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CANCERS RADIO-INDUITS

J.M. COSSET Institut Curie, Paris

CANCERS RADIO-INDUITS

J.M. COSSET Institut Curie, Paris

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CANCERS RADIO-INDUITS (1)

Introduction Premières observations Explosions atomiques Irradiations médicales Travailleurs du nucléaire Tchernobyl Populations autour des installations nucléaires Conclusions

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Cancers radio-induits (2)

Introduction

Description «factuelle» des cancers radio-

induits Le problème des extrapolations (aux faibles et

très fortes doses) ne sera pas détaillé ici

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Cancers radio-induits (3)

Premières observations

1902 ; Frieben : premier cas de cancer cutané sur

radiodermite

(technicien de 33 ans qui testait les tubes à rayons

X... sur sa main)

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Cancers radio-induits (4)

Premières observations

Premières décennies du siècle : les pionniers de la

radiologie paient un lourd tribut, en terme de leucémies / myélodysplasie cancers cutanés

(essentiellement)

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Cancers radio-induits (5)

Premières observations

L’exemple de la famille CURIE : Marie Curie meurt en 1934, non de leucémie,

mais probablement d’anémie réfractaire ou de myélodysplasie...

Irène Joliot-Curie meurt en 1956 de l’acutisation d’une leucémie myéloïde chronique

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Cancers radio-induits (6)

Premières observations

Les médecins radiologistes :

1944 : les leucémies représentent 4,6 % des causes de décès chez les

radiologistes 0,4 % chez les autres médecins...

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Cancers radio-induits (7)

Premières observations

Le monument Roentgen ; érigé en 1936 aux «martyrs» des radiations :

169 noms gravés On en rajoute 191 en 1959...

La France, avec 65 noms, a payé le plus lourd tribut

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Cancers radio-induits (8)

Premières observations

Les mineursLa «Maladie des Montagnes» faisaient des

ravages bien avant la découverte des rayons X et de la radioactivité

En 1879, on découvre qu’il s’agit de cancers du poumon

1913 : 42 % des décès colligés chez les mineurs entre 1875 et 1912 sont liés à un cancer broncho-pulmonaire

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Cancers radio-induits (9)

Premières observations

Les mineurs (suite)

Le rôle du radon est suspecté dès 1921 Ce rôle sera confirmé par la suite ; la courbe de

l’incidence des cancers en fonction de la dose, est linéaire (étude sur 68.000 mineurs et 1,2 millions de «personnes-années» d’observation)

Rôle favorisant +++ du tabagisme associé

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Le radon « domestique » ; responsable de cancers du poumon ?

Voir Lubin ( Int.J Cancer 2004):

« Risk of lung cancer and residential radon in China … »

Suggests that «  long-term radon exposure at long-term radon exposure at concentrations found in many homes concentrations found in many homes increases lung cancer riskincreases lung cancer risk »

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Cancers radio-induits (10)

Premières observations

Les peintures au radiumchez 1700 peintres de cadrans luminescents,

48 décès par ostéosarcomes mandibulairesAugmentation très significative de cette

tumeur spontanément fort rare...

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Cancers radio-induits (11)

Explosions atomiques

6 août 1945 : Hiroschima9 août 1945 : Nagasaki

1947 : création de l’Atomic Bomb Casualties Commission (ABCC)

1990 : se transforme en «Radiation Effect Research Foundation» : RERF (avec un budget de 20 millions de dollars et 400 personnes employées)

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Cancers radio-induits (12)

Explosions atomiques

Les Leucémies :

86.000 personnes surveillées de 1950 à 1985 156 leucémies attendues 231 observées (excès absolu : 75 cas)

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Cancers radio-induits (13)

Les explosions atomiques

Les leucémies ; la chronologie : excès observé dès 2 - 3 ans pic à 8 - 10 ans Diminution du risque ensuite

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Cancers radio-induits (14)

Les explosions atomiques

Les leucémies ; la dose :

Dans la série 1950-1985 rien de significatif au dessous

de 200 mSv

Courbe dose-effet concave vers le haut

(fonction quadratique ou linéaire quadratique ??)

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Cancers radio-induits (15)

Les explosions atomiques

Les tumeurs solides (1950-1985) - 3 groupes Augmentation certaine du risque : oesophage,

estomac, colon, poumon, sein, myélome Augmentation probable : vessie, utérus, ovaires,

SNC pas d’augmentation détectée : rectum, foie,

prostate, lymphomes (sauf myélome)

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Cancers radio-induits (16)

Les explosions atomiques

Tumeurs solides : Dans la série 1950-1985

6581 cas attendus 6887 observés (excès absolu : 306 cas)

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Cancers radio-induits (17)

Les explosions atomiques

Tumeurs solides : chronologie : Temps de latence plus important que pour les

leucémies Décroissance du risque à très long terme pour

les sujets irradiés jeunes Pas de décroissance pour les autres...

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Cancers radio-induits (18)

Les explosions atomiques

Tumeurs solides ; la dose

rien de significatif au dessous de 200-500 mSv

Relation dose-effet compatible avec une

relation linéaire

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Cancers radio-induits (19)

Les explosions atomiques

Les données les plus récentes (Pierce 1996)

Par rapport aux séries précédentes :5 années de suivi supplémentaire10.000 survivants non pris en compte

précédemmentMéthode d’analyse différente

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Cancers radio-induits (20)

Les explosions atomiques

Pierce 1996 : Les leçons à tirer (Bard, Laurier et Tirmarche 1996)

50 ans après, encore un excès de décès par cancer tumeurs solides : 25 % des décès en excès

dans les 5 dernières années Leucémies : seulement 3 cas en excès dans

les 5 dernières années

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Cancers radio-induits (21)

Les explosions atomiques

Pierce 1996 : Les leçons à tirer (suite)

Coefficients de risque relatif (RR) très proches des précédentes évaluations

Diminution du RR avec le temps pour les irradiés avant l'âge de 10 ans

Leucémies : Relation dose-effet toujours non linéaire ; pas de recherche d’une dose «seuil»...

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Cancers radio-induits (22)

Les explosions atomiques

Pierce 1996 : Les leçons à tirer (suite et fin)

• Pour les tumeurs solides, le niveau le plus faible au dessus duquel une relation significative entre dose et effet peut être observée est de 50 mSv (rôle probable de l’augmentation de la puissance statistique)

• Ce chiffre a fait l'objet de sérieuses controverses dans la littérature...

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Dernière révision dosimétrique ( DS02, Preston, Radiat.Res. 2004)

Effect of recent changes in atomic bomb survivor dosimetry on cancer mortality risk estimates.

“The data used here extend the last reported follow-up for solid cancers by 3 years, with a total of 10,085 deaths, and extends the follow-up for leukemia by 10 years, with a total of 296 deaths. For both solid cancer and leukemia, estimated age-time patterns and sex difference are virtually unchanged by the dosimetry revision.” …

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Dernière révision dosimétrique ( DS02, Preston, Radiat.Res. 2004)

“…The apparent shape of the dose response is virtually unchanged by the dosimetry revision, but for solid cancers, the additional 3 years of follow-up has some effect. In particular, there is for the first time a statistically significant upward curvature for solid cancer on the restricted dose range 0-2 Sv.”

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Cancers radio-induits (23)

Les explosions atomiques

Une augmentation du risque de certaines tumeurs

(surtout thyroïde et leucémies) a aussi été

observée après les essais américains :

du Pacifique (Iles Marshall) du Névada

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Cancers radio-induits (24)

1/ Les irradiations à visée diagnostique

Doses délivrées : en général très faibles

Très peu de données publiées

Peu d’implication des radiodiagnosticiens en

radioprotection jusqu’à une date récente...

Cancers liés aux irradiations médicales

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Cancers radio-induits (25)

2/ Les irradiations à visée diagnostique

Boice (1991) rapporte une augmentation

significative du taux de cancers du sein

après radioscopies répétées pour tuberculose

(mais doses importantes)

Cancers liés aux irradiations médicales

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Cancers radio-induits (26)

1/ Les irradiations à visée diagnostique- le THOROTRAST :

suspension d’oxyde de thoriumutilisé comme produit de contrastejusqu’aux années 50Fixation : foie et moelle osseuse ; induction de

cancers du foie et de leucémiesEtude danoise récente : 55 % de cancers du

foie après 50 ans (!)

Cancers liés aux irradiations médicales

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Cancers radio-induits (27)

1/ Les irradiations à visée diagnostiquela MAMMOGRAPHIE :

en cas de prédisposition génétique au cancer du sein, le risque serait plus élevé, (mais ce point reste actuellement discuté…)

Même avec les hypothèses les plus pessimistes, les calculs montrent que les bénéfices de la mammographie excèdent (et de loin) les risques !

Cancers liés aux irradiations médicales

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Cancers radio-induits (28)

2/ Les irradiations thérapeutiques d’affections non cancéreusesTrès utilisées jusqu’aux années 50-60, dans de multiples indications Plus rares actuellement : Malformations artério-

veineuses, adénomes hypophysaires, dégénérescence maculaire liées à l’âge (?), curiethérapie endo-vasculaire pour prévenir les resténoses après angioplastie (?)…

Cancers liés aux irradiations médicales

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Cancers radio-induits (29)

2/ Les irradiations thérapeutiques d’affections non cancéreuses

La SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE 14.000 patients Irradiés sur le rachis en totalité Dose : 2 à 6 Gy Fréquence globale des leucémies : x 5 Le risque augmente avec la dose

Cancers liés aux irradiations médicales

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Cancers radio-induits (30)

Cancers liés aux irradiations médicales2/ Les irradiations thérapeutiques des affections non

cancéreuses

HYPERTROPHIE THYMIQUE de l’enfantIndication fréquente jusqu’aux années 50Détection d’une augmentation du risque de

cancers de la thyroïdePlus récemment : augmentation de l’incidence des

cancers du sein dans ces cohortes

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Cancers radio-induits (31)

Cancers liés aux irradiations médicales2/ Les irradiations thérapeutiques d’affections non

cancéreuses

PATHOLOGIES BENIGNES DU SEIN (Mattson 1995) :

3090 femmes Irradiées pour lésions bénignes du sein Entre 1925 et 1961 Dose moyenne : 5,8 Gy Augmentation du risque de cancer du sein Relation paraissant linéaire entre dose et incidence

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Cancers radio-induits (32)

Cancers liés aux irradiations médicales2/ Les irradiations thérapeutiques d’affections non cancéreusesLA TEIGNE (tinea capitis)

Problème particulièrement étudié en Israël (Ron 1988)

17.000 enfants irradiés entre 1949 et 1960 en Israël

Dose moyenne à l’encéphale : 1,5 GyRisque de tumeurs cérébrales x 8,4Forte corrélation avec la dose reçue

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Cancers radio-induits (33)

Cancers liés aux irradiations médicales

2/ Les irradiations thérapeutiques d’affections

non cancéreuses

LA TEIGNE (tinea capitis)Expérience tunisienne : irradiation jusqu’aux

années 60Détection d’une haute fréquence de cancers

étendus du cuir chevelu en territoire irradié

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Cancers radio-induits (33-1)

Cancers liés aux irradiations médicales2/ Les irradiations thérapeutiques d’affections non cancéreuses :

Les angiomes cutanés : 14 351 enfants traités en Suède entre 1920 et 1965 , par Radium, Rayons X ,applicateurs Beta ou faisceaux d’électrons.

« ...Statistically significant increase risk for breast « ...Statistically significant increase risk for breast cancer, thyroïd cancer and intracranial tumours. »cancer, thyroïd cancer and intracranial tumours. »

Abstract 12, S6, 2nd Estro Meeting for non-malignant diseases, Radiother Oncol , Vol 71, Suppl 1 , April 2004

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Cancers radio-induits (34)

Cancers liés aux irradiations médicales

3/ Radiothérapie des tumeurs malignes Problème des cancers radio-induits après irradiation

... de cancers : prise de conscience récente car nécessitait :

de grandes séries de patients suivies très longtemps...

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Cancers radio-induits (35)

Cancers liés aux irradiations médicales3/ Radiothérapie des tumeurs malignes

Pour certains cancers («guérissables»), le risque a pu être évalué

Le modèle ; La Maladie de Hodgkin

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Cancers radio-induits (36)

Cancers liés aux irradiations médicales

3/ Radiothérapie des tumeurs malignes

Maladie de Hodgkin ; base de données internationale (IDHD) : 14.707 patients

2,8 fois plus de tumeurs secondaires observées qu’attendu dans une population de même structure d’âge et de sexe

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Cancers radio-induits (37a)

Cancers liés aux irradiations médicales

3/ Radiothérapie des tumeurs malignes

Maladie de Hodgkin ; expérience de l’IDHD

Les leucémies secondaires ; surtout liées à la

chimiothérapie (moutarde à l’azote)

Les tumeurs solides secondaires : surtout liées à

l’étendue de l’irradiation

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Cancers radio-induits (37b)

Cancers liés aux irradiations médicales

3/ Radiothérapie des tumeurs malignes

Maladie de Hodgkin : quelques RR (Risques Relatifs)• Cancers broncho-pulmonaires : 1,9 à 7,7• Cancers du sein : 1,4 à 4,1• Cancers de la thyroïde : 2,4 à 68• Cancers digestifs : 1,2 à 10 (linite plastique ++)• Tumeurs osseuses : 4,5 à 106 etc...

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Cancers radio-induits (38)

Cancers liés aux irradiations médicales

3/ Radiothérapie des tumeurs malignes

Maladie de Hodgkin ; Tumeurs solides secondaires

La dose d’irradiation :

Les doses «élevées» (30-40 Gy)

paraissent plus carcinogènes que les

doses «faibles» (10-20 Gy), pour le

poumon, le sein et la thyroïde, dans des articles récents

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Cancers radio-induits (39)

Cancers liés aux irradiations médicales

3/ Radiothérapie des tumeurs malignesMaladie de Hodgkin ; Tumeurs solides secondaires

Cofacteurs en cause : chimiothérapie associée Tabagisme (++) (surtout pour le cancer broncho-

pulmonaire)

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Cancers radio-induits (40)

Cancers liés aux irradiations médicales

3/ Radiothérapie des tumeurs malignes

Maladie de Hodgkin ; Tumeurs solides secondaires

Rôle de l’âge (+++)

Risque relatif pour le cancer du sein secondaire

au delà de 30 ans : 4,4

20 - 29 ans: 17

moins de 20 ans : 38

Dans une série pédiatrique, le RR atteint 75 !

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Cancer du sein après MDH ; voir Travis et al., JNCI, 2005, 97 (19)

« For an HL survivor who was treated at age 25 years with a chest radiation dose of at least 40 Gy without alkilating agents, estimated cumulative absolute risk of breast cancer by age 35, 45 and 55 years were 1.4 % , 11.1 %, and 29.0 % , respectively … »

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Cependant …

Le risque de cancer secondaire du sein semble plus importantplus important après radiothérapie pour Maladie de Hodgkin qu’après irradiation d’ autres cancers de l’enfant ; susceptibilité particulière au cancer du sein secondaire chez les patients atteints de Hodgkin ??

Guibout et al. , JCO 2005

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Cancers radio-induits (41)

Cancers liés aux irradiations médicales

3/ Radiothérapie des tumeurs malignes

Maladie de Hodgkin ; Tumeurs solides secondaires

Rôle du suivi (++)

Excès de risque rarement détectable avant

10 ans

Ne diminue pas après 20-25 ans...

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Cancers radio-induits (42)

Cancers liés aux irradiations médicales3/ Radiothérapie des tumeurs malignes La radiothérapie du cancer du sein

Quelques sarcomes radio-induits en territoire irradié Augmentation des cancers broncho-pulmonaires

après irradiation de la chaine mammaire interne : risque x 3 chez non fumeuses

x 33 chez fumeuses (Neugut 94) Le risque de cancer du sein controlatéral reste très

discuté...

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Cancers radio-induits (43)

Cancers liés aux irradiations médicales

3/ Radiothérapie des tumeurs malignes Irradiation corporelle totale (ICT) avant greffe de moelle

osseuseRegistre international (IBMTR 1997) 19.229 malades Risque de tumeurs solides x 2,1 après ICT Mais intervalle de confiance 95 % : 0,6-7,5... Le risque augmente significativement avec la dose

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Cancers radio-induits (44)

Cancers liés aux irradiations médicales3/ Radiothérapie des tumeurs malignes

Cancer de prostate : Etude de Brenner, 2000

51 584 patients irradiés

70 539 patients opérés

Radiothérapie associée à une faible mais significative augmentation du risque de

tumeur solide secondaire (6%, p = 0,02)

Essentiellement K vessie et rectum

Avec plus de 10 ans de recul ;

le risque est de 1/70 patients traités

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Cancers radio-induits (44 bis)

Cancer de la prostateCancer de la prostate : :Pickles et Phillips, Radiother.Oncol. 65,145-151, Pickles et Phillips, Radiother.Oncol. 65,145-151,

20022002« Overall there was no significant difference between « Overall there was no significant difference between

observed and expected cancer rates » … in the observed and expected cancer rates » … in the group of patients treated by irradiation group of patients treated by irradiation

Dans le détail ; Dans le détail ; - Augmentation des cancers coliques et des Augmentation des cancers coliques et des

sarcomes dans le groupe RTsarcomes dans le groupe RT- Augmentation des cancers de la vessie et des Augmentation des cancers de la vessie et des

testicules dans le groupe non-RT …testicules dans le groupe non-RT …

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ICRP/ICRU task group ; work in progress ;ICRP/ICRU task group ; work in progress ;Second cancers after radiotherapy:Second cancers after radiotherapy:

A large amount of clinical data are now available; for A large amount of clinical data are now available; for example ;example ;

On Hodgkin ’s diseaseOn Hodgkin ’s disease ; ;

- 14,000 Patients in the International database ( 1990)- 14,000 Patients in the International database ( 1990)

- 32,591 in the Dores cohort ( 2002)- 32,591 in the Dores cohort ( 2002)

With a large number of papers focussing on the With a large number of papers focussing on the children problem ( Bathia 1996 and 2003 …)children problem ( Bathia 1996 and 2003 …)

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Second cancers after radiotherapy:Second cancers after radiotherapy:

On breast cancer ;On breast cancer ;

32,800 patients in the EBCTCG ( 2005)32,800 patients in the EBCTCG ( 2005)

16,705 patients in the Institut Curie study ( in Press)16,705 patients in the Institut Curie study ( in Press)

On prostate cancerOn prostate cancer ; ;

141,761 patients in the 1997 Neugut’s cohort141,761 patients in the 1997 Neugut’s cohort

122,153 patients in the 2000 Brenner’s study 122,153 patients in the 2000 Brenner’s study

237,775 patients in the 2006 Kendall’s study237,775 patients in the 2006 Kendall’s study

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Second cancers after radiotherapy:Second cancers after radiotherapy:

On testicular cancersOn testicular cancers;;- 40,576 patients ( Travis 2006)- 40,576 patients ( Travis 2006)On uterine cervix cancers;On uterine cervix cancers;- 86,193 patients ( Kleinermann 1995)- 86,193 patients ( Kleinermann 1995)On ovarian cancers;On ovarian cancers;- 32,251 patients ( Travis 1996)- 32,251 patients ( Travis 1996)Radiotherapy all sites;Radiotherapy all sites;- More than 31,000 patients ( Dörr 2002)- More than 31,000 patients ( Dörr 2002)Only to mention those ones ….Only to mention those ones ….

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Second cancers after radiotherapy:Second cancers after radiotherapy:

The review of the more recent data on second The review of the more recent data on second cancers occurring after radiotherapy ( and cancers occurring after radiotherapy ( and diagnostic exposures in some series ) actually diagnostic exposures in some series ) actually confirms the usual clinical experience ,confirms the usual clinical experience ,

according to which “ according to which “ the majority of second the majority of second induced cancers occur in or close to the high-induced cancers occur in or close to the high-dose treatment volumedose treatment volume” ( Hall, IJRO 2006). ” ( Hall, IJRO 2006).

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Second cancers after radiotherapy:Second cancers after radiotherapy:

Actually, most available clinical data are unable to Actually, most available clinical data are unable to detect any increase of a second cancer risk detect any increase of a second cancer risk in areas in areas located far away from the beamlocated far away from the beamss ( when compared ( when compared with either the general population, or non-irradiated with either the general population, or non-irradiated patients of the same kind….).patients of the same kind….).

So, when some models calculate a So, when some models calculate a doublingdoubling of the risk of the risk (with IMRT for example) in those areas, it would mean (with IMRT for example) in those areas, it would mean zero ( or a very minor risk ?) x 2zero ( or a very minor risk ?) x 2, resulting in either , resulting in either zero ( or a doubling of a very minor risk ?…).zero ( or a doubling of a very minor risk ?…).

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Second cancers after radiotherapy:Second cancers after radiotherapy:

- This important point should be kept in mind when - This important point should be kept in mind when comparing different techniques of irradiation; comparing different techniques of irradiation;

while it is certainly relevant to try to calculate the risks while it is certainly relevant to try to calculate the risks linked to the irradiation at low doses of large volumes linked to the irradiation at low doses of large volumes located far away from the beams,located far away from the beams,

it appears to be at least equally important to focus on it appears to be at least equally important to focus on those areas receiving “appreciable” doses ( MP Little, those areas receiving “appreciable” doses ( MP Little, Int J Radiat Biol, 77, 6, 745-760Int J Radiat Biol, 77, 6, 745-760 2001), close to the 2001), close to the irradiated fields.irradiated fields.

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Second cancers after radiotherapy:Second cancers after radiotherapy:

Those clinical data also emphasize the role Those clinical data also emphasize the role of age, of age,

with with children being much more sensitivechildren being much more sensitive to the carcinogenic effect of ionizing to the carcinogenic effect of ionizing radiations than adults. radiations than adults.

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Second cancers after radiotherapy:Second cancers after radiotherapy:

- Another important point is that the “- Another important point is that the “relative risks tend to relative risks tend to be lower in the medical series than in the Japanese A-be lower in the medical series than in the Japanese A-Bomb survivorsBomb survivors” ( MP Little, 2001).” ( MP Little, 2001).

- A similar observation has also been reported by Preston - A similar observation has also been reported by Preston (2002) and Rubino ( 2003). (2002) and Rubino ( 2003).

- The fractionation /protraction of most of the therapeutic - The fractionation /protraction of most of the therapeutic irradiations, contrasting sharply with the extremely brief irradiations, contrasting sharply with the extremely brief irradiation linked to the atomic bombs, might explain, at irradiation linked to the atomic bombs, might explain, at least in part, such a discrepancy.least in part, such a discrepancy.

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Second cancers after radiotherapy:Second cancers after radiotherapy:

- Other clinical data suggest that the risk of - Other clinical data suggest that the risk of second cancer could be different from one second cancer could be different from one ( primary) cancer type to another, ( primary) cancer type to another,

- Maybe due to a specific - Maybe due to a specific susceptibilitysusceptibility of some of some cancer patientscancer patients ; this is particularly true for some ; this is particularly true for some pediatric cancers, but maybe not only ( see also pediatric cancers, but maybe not only ( see also ICRP 79 ).ICRP 79 ).

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Cancers radio-induits (45)

Cancers liés aux irradiations médicales

3/ Radiothérapie des tumeurs malignes :

L’impact des tumeurs secondaires radio-induites :

Ce risque doit être pris en compte dans la stratégie

thérapeutique en cancérologie

Réduction des volumes irradiés et des doses (dans la

mesure du raisonnablement possible...)

risque déjà inclus dans la stratégie pour la Maladie de

Hodgkin et pour les cancers de l’enfant .

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Cancers radio-induits (46)

Travailleurs du nucléaire

Dose reçues : ont pu varier de quelques mSv à plusieurs centaines de mSv

Débit de dose : très différent de celui des explosions atomiques...

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Cancers radio-induits (47)

Travailleurs du nucléaire

Difficultés d’analyses :

1/ Nombre élevé d’individus nécessaire

2/ Suivi rigoureux et prolongé (temps de latence)

3/ Cofacteurs carcinogènes possibles (tabac, alcool, carcinogènes chimiques...)

4/ Biais liés au recueil des données

5/ Précision et fiabilité dosimétrique ? (+ irradiation médicale parallèle non prise en compte)

6/ Problèmes méthodologiques

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Cancers radio-induits (48)

Travailleurs du nucléaire

Données disponibles en 1992

Mortalité par cancer inférieure à celle de la population

de référence («healthy worker effect»)

hétérogénéité ++ selon les sites

Suggestion d’un lien entre irradiation et : leucémie,

myélome et cancer prostatique

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Cancers radio-induits (49)

Travailleurs du nucléaire

1994 - 1995 : Publication de la série du

C.I.R.C. (Cardis et al)

Mortalité par cancer étudiée chez :

95.673 travailleurs du nucléaire

aux USA, UK et Canada

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Cancers radio-induits (50)

Travailleurs du nucléaire

Analyse du CIRC :

Leucémies (LLC exclue) :

Corrélation significative (p = 0,046) avec la dose cumulée reçue par les travailleurs (Mais cette corrélation n’est plus significative pour les doses inférieures à 400 mSv)

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Cancers radio-induits (51)

Travailleurs du nucléaire

Analyse du CIRC

Tumeurs solides : 31 types de cancers étudiés Une corrélation significative entre dose et

mortalité par cancer n’a été retrouvée que pour le myélome multiple (p = 0,037)

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Cancers radio-induits (51b)

Travailleurs du nucléaire

Cardis et al. , BMJ,2005,331,77-80:

- 407 391 workers with a total follow-up of 5.2

millions person years

- ERR for cancers (other than leukemia) ;

0.97 per Sv ( CI ; 0.14 -1.97 )

- ERR for leukemia ( excluding CLL) ;

1.93 per Sv ( CI ; <0 – 8.47 )

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Cancers radio-induits (51c)

Cardis et al. , BMJ,2005,331,77-80 :« Our estimate suggest that a cumulative exposure Our estimate suggest that a cumulative exposure

of 100 mSv would lead to a 9.7 % ( 1.4 to 19.7 % ) of 100 mSv would lead to a 9.7 % ( 1.4 to 19.7 % ) increased mortality from all cancers excluding increased mortality from all cancers excluding leukemia… The corresponding figure is 19% ( but leukemia… The corresponding figure is 19% ( but non significant ; <0 to 84.7 %) for mortality from non significant ; <0 to 84.7 %) for mortality from leukemia excluding CLL … We estimate that 1-2 leukemia excluding CLL … We estimate that 1-2 % of deaths from cancer ( including leukemia ) % of deaths from cancer ( including leukemia ) among workers in this cohort may be attributable among workers in this cohort may be attributable to radiationto radiation. »

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Cancers radio-induits (52)

Tchernobyl Tchernobyl (chapitre incontournable)

L’excès de cancers de la thyroïde est reconnu et

indiscutable (surtout chez l’enfant)

Rôle de l’I 131 ? Autres radio-iodes ??

Rôle de l’irradiation externe surajoutée ?

Rôle de la carence en iode des enfants ?

Excès de risque absolu : 4 pour 10.000 par Sievert par an

(Beral 96)

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Cancers radio-induits (53)

Tchernobyl

Leucémies : Aucune augmentation n’a été détectée

pas d’excès ? excès très faible non détectable dans la

situation sanitaire actuelle ??

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Cancers radio-induits (54)

Tchernobyl

Tumeurs solides (thyroïde exclue) : Aucune augmentation n’a été détectée

pas d’excès ? excès non détectable ? recul insuffisant ??

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Cancers radio-induits (55)

Rapport UNSCEAR 1999 : Conclusions• Mis à part l'augmentation des cancers de la thyroïde chez

l'enfant, il n'y a aucune évidence d'un impact sanitaire majeur lié à l'irradiation…

• Aucune augmentation de l'incidence ou de la mortalité pour les autres tumeurs solides n'a été détectée

• Le risque de leucémie … n'est pas augmenté chez les liquidateurs ou chez les enfants…

• Il n'y a aucune preuve scientifique d'une augmentation d'affections non malignes… qui puisse être liée aux radiations ionisantes

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Cancers radio-induits (56)

Autour des installations nucléaires

Problème soulevé en 1983 en Angleterre … par une

émission télévisée…

"foyer" de leucémie à Seascale (proche du site

nucléaire de Sellafield, rebaptisé Windscale après de

sérieux dysfonctionnements)

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Cancers radio-induits (57)

Autour des installations nucléaires

Au milieu d'un impressionnant remue-ménage

médiatique :

les études scientifiques confirment l'existence de

plusieurs "foyers" ("clusters") de leucémie

mais quelle cause ?

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Cancers radio-induits (58)

Autour des installations nucléaires

Première hypothèse (Gardner 1990) :

Exposition professionnelle des pères des enfants

leucémiques …

Hypothèse actuellement totalement

abandonnée

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Cancers radio-induits (59)

Autour des installations nucléaires

Seconde hypothèse :

Rôle d'un agent infectieux au sein de populations "migrantes"

Hypothèse discutée, mais qui pourrait rendre

compte d'un autre fait troublant ...

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Cancers radio-induits (60)

Autour des installations nucléaires

… l'augmentation de l'incidence des leucémies dans

des sites où la construction d'installations

nucléaires avaient été envisagée…

mais non concrétisée !...

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Cancers radio-induits (61)

Autour des installations nucléaires

En 1997, des activistes écologistes auto-baptisés "Green Audit" réussissent à publier dans le British Medical Journal que le taux de leucémies est significativement (?) augmenté autour des sites nucléaires du Berkshire, nouveau "foyer" difficilement explicable par le niveau (très faible) de contamination de la région…

(Pas de suite jusqu'à aujourd'hui)

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Cancers radio-induits (62)

Autour des installations nucléaires

En France, la mortalité par cancer autour des installations nucléaires fait l'objet d'une surveillance étroite de l'INSERM, avec publication régulière des données détaillées

Aucun excès de mortalité par cancer solide ou leucémie

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Cancers radio-induits (63)

Autour des installations nucléaires

Ceci rejoint les constatations des épidémiologistes

canadiens :

Aucun excès de leucémies de l'enfant

autour des sites nucléaires du Canada

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Cancers radio-induits (64)

Autour des installations nucléaires

Le PSYCHODRAME de LA HAGUE

1993 : première publication d'un "foyer" (?) de leucémie de l'enfant dans un canton proche de l'usine de retraitement de la HAGUE : 3 cas observés, pour 1,2 attendus...

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Cancers radio-induits (65)

Autour des installations nucléaires

Résultats compatibles tout autant avec un risque multiplié par 7 qu'avec l'absence totale de risque ...

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Cancers radio-induits (66)

Autour des installations nucléaires

Nouvelle publication "confirmant" le foyer en 1995,

avec extension de la polémique dans la grande

Presse

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Cancers radio-induits (67)

Autour des installations nucléaires

1997 : publication d'un nouvel article suggérant fortement ("there is convincing evidence"…) une liaison de cause à effet entre le "foyer" et

• la fréquentation des plages• la consommation de poissons et de coquillages

par les mères des enfants leucémiques

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Cancers radio-induits (68)

Autour des installations nucléaires

L'affaire prend une telle ampleur que le

Président d'un premier Comité Scientifique

explose d'indignation dans la grande Presse

et démissionne !

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Cancers radio-induits (69)

Autour des installations nucléaires

Sont alors crées deux comités :

• Un comité radio-écologique (A.Sugier)

• Un comité épidémiologique (A.Spira)

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Cancers radio-induits (70)

Autour des installations nucléaires

Après deux années de travail, ces comités rendent leurs rapports :

• Radio-écologie ; les niveaux (extrêmement faibles) de contamination sont très loin d'être en mesure d'entraîner un risque quelconque

• Epidémiologie : pas d'excès de leucémie sur les 10 dernières années

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Cancers radio-induits (71)

Autour des installations nucléaires

Alors que les articles alarmistes avaient frôlé le

nombre de 400,

ces rapports rassurants seront à peine repris

dans la Presse...

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Cancers radio-induits (71 bis)

Publications récentes de J.Boice et al.;Publications récentes de J.Boice et al.;

« Cancer incidence and mortality near two former « Cancer incidence and mortality near two former nuclear materials processing facilities in nuclear materials processing facilities in Pennsylvania »Pennsylvania »

Health physics , 2003, 85, 6, 678-690 and 691-Health physics , 2003, 85, 6, 678-690 and 691-700700

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Cancers radio-induits (71 ter)

J.Boice 2003 : Incidence ;J.Boice 2003 : Incidence ;

« Overall, no increase in cancer risk could be « Overall, no increase in cancer risk could be attributed to living near the two nuclear attributed to living near the two nuclear materials processing facilities »materials processing facilities »

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Cancers radio-induits (71 - 4)

J.Boice 2003 ; Mortalité ;« Deaths from all cancers combined were not

increased … RRs of cancer mortality beforebefore the facilities

operated (1950-1964), duringduring plant operations (1965-1980) and afterafter plant closure (1980-1995) were similar : 0.96,0.95,0.98,respectively .

For childhood leukemia mortality, the RRs before start-up was 1.02 , while during operations and after closure , the relative risks were lowerlower ; 0.81 and 0.57 , respectively … »

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White-Konig et al., Brit.J.Cancer, 2004

Leucémies à proximité des installations nucléaires (29 sites) , France, 1990-1998;

Attendus ; 729 cas

Observés; 670 cas

- No comment …

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Cancers radio-induits (72)

CONCLUSIONS

Les cancers radio-induits existent ; nous les

avons rencontrés... au travers de plusieurs

centaines de publications

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Cancers radio-induits (73)

CONCLUSIONS

Risque accru de cancers solides au dessus de 50 mSv à haut débit

Risque accru de leucémies au dessus de 200-400 mSv à moyen ou bas débit

Au dessous de ces doses ; QUID ?

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Voir la position des Académies françaises des Sciences et de Médecine

Rapportée en 2005 par M.Tubiana dans un éditorial de l’IJRO ;

Vol.63, N°2, 317-319, 2005

Remise en cause en règle du modèle linéaire sans seuil ….

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Cancers radio-induits (74)

Plutôt que de chercher à démontrer l’absence ou l’existence d’un «seuil»

Ne vaudrait-il pas mieux travailler sur l’acceptabilité du risque ?

CONCLUSIONS

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Cancers radio-induits (75)

Les fortes doses (dizaines de Sieverts) étaient espérées moins carcinogènes (compétition mort cellulaire-mutagénèse)

Mais : Données récentes ; 30 - 40 Gy paraissent plus carcinogènes que 10-20 Gy...

CONCLUSIONS

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Cancers radio-induits (76)

Retenir le rôle de l’âge à l’irradiation

les sujets jeunes sont (beaucoup) plus

sensibles à l’induction de cancers par

irradiation

CONCLUSIONS

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Cancers radio-induits (77)

Même si des données complémentaires sont

attendues avec impatience, ce qui est d’ores et

déjà connu peut (et doit) avoir un impact positif

en pratique clinique et professionnelle

CONCLUSIONS

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Cancers radio-induits (78)

Le respect des limites de dose la suppression des examens inutiles en radiologie l’abandon des irradiations pour lésions bénignes l’intégration du risque de cancer secondaire en

radiothérapie doit permettre de faire diminuer de façon

drastique le risque de cancer radio-induit

CONCLUSIONS

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Cancers secondaires aprèsCancers secondaires aprèsirradiation pour cancer prostatiqueirradiation pour cancer prostatique

Jean-Marc COSSETJean-Marc COSSET

Institut Curie et Comité 3 de la CIPRInstitut Curie et Comité 3 de la CIPR

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Risque de second cancer aprèsRisque de second cancer après traitement ( quel qu’il soit...) traitement ( quel qu’il soit...)

pour cancer prostatique pour cancer prostatique

Globalement , ce risque est Globalement , ce risque est très faible...très faible...

Surtout, il parait Surtout, il parait inférieurinférieur à ce que l’on attend dans une à ce que l’on attend dans une population sans cancer prostatique, de même structure population sans cancer prostatique, de même structure d’âge et de sexe !!d’âge et de sexe !!

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Kleinermann, NCI monogr., 1985Kleinermann, NCI monogr., 1985

A étudié les seconds cancers dans une série du A étudié les seconds cancers dans une série du Connecticut de 18 135 patients atteints de cancer Connecticut de 18 135 patients atteints de cancer prostatiqueprostatique

Il trouve un Il trouve un « déficit »« déficit » de 15 % de seconds cancers par de 15 % de seconds cancers par rapport à la population générale ; 1053 versus 1241 rapport à la population générale ; 1053 versus 1241 attendus : RR = 0,85 ( 95 % IC = 0,80-0,90 )attendus : RR = 0,85 ( 95 % IC = 0,80-0,90 )

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Kleinermann, NCI monogr., 1985Kleinermann, NCI monogr., 1985

Ce déficit est surtout lié à une diminution des cancers Ce déficit est surtout lié à une diminution des cancers respiratoires ( RR=0,7) et des cancers digestifs respiratoires ( RR=0,7) et des cancers digestifs ( RR=0,8)( RR=0,8)

Par contre , le taux de leucémie secondaire est Par contre , le taux de leucémie secondaire est significativement augmenté ; RR=2,2 significativement augmenté ; RR=2,2

Les raisons de ce déficit de seconds cancers Les raisons de ce déficit de seconds cancers solides ... « have not been explained » ...solides ... « have not been explained » ...

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Osterlind ; NCI monogr., 1985Osterlind ; NCI monogr., 1985

Série danoise de 19 886 patients avec un cancer Série danoise de 19 886 patients avec un cancer prostatiqueprostatique

594 seconds cancers observés, pour 1 176 attendus 594 seconds cancers observés, pour 1 176 attendus ( RR = 0,51 ) ( RR = 0,51 )

Déficit significatif de cancers de la lèvre, des bronches Déficit significatif de cancers de la lèvre, des bronches et de la sphère gastro-intestinale et de la sphère gastro-intestinale

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Levi , Cancer 1999Levi , Cancer 1999

Série Suisse de 4503 cas de cancers prostatiquesSérie Suisse de 4503 cas de cancers prostatiques380 seconds cancers observés pour 534 attendus ( SIR 380 seconds cancers observés pour 534 attendus ( SIR

= 0,7 , IC 95 % = 0,6-0,8 )= 0,7 , IC 95 % = 0,6-0,8 )Déficit significatif pour les cancers bronchiques, ORL, Déficit significatif pour les cancers bronchiques, ORL,

oesophagiens et pancréatiques ...oesophagiens et pancréatiques ...Tentatives d’explication : « Selection of the population, Tentatives d’explication : « Selection of the population,

under-registration of second tumors, reduced under-registration of second tumors, reduced surveillance in elderly men with prostate carcinoma ... surveillance in elderly men with prostate carcinoma ... » ( ? ? ) ...» ( ? ? ) ...

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Quid du rôle de l’irradiation ?Quid du rôle de l’irradiation ?

Movsas , IJRO 1998Movsas , IJRO 1998Référence ; les taux de seconds cancers trouvés dans la Référence ; les taux de seconds cancers trouvés dans la

cohorte de cancers prostatiques du Connecticut cohorte de cancers prostatiques du Connecticut ( 18 135 patients ; voir Kleinerman ci-dessus )( 18 135 patients ; voir Kleinerman ci-dessus )

1053 seconds cancers / 18 135 patients ( tous 1053 seconds cancers / 18 135 patients ( tous traitements confondus ) = traitements confondus ) = 5,8 %5,8 %

31 seconds cancers / 543 patients 31 seconds cancers / 543 patients irradiésirradiés dans cette dans cette cohorte = cohorte = 5,7 %5,7 %

« No increased risk of developing a second primary « No increased risk of developing a second primary cancer following prostate irradiation ... »cancer following prostate irradiation ... »

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Données de Movsas : semblent confirmées par les travaux de Données de Movsas : semblent confirmées par les travaux de Johnstone ( J.Urol. 1998) et de Thellenberg ( J.Urol. 2003)Johnstone ( J.Urol. 1998) et de Thellenberg ( J.Urol. 2003)

- Dans leur très grande majorité, les secondes - Dans leur très grande majorité, les secondes tumeurs surviennent tumeurs surviennent en dehorsen dehors des volumes des volumes irradiésirradiés

- Dans leur très grande majorité, elles surviennent - Dans leur très grande majorité, elles surviennent dans les trois ansdans les trois ans suivant l’irradiation suivant l’irradiation

« Thus strongly suggesting that they were NOT « Thus strongly suggesting that they were NOT caused by radiation »caused by radiation »

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Ces données paraissent donc rassurantes , mais ...Ces données paraissent donc rassurantes , mais ...

Neugut , Cancer 1997 ( Cohorte du NCI )Neugut , Cancer 1997 ( Cohorte du NCI )

Analyse 34 889 malades irradiés pour cancer Analyse 34 889 malades irradiés pour cancer prostatique, et les compare à 106 872 malades prostatique, et les compare à 106 872 malades traités sans irradiationtraités sans irradiation

A 8 ans , le risque de A 8 ans , le risque de cancer de vessiecancer de vessie parait parait augmenté après irradiation ; ( RR = 1,5 , IC 95 % : augmenté après irradiation ; ( RR = 1,5 , IC 95 % : 1,1-2,0 )1,1-2,0 )

Pas d’augmentation du risque d’autre cancer Pas d’augmentation du risque d’autre cancer secondaire, en particulier du rectum ...secondaire, en particulier du rectum ...

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Brenner, Cancer 2000Brenner, Cancer 2000

Série américaine ; 51 584 malades irradiés pour cancer Série américaine ; 51 584 malades irradiés pour cancer prostatique , comparés à 70 539 malades traités par prostatique , comparés à 70 539 malades traités par chirurgie seulechirurgie seule

Augmentation faible , mais statistiquement significative, Augmentation faible , mais statistiquement significative, du risque de tumeurs solides secondaires ; 6 % ( p = du risque de tumeurs solides secondaires ; 6 % ( p = 0,02 )0,02 )

Augmentation liée aux cancers de vessie, du rectum , Augmentation liée aux cancers de vessie, du rectum , des bronches et aux sarcomes en territoire irradié; pas des bronches et aux sarcomes en territoire irradié; pas d’augmentation des leucémies ( ce point en désaccord d’augmentation des leucémies ( ce point en désaccord avec Kleinerman –voir plus haut - )avec Kleinerman –voir plus haut - )

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Pickles , ASTRO 2002 et Pickles , ASTRO 2002 et Radiother. Oncol. , 2002Radiother. Oncol. , 2002

Série Canadienne de 9 890 patients irradiés pour cancer Série Canadienne de 9 890 patients irradiés pour cancer prostatique et de 29 371 patients traités sans prostatique et de 29 371 patients traités sans irradiationirradiation

Globalement, Globalement, aucune différenceaucune différence entre les taux attendus entre les taux attendus et observés de cancers secondaires dans les deux et observés de cancers secondaires dans les deux groupesgroupes

Mais ; Mais ; augmentation du risque de cancer secondaire de augmentation du risque de cancer secondaire de vessie et des testicules dans le groupe SANS vessie et des testicules dans le groupe SANS radiothérapieradiothérapie ( ?? ; en totale contradiction avec les ( ?? ; en totale contradiction avec les études précédentes ...) études précédentes ...)

Et augmentation du risque de cancer colorectal dans le Et augmentation du risque de cancer colorectal dans le groupe irradié ...groupe irradié ...

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Au total , pour l’irradiation externeAu total , pour l’irradiation externe

Données de la littérature assez contradictoires Données de la littérature assez contradictoires Soit : Soit : pas d’augmentationpas d’augmentation du risque de cancers du risque de cancers

secondaires après irradiationsecondaires après irradiationSoit : augmentation Soit : augmentation « not dramatic »« not dramatic » ( Neugut 1997 ) de ( Neugut 1997 ) de

certains cancers ( rectum ?, vessie ? )certains cancers ( rectum ?, vessie ? )Conclusions assez logiques du fait :Conclusions assez logiques du fait :De la moindre sensibilité à la carcinogénèse radio-induite De la moindre sensibilité à la carcinogénèse radio-induite

des sujets « âgés »des sujets « âgés »Du délai nécessaire au développement des cancers Du délai nécessaire au développement des cancers

radio-induits ...radio-induits ...

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Et la curiethérapie prostatique ?Et la curiethérapie prostatique ?

Deux cas rapportés dans la littérature ...Deux cas rapportés dans la littérature ...- Yur Dakul ; un cancer du rectum survenant 11 ans - Yur Dakul ; un cancer du rectum survenant 11 ans

après une curiethérapie de prostate ; rapport de cause après une curiethérapie de prostate ; rapport de cause à effet discutable ...à effet discutable ...

- Miller ; cancer EPIDERMOÏDE de prostate 10 ans après - Miller ; cancer EPIDERMOÏDE de prostate 10 ans après une curiethérapie ; l’histologie atypique, la survenue en une curiethérapie ; l’histologie atypique, la survenue en territoire irradié, le délai , peuvent suggérer un rapport territoire irradié, le délai , peuvent suggérer un rapport de cause à effet (??)...de cause à effet (??)...

A suivre !! ...A suivre !! ...

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ConclusionsConclusions

Les cancers secondaires après irradiation des Les cancers secondaires après irradiation des cancers prostatiques sont au mieux inexistants et cancers prostatiques sont au mieux inexistants et au pire très rares ...au pire très rares ...

Ils ne peuvent en aucun cas représenter un argument Ils ne peuvent en aucun cas représenter un argument pour rejeter une indication d’irradiation externe ou pour rejeter une indication d’irradiation externe ou de curiethérapiede curiethérapie

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