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CANCERS DU SEIN
Dr LORINET – PHTP Radiothérapie -‐ Clarac
INCIDENCE • Le cancer du sein est le plus fréquent en termes d’incidence
chez la femme • 85 à 90 % des cas (forme dite sporadique ou non-‐héréditaire)
ont des origines environnementales mal comprises. • 5 à 10 % de ces cancers ont une origine généLque héréditaire
• Naît dans les unités cellulaires dont la foncLon est de sécréter le lait, les unités ducto-‐lobulaires, essenLellement chez la femme (le cancer du sein survient 200 fois moins souvent chez l'homme, qui possède lui aussi des seins, bien qu'atrophiés).
• Le cancer du sein figure parmi les cancers dont le pronosLc est
le plus favorable avec une survie rela:ve à 5 ans es:mée à plus de 80 %.
RAPPELS ANATOMIQUES
Glande située entre 2 feuillets riche en :ssu adipeux . Arbre galactophorique . Les galactophores sont de calibre variable avec une double couche cellulaire
-‐ interne cylindrique Estrogéno-‐dépendante -‐ externe contracLle sécrétoire
STRUCUTURE DU SEIN
• La foncLon biologique du sein est de produire du lait afin de nourrir un nouveau-‐né.
• Chaque sein con:ent : -‐ Une glande mammaire, elle-‐même composée de 15 à 20 comparLments séparés par du Lssu graisseux -‐ Du Lssu de souLen consLtué de vaisseaux, de fibres et de graisse.
• Chacun des compar:ments de la glande mammaire est consLtué de lobules et de canaux. -‐ Le rôle des lobules est de produire le lait en période d’allaitement. -‐ Les canaux transportent le lait vers le mamelon.
VARIATIONS PENDANT LA VIE
• La glande mammaire se développe et fonc:onne sous l’influence des hormones sexuelles fabriquées par les ovaires : les œstrogènes et la progestérone.
• Les œstrogènes perme]ent notamment le développement des seins au moment de la puberté et jouent un rôle important tout au long de la grossesse (assouplissement des Lssus, augmentaLon du volume sanguin nécessaire à l’alimentaLon du bébé, etc.).
• La progestérone joue notamment un rôle dans la différenciaLon des cellules du sein et sur le cycle menstruel, en préparant par exemple l’utérus à une éventuelle grossesse (densificaLon et développement de la vascularisaLon de la muqueuse de l’utérus).
• Grossesse : acLvité sécrétoire maximale • Ménopause : régression parLelle ou segmentaire avec
majoraLon du Lssu adipeux
Le sein est parcouru de vaisseaux sanguins et de vaisseaux lympha:ques
• Les ganglions lymphaLques du sein sont principalement situés : -‐ au niveau de l’aisselle (ganglions axillaires) -‐ au-‐dessus de la clavicule (ganglions sus-‐ claviculaires) -‐ sous la clavicule (ganglions sous-‐claviculaires ou infra-‐claviculaires) -‐ à l’intérieur du thorax, autour du sternum (ganglions mammaires internes).
EXTENSION TUMORALE
• Les cancers du sein les plus fréquents (95 %) sont des adénocarcinomes : ils se développent à parLr des cellules épithéliales
• Naissent le plus souvent à parLr des cellules des canaux et plus rarement à parLr des cellules des lobules.
• Sur le plan clinique, on parle de -‐ mulL-‐focalité lorsque les lésions sont situées dans un même quadrant du sein ou centrées autour de la tumeur principale, -‐ mulL-‐centricité lorsque les lésions sont situées dans des quadrants disLncts.
• Bilatéralité : certainement sous-‐esLmée, • EvoluLon infra-‐clinique longue : temps de doublement de 20 à 200 jours,
EXTENSION LYMPHATIQUE
• Axillaire = 1er relais avec une a]einte de bas en haut -‐ 50 % des paLentes opérées sont N+ -‐ N0 = N+ dans 40 % des cas
• CMI (chaine mammaire interne) : a]einte dans 25 % des cas -‐ surtout si N+ axillaire -‐ surtout si tumeur interne ou centrale ou rétro-‐aréolaire
• Sus-‐claviculaire : a]einte liée à l’a]einte axillaire supérieure
FACTEURS DE RISQUE • L'âge : Le cancer du sein se développe le plus souvent autour de 60 ans,
-‐ Environ 10 % des cas de cancer du sein se manifestent chez les femmes âgées de moins de 35 ans et près de 20% avant 50 ans. -‐ Raison pour laquelle toutes les femmes âgées de 50 à 74 ans sont dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein
• Les antécédents personnels de cancer du sein
-‐ Antécédents de cancer du sein -‐ Affec:ons du sein les hyperplasies, font augmenter le risque de cancer du sein.
• Exposi:on à des radia:ons médicales • Les antécédents familiaux de cancer du sein : Le risque de développer un cancer du
sein augmente d’autant plus que -‐ Une parente au 1er degré a été a]einte d'un cancer dans les deux seins (cancer du sein bilatéral) avant la ménopause ; -‐ Deux membres de la famille ou plus ont été a]eintes d'un cancer du côlon ou de l‘ovaire -‐ Une parente a été a]einte d'un cancer du sein et d'un cancer de l'ovaire ou de plusieurs cancers différents -‐ Un parent de sexe masculin a été a]eint du cancer du sein.
Les prédisposi:ons géné:ques au cancer du sein
• Muta:on des gènes BRCA1 et BRCA2 On esLme qu’environ 2 femmes/ 1000 sont porteuses d'une mutaLon du BRCA1 ou du BRCA2.
-‐ La présence de mutaLons dans l’un de ces deux gènes perturbe la foncLon de réparaLon des lésions subies par l’ADN et -‐ fait augmenter fortement le risque de cancer du sein et de l’ovaire.
• La mutaLon de ces gènes augmente le risque de développer : -‐ un cancer du sein à un âge jeune, habituellement avant la ménopause. Chez une femme porteuse d’une mutaLon du BRCA1 ou du BRCA2, le risque de cancer du sein varie de 40 % à 80% au cours de la vie, selon les études, le type de gène concerné, l'histoire familiale de cancer du sein, et l'âge -‐ un cancer du sein bilatéral -‐ un cancer de l'ovaire, essenLellement à parLr de 40 ans. Ce risque varie selon le gène et l'histoire familiale.
• Les autres muta:ons : T53, ATM, PTEN
Autres FDR
• L’exposi:on de l’organisme aux hormones : -‐ Ménopause tardive, -‐ 1ère grossesse à terme tardive -‐ Oestro-‐progestaLfs de synthèse en péri-‐ménopause
• La consomma:on de tabac • La consomma:on d’alcool est associée à une augmentaLon du risque
de plusieurs cancers dont le cancer du sein. -‐ Elle augmenterait les taux d’œstrogènes -‐ L’augmentaLon de risque est significaLve dès une consommaLon moyenne d’un verre par jour. Ce]e augmentaLon du risque, par verre d’alcool consommé par jour, est es:mée à 10% pour les cancers du sein.
• Le surpoids (IMC compris entre 25 et 29,9) et l’obésité (IMC de 30 ou plus) augmentent le risque de cancer du sein chez la femme ménopausée.
Eléments cliniques du diagnos:c
• L’interrogatoire recherche -‐ Des signes perme]ant d’apprécier le poten:el évolu:f de la tumeur (temps d’évoluLon rapide de la symptomatologie et présence de signes inflammatoires locaux) -‐ La prise éventuelle de tout traitement oestroprogestaLf ou progestaLf (incluant le port d’un stérilet), devant alors être interrompue. -‐ Le statut ménopausique est renseigné
• L’examen clinique permet l’apprécia:on de certains critères pronos:ques pris en
compte pour la décision thérapeuLque. -‐ Examen fait paLente assise puis allongée -‐ Un examen détaillé des seins (caractérisLques de la tumeur : caractère palpable ou non, taille, topographie, mobilité et examen du revêtement cutané, du mamelon et de l’aréole) -‐ ainsi que des aires ganglionnaires axillaires et sus-‐claviculaires. -‐ Ces données sont consignées sur un schéma -‐ La recherche de signes d’appel pouvant évoquer une évoluLon métastaLque. -‐ Pour les personnes âgées, une évaluaLon gériatrique doit être proposée afin d’orienter la stratégie thérapeuLque.
Mammographies (1)
• Reste le 1er examen complémentaire avec 2 à 3 incidences par sein.
• Clichés des 2 seins avec clichés complémentaires en cas de lésion suspecte.
• Réalisée à l'aide d'un appareil spécialement conçu, le sénographe
• 3 incidences : . Incidence cranio-‐caudale, . Trois quart, Oblique (latérale oblique) . Latérale
Cranio-‐caudale Oblique
Latérale
Mammographies (2)
• La meilleure façon de lire les mammographies est de les regarder de façon symétrique en me]ant côte à côte les clichés des deux côtés, comme dans un miroir. • 1ère étape = détecter une région du sein qui a un aspect différent par rapport aux régions voisines ou au sein controlatéral. • 2ème étape = à disséquer cet aspect pour disLnguer les variaLons plus ou moins physiologiques ou au contraire classer l'image comme suspecte. Avec l'âge, le sein est moins consLtué de Lssu glandulaire, devient plus adipeux et plus radio-‐transparent avec les travées consLtuées par le Lssu conjoncLf de souLen. • On peut classer les anomalies en 3 catégories :
-‐ Les densités asymétriques, -‐ Les masses (dont on précise la forme, la taille, les caractérisLques des bords) et les distorsions architecturales, -‐ Les calcifica:ons (dont on peut préciser la taille, le nombre, la morphologie, la distribuLon et l'hétérogénéité).
Déshabité Semi-‐dense Dense
Mammographies (3)
• On disLngue tradiLonnellement 5 formes différentes de masses : ronde, ovale, lobulaire, irrégulière ou une distorsion architecturale
• On décrit 5 types de bords : circonscrits, effacés, micro-‐lobulés, mal
définis et avec des spicules.
Masse ronde Masse ovale Masse lobulaire Masse irrégulière Distorsion architecturale
Bords circonscrits Bords effacés Bords
micro-‐lobulés Bords
mal définis Bords spiculés
Mammographies (4)
• Les calcifica:ons mammaires : sont des éléments importants et fréquents dans l'interprétaLon des mammographies. Elles sont produites
-‐ soit par les sécréLons cellulaires -‐ soit par des débris nécroLques cellulaires.
• On analyse les calcifica:ons selon -‐ leur taille, -‐ leur forme, -‐ leur nombre et leur distribuLon.
• On dis:ngue 5 types de micro-‐calcifica:ons
Type I Images rondes planes
Type II Images régulières
Type III Grains de sel
Type IV Points irréguliers
Type V Vermiculaires
0% de cancers 39% de cancers 39% de cancers 59% de cancers 96% de cancers
Classifica:on des résultats -‐ ACR
Catégorie Aqtude DescripLon
0 Autres clichés Impossibilité de donner un avis -‐ Clichés non saLsfaisants -‐ Nécessité d'une nouvelle imagerie, éventuellement avec des techniques spéciales.
1 NégaLf Pas d'anomalies parLculières : ni asymétrie des seins, ni masse, ni perturbaLons architecturale, ni calcificaLons suspectes
2 Aspect bénin Mammographie normale : mais anomalie bénigne (fibroadénome, calcificaLons sécrétoires, lésions adipeuses, lipome, galactocèle, hamartomes) ayant toutes les caractérisLques d'une lésion typiquement bénigne.
3 Surveillance L'aspect est très probablement bénin et ne va probablement pas se modifier au cours du temps de surveillance, mais le radiologue préfère confirmer la stabilité de l'image. Il s'agit d'une catégorie d'a]ente dont les contours se modifieront probablement avec le temps.
4 Suspicion Lésions n'ayant pas toutes les caractérisLques morphologiques d'un cancer, mais ayant un risque non négligeable. Une biopsie parait nécessaire.
5 Typique Aspect ayant une très forte probabilité de cancer. La thérapeuLque acLve doit être envisagée.
6 Cancer prouvé Ce]e nouvelle catégorie concerne les cas pour lesquels la biopsie a été faite pendant la mammographie et a donné un résultat posiLf.
Echographie
• La mammographie est associée à une échographie mammaire bilatérale comprenant l’examen des aires axillaires. Celle-‐ci est parLculièrement contribuLve
-‐ en cas d’image douteuse à la mammographie, ou -‐ en cas d’examen mammaire anormal avec une mammographie non informaLve.
• Elle peut également être u:le pour guider une biopsie • Explora:on échographique axillaire systémaLque dans le même temps que l’échographie mammaire diagnosLque ou lors de la biopsie tumorale mammaire • La présence d’un seul des critères échographiques suivants est suffisante pour jusLfier un prélèvement ganglionnaire percutané :
-‐ Epaississement corLcal global ou localisé, -‐ Forme arrondie, -‐ DispariLon parLelle ou complète du hile. -‐ Il est proposé que le prélèvement percutané axillaire soit fait, en cas de ganglion(s) suspect(s) dans le même temps que la biopsie tumorale.
Biopsies
• Micro biopsie : Réalisée avec une aiguille fine de 14-‐18 G faite sous AL -‐ Elle permet de porter le diagnos:c de malignité. -‐ Pour les lésions classées ACR 4 et 5, ACR 3 chez les paLentes présentant une mutaLon. -‐ Précisera le type histologique du cancer et le grading SBR, -‐ La recherche de récepteurs hormonaux doit être systéma:que sur les cancers invasifs (quel que soit le type histologique) ·∙ Une recherche systémaLque de HER 2 sera faite quel que soit l’âge.
• Macro biopsies : ce]e procédure est adaptée aux micro calcificaLons et distorsions architecturales
-‐ Elles s’effectuent sous guidage mammographique à l’aide d’une aiguille de 8 à 12 G avec un système d’aspiraLon par le vide. -‐ Peuvent perme]re l’exérèse complète de pe:tes lésions. -‐ Doivent s’accompagner de la pose de clips en cas d’exérèse complète. -‐ Il est recommandé de réaliser une imagerie post biopsie (contrôle qualité).
• Une recherche systémaLque de HER 2 sera faite en cas de carcinome infiltrant
ANATOMO-‐PATHOLOGIE
• Le diagnos:c de cancer du sein est établi par l’examen anatomo-‐ pathologique. Toute lésion suspecte de malignité après un examen clinique et/ou radiologique (appréciaLon selon la classificaLon de l’ACR) nécessite donc une confirmaLon anatomopathologique avant toute intervenLon chirurgicale, sauf situaLons parLculières. • Permet également d’apprécier des éléments pronos:ques et prédic:fs de
réponse à certains traitements.
• Dans 98 % des cas, le cancer du sein se développe à parLr de l’épithélium des
canaux galactophoriques et/ou des lobules : ce sont les épithélioma, encore appelés adénocarcinomes ou carcinomes. • Tumeurs non épithéliales (2 %) qui se développent à parLr des Lssus de souLen (sarcomes et lymphomes).
Classifica:on des épithélioma
• Epithélioma in situ processus est limité par la membrane basale -‐ Carcinome lobulaire in situ -‐ Carcinome canalaire in situ : exérèse chirurgicale est indispensable
• Epithélioma invasifs ou infiltrants -‐ Canalaires infiltrants (CCI). Ils représentent 75 à 80 % de l'ensemble -‐ Epithélioma lobulaires : augmentaLon de leur fréquence (15 à 17% des
cancers infiltrants). • Autres variétés histologiques
-‐ Epithélioma tubuleux -‐ Epithélioma colloïde (mucineux ou hyper-‐mucipare) -‐ Epithélioma médullaire (ou lymphoïde) -‐ Epithélioma papillaire -‐ Carcinome sécrétoire juvénile
• Tumeurs malignes non épithéliales rares. Elles représentent de 0,1% à 2 % des cancers mammaires • Métastases d’origine diverse au niveau du sein rares Les tumeurs primiLves les plus
souvent rencontrées sont -‐ le mélanome, -‐ les tumeurs bronchiques, -‐ les tumeurs digesLves, -‐ les tumeurs urinaires et endocrines (thyroïde).
Formes inflammatoires
• Dans 10% des cas, les cancers peuvent présenter à leur voisinage des signes inflammatoires :
-‐ douleur spontanée ou à la pression, -‐ chaleur, -‐ érythème localisé et/ou œdème avec aspect de peau d’orange.
• Dans 3% des cas il s’agit d’une mas:te carcinomateuse. . Cliniquement elle se présente sous la forme -‐ d’un sein douloureux, chaud, rouge ou rosé -‐ avec une peau d’orange diffuse, un mamelon épaissi ou rétracté et une induraLon diffuse. . Le diagnosLc de cerLtude repose sur une biopsie cutanée révélant l’envahissement des lymphaLques du derme par les cellules néoplasiques.
• La masLte carcinomateuse ainsi définie a un pronos:c très sombre mais considérablement amélioré par les poly-‐chimiothérapies. • Une mas:te carcinomateuse ne relève pas d’une chirurgie ini:ale.
Facteurs histopronos:ques (1)
• Taille tumorale taille > 2 cm ⇒ chimiothérapie adjuvante • Mul:-‐centricité = dans des quadrants différents. On ne doit pas proposer de
traitement conservateur pour une tumeur mulLcentrique du sein • Grade d’histo-‐pronos:que SBR consiste à évaluer 3 paramètres morphologiques Ces critères définissent 3 grades de I à III en allant du pronosLc le plus favorable au plus sombre, selon la classificaLon de Scarf, Bloom et Richardson :
-‐ la formaLon de tubules, -‐ le pléomorphisme nucléaire, -‐ la fréquence des mitoses.
• Les différents scores sont addi:onnés pour obtenir le grade histologique global : -‐ Grade I = score 3 -‐ 5 -‐ Grade II = score 6 -‐ 7 -‐ Grade III = score 8 -‐ 9
• Métastases ganglionnaires : N -‐ L’envahissement ganglionnaire axillaire et notamment le nombre de ganglions envahis est un élément majeur du pronos:c. -‐ Au-‐delà de 3 ganglions a]eints, la courbe de survie s’infléchit très ne]ement. -‐ Facteur pronos:que le plus significa:f après les métastases (N+ ⇒ chimiothérapie).
Facteurs histopronos:ques (2)
• Récepteurs hormonaux. L'évalua:on des RH est effectuée par des méthodes immuno-‐histochimiques (IHC) uLlisant des anLcorps monoclonaux. -‐ EvaluaLon de la proporLon de cellules contenant des récepteurs et la charge de chacune d’elles (de 0 à +++). -‐ Environ 70-‐75% des tumeurs mammaires sur-‐expriment les RE tandis que la moiLé d’entre elles sur-‐expriment RP. -‐ Le dosage de ces récepteurs a un intérêt à la fois pour la prédic:on de la réponse à une hormonothérapie et pour l’établissement d’un pronos:c. Les tumeurs exprimant ce récepteur (désignées RE+) sont associées à un meilleur pronosLc
• HER2 ou c-‐erbB2 : surexprimée dans environ 20 % des cancers du sein.
-‐ Sa surexpression est détectée par IHC ou par la recherche d'une amplificaLon du gène étudiée par hybridaLon in situ en fluorescence (FISH). -‐ La surexpression de c-‐erbB2 consLtue un facteur de mauvais pronosLc. -‐ En revanche, elle est prédicLve d’une réponse au Trastuzumab (HercepLn®)
BILAN D’EXTENSION • Imagerie Conven:onnelle du sein
. Mammographie bilatérale : . Echographie bilatérale : le compte-‐rendu doit préciser -‐ la taille de la lésion et sa topographie (rayon horaire, distance par rapport au mamelon, profondeur). -‐ En cas de lésions mulLples dans un même quadrant, la distance entre elles doit être mesurée. -‐ L’échographie mammaire sera complétée par une exploraLon axillaire.
• IRM : a pour but théorique de préciser l’extension locale d’une lésion lorsque le bilan
convenLonnel semble insuffisant. Les indicaLons d’IRM sont au total peu nombreuses, réservées à de rares cas parLculiers : -‐ Cancer mal évaluable par l’imagerie standard (certains CLI, maladie de Paget du
mamelon, adénopathie axillaire métastaLque apparemment isolée) -‐ Suspicion de mulLfocalité ou de mulLcentricité reme]ant en cause le traitement conservateur. IndicaLons de l’IRM : Carcinome Lobulaire Infiltrant à la recherche de -‐ mulLfocalité et/ou mulLcentricité -‐ bilatéralité
• Bilan d’extension -‐ RP et échographie hépaLque -‐ scin:graphie osseuse : formes localement avancées (grosses tumeurs ou N+) ou inflammatoires
CLASSIFICATION TNM T : Tumeur primi:ve
T0 : Pas de tumeur primiLve Tis : Tumeur in situ, ou Maladie de Paget du mamelon T1 : Tumeur £ 2 cm T2 : Tumeur > 2 cm et £ 5 cm T3 : Tumeur >5 cm T4 : Tumeur de toute taille : -‐ T4a : extension à la paroi thoracique -‐ T4b : Œdème y compris la « peau d'orange », ou ulcéraLon cutanée du sein, ou nodules de perméaLon cutanés limités au même sein -‐ T4c : à la fois a et b -‐ T4d : carcinome inflammatoire
N : Adénopathies régionales N0 : Absence N1 : Ganglions axillaires homolatéraux mobiles N2 : Ganglions axillaires homolatéraux fixés entre eux ou à d’autres structures N3 : Ganglions sous-‐claviculaires homolatéraux (niveau III axillaire)
M : Métastases à distance M0 : Absence M1 : Présence (dont adénopathie sus-‐claviculaire)
Classifica:on par stades
STADE T N M
0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0
IIA
T0 T1 T2
N1 N1 N0
M0 M0 M0
IIB T2 T3
N1 N0
M0 M0
IIIA
T0 T1 T2 T3 T3
N2 N2 N2 N1 N2
M0 M0 M0 M0 M0
IIIB
T4 T4 T4
N0 N1 N2
M0 M0 M0
IIIC Tous T N3 M0 IV Tous T Tous N M1
FACTEURS PRONOSTIQUES
• Facteurs prédic:fs de l’envahissement ganglionnaire ·∙ La taille de la tumeur mammaire est le principal facteur de risque ·∙ L’envahissement ganglionnaire mammaire interne est corrélé avec -‐ l’a]einte axillaire histologique, -‐ la taille de la tumeur et le jeune âge
• Facteurs prédic:fs des récidives locales mammaires ·∙ Les facteurs cliniques les plus importants sont -‐ L’âge jeune (< à 35 ou 40 ans selon les études) et -‐ La pré ménopause. ·∙ Les facteurs histologiques les plus importants sont -‐ L’envahissement des marges ainsi que la présence d’un CCIS -‐ Le grade élevé, -‐ Les emboles vasculaires péri-‐tumorales
• Facteurs prédic:fs de l’évolu:on métasta:que ·∙ Les facteurs cliniques les plus importants sont -‐ L’âge jeune (< 35 ou 40 ans selon les études), -‐ La taille de la tumeur -‐ L’a]einte ganglionnaire axillaire. ·∙ Les facteurs histologiques possédant le poids pronos:que le plus élevé sont -‐ La taille tumorale, -‐ L’a]einte ganglionnaire histologique, le nombre de ganglions axillaires envahis (≥ 4), -‐ Le grade élevé, -‐ Les emboles vasculaires péri-‐tumorales et -‐ L’envahissement des marges d’exérèse.
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE • Objec:fs
-‐ Conduire un traitement adapté à la paLente et au stade de sa maladie. -‐ Réduire le risque de complica:ons et de séquelles thérapeuLques. -‐ Préserver la qualité de vie : le besoin en soins de support (en parLculier du fait d’une symptomatologie douloureuse) est systémaLquement recherché. -‐ Proposer un sou:en à la pa:ente et à son entourage. -‐ Accompagner la pa:ente et son entourage
• Professionnels impliqués
. La prise en charge thérapeuLque est mulLdisciplinaire . Le médecin traitant assure la surveillance de la pa:ente en ambulatoire
• Éduca:on thérapeu:que (ETP)
-‐ vise à accompagner la paLente dans l’acquisiLon de compétences d’auto-‐soins et d’adaptaLon, et à prévenir les complicaLons évitables. -‐ contribue à l’amélioraLon ou au mainLen de l’état de santé de la paLente, de sa qualité de vie et de celle de ses proches.
CHIRURGIE • L’exérèse tumorale doit être complète (marges d’exérèse saines) • La mastectomie totale modifiée donne les mêmes résultats que la mastectomie radicale en termes de contrôle local et de survie. • Les traitements conservateurs par tumorectomie suivis de radiothérapie
donnent des résultats équivalents à la mastectomie -‐ En termes de récidive locale -‐ En termes de survie
• Lors d’un traitement conservateur, l'intégraLon des techniques d'exérèse avec les techniques de chirurgie esthéLque a créé une véritable spécialité qui s'appelle l’oncoplas:e • Le choix entre la conserva:on du sein ou son abla:on complète : le rapport entre le volume de la tumeur et la taille du sein, le siège de la tumeur et ses caractérisLques seront des éléments majeurs de décision.
MASTECTOMIE
• Malgré les progrès réalisés, ce geste reste nécessaire chez environ 1/3 des femmes présentant un cancer du sein.
• Ce geste reste une muLlaLon • Des progrès importants ont été réalisés dans les prothèses
externes • Indica:ons de la mastectomie -‐ Impossibilité d’une chirurgie conservatrice -‐ Désir de la paLente. -‐ Réponse insuffisante à un traitement néo adjuvant -‐ Mastectomie de propreté
La chirurgie de lésions non palpables
• Chirurgie beaucoup plus compliquée • Repérage préopératoire -‐ La veille de l'intervenLon, ou le maLn même -‐ 1 fil métallique très fin sera posiLonné dans le sein sous contrôle radiologique.
• Une radiographie du fragment de glande re:ré sera faite pour s'assurer que toute l'image a été enlevée. • Lors des résultats définiLfs une ré-‐intervenLon est nécessaire dans 20 % des cas environ, pour compléter l'exérèse au niveau du sein ou éventuellement faire un geste sur les ganglions.
La chirurgie des ganglions axillaires
• Dès qu'il existe un cancer du sein, même de quelques mm, une exper:se de ces ganglions est indispensable -‐ cancer < à 20 mm, on peut uLliser la technique du ganglion senLnelle -‐ Si la tumeur est plus volumineuse ou si le ganglion senLnelle est envahi, ⇒ curage axillaire reLre 10 à 12 ganglions -‐ Ce geste fragilise la circulaLon lymphaLque du bras
• Lymphœdème : Ce risque persiste pour la vie enLère (de l’ordre de 5%) ⇒ les précauLons doivent donc être maintenues à vie. • Complica:ons précoces
-‐ Lymphorrhée inévitable ⇒ drainage aspiraLf -‐ Lymphocèle dans 5 à 50% des cas -‐ Les troubles sensiLfs de la face interne du bras (hypo-‐esthésie) -‐ Les brides rétracLles précoces du creux axillaire
• Complica:ons tardives -‐ Le lymphœdème reste la complicaLon majeure -‐ Les séquelles foncLonnelles retenLssant sur la vie quoLdienne ≅ 10 %des cas
Radiothérapie (1)
• La radiothérapie est un traitement locorégional dont l'objecLf principal est de . Réduire le risque de récidive mammaire, pariétale ou ganglionnaire. . Par son acLon locorégionale sur la maladie, la radiothérapie contribue à réduire le risque de métastases secondaires et à augmenter la survie à long terme.
• Délais de mise en œuvre ·∙ En l’absence de chimiothérapie adjuvante, le délai entre chirurgie et radiothérapie complémentaire ne doit pas excéder 8 à 12 semaines. ·∙ Après chimiothérapie adjuvante, la radiothérapie complémentaire ne doit pas débuter après 6 mois suivant la chirurgie, et 5 semaines après le dernier cycle de chimiothérapie.
• Le choix d’une reconstruc:on mammaire immédiate ne doit pas comprome]re la réalisaLon opLmale d’une radiothérapie locorégionale et d’un traitement général.
Radiothérapie (2)
• Le fracLonnement est de 1,8 à 2 Gy par séances, 5 séances par semaine. Tous les champs traités le même jour
• Sur la paroi thoracique 50 Gy en 25 fracLons et 33 jours en photons en englobant la totalité de la cicatrice
• Sur le sein en place (sein + paroi thoracique) ·∙ Volume cible = sein + prolongement axillaire et sous-‐ claviculaire ·∙ Indica:ons : réalisée systémaLquement dans le cadre d’un traitement conservateur, quelle que soit la taille de la tumeur. . 50 Gy en 25 fracLons et 33 jours sur l’ensemble de la glande mammaire + « boost » de 16 Gy sur le lit tumoral
• Irradia:on des aires ganglionnaires : en foncLon des envahissements et/ou du siège de la lésion
Complica:ons et séquelles de la radiothérapie
• RT du sein et de la paroi thoracique -‐ réacLons aigües les plus fréquentes = érythème de la peau -‐ Plus rarement, une épithélite exsudaLve -‐ Séquelles foncLonnelles, à type d’œdème du sein, de douleurs et de
fibrose du Lssu sous-‐cutané pouvant survenir plusieurs années après -‐ télangiectasies pouvant entraîner un préjudice esthéLque
• Complica:ons de la radiothérapie de l’aire axillaire
-‐ Œdème du bras -‐ La seule complicaLon grave est la neuropathie du plexus brachial
• Complica:ons de la radiothérapie des ganglions sus-‐ et sous claviculaires . discrète fibrose apicale pulmonaire radiologique
. dans de très rares cas, d'une hypothyroïdie biologique.
Chimiothérapie
• La durée op:male 4 à 6 cycles et le traitement doit être débuté précocement. • Protocole PACS01 = 3 FEC – 3 Taxotère 100 mg/m² • La chimiothérapie d’induc:on ou néo-‐adjuvante
. Buts : -‐ d’obtenir une régression tumorale suffisante -‐ d’obtenir une amélioraLon de la survie . IndicaLons -‐ réducLon tumorale en vue d’une conservaLon mammaire -‐ Tumeur T4 -‐ N3 : quel que soit le T -‐ Refus de la mammectomie par la paLente
• Une chimiothérapie adjuvante est recommandée si elle permet une réducLon de 5 % du risque de rechute à 10 ans IndicaLons : -‐ Envahissement ganglionnaire -‐ Agressivité tumorale
SURVEILLANCE • Clinique
. Tous les 4 mois les deux 1ères années (= 3 fois par an) . Tous les 6 mois pendant les 3 années suivantes (= 2 fois par an) . Puis 1 fois par an après 5 ans. . En cas de radiothérapie, la paLente est revue 6 semaines après pour évaluer les séquelles précoces
• Radiologique . 1 mammographie de référence 6 mois après traitement (± échographie), puis 1 fois/an pendant toute la vie. ·∙ Au-‐delà de 10 ans, on espacera les examens à tous les 2 ans . En cas de mammographies et / ou d’échographies douteuses Intérêt de l’ IRM . Pas d’intérêt prouvé de l’u:lisa:on de l’ACE ni du CA 15,3
• Ostéo-‐densitométrie : avant iniLaLon de l’hormonothérapie par AA . Absence d’ostéopénie : contrôle tous les 2 ans . Ostéopénie : contrôle annuel et traitement
• Pas d'indica:on de TEP Scan dans la surveillance • Contre-‐indica:on absolue de contracepLon par voie orale et de THS de la ménopause.
