Caractéristiques du

PTT chez le sujet âgé

Cyrielle Assié Interne médecine interne

Service de médecine interne CHU ROUEN

Anémie hémolytique mécaniqueThrombopénie périphérique

Défaillance d’organe de sévérité variable

Microangiopathie thrombotique

PTT SHU Autres entités

Physiopathologie

Microcirculation normaleMicrocirculation normale

Conditions physiques dans la microcirculationConditions physiques dans la microcirculation

Microcirculation dans le PTTMicrocirculation dans le PTT

90-18090-180dyn/cmdyn/cm22

20-5020-50dyn/cmdyn/cm22

500 l /sec500 l /sec 200 200 km/hkm/hHauteur: 140 mHauteur: 140 m

41,5 dyn/cm41,5 dyn/cm22

Pourquoi s’intéresser à la personne âgée ?

Endothélium et vieillissement

Altération de la fonction endothéliale avec l’âge

1. Augmentation de la perméabilité endothéliale

– Augmentation du turn-over des cellules endothéliales

– Modification de leurs formes, devenant cuboïdales

– Accumulation de macromolécules plasmatiques → épaississement intimal

– Modification de perméabilité par les protéine glyquées

Tedgui A, Lever MJ. Filtration through damaged and undamaged rabbit thoracic aorta. Am J Physiol 1984 ; 247 : H784-91.

Accélération du turn-over des cellules endothéliales

associé à l’athérosclérose au cours du vieillissement (Thorin, Cardivascular Research 2009)

Induite par l’acétylcholine par inactivation du NO /

radicaux libres

Diminution vasodilatation endothélium-dépendant

Inhibition de relaxation

/ L-NAME

2. Diminution de la relaxation artérielle

( Barton , Hypertension 1997)

Aorte A.fémorale

4. Augmentation de l’activité de l’Arginase

(Herrera, 2009)

→ Diminution de synthèse de la nitric oxide synthase (NOS) / diminution de L-arginine → Diminution quantitative de NO

3. Diminution de vasodilatation artérielle ( Tokunaga et al. 1991)

Par diminution de PGI2 à partir de 60 ans

• Jeunes (2 mois – 27 ans)• Moins jeunes ( 39- 72 ans)• Vieux ( 60 à 72 ans)

5. Perte de l’élasticité du mur artériel avec l’age

( Hodis, J of Biomechanics 2009 et O’Rourke, Vascular Medicine 2007)

• Dégradation et fragmentation des lamelles d’élastine avec l’âge sous contraintes cycliques pulsatiles

• Transfert des tensions au collagène → rigidité artérielle

• Glycation des fibres collagène au cours du vieillissement ( ponts covalents non réversibles) → diminution de compliance et augmentation de PA systolique et pulsée

• Hypertrophie VG par augmentation de la post-charge du VG

Résultats du CNR MAT en 2009

Étude des caractéristiques du PTT

du sujet âgé

Épidémiologie française en 2009

CNR MAT, 2000 à 2009

248 patients PTT

≥ 60 ans 35 (14%)

femmes 169 (68%)

caucasiens

178 (71,7%)

africains 32 ( 12,9%)

Atteinte SNC

143 (57,6%)

décès 30 (12%)

récidive 28 (11,3%)

Résultats CLINIQUES CNR MAT, 2000 à 2009CNR MAT, 2000 à 2009

60 ans < 60 ans P-value

n 35 213<

0,0001

Age médian (ans) 69 (60-92) 35 (8-59)<

0,0001

Femmes22

( 37,1%)147

(30,9%)NS

Poids (Kg) 67,5 67,35 NS

Taux anti-ADAMTS 13

105 92 NS

FAN 12 (41,3%)103

(50,7%)NS

Résultats CLINIQUES (2) CNR MAT, 2000 à 2009CNR MAT, 2000 à 2009

60 ans< 60 ans

p-value

Céphalées 5,7% 26,4% 0,007

Confusion 37,1% 12,2% 0,001

Convulsion 14,2% 4,7% 0,028

Trouble conscience

28,5% 13,6% 0,025

Trouble comportem

ent17,1% 5,6% 0,015

AIT 37,1% 20,7% 0,033

fièvre 37,1% 27,8% NS

Anomalies neurologiques > sujets âgés

LES FDR CV

60 ans < 60 ans P-value

Tabac 14,28% 32,8% 0,027

HTA 54,28% 6,57% < 0,0001

Diabète 20% 4,22% 0,003

AVC 5,7% 1,87% NS

Cardiopathie 17,14% 3,75% 0,001

Anti-HTA 54,54% 7,04% < 0,0001

AAP 23,5% 4,69% < 0,0001

FDR CV > sujets âgés

Résultats Biologiques CNR MAT, 2000 à 2009CNR MAT, 2000 à 2009

60 ans < 60 ans p-value

Hémoglobine ( g/dL) 7,9 7,7 NS

Réticulocytes 128,1 168,9 0,041

LDH (U/L) 4,9 4,72 NS

Créatinine (µmol/L) 125,45 89,5 0,002

Plaquettes (x109/L) 17 14 NS

Urée (mmol/L) 14,25 7,2<0,000

1

DFG estimé (mL/min) 45,7 85,18<0,000

1

FAN 34,2 % 46,47 % NS

Anti-ADAMTS 13 90,9% 94,5% NS

Atteinte rénale > sujets âgés

Traitement CNR MAT, 2000 à 2009CNR MAT, 2000 à 2009

≥ 60 ans < 60 ans p-value

ATCD MAT 2,8% 12,7% NS

CTC 76,4% 76,9% NS

VCR 14,2% 19,2% NS

EDX 5,7% 3,2% NS

RTX 22,8% 30,5% NS

splénectomie 5,7% 4,7% NS

transfusions 34,3% 37,8% NS

PBR 5,7% 1,44% NS

Évolution CNR MAT, 2000 à 2009CNR MAT, 2000 à 2009

≥ 60 ans < 60 ansp-value

EER 16,6% 1% < 0,0001

Rechute(s) 8,6% 20,2% NS

décès 34,2% 8,45% < 0,0001

Délai Dg-DC (mois)

8,5 8 NS

Délai normalisation

plq (jours)25,5 16 NS

1er épisode fatal > 6O ans ?

décédés vivants p-value

Age 70,5 67 NS

Poids 60 71 NS

Hb 7,7 8,3 NS

Réticulocytes 106,3 148 NS

LDH 3,89 5,24 NS

Plaquettes 16 17 NS

Anti-ADAMTS13 110 85 NS

Urée 22,9 10,24 NS

Créatinine 224 118 0,087

DFG 19,5 56 0,014

Délai Dg-DC 8,5 443 < 0,0001

Résultats Biologiques (2) CNR MAT, 2000 à 2009CNR MAT, 2000 à 2009

Dégradation fonction rénale > sujets décédés

Caractéristiques du PTT après 60 ans

– Atteinte cérébrale plus fréquente et plus sévère

– Atteinte rénale plus sévère

– Décès plus nombreux mais moins de rechutes

– 1er épisode plus sévère ?

– Plus de facteurs de risques CV

…il existe une vie (vasculaire) avant le PTT…

La littérature…

• Pas d’études publiées hormis …

• Un cas fatal de PTT à 70 ans (Scheiflinger, Blood 2003)

– Fonction rénale normale !– Thrombopénie sévère – Anémie hémolytique mécanique

( Hb 7,5g/dL, haptoglobine < 12nmg/dL,4 schizocytes/champs)

– Activité ADAMTS 13 effondrée ( < 0,03 U/mL)

– Aucun inhibiteur anti-ADAMTS 13 détecté (mélange M/T)

– Recherche d’Ac anti-ADAMTS 13 par technique Elisa :

• Hauts titres d’anti-ADAMTS 13 IgM et/ou IgG

• Présence d’anticorps (IgM et/ou IgG) n’inhibent pas

l’activité protéasique (non neutralisants)

- inhibition de la fixation d’ADAMTS 13 sur la cellule endothéliale ?

- Opsonisation et diminution de la demi-vie d’ADAMTS 13 ?

fig.1 Anti-ADAMTS-13 antibodies detected in an ADAMTS-13 antigen-specific ELISA system

Les anticorps neutralisants seraient associés à des formes plus graves de PTT ( CNR-MAT, Br J Haematol, 2006) :

– un délai de normalisation plus long de la numération plaquettaire

– à des volumes de plasma plus importants pour obtenir une rémission

– des épisodes de rechutes précoces pendant le traitement ou à chaque tentative d’espacement ou d’arrêt des échanges plasmatiques

(Ferrari et al, Blood 2007)

IgA : rôle pathogène?

PTT et sujet âgé au Chilirev Med Chile 2008: 136: 1518-27

7 patients ≥ 60 ans

11 patients <

60 ans

Age ( ans) 78 37

Plq (/ mm3) 59000 25000

Créatinine (mg/dL) 2,92 1,01

LDH ( U/L) 838 1189

Haptoglobine ( mg/dL)

< 5,8 <5,8

Bilirubine ( mg/dL) 1,75 1,66

ADAMTS 13 (%) <7 7

décès 4 3

Perspectives

• Faut-il étudier la durée de vie d’ADAMTS 13 chez le sujet âgé ?

• IgA : rôle pathogène?

• Faut-il modifier les techniques de dépistage des inhibiteurs anti-ADAMTS 13 ?

CONCLUSION

• Pas d’étude comparative publiée …

• ≥ 60 ans → 14% de la population de PTT

• 34% de décès et seulement 8,6% rechutes vs 20,2%

• 1er épisode plus sévère?

• Atteinte rénale plus sévère

• signes neurologiques et FDR CV plus fréquents

CONCLUSION (2)

• Rôle IgA ?

• Techniques de dépistage des inhibiteurs?

• Durée de vie ADAMTS 13 ?

• Analyses multivariées …

• Quel traitement proposer après 60 ans ?

MERCI DE VOTRE ATTENTION