CARDIAQUE CONGESTIVE. (ICC) · pour Furosemide LP 60mg) •Si nous voulons maintenir l’effet D, il faut répéter les doses sur 24 h. ... •Tolérance de la CEC et UF sur bas débit

EFFICACITÉ ET LIMITES DES DIURÉTIQUES (D) DANS L’INSUFFISANCE

CARDIAQUE CONGESTIVE.(ICC)

•Les D. sont filtrés par le glomérule avant d’atteindre leur site d’action ?

•Les D. Thiazidiques sont CI en cas d’IR (DFG < 60 ml/mn) ?

•Les diurétiques de l’anse induisent une hyponatrémie ?

•Les diurétiques Thiazidiques diminuent la calciurie ?

AVODD - Dr Denis LERDA - fevrier 2018 2


Pré – requis • A l’exception de la spironolactone, le site d’action des D est la

lumière intra tubulaire.

• Tous les D se fixent aux protéines

Espace de diffusion limité

Les D sont peu filtrés

• A l’exception de la spironolactone, les D sont délivrés à leur site intra luminal par des transporteurs d’anions organiques exprimés au niveau du tubule proximal.


Ainsi de nombreux facteurs influencent la sécrétion tubulaire du D.

• Dose

• Biodisponibilité (per os)

(ex : Furo = biodisponibilité 49 % + 17 %)

• PA systémique

• Débit sanguin rénal

Auxquels s’ajoutent une phénomène de compétition au niveau des transporteurs de sécrétion tubulaire.

(- ex : chez l’insuffisant rénale IR, la rétention d’anions organiques, cause d’une acidose métabolique et /ou d’urates, va freiner la sécrétion du D.

- ex : AINS, Méthotrexate….)


• Les D agissent uniquement en inhibant la réabsorption tubulaire du sodium et se distinguent suivant le site et le mécanisme de cette inhibition.

• Les D. ont une dose unitaire maximale au-delà de laquelle nous avons une réponse en plateau.



•Chez l’Insuffisant Rénal :• du flux plasmatique rénal

•Compétition des anions organiques

• de concentration du D arrivant au TP

•Pour obtenir la même efficacité D, il faut augmenter la dose de D, proportionnellement au degré d’IR.



•Durée d’action des D de l’anse = 3 à 4 h (12 h pour Furosemide LP 60mg)

•Si nous voulons maintenir l’effet D, il faut répéter les doses sur 24 h.

•Durée d’action des Thiazidiques = 12 à 14 h

•Courbe dose – réponse plate.

•On augmente peu leur efficacité natriurétique en doublant leur dose.


Antagonistes de l’Aldostérone•Leur mécanisme d’action est un blocage par

compétition du récepteur cytosolique de l’aldostérone des cellules principales du C.C

•L’importance de leur effet natriurétique est conditionné par celle d’une sécrétion d’Hormones Mineralocorticoïdes.


D. Épargneurs de potassium non antagonistes de l’Aldostérone (Amiloride)

• Ils bloquent le canal Na+/K+ de la membrane luminale de la cellule principale, qu’ils atteignent après sécrétion par le TP

• Action natriurétique faible car le % de sodium réabsorbé au niveau du TCC =2 à 4 % de la fraction filtrée.


Le phénomène de tolérance aux D.• Les D. initialement une diminution iso-osmotique du volume E.C

• Le maintien de cette contraction du VEC dépend d’un équilibre entre :

Facteurs favorisant la contraction VEC

=Poursuite de l’administ.

du D.

Facteurs qui luttent contre cette contraction

=• Apports hydrosodés

• FG• Stimulation de la réabs.

TP de sodium(et donc d’eau)

• Moins de sodium délivré BALH

ET

C’est le phénomène de tolérance aigue aux D


Ce phénomène explique qu’il existe à la fin de la durée d’action d’un D un rebond post diurétique d’anti Diurèse

Net avec D. de l’anse :

• grande efficacité initiale

• courte durée d’action

Ce D peut en 24 h aucune perte de poids si l’apport hydrosodé reste important et si donné en une seule fois sur 24 h.


Le Phénomène de tolérance chronique

•Surtout décrit avec les D de l’anse

•Hypertrophie du TD sollicité par un afflux important de sodium qu’il réabsorbe



D et IC décompensée

• Quelle soit Systolique

Diastolique l’ICC

Mixte

Bénéficiera d’une déplétion hydrosodée en terme non seulement symptomatique, mais aussi de survie

QUE FAIRE ET COMMENT FAIRE ?


• Peser +++

Prise ou perte de poids est le seul garant de l’influence du traitement D sur le bilan hydrosodé.

• But : faire fondre les œdèmes ; sans HoTA, ni tachycardie symptomatique à l’orthostatisme ; sans aggravation de la fonction rénale > 20 – 30 %

• Sans majoration des désordres hydro-électrolytiques

• Faire une chimie sang et urines.


• Quand le poids est stable malgré des doses et des associations adaptées de D, le volume urinaire et la Natriurése / 24 H sont fondamentaux.

vérifie la réalité des apports hydrosodés (en l’absence de pertes digestives)

vérifie l’installation d’une résistance ® aux D.

• Créatininurie des 24h ± 20% =

• [(140-age) x pds x 1,04] x 1,44

• [(140-age) x pds x 1,24] x 1,44


La biologie une idée sur une atteinte rénale fonctionnelle ou organique concomitante

IRA F IRA (nécrose tub.)

Creats

Urée s/ Creat s (µmol/l) > 100 < 50

FE Na+

Una x P Creat----------------------- x 100P Na x U Creat

< 1 % > 2 %

NaU / Ku < 1 > 1

U/p Urée > 10 < 10

U/p Creat > 30 < 30

U/p osmol > 2 < 2

FE Urée < 30 % > 40 %


COMMENT UTILISER LES D ?• Les TZD = non en 1er intention (inefficace)

• D de l’anse = oui

d’emblée à la dose maxi unitaire donnant l’effet natriurétique en plateau

• En l’absence d’IR

• Furo = 80 mg

• Buri = 1 mg

Répété 4 à 6 fois/ jour

• Association aux IEC amélioration de l’ICC :

des résistances périphériques

de la réabsorption T P de Na stimulée / Angio. II

(Introduit en dehors de la phase de déplétion rapide)


Cependant IR souvent présente dans l’ICC (mauvais pronostic)


IR oblige à la dose unitaire maxi de D :

du DSR compétition avec les Ac.organiques

•Furo per os : 250 mg (répétés toutes les 8 h )

•Buri : 5 mg (répétés toutes les 8 h )

Doses maxi atteintes progressivement tant que le poids ne diminue pas.


Problème : La R aux D de l’anse

(Phénomène de Tolérance chronique)

ICC avec « œdèmes réfractaires »

Pas de perte de poids après 5 à 8 jours d’un traitement associant :

- Alitement (climastatisme +++)

- Restriction hydrosodée (Na u < 100 mEq / 24 h)

- Administration conjointe

(IEC, ß⊝, D de l’anse à dose optimale)

- Observance thérapeutique


1) Eliminer les facteurs d’aggravation de l’IC

1) Troubles du rythme supra V

2) Infections

3) Embolies pulmonaires (latence +++)

4) Causes iatrogènes :

1) AINS

2) Alpha bloquants

3) Anti calciques

2) Optimiser le traitement D

3) Optimiser les traitements à visée cardiaque


2) Optimiser le Traitement D• D. de l’anse ⊕ thiazidiques permet la restauration de la sensibilité aux D.

de l’anse.

Attention la réponse peut être explosive

➢Pesée quotidienne

➢Suivi ++++ chimico-biologique

➢Peut dépasser les objectifs thérapeutiques risque d’Alcalose Hypokaliemique, risque d’Hyponatrémie de dilution

• D. de l’anse ⊕ D. épargneurs de K+❖Logique

❖Jusqu’à DFG = 40 à 30 ml/mn

❖Surveillance K+

❖Attention si IEC et/ou diabète

• D. de l’anse ⊕ TZD ⊕ D. épargn. de K+


3) Optimiser le traitement pharmacologique de l’ICC• IEC

• ß ⊝

Permet en théorie d’élever le plateau de réponse natriurétique des doses unitaires maxi de D de l’anse

amélioration de la FG

inhib de la reabs sodée TP

• ARA II + Inhibiteur de la néprilysine

• Resynchronisation cardiaque

• VERICIGUAT

Mais …. Parfois pas possible

• Bas débit cardiaque

• Hyper k+

• Créatinine


Mr J.H. 84 ans• Cardiomyopathie dilatée avec

FEVG< 30%

• Plusieurs épisodes antérieurs de défaillance cardiaque

• 82 kg (soit prise de poids de 17 kg !!)

• Œdèmes, turgescence jugul., dyspnée

• TA : 87/61 mm Hg

• Traitement :

• Furo p. os : 250 mg/ j

• Bisoprolol : 1,25 mg/j

• Aldactone 12,5 mg/j

• Créat : 180 µmol/l

• DFG (MDRD) = 30 ml/mn

• Na : 134

• K : 5

• Bicarb : 25

• Urée : 29 mmol/l

• Prot : 65 g/l

• Hb : 13 g/dl

• D : 750 ml/j

• Na u : 30 mEq/l

• Ku : 29 mEq/l


Que pensez vous de l’estimation de la fonction rénale de Mr J.H. ?

1. Correcte

2. Sous estimation

3. Sur estimation


Créatinine, volume de distribution = VEC

Notre patient à 17 kg en trop

Son véritable poids = 65 kg VEC = 13 l

En décompensation cardiaque

17 l + 13 l = 30 l

VEC réel = 30 l soit 2,3 fois plus

Créatininémie = 180 x 2,3 = 414 µmol/l à 84 ans !!

Risque rénal aggravé par :

▪ Lésions vasculaires chroniques

▪ Hypo perfusion rénale

▪ Modification de l’autorégulation rénale

Situation d’impasse thérapeutique médicamenteuse


Rompre le cercle infernal

Déplétion progressive de la surcharge volémique / UF « lente »

3 techniques :• L’hémodialyse (HD)

• La Dialyse péritonéale (DP)

• L’UF isolée

•Quel bénéfice pour quel patient ?


L’hémodialyse

•Problématique de la voie d’abord

•Tolérance de la CEC et UF sur bas débit cardiaque

•Perte de FRR

(nombreux épisodes d’Ho TA)


La Dialyse PéritonéaleProblématique de la pose du cathéter de DPInfectionsQualité du drainage : patient alité, constipéRisque de dénutrition : draine beaucoup d’albumine.

Plusieurs études positives en terme de :• Qualité de vie

• Tolérance fonctionnelle à l’effort• du nombre de ré hospitalisation

• R. aux D• Préserve le FRR (UF douce, continue)

• A privilégier chez le patient éligible à une transplantation C

Problématique de la complémentarité des équipes soignantes, du transfert de compétence


L’ UF isolée : Technique d’urgence(surtout évoluée dans le SCR type I)

Pour passer un cap

Mais pas de données bibliographiques et après ???

• HD ?

• DP ?

• traitement conservateur

• observation d’une dégradation de la fonction rénale

En fait pas d’études de cohorte suffisamment puissantes, randomisées, avec un recul suffisant qui permettent d’établir que la cardiopathie évaluera moins vite par techniques UF par rapport à une traitement conservateur.


• Pas de données permettant d’établir qu’une technique d’UF, DP ou HD soit supérieure

• Profil médical des patients très hétérogènes

• Pronostic par définition sombre

• (ICC réfractaire)

• Bénéfice individuel imprévisible

Absence de validation de thérapeutiques malgré l’arsenal à disposition.


• Importance d’une collaboration cardio-néphrologique étroite :

❖ Bien définir le suivi partagé

❖ Quel suivi

❖ Pour quel projet de vie

❖ Quelle qualité de vie

• Abstention et maintien d’un traitement conservateur médicamenteux n’est pas une option à exclure.

• Patient altéré, âgé, besoin de limiter les techniques invasives, choix éclairé de limitation de soins.


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CARDIAQUE CONGESTIVE. (ICC) · pour Furosemide LP 60mg) •Si nous voulons maintenir l’effet D, il faut répéter les doses sur 24 h. ... •Tolérance de la CEC et UF sur bas débit