– CARABINS DE BORDEAUX –

RONEOS DFGSM2 – 2021/2022

Enseignant : Pierre Laporte Date : 06/09/2020

Ronéistes : Horaire : 14h - 16h

– Colo Suzie (suzie.colo@etu.u-bordeaux.fr)– Tibourcio de la corre Thibault (thibault.tibourcio-de-la-corre@etu.u-bordeaux.fr)

UE : Tissu sanguin — MODULE

Exploration de l'hémostase : tests, techniques, intérêt

Sommaire : Définition de l'hémostase primaire.....................................................................................................3

I. HÉMOSTASE PRIMAIRE............................................................................................................4

A. Principaux acteurs....................................................................……….............................4

B. Tests pour exploration hémostase primaire..................................................................6

1. Mesure du taux de plaquettes...........................................................................6

2. PFA-100..............................................................................................................7

3. Temps de saignement........................................................................................8

4. Exploration du complexe Willebrand.................................................................9

5. Étude de l'agrégation plaquettaire....................................................................9

C. Chez qui explorer l'hémostase primaire ? …...............................................................10

II. LA COAGULATION..................................................................................................................12

A. La cascade de la coagulation................…...................................................................12

1. Définition.........................................................................................................12

2. La cascade de la coagulation...........................................................................12

B. Les tests TCA et TQ..................................................…................................................13

1. Voie intrinsèque.............................................................................................13

2. Voie extrinsèque............................................................................................13

3. Diminution du TP....................….....................................................................14

4. Allongement du TCA......................................................................................14

5. Chez qui explorer la coagulation ?.................................................................14

III. LA FIBRINOLYSE..........................................…...................................................................15

A. Les acteurs de la fibrinolyse......................................................................................15

1. Comment agit la plasmine ?............................................................................15

B. PDF et D-dimères...................................................................................................16

C. Comment explorer la fibrinolyse...........................................................................16

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L’hémostase c’est l’ensemble des différents mécanismes assurant la prévention dessaignements spontanés, l’arrêt des hémorragies en cas de lésion vasculaire, le maintien de lafluidité sanguine et elle participe aux phénomènes de cicatrisation.

L’hémostase fait intervenir différents mécanismes : les composants de la paroi vasculaire,les plaquettes sanguines et les facteurs plasmatiques.

Il y a trois étapes essentielles au niveau de l’hémostase : - La première c’est l’hémostase primaire qui aboutit à la formation d’un agrégat

plaquettaire qu’on appelle thrombus blanc qui permet à lui seul l’arrêt des saignements dans lescapillaires les plus fins. Il fait intervenir la contraction vasculaire, l’adhésion plaquettaire et leuractivation ainsi que l’agrégation plaquettaire.

- La deuxième étape c’est la coagulation qui aboutit par la formation d’un réseau defibrine, à la consolidation de l’agrégat plaquettaire qu’on appelle thrombus rouge.

- La troisième étape c’est la fibrinolyse qui permet la lyse du caillot fribrino-érythro-plaquettaire et le maintien de la perméabilité vasculaire, une fois la cicatrisation du vaisseauachevée.

L’hémostase est un processus localisé et rapide qui nécessite une régulation physiologiquecomplexe. C’est un équilibre entre les processus coagulants d’une part et fibrinolytiques d’autrepart et cet équilibre est régulé par des inhibiteurs et des activateurs.

L’hémostase peut êtreschématisée comme une balance àl’équilibre avec d’un côté l’hémostaseprimaire et la coagulationplasmatique qui aboutissent à laformation du caillot et de l’autre côtéla fibrinolyse qui permet dedissoudre le caillot une fois la brèchevasculaire réparée.

Donc on comprend bien qu’un déficit ou un excès d’un des acteurs de l’hémostase d’un oudes deux côtés de la balance va entraîner soit un risque hémorragique soit un risquethrombotique. Si on a un déficit en plaquettes ou en facteurs de la coagulation ou bien un excèsd’inhibiteurs de la fibrinolyse on sera devant un risque hémorragique. Si on est devant un défautd’inhibiteurs de la coagulation ou bien un excès d’activateurs du plasminogène on sera devant unrisque thrombotique.

On va voir en premier l’hémostase primaire, les principaux tests qui existent et lesindications de ces tests, puis la coagulation, on va faire quelques rappels, on va voir les différentstests et chez qui on explore la coagulation. Et enfin pour terminer la fibrinolyse avec quelquesrappels, les différents tests qui existent et chez qui on explore la fibrinolyse.

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I. HÉMOSTASE PRIMAIRE

A) Rappels : principaux acteurs

L’hémostase primaire est séparée en deux temps, un temps vasculaire et un tempsplaquettaire. Ce temps vasculaire, une fois qu’on a une lésion vasculaire, la première étape c’est lavasoconstriction, l’artère va diminuer son diamètre pour essayer d’arrêter le saignement. Ensuiteon a un temps plaquettaire avec d’abord l’adhésion plaquettaire puis l’activation et l’agrégationpour former un agrégat plaquettaire que l’on appelle thrombus blanc.

Les principaux acteurs de l’hémostase primaire sont les plaquettes que l’on appelle aussithrombocytes qui sont en fait des petites particules anucléées de forme discoïde et elles dériventdes mégacaryocytes.

Les mégacaryocytes sont les précurseurs des plaquettes que l’on retrouve au niveau de lamoelle hématopoïétique, au niveau de la moelle osseuse. Ces mégacaryocytes vont maturer avecun processus que l’on appelle une endomitose. L’endomitose est une réplication de l’ADN sansdivision cellulaire ou division nucléaire. Donc dans la moelle osseuse le mégacaryocyte mature, ilaugmente en taille et quand il arrive à la fin de la maturation il va se fragmenter et c’est lesfragments cytoplasmiques des mégacaryocytes qui donnent les plaquettes. Un mégacaryocytedonne quelques milliers de plaquettes, ces plaquettes sont ensuite libérées dans le compartimentsanguin et il y a environ 30 % des plaquettes circulant qui sont séquestrées de manière réversibledans la rate pour être mobilisées en cas de besoin. Une plaquette dans le sang a une durée de vied’environ une semaine et les plaquettes sénescentes vont être phagocytées par les macrophagesau niveau de la rate, du foie et de la moelle osseuse.

On voit une photo d’un frottis sanguin au microscopeaprès coloration au MGG (May-Grünwald Giemsa). On voitdeux cellules avec un noyau polylobé, ce sont lespolynucléaires neutrophiles ou les PNN. On voit les hématiesqui ont un centre clair, et les petites particules que l’on voit engrand nombre sont les plaquettes. Il y a des plaquettes depetite ou grande taille, cela est mis en évidence avec lesautomates grâce à la mesure du volume plaquettaire moyen(VPM) dont la normale est entre 7 à 12 fL.

Ce paramètre est intéressant car il y a certaines thrombopénies, des maladiesconstitutionnelles, qui ont des plaquettes de petite taille ou des plaquettes de grande taille doncc’est un élément facile d’accès pour l’orientation au diagnostic.

Les plaquettes sont essentielles à l’hémostase primaire, il faut qu’elles soient en nombresuffisant. En cas de diminution du taux de plaquettes on parle de thrombopénie et un taux tropélevé de plaquettes est une thrombocytose. Mais le nombre de suffit pas, il faut aussi que cesplaquettes soient fonctionnelles. Quand une plaquette n’est pas fonctionnelle on parle dethrombopathie, c’est le cas de la maladie de Glanzmann qui est une maladie à transmissionautosomique récessive que l’on retrouve généralement chez les patients de la populationmanouche (les gitans) qui sont consanguins. Les plaquettes ont un déficit en glycoprotéine desurface qui est la GPIIb-IIIa. Ces patients ont un taux normal de plaquettes, mais ils ont desplaquettes non fonctionnelles.

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Donc pour assurer l’hémostase primaire il faut avoir un taux normal de plaquettes etqu’elles soient bien fonctionnelles.

En plus des plaquettes, l’autre élément important de l’hémostase primaire c’est le facteurWillebrand qui est le facteur essentiel à l’adhésion plaquettaire au sous endothélium.

Le facteur Willebrand est une glycoprotéine adhésive multimérique, c’est à dire qu’elleexiste sous la forme de différents multimères, il y a des mutimères de haut et très haut poidsmoléculaire. Le facteur Willebrand est synthétisé par les cellules endothéliales avant d’être libérédans le plasma et il y a aussi une part de synthèse au niveau des mégacaryocytes. Un des rôles dufacteur Willebrand est de fixer le facteur VIII dans la circulation et de le protéger de ladégradation, on verra plus tard pourquoi c’est important. Il faut savoir que le facteur Willebranddans la circulation circule sous la forme d’une protéine de forme globulaire enroulée sur elle mêmede manière assez lâche donc de manière réversible.

Ici on a un schéma qui récapitule toutel’hémostase primaire, c’est un vaisseauqui est représenté avec les cellulesendothéliales qui tapissent la paroivasculaire. Lors d’une brèche vasculaire, le

collagène que l’on voit en jaune est mis ànu, il est exposé à la lumière du vaisseau.On a aussi une augmentation des forcesde cisaillement au niveau local, c’est àdire que le flux sanguin va être perturbé,il va y avoir une turbulence au niveau duflux sanguin au niveau local.

Ces forces de cisaillement vont modifier la conformation du facteur Willebrand, d’uneforme globulaire il va passer à une forme longiligne. C’est important car avant il était enroulé surlui même, il ne pouvait pas se fixer aux plaquettes, mais maintenant avec ces forces de cisaillementaugmentées il est déroulé et il expose, il démasque ses sites de liaison aux plaquettes.

Le facteur Willebrand dans un premier temps va se fixer au collagène sous endothélial etvu qu’il est déroulé il va pouvoir se fixer aux plaquettes via une glycoprotéine plaquettaire que l’onretrouve à la surface des plaquettes qui est le GpIb, c’est l’étape d’adhésion plaquettaire. Cetteadhésion plaquettaire va entraîner l’activation plaquettaire, les plaquettes vont sécréter lecontenu de leurs granules α ou de leurs granules denses, du thromboxane A2, de l’ADP qui vontactiver d’autres plaquettes à proximité.

Dans l’activation plaquettaire il y a aussi une activation et un recrutement du récepteurGpIIb-IIIa à la surface des plaquettes. Sur une plaquette non activée ce GpIIb-IIIa est internalisé,quand les plaquettes s’activent le GpIIb-IIIa passe à la surface de la plaquette et il permet de lier lefibrinogène. Le fibrinogène se lie à différentes plaquettes et cela aboutit à la formation d’un clouplaquettaire.

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B) Tests pour exploration hémostase primaire

Au laboratoire il y a différents tests disponibles pour explorer l’hémostase primaire. Lapremière chose qu’on peut faire c’est de mesurer le taux de plaquettes. Ensuite on a un testfonctionnel qui s’appelle le PFA-100, cela dépend des laboratoires, certains l’ont et d’autres non.On peut aussi explorer le facteur Willebrand.

Dans des centres plus spécialisés comme au CHU, on peut étudier l’agrégationplaquettaire.

Dans des centres très spécialisés, cela est plutôt réservé au domaine de la recherche, onpeut étudier la sécrétion plaquettaire, l’expression des glycoprotéines à la surface des plaquettesou bien évaluer la morphologie plaquettaire en microscopie électronique.

1. Mesure du taux de plaquettes

Le premier test à faire pour évaluer l’hémostaseprimaire c’est la mesure du taux de plaquettes. On a ici unephoto d’un des anciens automates qu’il y avait aulaboratoire, maintenant cela a changé mais le principe est lemême. L’automate va mesurer le taux de plaquettes parplusieurs techniques.

La première technique c’est l’impédancemétrie, c’est l’étude de la variation d’un signalélectrique. Dans l’automate on a un canal de mesure qui est constitué de deux électrodes autravers desquelles va passer un courant électrique continu, le sang va ensuite passer dans ce canalde mesure et on va avoir l’émission de plusieurs impulsions proportionnelles au volume descellules sanguines qui traversent le canal de mesure. Par exemple un globule blanc c’est unecellule de grande taille donc ça va faire une grande impulsion électrique, les hématies vont plutôtdonner une impulsion électrique de taille moyenne et les plaquettes vont donner des petitesimpulsions électriques. L’automate fait ensuite la somme des petites impulsions électriques, il sedit qu’il a vu des plaquettes et il rend un taux en G/L.

L’autre méthode de mesure du taux de plaquettes avec les automates c’est la méthodeoptique. C’est le même principe, on a un canal de mesure avec cette fois ci un capteur optique quiva évaluer le volume de chaque cellule qui le traverse.

Une technique un peu plus différente c’est la technique par cytométrie que l’on appellecytométrie de flux. On va mettre en évidence les plaquettes par le biais d’un anticorps qui estcouplé à un fluorochrome. Pour que l’anticorps soit uniquement dirigé vers les plaquettes on vavouloir cibler une protéine qui se retrouve uniquement à la surface des plaquettes, par exemple laGpIIb-IIIa. On mélange le sang du patient avec les anticorps anti GpIIb-IIIa qui sont couplés à unfluorochrome, ce mélange va passer dans le canal de mesure et cette fois ci il y a un laser qui vaexciter le fluorochrome, celui ci va émettre une lumière qui sera captée par un capteur defluorescence. A chaque fois qu’une plaquette passe dans le canal de mesure, elle a un anticorpsfixée sur sa surface avec un fluorochrome, le fluorochrome est excité, il émet de la lumière qui estcaptée par le capteur de florescence.

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C’est intéressant d’avoir différentes techniques de mesure du taux de plaquettes parexemple pour la Thrombasthénie de Glanzmann, ces patients ont un taux de plaquettes normalmais ils ont des plaquettes non fonctionnelles. Si on mesure les plaquettes en impédancemétrieou en optique chez ces patients on va trouver un taux de plaquettes normal, par contre si on veutmesurer les plaquettes avec une technique par cytométrie, qui détecte la GpIIb-IIIa, l’automate neva voir aucune plaquettes passer devant lui. Donc en comparant les différentes techniques demesure des plaquettes on peut avoir différentes orientations de diagnostic.

Enfin la dernière technique c’est la technique manuelle, on regarde au microscope le frottissanguin, on regarde plusieurs champs, on compte les plaquettes, on fait une moyenne et avec uncalcul on peut estimer un ordre de grandeur du taux plaquettaire. On ne rend jamais un taux deplaquettes avec une technique manuelle, c’est juste pour avoir une idée si l’automate est en pannepar exemple ou si on a une discordance entre les différentes techniques.

Il faut avoir ce réflexe en tête, devant une thrombopénie il faut toujours penser à unefausse thrombopénie à l’EDTA. L’EDTA (éthylène diamine tétra-acétique) c’est l’anticoagulant quel’on a dans les tubes de numération.

Chez certains patients quand on mélange le sang avec l’EDTA celui ci va déclencher unmécanisme immunologique et les plaquettes vont s’agréger entre elles. Dès qu’on a unethrombopénie chez un patient qui n’est pas connu, on vérifie sur un frottis sanguin si on a pas unagrégat plaquettaire. Si on se souvient de la méthode par impédancemétrie, qui détecte lesplaquettes en fonction de leur volume, chez ces patients l’agrégat plaquettaire va passer dans lecanal de mesure, il va émettre une énorme impulsion électrique, l’automate ne va pas savoir ceque c’est, il ne va pas reconnaître, il ne va pas pouvoir compter le taux de plaquettes exact. Dansces cas là, il va y avoir une alarme, on va vérifier le frottis sanguin et on va voir qu’il y a un agrégatplaquettaire, on ne va pas rendre les plaquettes sur ce bilan. La solution c’est de demander uncontrôle sur un autre tube anticoagulé avec un anticoagulant différent, par exemple le citrate.

Le risque hémorragique dépend de la profondeur de la thrombopénie. En cas de plaquettes inférieures à 20 G/L le risque hémorragique est spontané, il faut une

hospitalisation en urgence, les gestes chirurgicaux sont contre-indiqués et il faut une transfusionen urgence.

Entre 20 et 50 G/L de plaquettes, le risque hémorragique est provoqué seulement, lesgestes chirurgicaux non vitaux sont contre-indiqués de même que les injections intramusculaires.

Entre 50 et 80 G/L de plaquettes, il n’y a pas de risque hémorragique sauf s’il y a unethrombopathie associée et les chirurgies peu hémorragiques sont tolérées.

Quand les plaquettes sont supérieures à 80 G/L, il n’y a pas de risque hémorragique saufs’il y a une thrombopathie associée.

2. PFA-100

Il existe un autre test pour explorer l’hémostase primaire, c’est un test fonctionnel quis’appelle le PFA-100 (Platelet Function Analyser). Il s’agit de la mesure du temps d’occlusionplaquettaire. C’est un test qui se fait en conditions de flux et qui prend en compte les forces decisaillement, phénomène majeur pour l’activation plaquettaire, elles permettent de dérouler deWillebrand et de l’activer. Dans ce test on mesure un temps d’occlusion sur une membrane, cetemps va dépendre du nombre de plaquettes et de l’hématocrite.

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Il faut certaines conditions pour que ce test soit interprétable, il faut que l’hématocrite soitsupérieure à 30 % ou inférieure à 50 % et il faut avoir un taux de plaquettes minimal. Il faut unhématocrite supérieure à 30 % car si l’hématocrite est trop bas la viscosité du sang est trop basse,le temps d’occlusion plaquettaire va être forcément allongé. Inversement si l’hématocrite est tropélevé la viscosité du sang est trop élevée et le temps d’occlusion plaquettaire va être raccourcit nepermettant pas de mettre en évidence une anomalie sous-jacente.

Le principe du PFA-100 c’est dereproduire les conditions physiologiquesd’une brèche vasculaire. On a un petitcapillaire, au début le diamètre est réduitet après le diamètre est très large ce quiva créer des forces de cisaillement. Lesforces de cisaillement que l’on retrouve auniveau physiologique sont reproduites ici,le collagène sous endothélial est retrouvéici avec les cartouches de collagène quireproduisent le sous endothélium. Quandle facteur Willebrand arrive devant les

forces de cisaillement élevées il va changer de conformation, il va passer en forme déroulée, il vapouvoir activer les plaquettes et former un agrégat plaquettaire. C’est un test automatisé, on aune caméra au dessus qui mesure le temps d’occlusion de la membrane.

Au début du test l’orifice n’est pas du tout obturé, petit àpetit l’agrégation plaquettaire se fait jusqu’à devenirtotale, ici dans cet exemple à 110 secondes. Les normalesde ce test c’est un temps d’occlusion plaquettaire entre60 et 130 secondes. Ce test permet de dépister la quasi-totalité des maladies de Willebrand, qui est l’élément cléde l’hémostase primaire, et ce test est aussi très sensibleà la plupart des anomalies fonctionnelles plaquettaires.

Devant un PFA-100 allongé, il faut évoquer soit une maladie de Willebrand dans ce cas làon va étudier le complexe Willebrand, soit une thrombopathie.

La thrombopathie peut être médicamenteuse, c’est par exemple le cas des patients quiprennent un anti-agrégant plaquettaire comme l’aspirine. L’aspirine agit en inhibant de manièreirréversible la cyclo-oxygénase plaquettaire qui normalement métabolise l’acide arachidonique enprostaglandines et thromboxane A2.

Ou bien on peut mettre en évidence une thrombopathie, une vraie maladie plaquettaireconstitutionnelle, dans ces cas là on va pousser les tests, on va faire une étude d’agrégationplaquettaire qui est un test fonctionnel.

3. Temps de saignement

Le temps de saignement (ou Ivy test) est un test qui ne se fait plus depuis longtemps, ilconsistait à faire une brèche vasculaire avec un petit scalpel et à mesurer le temps d’arrêt dusaignement. C’est un test pas du tout reproductible et mal standardisé et heureusement ce test aété abandonné depuis déjà de nombreuses années, on ne le fait plus du tout.

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4. Exploration du complexe Willebrand

Dans l’hémostase primaire on peut aussi explorer le facteur Willebrand, on peut évaluer safonction en utilisant un test qui s’appelle activité cofacteur de la ristocétine. La ristocétine c’est unancien antibiotique qu’on utilise plus comme antibiotique mais qu’on utilise car il a des propriétésde modification du facteur Willebrand. La ristocétine déroule le Willebrand, elle permet del’activer.

Quand on étudie le complexe Willebrand on évalue aussi sa capacité à lier le facteur VIII,qui est un de ses rôles, donc on dose le facteur VIII.

On peut aussi faire un dosage antigénique pour évaluer la quantité du facteur Willebrand.

5. Étude de l’agrégation plaquettaire

L’agrégation plaquettaire (LTA en anglais) est un testassez spécialisé d’hémostase primaire. Le principe c’est demesurer une transmission de lumière à travers une cuveréactionnelle. Dans la cuve réactionnelle on met le plasma dupatient qui est riche en plaquettes. D’un côté de la cuve on a uneémission de lumière et de l’autre côté on mesure la transmissionde la lumière. Au départ le plasma est riche en plaquettes, lesfaisceaux lumineux sont soit absorbés par les plaquettes soitdéviés, il y a une très faible quantité de lumière transmise.

La suite de ce test c’est l’étape où on ajoute unagoniste, on ajoute un inducteur de l’agrégation plaquettaire. Lesplaquettes, si elles sont bien fonctionnelles, vont s’activer, ellesvont s’agréger entre elles, elles vont former des agrégats qui vontsédimenter au fond de la cuve et à ce moment là la lumièretransmise va être plus élevée car elle ne sera plus déviée par lespetites plaquettes en suspension.

Sur le schéma en abscisse on ale temps qui découle et en ordonnéeon a la transmission de la lumière. Audépart on a 0 de lumière transmise cartous les faisceaux lumineux sontcaptés, sont absorbés ou sont déviéspar les plaquettes du plasma qui estriche en plaquettes.

On ajoute l’agoniste, l’inducteurde l’agrégation plaquettaire et oncontinue de mesurer la transmission dela lumière. Au fur et à mesure, si lesplaquettes sont bien fonctionnelles,elles vont s’activer, elles font formerdes petits agrégats et sédimenter aufond, il va y avoir de plus en plus delumière transmise jusqu’à arriver à un maximum d’environ 80 % de lumière transmise.

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On voit un exemple de rendu de résultats, on commence à mettre l’inducteur et on essayeplusieurs inducteurs pour évaluer les différentes voies d’activation plaquettaire.

Il y a deux dose de ristocétine, la ristocétine à faible dose (0,5) qui sert de témoin internecomme quoi les plaquettes n’agrègent pas par elles même et la ristocétine à forte dose (1,5) quipermet d’activer le facteur Willebrand qui va activer les plaquettes qui vont s’agréger et il va y avoirde plus en plus de lumière transmise. On peut aussi étudier la voie d’activation plaquettaire parl’ADP ou par le TRAP qui est un activateur des plaquettes.

C) Chez qui explorer l’hémostase primaire ?

On explore l’hémostase primaire chezles patients qui ont une symptomatologiehémorragique de type hémostaseprimaire, c’est à dire une atteintepréférentielle des petits vaisseaux, lespatients qui vont avoir unesymptomatologie hémorragique riche,disséminée et visible qu’elle soitcutanéomuqueuse ou présentée par despurpuras. Un purpura est une tachehémorragique dans le derme.

On l’explore également chez les patientsqui ont une lésion spontanée ou bien chezles patients qui ont des symptômes de

l’hémostase primaire. Les hémarthroses c’est exceptionnel chez les patients qui ont un trouble del’hémostase primaire, cela se voit plutôt chez les patients qui ont un trouble de la coagulation. Unehémarthrose c’est tout simplement un saignement dans une articulation.

En fonction de la symptomatologie on peut être orienté vers d’où vient le problème decoagulation, si c’est un défaut de coagulation ou un problème d’hémostase primaire.

L’exploration de l’hémostase primaire n’est pas systématique avant une chirurgie, seulement s’il ya des antécédents hémorragiques personnels ou familiaux.

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II. LA COAGULATIONA. La cascade de la coagulation

1. DéfinitionCoagulation : 2ème étape de l'hémostase. Son but est de générer de la fibrine insoluble,

grâce à une série de réactions enzymatiques à la surface des plaquettes. Ces réactions nécessitentdes phospholipides présents au niveau des plaquettes, transformant ainsi des facteurs non-activésen facteurs activés. La coagulation nécessite aussi du calcium.

2. La cascade de la coagulationIl existe 2 types de facteurs :

- Les précurseurs d'enzymes, qui sont des sérines-protéases, comprenant les vitamino-Kdépendants (II, VII, IX, X) et les non-vitamino-K dépendants (XI, XII, XIII et la PK)-Les co-facteurs, comprenant le V et le VIII, le KHPM (kininogène) qui déclenche la voieintrinsèque, et le facteur tissulaire qui déclenche la voie extrinsèque.

Nouvelle cascade de la coagulation (reproduit la réalité physiologique):

Ce cours s'intéressera à l'ancienne approche,permettant de mieux comprendre les tests de coagulation.Cette approche sépare la coagulation en 2 voies différentes:

– la voie intrinsèque/endogène, nommée ainsi carelle contient les facteurs circulants librement dansle plasma

– la voie extrinsèque/exogène, nommée ainsi carelle contient les facteurs qui ne circulent paslibrement dans le plasma (exemple: facteurtissulaire et facteur VII).

B. Les test TCA et TQ

En laboratoire, on peut explorer les deux voies en fonction de l'activateur que l'on va

mettre dans le plasma, toujours en rajoutant du calcium et des phospholipides (indispensables à lacoagulation). On va ensuite mesurer un temps de formation de caillot à partir d'un plasma straté.

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1. Voie intrinsèque

Si on veut explorer la voie intrinsèque (ainsi que la voie commune), on va mesurer un TCA(temps de céphaline + activateur), ce qui correspond au temps de coagulation à 37°C dans unplasma pauvre en plaquettes, citraté, après addition de phospholipides (céphaline), d'unactivateur spécifique du système contact (tel que l'acide ellagique, la silice ou le kaolin) et decalcium.

Le TCA s'exprime en seconde, et il est normal lorsqu'il est inférieur à 32s. On préférera àcette mesure son expression par le ratio TCApatient(en sec)/ TCAtémoin(en sec). Le ratio estnormal lorsqu'il est compris entre 0,8 et 1,2.

2. Voie extrinsèqueOn peut explorer la voie extrinsèque grâce à un activateur différent (la thromboplastine,

réactif de laboratoire contenant du facteur tissulaire) en rajoutant des phospholipides et ducalcium, étudiant ainsi la transformation du facteur VII en VIIa et l'activation du complexeprothrombinase jusque à la formation du caillot. Cette étude se fait pas le biais du TQ (temps deQuick) qui est aussi une mesure du temps de coagulation exprimé en seconde, et il est normalentre 12s-13s voire 15s. On préférera à cette mesure une estimation en pourcentage, entransformant ce temps par rapport à une droite d'étalonnage ce qui nous donne le taux deprothrombine TP. Il est normal entre 70 et 100%. Il est à noter que ce test n'étudie pas seulementle taux de prothrombine (facteur II) mais bien l'ensemble de la voie extrinsèque (ainsi que la voiecommune) comprenant les facteurs vitamino-K dépendants II, VII et X (pas IX), le facteur V et lefibrinogène.

3. Diminution du TPUne diminution du TP peut être du à un déficit en facteur VII, ou bien un déficit localisé au

niveau de la voie commune (le TCA sera alors modifié). Ainsi, lors d'une diminution du TP :– si TCA normal : pas de déficit dans la voie commune = déficit isolé en facteur VII. Exemple :

début de traitement par anti-vitamines K. Lors de ce traitement, les facteurs glutamino-Kdépendants qui vont diminuer en premier seront ceux qui possèdent la demie-vie la pluscourte, à savoir le facteur VII.

– Si TCA allongé : déficit dans la voie commune. On va alors doser le facteur II, V, X et lefibrinogène. Il peut ici y avoir 2 cas de figure :

- déficit isolé pouvant être dû à un inhibiteur spécifique ou maladie particulière- tous les facteurs glutamino-K dépendants diminués = hypo/avitaminose K. Si enplus le facteur V et le fibrinogène sont diminués, on penchera vers une atteintehépatique (car les facteurs de la coagulation sont synthétisés au niveau du foie) ou àune consommation excessive des facteurs, c'est le cas de la CIVD (coagulationintravasculaire disséminée).

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4. Allongement du TCALors d'un allongement du TCA, on procède ainsi :

– si TP normal : on va réaliser un mélange plasma malade/plasma témoin. Si le TCA secorrige, c'est un déficit en facteur endogène (VIII, IX, XI), qui ont été apporté par le plasmatémoin. Si il n'y a pas correction du TCA, cela peut-être dû à un inhibiteur qui allonge letemps de coagulation, notamment un ACC (anti-coagulant circulant) lupique, ce sont desanticorps anti-phospholipides qui vont perturber les temps de coagulation. Ces inhibiteurspeuvent allonger les temps de coagulation en laboratoire, mais in vivo, ces ACC, via unmécanisme immunologique complexe, vont activer les plaquettes et être à l'origine dethrombose.

– si TP diminué : on explore la voie commune.

Comment cibler les demandes de TCA en fonction des contextes cliniques ? Si bilan pré-opératoire ou syndrome hémorragique, on recherche un déficit en facteur. Si bilan dethrombose, avortement spontané ou maladie auto-immune (exemple : syndrome des anti-phospholipides) on recherche un effet inhibiteur avec le dosage d'un ACC lupique.

5. Chez qui explorer la coagulation ?Chez les patients qui ont une symptomatologie hémorragique, notamment de type

anomalie de la coagulation, en cas de bilan pré-opératoire pour toutes les chirurgies lourdes, pourles chirurgies peu hémorragiques chez des patients ayant des antécédents hémorragiquespersonnels ou familiaux, avant de débuter un traitement anti-coagulant, ou bien en cas dethrombose à répétition on peut doser les inhibiteurs en plus. Les inhibiteurs physiologiques de la coagulation sont : l'anti-thrombine inhibant le facteur IIa etXIa, la protéine C et la protéine S qui sont vitamino-K dépendants qui vont diminuer le facteur VIIIet inhiber le facteur Va, et l'inhibiteur spécifique de la voie extrinsèque, le TFPI (tissue factorpathway inhibitor) qui est l'inhibiteur du facteur tissulaire.

On dose surtout ces inhibiteurs dans les contextes de thromboses veineuses profondes. Ondose principalement la protéine C, la protéine S et l'anti-thrombine mais quasiment jamais le TFPI.

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III. LA FIBRINOLYSEA. Les acteurs de la fibrinolyse

La fibrinolyse est une réaction enzymatique, avec des activateurs en phase solide (sur lecaillot) : le t-PA (activateur tissulaire du plasminogène) et l'u-PA (urokinase). Ces activateurs onteux-mêmes leurs inhibiteurs en phase liquide (dans le sang circulant) : alpha 2 antiplasmine (inhibela plasmine), PAI-1 (inhibe t-PA) et PAI-2 (inhibe u-PA).

Une fois formée, la plasmine va lyser la fibrine en PDF (produits de dégradation de lafibrine) ou en D-dimères.

1. Comment agit la plasmine ? La plasmine est une sérine protéase, formée à la surface de la fibrine, et qui la dégrade en

rompant les ponts peptidiques et en dégradant les liens plus lâches situés entre les domaines D etE.Si l'on retrouve des domaines D et E dansle produit, c'est un PDF. Si l'on retrouveuniquement des domaines D ce sont desD-dimères.

B. PDF et D-dimères

Ils possèdent un intérêt dans lathrombose en phase aiguë, carl'activation de la fibrinolyse débute dès laformation du thrombus, avec l'action de lafibrinolyse sur la fibrine.

Les D-dimères sont spécifiques dela dégradation de la fibrine par la plasmine. Les PDF, eux, ne sont pas spécifiques de la dégradationde la fibrine, car on peut retrouver des PDF après dégradation du fibrinogène, notamment en casd'inflammation.

Important : le dosage des D-dimères n'augmentent que lors d'une dégradation de la fibrine.On s'en sert pour exclure un diagnostic de thrombose : Si le dosage des D-dimères est négatif, c'estqu'il n'y a pas de formation de fibrine. Si on a un patient chez qui on suspecte une thromboseveineuse profonde ou une embolie pulmonaire, on va réaliser un dosage de d-Dimères, et si il estnégatif, on pourra exclure un diagnostic de thrombose. Ce test possède une très bonne valeurprédictive lorsque il est négatif. En revanche, lorsqu'il est positif, cela ne signifie pas forcémentqu'il y a une thrombose car les D-dimères peuvent augmenter pour de nombreuses raisons, parexemple lors d'une inflammation, chez un patient qui a un cancer, chez la femme enceinte, etautre.

C. Comment explorer la fibrinolyse

Il existe des tests très spécialisés, tels que le temps de lyse des euglobulines, le dosageantigénique du t-PA et du PAI, ou encore le dosage du plasminogène et de l'alpha 2 antiplasmine(activé).

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CORRECTION ANNALES

ANNÉE 2020

Les résultats excluent une maladie de Willebrand chez Mr B. Cependant les examens que vous avez réalisés montrent un rTCA à 1,4 avec un TP normal. Le test du mélange montre une absence de correction du TCA.

QCM 12- Quelle(s) est (sont) votre (vos) hypothèse(s) diagnostique(s) ? A. Diminution du facteur XII B. Diminution du facteur V C. Présence d’un anticorps anti phospholipide D. Diminution de l’antithrombine E. Augmentation du plasminogène

ANNÉE 2019

QCM 14 : Le T.C.A : A. est un temps de coagulation réalisé à partir de plasma citraté riche en plaquettes B. utilise le facteur tissulaire comme activateur C. utilise du calcium D. est insensible aux anticorps anti-phospholipides E. est allongé en cas de déficit en FXII

QCM 16 : Le PFA: A. mesure un temps de saignement B. mesure un temps de coagulation C. mesure un temps d’occlusion sur membrane en condition de flux D. est allongé dans la majorité des maladies de Willebrand E. est allongé chez tous les patients hémophiles

QCM 18 : Parmi ces propositions quelles sont celles qui définissent l’hémostase primaire ? A. elle participe à l'arrêt des saignements au niveau des petits vaisseaux B. elle débute par le temps vasculaire C. elle fait intervenir le sous endothélium riche en collagène et le facteur Von Willebrand D. c’est un phénomène localisé E. elle est perturbée par la prise d’aspirine

QCM 19 : Une diminution du TP est observée dans : A. l’hémophile A B. un déficit en FVII C. un traitement par AVK D. une CIVD E. une insuffisance hépatocellulaire

QCM 20 : La fibrinolyse : A. est un processus pathologique B. assure la dégradation du facteur VIII par la plasmine C. elle participe à la reperméabilisation du vaisseau D. est un phénomène localisé E. génère des PDF et des D-Dimères

QCM 23 : Parmi les facteurs suivants, lesquels sont des inhibiteurs de la coagulation ? A. facteur V B. protéine C C. antithrombine D. plasmine E. protéine S

QCM 7 : Quels facteurs le TCA explore-t-il parmi ceux cités ci-dessous? A- Fibrinogène B- XIII C- IX D- VIII E- X

QCM 10 : Parmi les propositions suivantes choisissez celle(s) qui désignent des cibles connues du traitement par AVK : A- Facteurs à synthèse hépatique I, II, V, IX B- Facteurs II, VII, IX et X C- Protéines C et S D- Le fibrinogène E- Le facteur von Willebrand

ANNÉE 2018

QCM 1: Sur quel matériel biologique le TCA est-il réalisé ? A- Sang total B- Plasma provenant d’un tube de sang avec EDTA C- Plasma provenant d’un tube de sang avec citrate de sodium D- Serum provenant d’un tube de sang sans anticoagulant E- Plasma riche en plaquettes

QCM 2 : Quels facteurs le TCA explore-t-il parmi ceux cités ci dessous? A- FT B- XII C- IX D- VII E- Fibrinogène

QCM 3 : En l’absence de tout renseignement clinique, quels mécanismes évoquezvous pour expliquer ce résultat biologique? A- Déficit de facteurs de la voie intrinsèque B- Anticoagulant circulant C- Déficit modéré en vitamine K D- Thrombopathie E- Consommation de facteurs dans le cadre d’une CIVD

QCM 4 : Compte tenu des signes cliniques et biologiques de cette jeune patiente, quels autres examens biologiques vous paraissent indispensables au diagnostic à ce stade de votre enquête? A- Dosage du facteur VIII B- Dosage du facteur IX C- Dosage du facteur Willebrand D- Dosage du fibrinogène E- Recherche d’un ACC

QCM 5 : Dans quelles situations le temps d’occlusion (test PFA 100) sera-t-il allongé ? A- Maladie de Willebrand B- Déficit en facteur XII C- Thrombopénie D- Patient sous Héparine E- Patient sous Aspirine

ANNÉE 2017

QCM 7: Parmi les examens biologiques suivants quels sont ceux que vous devez prescrire chez tout malade pour lequel vous supectez une thrombophilie génétique? A- dosage des Protéines C et S B- dosage du fibrinogène C- recherche du facteur V LeidenD- dosage de la C reactive protein E- étude du gène de la prothrombine

QCM 13 : Le TCA est allongé dans : A- Un déficit en facteur V B- Un déficit en facteur VIIC- Un taux de fibrinogène inférieur à 1g/L D- Un déficit en facteur XIII E- Une hyperfibrinogénémie

QCM 14: le PFA 100 peut être allongé: A- chez un patient sous aspirine B- lors d’une thrombopathie constitutionnelle C- chez un patient avec des plaquettes à 50 G/L D- chez un hémophile E- après un traitement par fibrinolytique

ANNÉE 2016

QCM 7 : Parmi les propositions suivantes la/lesquelle(s) s’appliquent au matériel biologique sur lequel on réalise le TCA? A- Plasma déplaquetté B- Plasma provenant d’un tube de sang avec EDTA C- Plasma provenant d’un tube de sang avec citrate de sodium D- Sérum provenant d’un tube de sang sans anticoagulant E- Plasma riche en plaquettes

QCM 8 : En l’absence de tout renseignement clinique et en dehors de ce contexteparticulier quels mécanismes pourraient expliquer ce résultat biologique? A- Déficit de facteurs de la voie endogène B- Anticoagulant circulant C- Déficit en facteur VII D- Hémophilie E- Consommation de facteurs dans le cadre d’une CIVD

QCM 9 : Compte tenu de l’histoire clinique et du TCA de cette jeune femme, quel/quels examen(s) biologique(s) prescrivez vous parmi les suivants? A- Recherche d’ACC B- Dosage de facteur VII C- Dosage de facteur VIII D- Dosage de l’activité Willebrand E- Dosage du facteur XIII

QCM 11 : Dans la liste suivante, quels sont les tests biologiques essentiels au suivide ce traitement héparinique ? A- Dosage de fibrinogène B- Numération plaquettaire unique avant traitement C- TCA D- Numérations plaquettaires répétées E- Dosage d’Antithrombine

QCM 12 : Parmi les propositions suivantes choisissez celle(s) qui désigne(nt) des cibles connues du traitement par AVK A- Facteurs à synthèse hépatique I, II, V, IX B- Facteurs II, VII, IX et X C- Protéines C et S D- Le fibrinogène E- Le facteur von Willebrand

QCM 13 : Quel(s) examen(s) demandez-vous en 1ère intention parmi les suivants ? A- NFS B- Facteur Willebrand C- D-Dimères D- TCA E- Dosage des facteurs dépendant de la vitamine K

QCM 14 : Parmi les propositions suivantes la/lesquelle(s) s’appliquent au matérielbiologique sur lequel on réalise le TCA ? A- Plasma déplaquetté B- Plasma provenant d’un tube de sang avec EDTA C- Plasma provenant d’un tube de sang avec citrate de sodium D- Sérum provenant d’un tube de sang sans anticoagulant E- Plasma riche en plaquettes

QCM 15 : En l’absence de tout renseignement clinique et en dehors de ce contexte particulier quels mécanismes pourraient expliquer ce résultat biologique ? A- Déficit de facteurs de la voie endogène B- Anticoagulant circulant C- Déficit en facteur VII D- Hémophilie E- Consommation de facteurs dans le cadre d’une CIVD

QCM 16 : Compte tenu de l’histoire clinique et du TCA de cette jeune femme, quel/quels examen(s) biologique(s) prescrivez-vous parmi les suivants ? A- Recherche d’ACC B- Dosage de facteur VII C- Dosage de facteur VIII D- Dosage de l’activité Willebrand E- Dosage du facteur XIII

ANNÉE 2015

QCM 8 : Les D-dimères sont augmentés par le traitement fibrinolytique. Parmi lesaffirmations suivantes laquelle/lesquelles s’appliquent à cette situation ? A- les D-dimères sont des produits de dégradation de la fibrine B- la plasmine est l’enzyme responsable de cette dégradation C- le risque hémorragique de ce traitement est nul D- la thrombolyse thérapeutique induit une fibrinolyse généralisée à tout le système vasculaire E- elle peut être proposée plusieurs jours après la survenue de la thrombose

QCM 18 : Le T.C.A : A- est un temps de coagulation réalisé à partir de plasma citraté riche en plaquettes B- utilise le facteur tissulaire comme activateur C- utilise du calcium D- est insensible aux anticorps anti-phospholipides E- est allongé en cas de déficit en FXII

ANNÉE 2015

QCM 14 : Le T.C.A : A. est un temps de coagulation réalisé à partir de plasma citraté riche en plaquettes B. utilise le facteur tissulaire comme activateur C. utilise du calcium D. est insensible aux anticorps anti-phospholipides E. est allongé en cas de déficit en FXII

QCM 16 : Le PFA: A. mesure un temps de saignement B. mesure un temps de coagulation C. mesure un temps d’occlusion sur membrane en condition de flux D. est allongé dans la majorité des maladies de Willebrand E. est allongé chez tous les patients hémophiles

QCM 17 : Parmi les tests suivants lesquels font partie du bilan de thrombophilie héréditaire ? A. dosage du facteur XII B. recherche de Lupus Anticoagulant C. dosage de la protéine S D. recherche de la mutation du facteur V Leiden E. dosage du facteur V

QCM 18 : Parmi ces propositions quelles sont celles qui définissent l’hémostase primaire ? A. elle participe à l'arrêt des saignements au niveau des petits vaisseaux B. elle débute par le temps vasculaire C. elle fait intervenir le sous endothélium riche en collagène et le facteur Von Willebrand D. c’est un phénomène localisé E. elle est perturbée par la prise d’aspirine

QCM 19 : Une diminution du TP est observée dans : A. l’hémophile A B. un déficit en FVII C. un traitement par AVK D. une CIVD E. une insuffisance hépatocellulaire

QCM 20 : La fibrinolyse : A. est un processus pathologique B. assure la dégradation du facteur VIII par la plasmine C. elle participe à la reperméabilisation du vaisseau D. est un phénomène localisé E. génère des PDF et des D-Dimères

QCM 23 : Parmi les facteurs suivants, lesquels sont des inhibiteurs de la coagulation ? A. facteur V B. protéine C C. antithrombine D. plasmine E. protéine S

CORRECTION

2020

QCM 12 :C

2019

QCM 14 :CE

QCM 16 :CD

QCM 18 :ABCD

QCM 20 :CDE

QCM 23 :BCE

QCM 7 :ACDE

QCM 10 :BC

2018

QCM 1 :C

QCM 2 :BCE

QCM 3 :AB

QCM 4 :AC

QCM 5 :A

2017

QCM 7 :ACE

QCM 13 :AC

QCM 14 :ABC

2016

QCM 7 :C

QCM 8 :ABD

QCM 9 :CD

QCM 11 :BCD

QCM 12 :BC

QCM 13 :D

QCM 14 :C

QCM 15 :ABD

QCM 16 :CD

QCM 8 :AB

QCM 18 :CE

2015

QCM 14 :CE

QCM 16 :ACD

QCM 17 :CD

QCM 18 :ABCDE

QCM 19 :BCDE

QCM 20 : CDE

QCM 23 :BCE