomalie dont la signification est douteuse ? Le guide de bonne conduite n’est pas exhaustif mais donne quelques indications : Manifestement l’IRM peut servir de deuxième ligne d’évaluation. Mais clairement c’est au PET qu’on est supposé recourir dans les cas demeurant ambigus : Le PET est formellement recommandé dans les circonstances suivantes :

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• Suspicion de récidive locale lorsque le scanner, l’IRM et l’endoscopie ne sont pas concluants.

• Confirmer ou exclure la nature métastatique de lésions équivoques au CT et/ou en IRM (notamment adénopathies rétropéritonéales et nodules pulmonaires ou hépatiques).

• Elévation progressive du taux de CEA Bizarrement la biopsie percutanée n’est nulle part évoquée pour résoudre les ambiguités diagnostiques dans les recommandations de bonne pratique belges et françaises alors qu’elle est par exemple considérée comme la procédure la plus adéquate en cas d’incertitude au sujet d’une lésion hépatique suspecte dans les recommandations de l’American College of Radiology (15). Lorsque la maladie progresse Une fois qu’une récidive locale ou à distance survient, une première étape consiste à évaluer la résécabilité des lésions. Ceci suppose la mise en œuvre de toute la panoplie des techniques diagnostiques disponibles, sachant qu’un principe fondamental est que la résection des localisations secondaires ne s’entreprend a priori que si toutes les métastases peuvent être traitées chirurgicalement (ou par ablation percutanée). Le scanner, l’IRM, le PET et les biopsies sont mis en œuvre selon les particularités du patient. Qu’il y ait ou non chirurgie, la chimiothérapie et d’autres thérapies systémiques (agents anti-angiogenèse, anti-facteurs de croissance, …) sont mises en œuvre. Le suivi par imagerie est à adapter au cas par cas, sachant qu’une tendance récente consiste à essayer d’obtenir l’évaluation la plus précoce possible de la réponse au traitement, de telle sorte que ne soient pas poursuivis inutilement des traitements souvent pénibles et parfois extrêmement onéreux. Dans certains protocoles de traitement, il est désormais courant que le premier contrôle par imagerie soit effectué après deux ou trois cures, soit six à huit semaines après le début du traitement. On investigue actuellement activement toute une série de pistes pour arriver à détecter encore plus précocément le degré d’efficacité des traitements. La règle générale veut qu’une lésion soit suivie au moyen de la technique qui la mettait le mieux en évidence lors de sa détection initiale.

Discussion et perspectives Les recommandations belges de bonne pratique pour la prise en charge des néoplasmes colo-rectaux ont le mérite d’être récentes et très bien argumentées. Comme toutes les Guidelines elles représentent ce qui est sûr aujourd’hui, ou plutôt ce pour quoi une accumulation suffisante de données a pu être observé au fil des ans. Leur diffusion permet d’espérer une uniformisation des méthodes de prise en charge à un haut niveau de qualité et devrait contribuer à une amélioration des chances de survie des patients souffrant d’un néoplasme colo-rectal (3). Par définition, de telles recommandations ne peuvent pas prendre en compte les toutes dernières expérimentations. Même les nouveautés les plus prometteuses prennent des années avant de faire leurs preuves et d’être intégrées dans de tels guides de bonne pratique. Pour ce qui concerne l’imagerie, on voit dans l’état actuel des recommandations quelques fortes inflexions qui seront sans doute définitives comme le quasi abandon du colon par lavement, de l’échographie et de la radiographie du thorax pour la majorité des patients.

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La prééminence presque exclusive du scanner à rayons X comme outil de première ligne pour le bilan d’extension et le suivi n’a peut-être pas le même avenir. En effet de nouveaux raffinements – voire même quelques bouleversements -interviendront sûrement quand se préciseront les rôles respectifs du scanner, du PET et de ces nouveaux PET/CT intégrés qui commencent à être largement accessibles en Belgique (16). L’IRM occupe désormais une place de premier rang pour la stadification des cancers rectaux et est reconnue pour la détection, la caractérisation, le bilan préopératoire et le suivi des métastases hépatiques dans certains cas particuliers ou au titre d’alternative au scanner. Elle n’a certainement pas dit son dernier mot pour l’évaluation fonctionnelle des cancers colo-rectaux : on songe à l’imagerie de diffusion pour la détection des lésions coliques synchrones (17) et des métastases hépatiques (18), à l’imagerie de perfusion (19,20), ainsi qu’aux produits de contrastes hépatospécifiques ou encore à ceux qui visent le système réticulo-endothélial pour la détection des localisations ganglionnaires. Aucune de ces méthodes n’a à ce jour suffisamment fait ses preuves mais certaines intègreront sans doute un jour les recommandations de bonne pratique clinique. Il ne fait guère de doute qu’il ne faudra pas attendre plus de quelques années avant de devoir significativement réviser la partie radiologique de nos toutes récentes guidelines. En attendant, celles-ci constituent une étape importante pour tous les radiologues belges qui s’intéressent à la prise en charge des cancers colo-rectaux en Belgique.

Bibliographie NB : les références pour les guides de bonne pratique sont constituées par des adresses de sites internet et non par des références d’articles publiés en raison du processus de remise à jour continue adopté par la majorité des organisations qui gèrent ces guides.

1. Peeters M, Zlotta A, Roucoux F, De Greve J et al. National Clinical Practice Guidelines of the College of Oncology : clinical practice guideline forr colorectal cancer. Good Clinical Practice (GCP). Brussels: Belgian Health Care Knowledge Center (KCE); 2006. KCE reports 29 Suppl. I. Disponible à l’adresse http://kce.fgov.be.

2. PROCARE (project on cancer of the rectum) – multidisciplinary guidelines for the treatment of rectal cancer: 2004. Disponible à l’adresse www.belsurg.org

3. Penninckx, F, Danse E. On the role of radiologists in the belgian project on cancer of the rectum PROCARE. JBR-BTR 2006;89: 19-22.

4. Société Française de Gastro-entérologie / Fédération Francophone de Cancérologie Digestive. Thesaurus de cancérologie digestive. Trois documents (Cancer du côlon ;Cancer du côlon métastasé ; Cancer du rectum) disponibles à l’adresse http://www.snfge.asso.fr.

5. Gollub MJ, Schwartz LH, Akhurst T. Update on colorectal cancer imaging. Rad Clin N Am 2007; 45:85-118.

6. Wald C, Scheiry C, Tan T. An update on imaging of colorectal cancer. Surg Clin N Am 2006;86:819-47.

7. Mauchley DC, Lynge DC, Langdale LA et al. Clinical utility and cost-effectiveness of routine preoperative computed tomography scanning in patients with colon cancer. Am J Surg 2005;189:512-7

8. American College of Radiology – ACR appropriateness criteria for suspected liver metastases – Initial imaging test following detection of primary tumor. 2005 – Disponible à l’adresse www.acr.org,

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catégorie Gastrointestinal Imaging.

9. Cleemput I, Dargent G, Poelmans J, Camberlin C, Van den Bruel A, Ramaejers D. HTA Tomographie par emission de positrons en Belgique. Brussels: Belgian Health Care Knowledge Center (KCE); 2005. KCE reports 22b. Disponible à l’adresse http://kce.fgov.be.

10. Pfannschmidt J, Dienemann H, Hoffmann H. Surgical resection of pulmonary metastases from colorectal cancer: a systematic review of published series. Ann Thorac Surg 2007;84:324-38

11. Koppe M, Boerman O, Oyen W, Bleichrodt R. Peritoneal carcinomatosis of colorectal origin. Incidence and current treatment strategies. Ann Surg 2006;243:212-222.

12. Pfister D, Benson A, Somerfield M. Surveillance strategies after curative treatment of colorectal cancer. N Eng J Med 2004;350:2375-82.

13. Anthony T, Simmang C, Hyman N et al. Practice parameters for the surveillance and follow-up of patients with colon and rectal cancer. Dis Colon Rectum 2004;47:807-17.

14. Desch C, Benson A, Somerfield M et al. Colorectal cancer surveillance: 2005 update of an American Society of Oncology Practice Guideline. J Clin Oncol 2005;23:8512-19.

15. American College of Radiology – ACR appropriateness criteria for suspected liver metastases – Abnormal surveillance US, CT or MRI : high suspicion of malignancy. 2005 – Disponible à l’adresse www.acr.org, catégorie Gastrointestinal Imaging.

16. von Schulthess G, Steinert H, Hany T. Integrated PET/CT current applications and future directions. Radiology 2006;238:405-422.

17. Ichikawa T, Erturk S, Motosugi U et al. High-B-value diffusion-weighted MRI in colorectal cancer. AJR 2006;187:181-4

18. Nasu K, Kuroki Y, Nawano S et al. Hepatic metastases: diffusion-weighted sensitivity-encoding versus SPIO-enhanced MR imaging. Radiology 2006;239:122-30.

19. Pandharipande P, Krinsky G, Rusinek H, Lee V. Perfusion imaging of the liver: current challenges and future goals. Radiology 2005;234:661-673.

20. Goh V, Padhani A, Rasheed S. Functional imaging of colorectal cancer angiogenesis. Lancet Oncol. 2007 Mar;8(3):245-55

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