Cancéro 2010.01 Cancer du sein

GUIDE AFFECTION DE LONGUE DURE

Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hmatopotique Cancer du sein

Janvier 2010

Ce document est tlchargeable sur www.has-sante.fr et sur www.e-cancer.fr Haute Autorit de Sant 2 avenue du Stade de France - F 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex Tl. : + 33 (0)1 55 93 70 00 - Fax : + 33 (0)1 55 93 74 00 Institut National du Cancer 52 avenue Andr Morizet 92513 Boulogne-Billancourt Cedex Tl. : + 33 (0)1 41 10 50 00 - Fax : + 33 (0)1 41 10 50 20

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Guide ALD n Cancer du sein 30

Sommaire1. 2. 9. 4. 5. 6. Introduction...............................................................................5 Synthse....................................................................................7 Bilan initial ................................................................................9 Prise en charge thrapeutique.................................................15 Suivi ...........................................................................................30 Bonnes pratiques communes tous les cancers ..................32

Annexe 1. Liste des participants ......................................................36 Annexe 2. Classification TNM du cancer du sein, 6e dition, 2002, et stade UICC .....................................................................................40 Annexe 3. Algorithme dindication des consultations doncogntique ( score InSerm ).................................................43 Annexe 4. Classification ACR des images mammographiques .....44 Annexe 5. Prescription et encadrement rglementaire ...................46 Annexe 6. Comptes rendus anatomopathologiques donnes minimales renseigner .....................................................................47 Rfrences .........................................................................................50

Mise jour des guides et listes ALDLes guides mdecin et les listes des actes et prestations (LAP) labors en collaboration par la Haute Autorit de Sant (HAS) et lInstitut National du Cancer (INCa) sont rviss tous les 3 ans. Dans lintervalle, la LAP est actualise au minimum une fois par an, et est disponible sur le site Internet de la HAS (www.has-sante.fr) et celui de lINCa (www.e-cancer.fr).

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Liste des abrviationsACR Afssaps AINS ALD AMM CCIS FISH HAD HAS HER2 IHC IMC INCa IRM LAP OMS PPS RCP RE RH RP RPC RSI SBR SERM SSIAD SSR TDM TEP (-FDG) USP VVC American College of Radiology Agence franaise de scurit sanitaire des produits Anti-inflammatoires non strodiens Affection de longue dure Autorisation de mise sur le march Carcinome canalaire in situ Fluorescence In Situ Hybridization Hospitalisation domicile Haute Autorit de Sant Human Epidermal Growth Factor Receptor-2 Immunohistochimie Index de masse corporelle Institut National du Cancer Imagerie par rsonance magntique ou Liste des actes et prestations Organisation mondiale de la sant Programme personnalis de soins Runion de concertation pluridisciplinaire Rcepteurs aux estrognes Rcepteurs hormonaux Rcepteurs la progestrone Recommandations pour la pratique clinique Rgime social des indpendants Scarff-Bloom-Richardson (grade) Selective Estrogen Receptor Modulators Service de soins infirmiers domicile Service de soins de suite et radaptation Tomodensitomtrie Tomographie par mission de positons (-18 fluoro-dsoxyglucose) Unit de soins palliatifs Voie veineuse centrale



1. IntroductionLe cancer du sein est le premier cancer fminin en termes de frquence avec plus de 50 000 nouveaux cas estims en 20081. Lge mdian au diagnostic est de 61 ans2. Le cancer du sein reprsente plus du tiers de lensemble des nouveaux cas de cancer chez la femme et une part importante des patients en ALD 30. Ainsi prs de 17 % des personnes prises en charge au titre dune ALD 30 en 2006 lont t pour un cancer du sein. Son incidence a augment de manire constante entre 2000 et 2005 (volution du taux dincidence standardis de + 2,1 % par an en moyenne). Paralllement, sa mortalit tait en diminution sur cette mme priode (diminution de 1,3 % par an en moyenne)3. Ces volutions inverses sexpliquent en partie par le dpistage organis ayant amen des diagnostics plus prcoces, mais aussi par lamlioration de lefficacit des traitements disponibles. Des donnes publies en 20084 partir de la base de donnes des ALD du rgime gnral de lassurance maladie suggrent une diminution depuis 2005 de lincidence du cancer du sein possiblement lie aux diminutions de prescriptions des traitements hormonaux de la mnopause. Le cancer du sein bnficie dun pronostic long terme favorable, dautant plus quil est diagnostiqu et pris en charge de plus en plus tt. La survie moyenne 5 ans est estime prs de 85 %5. Le mdecin traitant, impliqu ds la phase initiale de la maladie, se retrouve donc de plus en plus concern par le suivi sur le long terme de sa patiente.

Hospices civils de Lyon/ Institut de veille sanitaire/Institut National du Cancer/Francim/Institut national de la sant et de la recherche mdicale. Projections de l'incidence et de la mortalit par cancer en France pour l'anne 2008. Rapport technique. Mars 2009. http://www.invs.sante.fr/surveillance/cancers 2 Belot et Al. 2008 Jun ; 56(3) :159-75). Disponible sur le site de lInVS : http://www.invs.sante.fr/surveillance/cancers/estimations_cancers/default.htm 3 Mme rfrence 4 Allemand H, Baisse de lincidence des cancers du sein en 2005 et 2006 en France : un phnomne paradoxal. Bull du cancer, vol 95, n , janvier 2008 1 5 Survie des patients atteints de cancer en France, tude des registres du rseau Francim HAS/Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades INCa/Dpartement des recommandations Janvier 2010 -5-

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Lobjectif de ce guide est dexpliciter pour les mdecins traitants la prise en charge optimale et le parcours de soins dune patiente admise en ALD pour un carcinome mammaire. Tout cancer du sein survenant dans le cadre dune grossesse ncessite une prise en charge spcifique, Cette situation particulire nest pas traite dans le prsent document. Le guide est un outil pragmatique auquel le mdecin traitant peut se rfrer pour la prise en charge de sa patiente. Les recommandations spcifiques du dpistage et en particulier des femmes haut risque de cancer ne sont pas traites ici. Le contenu de ce document a t discut et valid par un groupe de travail pluridisciplinaire. Il repose sur les recommandations pour la pratique clinique (RPC) ou les confrences de consensus disponibles datant de moins de 5 ans, secondairement compltes par des avis dexperts lorsque les donnes sont manquantes. Lavis des experts est en effet indispensable pour certains champs, tels que le suivi des patientes o le rythme de surveillance par exemple dpend plus dun consensus de professionnels que de donnes comparatives obtenues dans le cadre dtudes cliniques. Par ailleurs, seules les propositions thrapeutiques dans le cadre de lAMM et des Protocoles Thrapeutiques Temporaires (PTT) ont fait lobjet dune relecture de lAfssaps. Un guide ne peut cependant pas envisager tous les cas spcifiques, toutes les comorbidits, les protocoles de soins hospitaliers, etc. Il ne revendique pas lexhaustivit des conduites de prise en charge possibles ni ne se substitue la responsabilit individuelle du mdecin vis--vis de son patient.



2.1

SynthseLe diagnostic de cancer du sein peut tre suspect dans le cadre dun dpistage (organis ou individuel) en labsence de tout symptme ou devant lapparition dune symptomatologie mammaire. Le bilan standard dimagerie repose sur la mammographie, si ncessaire complte par une chographie. Le diagnostic de cancer du sein est affirm par lexamen anatomopathologique sur prlvement biopsique. Aucun autre examen ne doit tre ralis de faon systmatique. En particulier il ny a pas lieu dinclure systmatiquement le dosage de marqueurs tumoraux dans le bilan initial. Le traitement repose, selon les situations cliniques, sur la chirurgie et/ou la radiothrapie et/ou la chimiothrapie (incluant les thrapies cibles) et/ou lhormonothrapie. Sagissant du traitement locorgional : Quand une chirurgie est envisage, la conservation mammaire doit tre privilgie : le choix entre une mastectomie partielle ou totale est ensuite ralis selon les possibilits dexrse en berges saines et en concertation avec la patiente. En cas de mastectomie totale, la patiente doit tre avertie des modalits techniques de reconstruction mammaire. La reconstruction immdiate nest pas recommande en cas dindication de radiothrapie ou de chimiothrapie postopratoire. Une exploration chirurgicale des ganglions axillaires est systmatique en cas de cancer invasif (en premier lieu selon la technique de recherche du ganglion sentinelle, complte si ncessaire par un curage). En cas de traitement conservateur, une irradiation postopratoire de la glande mammaire est systmatiquement indique. Selon les situations, une irradiation complmentaire de certaines aires ganglionnaires

2. 3. 4.

5.

6.



de drainage peut galement tre propose. En cas de mastectomie totale, une radiothrapie peut tre indique. Lirradiation axillaire majore les complications locorgionales (gros bras) et reste exceptionnellement indique. 7. Un traitement systmique postopratoire (par chimiothrapie et/ou hormonothrapie) peut tre indiqu selon les facteurs pronostiques associs et facteurs prdictifs de rponse au traitement : Lhormonothrapie ne peut tre prescrite quen cas de tumeur hormonosensible (expression de rcepteurs hormonaux, situation la plus frquente). La chimiothrapie adjuvante nest indique quen cas de facteurs de mauvais pronostic identifis. Les thrapies ciblant le rcepteur HER2, telles que le trastuzumab, ne sont indiques, toujours en association la chimiothrapie, quen cas de surexpression de HER2. 8. La surveillance carcinologique repose sur lexamen clinique rgulier et la mammographie annuelle.



9.3.1.

Bilan initialSuspicion diagnostique

Un diagnostic de cancer du sein peut tre suspect : en dehors de toute expression clinique, dans le cadre dun dpistage organis ou individuel ; Devant des lments cliniques vocateurs, notamment la palpation dune tumeur mammaire, la prsence dun coulement mamelonnaire, dune rtraction cutane ou la dcouverte dune adnopathie axillaire.

3.2.

Objectifs du bilan initial

Confirmer toute suspicion diagnostique et prciser le type histologique de la tumeur. Accompagner lannonce du diagnostic la patiente conformment aux prconisations du dispositif dannonce6 et lui apporter linformation ncessaire afin quelle participe sa prise en charge. Recueillir, pour guider la dcision thrapeutique : - les lments ncessaires pour la classification du cancer selon le stade cTNM 7 et les autres critres pronostiques ; - les facteurs prdictifs connus de rponse certains traitements ; - les ventuelles comorbidits de la patiente et contreindications certains traitements. Lensemble des lments du bilan initial guidera ensuite la dcision thrapeutique, discute dans le cadre dune runion de concertation pluridisciplinaire (RCP).

3.3.

Professionnels impliqus

Mdecin gnraliste, gyncologue, radiologue, chirurgien, oncologue mdical, oncologue radiothrapeute, pathologiste, mdecin nuclaire, anesthsiste, cardiologue, psychologue, mdecin du travail, personnels paramdicaux, assistant socio-ducatif.

6 7

Chapitre 6 : Bonnes pratiques communes tous les cancers La classification TNM est prcise en annexe 2. HAS/Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades INCa/Dpartement des recommandations Janvier 2010 -9-


3.4.

Interrogatoire et examen clinique

Devant toute suspicion diagnostique, linterrogatoire recherche : des signes permettant dapprcier le potentiel volutif de la tumeur (temps dvolution rapide de la symptomatologie et prsence de signes inflammatoires locaux) ; la prise ventuelle de tout traitement stroprogestatif ou progestatif (incluant le port dun strilet), devant alors tre interrompue. Le statut mnopausique est renseign ; lexistence dantcdents familiaux. Les comorbidits et lensemble des traitements en cours sont documents. Lexamen clinique permet lapprciation de certains critres pronostiques pris en compte pour la dcision thrapeutique (voir Critres prdictifs de rponse au traitement et critres pronostiques, page 13). Il inclut : un examen dtaill des seins (caractristiques de la tumeur : caractre palpable ou non, taille, topographie, mobilit et examen du revtement cutan, du mamelon et de larole) ainsi que des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires. Ces donnes sont consignes sur un schma ; la recherche de signes dappel pouvant voquer une volution mtastatique. Pour les personnes ges, une valuation griatrique doit tre propose afin dorienter la stratgie thrapeutique. Linterrogatoire devra prciser les antcdents personnels et familiaux de cancer (en particulier de cancer du sein ou de lovaire voquant une mutation BRCA 1 ou 2). La recherche de mutation BRCA 1 ou 2 est prescrite dans le cadre dune consultation doncogntique. Un algorithme didentification des familles pouvant justifier une consultation doncogntique est prsent en annexe 3. Une information sur les implications de la dcouverte dune telle mutation pour la patiente et sa famille doit tre apporte8.En cas de dcouverte dune mutation BRCA1 ou 2 chez une femme, une prise en charge spcifique lui sera propose et reposera : pour le risque de cancer du sein : sur une surveillance mammaire troite ou une mastectomie prophylactique ; pour le risque de cancer ovarien : sur une surveillance puis une ovariectomie prophylactique. HAS/Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades INCa/Dpartement des recommandations Janvier 2010 -108


3.5.

Examens dimagerie

La mammographie bilatrale est lexamen de rfrence des lsions du sein. Elle peut tre ralise en cas de signes dappel cliniques ou dans le cadre dun dpistage. Elle comprend un minimum de deux incidences par sein. En cas dimages ACR 4 59, des prlvements biopsiques percutans sont ncessaires (cf. annexe 4). La mammographie est associe une chographie mammaire bilatrale comprenant lexamen des aires axillaires. Celle-ci est particulirement contributive en cas dimage douteuse la mammographie, ou en cas dexamen mammaire anormal avec une mammographie non informative. Elle peut galement tre utile pour guider une biopsie. Toute suspicion diagnostique de cancer justifie un avis spcialis sans dlai. En complment, dautres examens dimagerie peuvent exceptionnellement savrer ncessaires, mais : il ny a pas de donnes suffisantes pour justifier lutilisation de lIRM mammaire dans le bilan initial dun cancer du sein. Son indication ne peut tre discute que dans certaines circonstances particulires qui seront apprcies en milieu spcialis Toute image suspecte lIRM ncessitera systmatiquement une confirmation histologique ; il ny a pas de donnes suffisantes pour lutilisation de la TEPFDG dans le cadre du bilan initial de cancer du sein.

Pour en savoir plus : Chirurgie prophylactique des cancers avec prdispositions gntiques, Cancer du sein, Institut National du Cancer, Aot 2009 http://www.e-cancer.fr/component/docman/doc_download/1041-chirurgieprophylactique-des-cancers-avec-predisposition-genetique-cancer-du-sein Chirurgie prophylactique des cancers avec prdispositions gntiques, Cancer de lovaire, Institut National du Cancer http://www.e-cancer.fr/component/docman/doc_download/1042-chirurgieprophylactique-des-cancers-avec-predisposition-genetique-cancer-de-lovaire) 9 Le systme BIRADS de lACR (American College or Radiology) est une classification des images mammographiques en 6 catgories selon le degr de suspicion de leur caractre pathologique (annexe 4). HAS/Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades INCa/Dpartement des recommandations Janvier 2010 -11-


3.6.

Histologie

Le diagnostic de cancer du sein est tabli par lexamen anatomopathologique. Toute lsion suspecte de malignit aprs un examen clinique et/ou radiologique (apprciation selon la classification de lACR) ncessite donc une confirmation anatomopathologique avant toute intervention chirurgicale, sauf situations particulires. Lexamen anatomopathologique permet galement dapprcier des lments pronostiques et prdictifs de rponse certains traitements. Ces lments sont dterminants pour la dcision thrapeutique (voir Critres prdictifs de rponse au traitement et critres pronostiques, ci-dessous). Il est recommand de raliser le prlvement par micro ou macrobiopsies percutanes. La ponction cytologique sous chographie peut tre ralise sur des lsions palpables et/ou suspectes lchographie. Toute suspicion diagnostique de cancer justifie une documentation histologique et un avis spcialis sans dlai.



Critres prdictifs de rponse au traitement et critres pronostiques recenss lors du bilan initial Les critres prdictifs de rponse certains traitements sont prciss par lexamen anatomopathologique, qui apprcie lexpression des rcepteurs : - hormonaux (rcepteurs aux strognes et/ou la progestrone) : pour la sensibilit lhormonothrapie ; - de lHER2 : sensibilit pour une thrapie ciblant le rcepteur HER2. Les critres pronostiques apprcient le risque de rechute. Ils doivent tre prciss : - par lexamen clinique : lge de la patiente, la taille de la tumeur, la prsence de signes inflammatoires locaux, dadnopathie(s) axillaire(s) ou sus-claviculaire(s) cliniquement suspecte(s) et la prsence de mtastase(s) sont des critres de pronostic dfavorable. - par lexamen anatomopathologique sur biopsie10 : au-del de lexpression des rcepteurs, le caractre invasif ou non de la lsion, son histologie, son grade histopronostique11 doivent en particulier tre renseigns. Lexamen anatomopathologique ultrieur sur pice opratoire permettra de renseigner lensemble des lments ncessaires (voir paragraphe Examen anatomopathologique des pices opratoires, page 19).

3.7.

Biologie

Aucun examen biologique, incluant les marqueurs tumoraux, nest pratiqu de manire systmatique. Les examens biologiques doivent tre discuts au cas par cas et sont orients notamment par la prsence ventuelle de points dappel cliniques mtastatiques.

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Les donnes devant figurer dans un compte rendu anatomopathologique dune biopsie de tumeur primitive du sein sont disponibles sur le site de lInstitut National du Cancer www.e-cancer.fr et en annexe 6. 11 Le grade histopronostique dEllis-Elston (SBR modifi) est class de I III et repose sur 3 lments : architecture tumorale, atypies cytonuclaires et nombre de mitoses.



3.8.

Bilan dextension

Lensemble des lments colligs par les examens cliniques et paracliniques du bilan initial prcdemment dcrit permet une valuation de lextension locorgionale de la tumeur. La recherche de mtastase (par limagerie ou la biologie) nest pas systmatique et doit tre rserve aux patientes prsentant des points dappel cliniques. Elle ne doit pas retarder la prise en charge en milieu spcialis.

3.9.

valuation prthrapeutique de la patiente

lissue du bilan initial, le stade cTNM12 de la tumeur est tabli. Il est complt dun bilan prthrapeutique afin didentifier les comorbidits de la patiente et la faisabilit des diffrents traitements. En cas de proposition de traitement par une hormonothrapie, chimiothrapie ou thrapie cible, le bilan doit tre adapt au choix des molcules prescrites et conforme aux rsums des caractristiques du produit. En particulier, avant introduction de certaines molcules potentiellement cardiotoxiques (anthracyclines ou trastuzumab), la mesure de la fraction djection ventriculaire isotopique ou chographique doit tre ralise. La demande dexamens spcifiques peut tre requise selon les antcdents et comorbidits dj connues de la patiente.

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Classification TNM dtaille en annexe 2



4. Prise en charge thrapeutiqueLa prise en charge thrapeutique est dfinie en accord avec la patiente sur la base de lavis rendu en runion de concertation pluridisciplinaire (RCP) et adress au mdecin traitant. Le protocole de traitement prescrit doit tre conforme lencadrement rglementaire des produits quil comprend (cf. annexe 5). La participation des essais cliniques doit tre encourage, dans le cadre de la loi relative aux recherches biomdicales n 2004-806 du 9 aot 2004. Un registre actualis des essais cliniques franais en cancrologie est disponible sur le site de lInstitut National du Cancer. La chirurgie, la radiothrapie des cancers du sein et la chimiothrapie doivent tre ralises au sein dtablissements disposant dune autorisation pour lactivit de soins traitement du cancer selon le dispositif dautorisation dfini par larticle R 6123-87 du Code de la sant publique, incluant les critres dfinis par lInstitut National du Cancer13.

4.1.

ObjectifsConduire un traitement adapt la patiente et au stade de sa maladie. Rduire le risque de complications et de squelles thrapeutiques. Prserver la qualit de vie : le besoin en soins de support14 (en particulier du fait dune symptomatologie douloureuse) est systmatiquement recherch. Proposer un soutien la patiente et son entourage. Accompagner la patiente et son entourage dans lacquisition et le maintien des comptences dont ils ont besoin pour participer la prise en charge.

13 14

Lensemble des critres est disponible sur le site de lINCa: http://www.e-cancer.fr Chapitre 6 : Bonnes pratiques communes tous les cancers



4.2.


La prise en charge thrapeutique est multidisciplinaire, elle concerne notamment : mdecin gnraliste, oncologue mdical, chirurgien, gyncologue, oncologue radiothrapeute, pathologiste, radiologue, chirurgien plasticien, mdecin algologue, anesthsiste, mdecin du travail, infirmier, kinsithrapeute, ditticien, psychologue, assistant socio-ducatif. Le mdecin traitant assure la surveillance de la patiente en ambulatoire en lien avec lquipe spcialise. Dautres professionnels peuvent tre sollicits en fonction du contexte clinique. Dautres structures de soins peuvent tre impliques : service de soins de suite et radaptation (SSR), hospitalisation domicile (HAD), rseau de sant, avec des prestataires de services (nutrition, matriel mdical).

4.3.

ducation thrapeutique

Lducation thrapeutique (ETP) vise accompagner la patiente dans lacquisition de comptences dautosoins et dadaptation, et prvenir les complications vitables. LETP contribue lamlioration ou au maintien de ltat de sant de la patiente, de sa qualit de vie et de celle de ses proches. Lducation thrapeutique contribue au dveloppement de comptences qui permettent la patiente de : comprendre sa maladie, les traitements et leurs effets indsirables ventuels, les prcautions prendre ainsi que la possibilit de participer un essai thrapeutique ; intgrer les prcautions prendre aprs un curage axillaire du ct trait ou en prsence dun lymphdme : viter le port de charges lourdes, viter les prises de sang, la prise de tension et les injections sur le bras ayant eu le curage, viter les mouvements rptitifs sur une longue dure, mettre des gants pour jardiner, en cas de blessure, piqre, coupure ou brlure sur ce bras, dsinfecter immdiatement ;



identifier les signes de lymphangite (majoration de ldme, rougeur, chaleur, fivre) qui doivent amener consulter ; amliorer lobservance dun traitement ambulatoire en particulier pour mieux soulager des symptmes ; participer la planification du suivi aprs le traitement ; faire face des changements de son mode de vie (activit physique, activit professionnelle, quilibre dittique, etc.) ; comprendre et accepter une prise en charge nutritionnelle ds la phase diagnostique ; impliquer son entourage dans la gestion de la maladie, des traitements et des rpercussions qui en dcoulent. En outre, une information sera fournie : sur les modalits daccs aux ressources et aides disponibles pour la prise en charge, avec le concours des assistants sociaux ; sur les organismes, dont les associations de patients, pouvant soutenir les patientes et leur entourage et les aider faire connatre et valoir leurs droits.

4.4.

Traitements du cancer du sein non mtastatique

Le traitement dun cancer du sein repose sur la chirurgie, la radiothrapie, la chimiothrapie (incluant les thrapies cibles) et lhormonothrapie. Lindication des diffrentes modalits thrapeutiques et leur squence dadministration doivent tre discutes dans le cadre dune RCP. Les principes de la prise en charge thrapeutique sont prsents ci-aprs et rsums dans le schma page 24. 4.4.1. Chirurgie Chirurgie tumorale Lintervention peut tre : - soit une chirurgie conservatrice qui sera toujours indique ds que pssible : mastectomie partielle (tumorectomie ou quadrantectomie) ; - soit une chirurgie non conservatrice (mastectomie totale).



Le choix entre les deux options dpend de : - la tumeur elle-mme : possibilit dune exrse unicentrique, avec berges saines et rsultats esthtiques acceptables ; - et de la patiente : si les critres lis la tumeur le permettent, le choix entre une chirurgie conservatrice ou non est alors ralis en concertation avec la patiente, aprs une information complte sur les avantages et inconvnients de chacune des deux options. Le cancer du sein inflammatoire constitue une contre-indication une chirurgie demble. En cas de mastectomie totale, la patiente est informe des modalits techniques de la reconstruction mammaire. Si une radiothrapie et/ou chimiothrapie postopratoires sont indiques, la reconstruction immdiate nest pas recommande en ltat actuel des connaissances. La patiente doit tre prvenue de lventualit dune nouvelle intervention en cas de berges de rsection atteintes ou de marges insuffisantes. En cas de mastectomie partielle, un ou plusieurs clips radio-opaques sont laisss en place lors de lintervention et permettent de guider lirradiation postopratoire. Chirurgie ganglionnaire de laisselle et technique du ganglion sentinelle En cas de carcinome infiltrant15, la chirurgie mammaire saccompagne dun geste chirurgical axillaire homolatral : soit par la technique du ganglion sentinelle qui consiste reprer le (ou les) premier(s) ganglion(s) recevant le drainage lymphatique axillaire du sein ( ganglion sentinelle ) et en faire lexrse. Le curage axillaire nest alors indiqu quen cas de ganglion sentinelle envahi. Il peut donc ncessiter une seconde intervention chirurgicale. Cette technique est indique pour les tumeurs infiltrantes de petite taille et en labsence dadnopathie axillaire palpable ou suspecte lchographie ;

15

En opposition aux carcinomes in situ, le cancer est dfini comme infiltrant en cas de franchissement de la membrane basale.



soit par exrse des ganglions axillaires (dissection axillaire comportant un minimum de 8 10 ganglions). Pour les carcinomes in situ, un geste axillaire peut tre indiqu (alors ralis selon la technique du ganglion sentinelle) en particulier en cas de lsion palpable ou de suspicion de micro-invasion. Examen anatomopathologique des pices opratoires16 Lexamen anatomopathologique permet de : confirmer le diagnostic de malignit ; recueillir certains lments ncessaires au choix des traitements postopratoires en tant que critres pronostiques et/ou prdictifs de rponse au traitement : type histologique, contingent in situ, taille histologique, grade histopronostique (selon Ellis-Elston), tat des berges aprs chirurgie conservatrice, prsence demboles vasculaires pritumoraux, caractre uni ou multifocal, nombre de ganglions envahis sur nombre de ganglions prlevs, en cas de tumeur infiltrante : - niveau dexpression des rcepteurs hormonaux (RE : rcepteurs aux strognes et RP : rcepteurs la progestrone). - niveau dexpression des rcepteurs HER2 Lexamen anatomopathologique sur la pice opratoire permet de dfinir le stade pTNM17 de la tumeur.

Les donnes devant figurer dans le compte rendu anatomopathologique dune pice opratoire de tumeur primitive du sein sont disponibles en annexe 6. 17 Classification TNM dtaille en annexe 2.

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4.4.2. RadiothrapieIrradiation locale - Irradiation mammaire (aprs mastectomie partielle) Aprs une mastectomie partielle, une irradiation de la glande mammaire est indique. La radiothrapie est prcde dune tape de prparation : reprage clinique et par imagerie des volumes cibles et calcul dosimtrique. Le schma thrapeutique de rfrence prvoit une dose de 50 Gy dlivre en 25 fractions de 2 Gy, 5 jours par semaine pendant 5 semaines. D'autres schmas peuvent tre utiliss dans certains cas afin de raccourcir la dure totale du traitement, condition qu'ils soient biologiquement quivalents au schma de rfrence. En cas de facteurs de risque de rcidive (tels quun ge infrieur 60 ans, un grade histopronostique lev, une atteinte des berges, la prsence d'emboles vasculaires pritumoraux), une dose additionnelle de 10 16 Gy (encore appele surimpression ou boost ) est dlivre en 1 2 semaines dans le lit tumoral. Elle peut tre faite par irradiation externe ou par curiethrapie. - Irradiation de la paroi thoracique (aprs mastectomie totale) Aprs une mastectomie totale, lirradiation de la paroi thoracique nest pas indique en cas de carcinome in situ. Pour les tumeurs infiltrantes, son indication est apprcie selon les facteurs de mauvais pronostic ventuellement associs (en particulier en cas denvahissement ganglionnaire confirm - pN+, dge jeune, dune multifocalit, de la prsence demboles vasculaires, de grade histopronostique lev ou encore selon la taille histologique).



Irradiation ganglionnaire Il ny a aucune indication dirradiation ganglionnaire dans les carcinomes in situ. Pour les carcinomes infiltrants, une irradiation du sommet de laisselle incluant la rgion sus-claviculaire peut tre discute, en particulier en cas denvahissement axillaire, ou selon le quadrant atteint, et les facteurs pronostiques associs. La radiothrapie de l'ensemble de l'aisselle nest pas effectue en routine, en dehors de cas particuliers discuts en RCP. Le dlai dinitiation de la radiothrapie est associ au risque de rcidive locorgionale. Le dlai maximum aprs chirurgie, en l'absence de chimiothrapie adjuvante, doit tre infrieur 12 semaines. Si une chimiothrapie et une radiothrapie adjuvantes sont indiques, la chimiothrapie est le plus souvent ralise en premier. Dans ce cas, la radiothrapie doit tre dbute au plus tard 6 mois aprs la chirurgie et au maximum 5 semaines aprs la chimiothrapie. 4.4.3. Traitement mdical Le protocole de traitement mdical prescrit doit tre conforme lencadrement rglementaire des produits quil comprend (cf. annexe 5). 4.4.3.1. Traitement mdical postopratoire (adjuvant)

En cas de carcinome infiltrant, un traitement mdical postopratoire (adjuvant) peut tre indiqu. Les traitements de rfrence sont la chimiothrapie (associe ou non une thrapie cible) et lhormonothrapie. Son indication et le choix du traitement sont discuts en fonction des facteurs pronostiques et des facteurs prdictifs de rponse aux traitements.



Chimiothrapies et thrapies cibles Le traitement est dbut dans les 3 6 semaines aprs la chirurgie. Plusieurs molcules peuvent tre utilises, gnralement en association. En labsence de contre-indications, la chimiothrapie adjuvante des cancers du sein est ralise avec des molcules appartenant la classe des anthracyclines et des taxanes. Les schmas dadministration peuvent varier dun protocole de traitement lautre. Ils comprennent habituellement 4 6 cures, le plus souvent espaces de 21 jours. Une thrapie ciblant le rcepteur HER2 nest indique quen association avec une chimiothrapie, sans anthracycline, et en cas de surexpression significative de HER2 (+++ en immunohistochimie ou si confirm par une mthode FISH). Des facteurs de croissance hmatopotiques peuvent tre indiqus. La chimiothrapie ncessite le plus souvent la pose dune voie veineuse centrale, avec ou sans chambre implantable. La chambre implantable ne ncessite pas de soins particuliers en dehors des cures et ne limite pas la ralisation des activits quotidiennes. Avant chaque cure, le bilan standard comprend : un examen clinique (temprature, poids, taille, surface corporelle, tat gnral, examen de labord veineux, mesure de la pression artrielle et examen cutan) et une valuation de la tolrance aux cures prcdentes ; un hmogramme dont linterprtation tient compte de ladministration ou non de facteurs de croissance. Selon les molcules prescrites, les autres examens ncessaires sont prciss dans le rsum des caractristiques du produit. En fonction des rsultats de ce bilan, lquipe spcialise peut dcider le report ou lajustement de la cure de chimiothrapie.



Hormonothrapies Lhormonothrapie ne peut tre indique quen cas de tumeur hormonosensible (exprimant au moins un des 2 rcepteurs hormonaux). On distingue : le tamoxifne (SERM) : inhibition comptitive des rcepteurs aux strognes ; les inhibiteurs de laromatase (inhibition de la synthse des strognes par blocage de lenzyme aromatase) strodiens et non strodiens ; la suppression de la synthse ovarienne des strognes chez les femmes non mnopauses peut tre discute par un analogue de la LH-RH (situation hors AMM) voire par chirurgie ou irradiation. Le choix de lhormonothrapie est orient selon le statut mnopausique de la patiente. Il ny a pas dindication aux inhibiteurs de laromatase chez la femme non mnopause.Femme non mnopause Femme mnopause

Tamoxifne

Pendant 5 ans

Inhibiteurs de laromatase

Contre-indication

- 2/3 ans, en alternance avec un inhibiteur de laromatase pour une dure totale de lhormonothrapie dun minimum de 5 ans - ou seul, pendant 5 ans en cas de contreindication ou dintolrance aux inhibiteurs de laromatase - Pendant 5 ans - ou aprs le tamoxifne pour une dure totale dun minimum de 5 ans de lhormonothrapie Non indication

Suppression de la synthse ovarienne des strognes

Indication discute au cas par cas et de prfrence par une technique non dfinitive



Il est habituel dadministrer lhormonothrapie aprs la chimiothrapie et la radiothrapie si elles sont indiques. Situations particulires Chez lhomme, la prise en charge ici prsente est identique, en dehors des anti-aromatases et des techniques de suppression ovarienne qui nont videmment pas dindication. En cas de tumeur lentement volutive, chez une femme ge, exprimant des rcepteurs hormonaux, une hormonothrapie exclusive peut tre dcide.4.4.3.2. Traitement mdical propratoire (noadjuvant)

En cas de cancer infiltrant et volumineux et/ou inflammatoire, un traitement systmique noadjuvant est parfois indiqu en vue dune rduction premire du volume tumoral. Il peut tre discut en cas de cancer demble inoprable, ou selon la taille de la tumeur pour permettre laccs une chirurgie partielle. Les traitements de rfrence sont lhormonothrapie et la chimiothrapie. Le choix du traitement est tabli en tenant compte des critres prdictifs de rponse aux diffrents traitements et des facteurs pronostiques associs.

4.5.

Traitements du cancer du sein mtastatique

4.5.1. Traitements systmiques Le traitement des stades mtastatiques repose sur un traitement mdical : hormonothrapie (en prsence de rcepteurs hormonaux) et/ou chimiothrapie (associes ou non une thrapie cible). Il peut permettre une stabilisation avec amlioration de la qualit de vie, voire des rmissions plus ou moins prolonges sur plusieurs annes. Le choix du traitement systmique dpend des caractristiques histologiques de la tumeur, des facteurs prdictifs de rponse aux traitements (expression de rcepteurs hormonaux et/ou rcepteurs lHER2), des traitements antrieurement reus et de leur tolrance, de la prsentation de la maladie mtastatique et du dlai avant la rechute. La participation des essais cliniques doit tre encourage.



Le protocole de traitement associe habituellement plusieurs molcules. Les molcules utilises doivent tre conformes lencadrement rglementaire des produits (cf. annexe 5). Dans lostolyse maligne, les diphosphonates (voie veineuse ou orale) peuvent tre administrs. 4.5.2. Traitements locorgionaux De la tumeur Chez des patientes en tat de rmission de leur maladie mtastatique, un traitement locorgional du sein doit tre envisag par chirurgie et/ou radiothrapie. De mtastases En cas de mtastases crbrales, une radiothrapie crbrale spcifique peut tre propose. En prsence de mtastases osseuses douloureuses, une irradiation vise antalgique osseuse est indique. Une chirurgie palliative (mtastase osseuse) ou curative (hpatique, pulmonaire, crbrale) est une option dans certaines situations discutes en RCP.



Cancer du sein : principes de la prise en charge thrapeutique

CARCINOME IN SITUMastectomie partielle +/- geste axillaire RT glande mammaire +/- lit tumoral (FdR)

ouMastectomie totale +/- geste axillaire

CARCINOME INFILTRANT *Mastectomie partielle + geste axillaire +/- Ttt systmique noadj.

+/CT adj.

RT: glande mammaire +/- lit tumoral (FdR) +/- ganglionnaire (N+, FdR)

+/- Hormono.

ou+/CT adj. +/- RT : paritale (FdR) ganglionnaire (N+, FdR)

Mastectomie totale + geste axillaire

+/- Hormono.

MALADIE METASTATIQUECT et/ou hormono. Chirurgie et/ou RT

systmique Traitement :

+/locorgional tumeur mtastase

* Hors cancer du sein inflammatoire

CT : chimiothrapie (incluant thrapies cibles) RT : radiothrapie Hormono. : hormonothrapie Ttt : traitement Noadj. : noadjuvant

les FdR : indication discute selon les facteurs de risque de rcidive N+ : indication discute selon lenvahissement ganglionnaire



4.6.

Effets indsirables des traitements

Le protocole de traitement avec les effets indsirables les plus frquents doit tre transmis au mdecin traitant. 4.6.1. Chirurgie Aprs une chirurgie, les principales complications concernent : les troubles de la cicatrisation (hmatomes, infections) ; les complications du curage axillaire (troubles sensitifs, douleurs, lymphdme et raideur de laisselle) ; les squelles esthtiques ; les douleurs locales doivent tre systmatiquement prvenues en postopratoire. Les douleurs rsiduelles sont systmatiquement values et traites (cf. paragraphe 6.2). 4.6.2. Radiothrapie Complications prcoces (infrieures 6 mois) Les effets secondaires les plus frquents sont : rythme cutan plus ou moins intense, dme du sein, douleurs et fatigue. Complications tardives Les squelles ne peuvent survenir quau niveau des volumes irradis. Les plus frquentes sont : fibrose, tlangiectasies, squelles esthtiques, douleurs, pneumopathie radique (le plus souvent asymptomatique) et toxicits cardiaques. 4.6.3. Traitements systmiques Les effets indsirables et complications des traitements systmiques sont mentionns dans les RCP des molcules correspondantes. Chimiothrapie (incluant les thrapies cibles) Lapparition dun effet indsirable ne contre-indique pas ncessairement la ralisation dune nouvelle cure mais peut ncessiter un ajustement de dose.



Les principaux troubles devant faire voquer une toxicit : lie la chimiothrapie(ou thrapie cible), quelle quelle soit : - hmatologique (neutropnie, thrombopnie et anmie), - digestif (nauses vomissements) : anti-mtiques au moment des cures de chimiothrapie et relais oral domicile, - stomatites : soins de bouche base de bicarbonate de soude et antimycosique, - autres : alopcie, amnorhe. spcifique la molcule administre, tels que : - cardiologiques lis aux anthracyclines et certaines thrapies cibles (trastuzumab) ou hypertensifs (bevacizumab). Cette toxicit ncessite une surveillance clinique. Le suivi est rapproch et conforme aux prcautions dutilisations prvues dans le RCP des diffrentes molcules (notamment par chographie cardiaque avec mesure de la fraction djection ventriculaire gauche ou de prfrence par une angiographie multiplane +/- ECG). Cette toxicit peut tre potentialise en cas dirradiation thoracique ou exposition cumule aux diffrents produits, - autres : rash cutan, toxicit unguale, syndrome mainpied de la capcitabine (rythrodysesthsie palmoplantaire), neuropathie priphrique. Hormonothrapie Lhormonothrapie peut entraner des troubles vasomoteurs. Lutilisation du tamoxifne est notamment associe une augmentation de risque de cancer de lendomtre et daccident thrombo-embolique. Lutilisation des inhibiteurs de laromatase et la suppression de la synthse ovarienne des strognes chez la femme jeune sont notamment associes un risque dostoporose ncessitant une surveillance par ostodensitomtrie (au dbut du traitement puis intervalle rgulier) et le cas chant la mise en route dun traitement. Lutilisation des inhibiteurs de laromatase saccompagne souvent de douleurs articulaires.



4.6.4. Complication spcifique au traitement du cancer du sein : le lymphdme Il peut tre une consquence dun traitement chirurgical de laisselle ou dune radiothrapie axillaire et est major par lassociation des deux. Son apparition peut tre tardive (plusieurs annes). Le lymphdme ne doit tre attribu un effet secondaire du traitement quaprs limination du diagnostic de rcidive. Quelques donnes suggrent que la compression et le drainage lymphatique manuel peuvent amliorer le lymphdme. Un manchon compressif doit tre port quotidiennement du matin au soir pour tre efficace. Aucun traitement mdicamenteux na defficacit prouve.



5. SuiviOn considre ici la surveillance post-thrapeutique dune patiente ayant bnfici dun traitement curatif.

5.1.

ObjectifsDceler les rcidives locales ou distance et la survenue dun nouveau cancer du sein controlatral. Rechercher et prendre en charge les complications tardives lies aux traitements et les squelles. Organiser les soins de support ncessaires. Faciliter la rinsertion socioprofessionnelle.

5.2.


Le rle du mdecin traitant est essentiel, en coordination avec les autres intervenants : mdecin gnraliste, gyncologue mdical, gyncologue-obsttricien, oncologue mdical, oncologue radiothrapeute, radiologue, chirurgien, mdecin du travail, paramdicaux (infirmier, kinsithrapeute et ditticien), psychologue, assistant socio-ducatif.

5.3.

Interrogatoire et examen clinique

Le schma de rfrence prvoit une consultation tous les 6 mois pendant 5 ans puis tous les ans. Ce calendrier de surveillance doit tre discut et adapt pour chaque patiente, notamment selon les critres de gravit et le risque de rechute. Le schma de suivi doit tre prcis dans un compte rendu de fin de traitement remis au mdecin traitant. Linterrogatoire et lexamen clinique recherchent lapparition de complications lies au traitement, de signes dappel de rcidive locale ou distance et en valuent lvolution. Un temps est rserv un change sur la rinsertion socioprofessionnelle et la qualit de vie de la patiente.



5.4.

Examens paracliniques

La mammographie annuelle bilatrale (aprs chirurgie partielle) ou unilatrale (aprs mastectomie totale) constitue lexamen de rfrence de la surveillance paraclinique. Elle peut tre associe une chographie mammaire (bilatrale ou controlatrale selon la chirurgie). La premire mammographie de surveillance doit tre ralise 1 an aprs la mammographie initiale et au moins 6 mois aprs la fin de la radiothrapie. Pour les patientes traites par tamoxifne, une chographie pelvienne annuelle est ncessaire du fait du risque de cancer de lendomtre. Il ny a pas dindication la ralisation systmatique dautres examens dimagerie (en particulier hpatique ou thoracique). Les autres examens complmentaires sont discuts en prsence de signes dappel. Dautre part aucun dosage de marqueurs tumoraux sriques nest recommand dans le suivi.

5.5.

Dure de la surveillance

La patiente est suivie sur le long terme, selon un programme de surveillance rvaluer tous les 5 ans.



6. Bonnes pratiques communes tous les cancers6.1. Dispositif dannonce et pluridisciplinaritLannonce dun cancer doit sinscrire dans le cadre du dispositif dannonce dfini dans la circulaire n DHOS/SDO/200 5/101 du 22 fvrier 2005 relative lorganisation des soins en cancrologie et explicit dans les recommandations nationales pour la mise en uvre du dispositif dannonce du cancer dans les tablissements de sant (INCa et Ligue nationale contre le cancer). Ce dispositif vise offrir au patient dans cette situation difficile les meilleures conditions dinformation, dcoute et de soutien. Ce dispositif sarticule autour de quatre temps : un temps mdical, sous forme dune ou plusieurs consultations, comprenant lannonce du diagnostic et de la proposition de stratgie thrapeutique dfinie lors de la runion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Cette proposition de traitement sera explique et propose au patient, puis lui sera remise sous forme dun programme personnalis de soins (PPS) ; un temps daccompagnement soignant qui vise, entre autres, soutenir le patient, linformer, reprer ses besoins, lorienter vers des associations de patients ; laccs une quipe implique dans les soins de support ; un temps darticulation avec la mdecine de ville. Lenjeu, travers la mise en place de ce dispositif, est de russir un accompagnement appropri du patient et de ses proches afin de leur permettre dassumer lentre dans la maladie. Lenjeu pour les professionnels est de parvenir un travail de liaison et de coordination entre les diffrents professionnels concerns. La mise en place de cette coordination doit tre trs prcoce, en particulier pour lannonce du diagnostic et lors de la demande dexonration du ticket modrateur faite par le mdecin traitant. En cas durgence, une procdure drogatoire peut tre mise en place. Le patient, qui est au centre du dispositif, doit pouvoir comprendre les articulations entre les professionnels et identifier son interlocuteur principal.HAS/Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades INCa/Dpartement des recommandations Janvier 2010 -32-


6.2.

Prise en charge de la douleur

La recherche d'une symptomatologie douloureuse doit tre systmatique chez tout patient atteint d'un cancer. Lvaluation de la douleur doit permettre de dterminer : son caractre aigu ou chronique ; ses mcanismes d'action (douleurs par excs de nociception, douleurs neuropathiques ou douleur mixte) ; son tiologie : douleur due la tumeur cancreuse ellemme, due aux thrapeutiques du cancer (douleur aigu ou squellaire, douleurs post-chirurgicales, douleurs postradiques, post-chimiothrapiques), aucun lien de causalit directe avec le cancer ou ses traitements ; son retentissement sur la qualit de vie (anxit, dpression, troubles du sommeil) ; le traitement doit tre adapt en fonction des mcanismes daction, du contexte et du terrain. Les douleurs antalgiques. par excs de nociception rpondent aux

chelle antalgique OMSPalier 1 : paractamol, AINS Palier 2 : opiodes faibles Palier 3 : opiodes forts

Le traitement ncessite parfois des coantalgiques : corticodes, topiques locaux (anesthsiques, cicatrisants, AINS), antispasmodiques, bisphosphonates. La constipation lie aux opiodes justifie demble le respect des rgles hygino-dittiques habituelles en prvention dune constipation (bonne hydratation, rgime riche en fibres, activit physique ou sinon mobilisation du patient). En cas de constipation avre, les laxatifs peuvent tre parfois ncessaires. Les douleurs neuropathiques ncessitent un traitement spcifique de la classe des antipileptiques (gabapentine ou prgabaline) ou antidpresseur (imipramine, amitryptiline) ou des topiques locaux. Pour les douleurs mixtes, on privilgiera en premire intention les molcules double action (tramadol, oxycodone).



Les techniques non mdicamenteuses (kinsithrapie, etc.) peuvent tre indiques et la douleur des soins doit tre prvenue. Le patient est orient vers un mdecin algologue si les symptmes douloureux ne sont pas rapidement contrls ou sils ncessitent une prise en charge particulire (neurostimulation lectrique transcutane par exemple). La prescription initiale dun traitement opiode peut se faire lhpital ou en ville. Le mdecin rvalue la douleur au maximum une semaine aprs la prescription pour ajuster si ncessaire le traitement.

6.3.

Soins de support

Tous les patients atteints de cancer doivent, quel que soit leur lieu de prise en charge y compris au domicile, avoir accs des soins de support. Ces soins sont dfinis en oncologie comme lensemble des soins et soutiens ncessaires aux personnes malades tout au long de la maladie conjointement aux traitements oncohmatologiques spcifiques, lorsquil y en a . Ils visent assurer la meilleure qualit de vie possible aux patients sur les plans physique, psychologique et social en prenant en compte la diversit de leurs besoins et ceux de leurs proches. La prise en charge des symptmes et leur rvaluation chaque consultation sont systmatiques. Lvaluation des besoins est ralise ds lannonce de la maladie et implique tous les soignants, et le recours parfois des experts (quipes douleur, psycho-oncologie, nutrition, soins palliatifs, service social, r-ducation et radaptation fonctionnelle, socio-esthtique, etc.). La prvention ou le traitement des troubles de la nutrition relve dune prise en charge spcifique. Lvaluation et la prise en charge de la fatigue sont systmatiques et doivent entre autres causes comprendre la recherche dun tat dpressif sous-jacent. Le patient et ses proches doivent pouvoir bnficier dun soutien psychologique tout moment.HAS/Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades INCa/Dpartement des recommandations Janvier 2010 -34-


Lvaluation systmatique du contexte social et professionnel est ralise et trace dans le dossier du patient. Le patient et ses proches doivent pouvoir faire appel au service social. Une vigilance particulire est recommande dans certaines situations risque telles que le sujet g ou certains moments cls (annonce de la rmission, de la rcidive).

6.4.

Soins palliatifs

Les soins palliatifs visent amliorer la qualit de vie et non pas obtenir la gurison. Ils se justifient quel que soit le stade d'volution de la maladie, y compris en dehors des situations de fin de vie. Les soins palliatifs sont des soins actifs dlivrs dans une approche globale de la personne atteinte d'une maladie grave, volutive ou terminale. Lobjectif des soins palliatifs est de soulager les douleurs physiques et les autres symptmes, mais aussi de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle. Les soins palliatifs et l'accompagnement sont pluridisciplinaires. Mdecins, infirmiers, psychologues, kinsithrapeutes, assistants socio-ducatifs, sont notamment amens intervenir et leur coordination est indispensable. Ils s'adressent au malade en tant que personne, sa famille et ses proches, domicile ou en institution. La formation et le soutien des soignants et des bnvoles font partie de cette dmarche. Les soins palliatifs peuvent tre dispenss : dans les mmes filires de soins que celles qui ont accueilli le patient dans son parcours de soins ; en institution spcialise (units de soins palliatifs ou lits identifis hors USP) ; domicile. Pour les patients souhaitant recevoir ces soins domicile, le mdecin traitant peut sappuyer sur diffrentes structures : rseaux de soins palliatifs et/ou quipe d'appui pour le maintien domicile des patients en soins palliatifs ; HAD (hospitalisation domicile) ou SSIAD (services de soins infirmiers domicile). L'accompagnement d'un patient en fin de vie se fait dans le respect de la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et de la fin de vie.



Annexe 1. Liste des participantsOnt particip llaboration de ce guide : Pour lInstitut National du Cancer : Laetitia Verdoni, mdecin, chef de projet, dpartement des recommandations pour les professionnels de sant Valrie Mazeau-Woynar, mdecin, responsable du dpartement des recommandations pour les professionnels de sant Lise Bosquet, Responsable mthodologique, dpartement des recommandations pour les professionnels de sant Pour la Haute Autorit de Sant : Julien Carricaburu, mdecin, chef de projet - Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades Andr Morin, mdecin, chef de projet - Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades Pour le groupe de travail : Emmanuel Barranger, Collge national des gyncologues et obsttriciens franais - APHP hpital Lariboisire, Paris Annie Barrois, Rseau des malades de la Ligue Vronique Boute, Socit franaise de radiologie, Socit franaise de mastologie et d'imagerie du sein - Centre Francois-Baclesse, Caen Laurent Cals, Fdration Franaise des oncologues mdicaux - Hpital Font-Pr, Toulon Emmanuelle Charafe-Jauffret, Socit franaise de pathologie Institut Paoli-Calmettes, Marseille Jocelyne Chopier, Socit franaise de radiologie, Socit franaise de mastologie et d'imagerie du sein hpital Tenon, Paris Hubert Crouet, Socit franaise de snologie et de pathologie mammaire, Centre Francois-Baclesse, Caen Sbastien Ducourant, Caisse nationale du rgime social des indpendants, Saint-Denis Alain Fourquet, Socit franaise de radiothrapie Oncologique - Institut Curie, ParisHAS/Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades INCa/Dpartement des recommandations Janvier 2010 -36-


Vronique Korrmann, Ligue nationale contre le cancer Ghislaine Lasseron, Association Europa Donna Jean Pierre Lefranc, Association franaise de chirurgie, hpital de la Piti-Salptrire, Paris Elisabeth Luporsi, Socit franaise de snologie et de Pathologie Mammaire, Vandoeuvre-ls-Nancy Philippe Perez, mdecin conseil, Caisse nationale du rgime social des indpendants, Saint-Denis Mathilde Risse - Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris Jacques Rouesse, Socit franaise de snologie et de pathologie mammaire, Centre Ren-Huguenin, SaintCloud Pascale Santana, Collge national des gnralistes Enseignants, Paris Stphanie Schramm, Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris, Paris Nicole Zernik, Association Europa Donna Pour les groupes de lecture : Nicolas Albin, Oncologue mdical, Rouen Emmanuel Blot, Oncologue mdical, Rouen Georges-Fabrice Blum, Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais, Mulhouse Martine Boisserie-Lacroix, Radiologue, Bordeaux Edwige Bourstyn, chirurgien, Paris Jean-Pierre Buissart, Radiologue, Lille Hubert Calderoli, Chirurgien, Strasbourg Dominique Cambon, Gyncologue obsttricien, Saintes Mario Campone, Oncologue mdical, Nantes-Saint-Herblain Philippe Carpentier, Mdecin nuclaire, Lille Marie Chaltin, Radiothrapeute, Beuvry Erick Chirat, Socit Franaise de Cancrologie Prive, Meudonla-fort Vanessa Conri Chirurgien, BordeauxHAS/Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades INCa/Dpartement des recommandations Janvier 2010 -37-


Emile Dara, Collge national des gyncologues et obsttriciens franais, Paris Franck Darloy, radiothrapeute, Douai Laetitia Daubisse-marliac, pidmiologiste, Toulouse Brigitte de Lafontan, radiothrapeute, Toulouse Pia de Reilhan, Fdration nationale des collges de gyncologie mdicale, Nantes Thierry Delozier, oncologue mdical, Caen Gauthier D'Halluin, gyncologue obsttricien, L'Isle d'Espagnac Christian Dognin, gyncologue obsttricien, Douai Coraline Dubot, gyncologue mdical, Paris Patrick Dufour, oncologue mdical, Strasbourg Jean-Louis Durand, gyncologue obsttricien, Strasbourg Catherine Fohet, Fdration nationale des collges de gyncologie mdicale, Toulon Dominique Genet, oncologue mdical, Limoges Sylvia Giard, chirurgien, Lille Norbert Gotenberg, gyncologue obsttricien, Strasbourg Pierre Kerbrat, oncologue mdical, Rennes Bernard Le Brun, radiologue, Royan Bernard Leduc, Radiothrapeute, Brive-la-Gaillarde Marianne Leheurteur, oncologue mdical, Rouen Christelle Levy, radiothrapeute, Caen Bertrice Louliere, pharmacien, Bordeaux Guillaume Magnin, gyncologue obsttricien, Poitiers Erik Monpetit, radiothrapeute, Vannes Philippe Moreaud, mdecin gnraliste, Pessac Mose Namer, oncologue mdical, Nice Elisabeth Paganelli, Fdration nationale des collges de gyncologie mdicale, Syndicat national des gyncologues et obsttriciens de France, Tours Nicolas Pontier, radiothrapeute, Dax Rmy Salmon, chirurgien, Paris Bruno Sutter, mdecin nuclaire, Berck-sur-MerHAS/Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades INCa/Dpartement des recommandations Janvier 2010 -38-


Anne Tardivon, Socit franaise de radiologie, Socit franaise de mastologie et d'imagerie du sein, Paris Hlne Tissot, gyncologue obsttricien, Langon Philippe Vennin, oncologue mdical, Lille Philippe Vermeulen, oncologue mdical, Maubeuge Nicole Vezon, Fdration Nationale des Collges de Gyncologie Mdicale, Mrignac Antoine Villard, mdecin gnraliste, Voiron Richard Villet, Socit franaise de snologie et de pathologie mammaire, Paris



Annexe 2. Classification TNM du e cancer du sein, 6 dition, 2002, et stade UICCLe systme TNM distingue le stade clinique pr-thrapeutique not "cTNM" et le stade anatomopathologique postchirurgical not "pTNM"

Tumeur Primaire TTx : la tumeur primitive ne peut pas tre value T0 : la tumeur primitive nest pas palpable Tis : carcinome in situ Tis (DCIS) : carcinome canalaire in situ Tis (CLIS) : carcinome lobulaire in situ Tis (Paget) : maladie de Paget du mamelon sans tumeur sous-jacente NB : la maladie de Paget associe une tumeur est classe en fonction de la taille de la tumeur T1 : tumeur 2 cm dans sa plus grande dimension T1mic : micro-invasion 1 mm dans sa plus grande dimension T1a : 1 mm < tumeur 5 mm dans sa plus grande dimension T1b : 5 mm < tumeur 1 cm dans sa plus grande dimension T1c : 1 cm < tumeur 2 cm dans sa plus grande dimension T2 : 2 cm < tumeur 5 cm dans sa plus grande dimension T3 : tumeur > 5 cm dans sa plus grande dimension T4 : tumeur, quelle que soit sa taille, avec une extension directe soit la paroi thoracique (a), soit la peau (b) T4a : extension la paroi thoracique en excluant le muscle pectoral T4b : dme (y compris peau dorange) ou ulcration de la peau du sein, ou nodules de permation situs sur la peau du mme sein T4c : T4a + T4b T4d : cancer inflammatoire

HAS/Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades INCa/Dpartement des recommandations -40-


Ganglions lymphatiques rgionaux pNNx : lenvahissement des ganglions lymphatiques rgionaux ne peut pas tre valu (par exemple dj enlevs chirurgicalement ou non disponibles pour lanalyse anatomopathologique du fait de labsence dvidement) N0 : absence denvahissement ganglionnaire rgional histologique et absence dexamen complmentaire la recherche de cellules tumorales isoles N0(i-) : absence denvahissement ganglionnaire rgional histologique, tude immunohistochimique ngative (IHC) N0(i+) : absence denvahissement ganglionnaire rgional histologique, IHC positive, avec des amas cellulaires 0,2 mm (considr comme sans mtastase ganglionnaire) N0(mol-) : absence denvahissement ganglionnaire rgional histologique, biologie molculaire ngative (RTPCR : reverse transcriptase polymerase chain reaction) N0(mol+) : absence denvahissement ganglionnaire rgional histologique, biologie molculaire positive (RTPCR) N1mi : micromtastases > 0,2 mm et 2 mm N1 : envahissement de 1 3 ganglions axillaires ou/et envahissement des ganglions de la CMI dtect sur ganglion sentinelle sans signe clinique N1a : envahissement de 1 3 ganglions axillaires N1b : envahissement des ganglions de la CMI dtect sur ganglion sentinelle sans signe clinique N1c : envahissement de 1 3 ganglions axillaires et envahissement des ganglions de la CMI dtect sur ganglion sentinelle sans signe clinique (pN1a + pN1b) N2 : envahissement de 4 9 ganglions axillaires ou envahissement des ganglions mammaires internes homolatraux suspects, en labsence denvahissement ganglionnaire axillaire N2a : envahissement de 4 9 ganglions axillaires avec au moins un amas cellulaire > 2 mm N2b : envahissement des ganglions mammaires internes homolatraux suspects, en labsence denvahissement ganglionnaire axillaire



N3 : envahissement dau moins 10 ganglions axillaires ou envahissement des ganglions sous-claviculaires (niveau III axillaire) ou envahissement des ganglions mammaires internes homolatraux suspects avec envahissement ganglionnaire axillaire ou envahissement de plus de 3 ganglions axillaires et envahissement des ganglions de la CMI dtect sur ganglion sentinelle sans signe clinique ou envahissement des ganglions sus-claviculaires homolatraux N3a : envahissement dau moins 10 ganglions axillaires (avec au moins un amas cellulaire > 2 mm) ou envahissement des ganglions sous-claviculaires N3b : envahissement des ganglions mammaires internes homolatraux suspects avec envahissement ganglionnaire axillaire ou envahissement de plus de 3 ganglions axillaires et envahissement des ganglions de la CMI dtect sur ganglion sentinelle sans signe clinique N3c : envahissement des ganglions sus-claviculaires homolatraux

Mtastases distance (M) Mx : renseignements insuffisants pour mtastases distance M0 : absence de mtastases distance M1 : prsence de mtastase(s) distance classer les

Classification par stade UICC0 I IIA IIB IIIA IIIB IIIC IV Tis N0 M0 T1 N0 M0 T0 N1 M0 ; T1 N1 M0 ; T2 N0 M0 ; T2 N1 M0 ; T3 N0 M0 T0 N2 M0 ; T1 N2 M0 ; T2 N2 M0 ;T3 N1 M0 ; T3 N2 M0 T4 N0 M0 ; T4 N1 M0 ; T4 N2 M0 Tous T N3 M0 Tous T Tous N M1



Annexe 3. Algorithme dindication des consultations doncogntique ( score InSerm )Identification des familles pouvant justifier une consultation Additionner les poids respectifs dans un seul compartiment daffiliation (branche paternelle ou maternelle). Il convient de comptabiliser uniquement des personnes ayant des gnes en commun (on ne peut comptabiliser dans un seul score une tante paternelle et une tante maternelle). Une personne atteinte de plusieurs cancers indpendants (en excluant donc les rechutes) est comptabilise en ajoutant les scores de chaque cancer (en tenant compte sil y a lieu des ges diffrents). Le score retenu en cas de plusieurs branches est le score le plus lev. 5 et plus : excellente indication 3 et 4 : indication possible 2 et moins : utilit mdicale faible On peut nuancer ce score en fonction de la fiabilit des diagnostics, des degrs de parent, du nombre de personnes indemnes de cancer : SituationMutation constitutionnelle dltre de BRCA identifie dans la famille Cancer du sein chez une femme avant 30 ans Cancer du sein chez une femme 30-40 ans Cancer du sein chez une femme 40-50 ans Cancer du sein chez une femme 50-70 ans Cancer du sein chez un homme Cancer de lovaire

Poids5 4 3 2 1 4 3



Annexe 4. Classification ACR des images mammographiquesClassification en six catgories des images mammographiques en fonction du degr de suspicion de leur caractre pathologique (en dehors des images construites et des variantes du normal) correspondance avec le systme BIRADS de lAmerican College of Radiology (ACR) ACR 0 : Des investigations complmentaires sont ncessaires Comparaison avec les documents antrieurs, incidences complmentaires, clichs centrs comprims, agrandissement de microcalcifications, chographie, etc. Cest une classification dattente , qui sutilise en situation de dpistage ou dans lattente dun second avis, avant que le second avis soit obtenu ou que le bilan dimagerie soit complt et quil permet une classification dfinitive. ACR 1 : mammographie normale. ACR 2 : il existe des anomalies bnignes ne ncessitant ni surveillance ni examen complmentaire : opacit ronde avec macrocalcifications (adnofibrome ou kyste) ; ganglion intramammaire ; opacit(s) ronde(s) correspondant un (des) kyste(s) typique(s) en chographie ; image(s) de densit graisseuse ou mixte (lipome, hamartome, galactocle, kyste huileux) ; cicatrice(s) connue(s) et calcification(s) sur matriel de suture ; macrocalcifications sans opacit (adnofibrome, kyste, adiponcrose, ectasie canalaire scrtante, calcifications vasculaires, etc.) ; microcalcifications annulaires ou arciformes, semi-lunaires, sdimentes, rhombodriques1 ; calcifications cutanes et calcifications punctiformes rgulires diffuses. ACR 3 : il existe une anomalie probablement bnigne pour laquelle une surveillance court terme est conseille : microcalcifications rondes ou punctiformes rgulires ou pulvrulentes, peu nombreuses, en petit amas rond isol ; petit(s) amas rond(s) ou ovale(s) de calcifications amorphes, peu nombreuses, voquant un dbut de calcification dadnofibrome ;HAS/Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades INCa/Dpartement des recommandations -44-


opacit(s) bien circonscrite(s), ronde(s), ovale(s) ou discrtement polycyclique(s) sans microlobulation, non calcifie(s), non liquidienne(s) en chographie ; asymtrie focale de densit limites concaves et/ou mlange de la graisse.

ACR 4 : il existe une anomalie indtermine ou suspecte qui indique une vrification histologique : Microcalcifications punctiformes rgulires nombreuses et/ou groupes en amas aux contours ni ronds, ni ovales ; Microcalcifications pulvrulentes groupes et nombreuses Microcalcifications irrgulires, polymorphes ou granulaires, peu nombreuses ; Image(s) spicule(s) sans centre dense ; Opacit(s) non liquidienne(s) ronde(s) ou ovale(s) aux contours lobuls, ou masqus, ou ayant augment de volume ; Distorsion architecturale en dehors dune cicatrice connue et stable ; Asymtrie(s) ou surcrot(s) de densit localis(s) limites convexes ou volutif(s). ACR 5 : il existe une anomalie vocatrice dun cancer : microcalcifications vermiculaires, arborescentes ou microcalcifications irrgulires, polymorphes ou granulaires, nombreuses et groupes ; groupement de microcalcifications quelle que soit leur morphologie, dont la topographie est galactophorique ; microcalcifications associes une anomalie architecturale ou une opacit ; microcalcifications groupes ayant augment en nombre ou microcalcifications dont la morphologie et la distribution sont devenues plus suspectes ; Opacit mal circonscrite aux contours flous et irrguliers ; Opacit spicule centre dense. La classification tiendra compte du contexte clinique et des facteurs de risque. La comparaison avec des documents anciens ou le rsultat dinvestigations complmentaires peuvent modifier la classification dune image : une opacit ovale rgulire classe ACR 3 mais prsente sur des documents anciens peut tre reclasse ACR 2, quelques calcifications rsiduelles aprs prlvement percutan contributif bnin dun amas class ACR 4 peuvent tre reclasses ACR 2, etc.



Annexe 5. Prescription et encadrement rglementaireLe protocole de traitement prescrit doit tre conforme lencadrement rglementaire des produits quil comprend. Les molcules sont prescrites conformment leur autorisation de mise sur le march (AMM) ou dans le cadre dun essai clinique. Pour des situations plus rares, en attente dune AMM dans lindication concerne, la prescription peut se rfrer une autorisation temporaire, que ce soit dans le cadre dune autorisation temporaire dutilisation (ATU) pour les molcules non commercialises, ou dun protocole thrapeutique temporaire (PTT) pour celles bnficiant dune AMM par ailleurs. Enfin, dfaut et par exception, pour les situations non prvues par la rglementation, le prescripteur porte au dossier mdical largumentation qui la conduit sa prescription, en faisant rfrence aux travaux des socits savantes ou aux publications des revues internationales comit de lecture. Rfrentiels de bon usage (RBU) : Les rfrentiels de bon usage (RBU) dfinissent pour les molcules rembourses en sus des prestations dhospitalisation les indications thrapeutiques relevant de leur AMM ou de protocoles thrapeutiques temporaires (PTT) qui sont des situations de prescription hors AMM temporairement acceptables. Ces PTT concernent des molcules bnficiant dj dune autorisation de mise sur le march dans une indication autre que celle ici concerne, en attente de leur extension dindication. Les PTT sont prvus par le dcret n 2005-1023 du 2 4 aot 2005, modifi par le dcret n 2008-1121 du 31 octobre 20 08, relatif au contrat de bon usage des mdicaments et des produits et prestations mentionns larticle L 162-22-7 du Code de la scurit sociale. Les rfrentiels de bon usage et protocoles thrapeutiques temporaires en cancrologie sont disponibles sur le site de lInstitut National du Cancer : http://www.e-cancer.fr et celui de lAfssaps : http://afssaps.fr. Autorisation temporaire dutilisation (ATU) : L'Afssaps dlivre titre exceptionnel, conformment l'article L 5121-12 du Code de la sant publique, des autorisations temporaires d'utilisation (ATU) pour des spcialits pharmaceutiques ne bnficiant pas d'autorisation de mise sur le march (AMM) en France. Les ATU sont disponibles sur le site de lAfssaps http://afssaps.fr.HAS/Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades INCa/Dpartement des recommandations -46-


Annexe 6. Comptes rendus anatomopathologiques donnes minimales renseignerSein (C50) Biopsies Description de la biopsie (sous la responsabilit du prleveur)* Type de biopsie Microbiopsie / macrobiopsie / autre Organe / rgion anatomique Sein Ct Droit / gauche Localisation dans l'organe QSE / QIE / QSI / QII / UQS / UQE / UQInt / UQInf / mamelon / central / prolongement axillaire / sillon sous-mammaire / autre Description histopathologique Type histologique et grade histopronostique1 : une ou plusieurs des lsions suivantes : - lsion bnigne - atypies pithliales de type canalaire : mtaplasie cylindrique atypique / hyperplasie canalaire atypique - Noplasie lobulaire in situ (LIN) / (CLIS) sans lsion infiltrante associe : LIN1(HLA) / LIN2 / LIN3 (CLIS) - carcinome canalaire in situ (CCIS) sans lsion infiltrante associe : - grade nuclaire : bas grade / intermdiaire / haut grade - avec micro-invasion : oui / non - carcinome(s) infiltrant(s) (CI) - type : canalaire / lobulaire / autre - grade de SBR (Elston-Ellis) - Autre Autres facteurs pronostiques et/ou prdictifs - statut des rcepteurs hormonaux (strognes et progestrone)2 - statut HER 22 Notes * Le pathologiste ne peut renseigner ces donnes que si elles lui ont t transmises. Un / dans le texte quivaut ou 1 Selon la classification OMS en vigueur. En son absence, la classification utilise est prciser.HAS/Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades INCa/Dpartement des recommandations -47-


Sein (C50) Pices opratoires Description de la pice opratoire (sous la responsabilit du prleveur)* Type de prlvement Chirurgie conservatrice / mastectomie / biopsie chirurgicale / autre Si chirurgie conservatrice : pyramidectomie / tumorectomie / tumorectomie large-mastectomie partielle / chirurgie oncoplastique / autre Localisation du prlvement dans l'organe (hors mammectomie) QSE / QIE / QSI / QII / UQS / UQE / UQInt / UQInf / mamelon / central / prolongement axillaire / sillon sous-mammaire / autre Organe / rgion anatomique Sein Ct droit / gauche Localisation de la/des tumeur(s) dans l'organe, en cas de mammectomie (si autre, cf. supra) QSE / QIE / QSI/ QII / UQS / UQE / UQInt / UQInf / mamelon /central / prolongement axillaire / sillon sous-mammaire Description histo-pathologique Type histologique1: une ou plusieurs des lsions suivantes : - Lsion bnigne - Atypies pithliales de type canalaire : mtaplasie cylindrique atypique / hyperplasie canalaire atypique - Noplasie lobulaire in situ (LIN) / (CLIS) sans carcinome infiltrant associ : LIN1(HLA) / LIN2 / LIN3 (CLIS) - Carcinome canalaire in situ (CCIS) sans carcinome infiltrant associ : - taille (en mm) - grade nuclaire : bas grade / intermdiaire / haut grade - avec microinvasion : oui / non - Carcinome infiltrant (CI) : canalaire (SAI) / lobulaire / autre - Autre Grade histopronostique1 Grade de SBR (Elston et Ellis) Extension tumorale Foyers infiltrants multiples : oui / non/ non valuable Marges dexrse (en mm) : non valuables / saines / atteintes (prciser type histologique, et topographie si dterminable) Autres facteurs pronostiques et/ou prdictifsHAS/Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades INCa/Dpartement des recommandations -48-


Emboles vasculaires : non vus / prsents Statut des rcepteurs hormonaux (strognes et progestrone)2 Statut HER 22 Apprciation de la rponse histologique aprs traitement noadjuvant (Sataloff / autre) Critres permettant de dterminer le pT/pN Critres relatifs la tumeur : - carcinome in situ pur - Taille de la tumeur maligne infiltrante la plus volumineuse (en mm) Critres relatifs aux ganglions : Ganglions rgionaux (axillaires ou intramammaires) : nombre de ganglions envahis sur nombre total (en cas de procdure de ganglion sentinelle, le prciser) pT/pN 3 Notes * Le pathologiste ne peut renseigner ces donnes que si elles lui ont t transmises. Un / dans le texte quivaut ou 1 Selon la classification OMS en vigueur. En son absence, la classification utilise est prciser. 2 Si la dtermination na pas t effectue sur biopsie, elle devra tre effectue sur la pice opratoire. 3 Lanne de la classification UICC utilise est mentionne dans le texte.



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Cancéro 2010.01 Cancer du sein