51
CARDIOPATHIES ET GROSSESSES

Cardiopathie Et Grossesse

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Français

Citation preview

  • CARDIOPATHIES ET

    GROSSESSES

  • Dans cette association,

    - ce sont les cardiopathies qui

    subissent l'influence de la

    grossesse.

    - La grossesse, au contraire, n'est

    gure modifie par la cardiopathie.

  • I. Influence de la grossesse sur

    les cardiopathies

    les lsions les plus courantes sont valvulo-orificielles, et principalement les lsions

    mitrales d'origine rhumatismale

  • A - Pathognie des accidents.

    1- Le cur est modifi: - dans sa morphologie; il est dplac,

    bascul et surtout tend devenir horizontal;

    - dans son fonctionnement: le dbit cardiaque est augment et le rythme acclr.

    - Ces modifications sont elles - mmes les consquences de changements circulatoires.

  • * Le systme circulatoire est modifi:

    par l'largissement du lit circulatoire;

    par l'augmentation de la masse sanguine

    par l'augmentation de la pression veineuse dans les membres infrieurs;

    par la diminution de la vitesse de la circulation dans le rseau veineux;

    par la greffe sur le systme circulatoire de l'artrio-veineuse du placenta.

  • * Les modifications du systme neuro-hormonal accentuent le trouble

    circulatoire.

    au moment du travail, un surcrot d'effort impos au myocarde, cause de l'augmentation de la consommation d'oxygne et la hausse de la pression intracardiaque cette priode.

    Et aprs l'accouchement, la dpltion abdominale soudaine et les troubles hmodynamiques se produirent des dsordres circulatoires brutaux.

  • 2- Importance des lsions pathologiques.

    Dans le rtrcissement, la stnose joue le rle d'une ligature pose sur le rseau

    pulmonaire. L'hypertension de la petite

    circulation est la source principale des

    accidents gravido-cardiaques, d'autant

    plus graves que la stnose est plus

    serre.

  • B - Date des accidents.

    Les accidents surviennent:

    Dans la seconde moiti ou du troisime au cinquime mois de la grossesse.

    Les priodes du travail

    Dans la priode la dlivrance redoutables.

    Les complications sont encore possibles lors des suites de couches.

  • C- Nature des accidents.

    * Les formes discrtes des accidents gravido-cardiaques sont frquentes :

    dyspne d'effort, palpitations parfois

    accompagnes d'une douleur dorsale.

    * Les accidents graves sont plus rares.

    en accidents de dcompensation,

    troubles du rythme, accidents

    circulatoires priphriques, rveil de la

    maladie de Bouillaud.

  • Les accidents graves

    1 - Les accidents de dcompensation

    cardiaque sont en gnral, sous forme

    d'dme du poumon :

    dyspne intense, quintes de toux tenaces,

    expectoration mousseuse parfois

    sanglante, acclration permanente du

    pouls sans modification des chiffres

    tensionnels, mare de rles crpitants

    l'auscultation des champs pulmonaires.

  • Les accidents graves

    2 - La grande insuffisance cardiaque aigu gnralise se voit surtout aprs accouchement. Dyspne intense avec cyanose, toux, expectoration sanglante, tachy-arythmie, effondrement tensionnel avec pincement de la diffrentielle, gonflement des jugulaires,hpatomgalie aboutissent vite un tat de collapsus qui conduit souvent la mort.

  • Les accidents graves

    3 - Les troubles du rythme, par l'lectrocardiographie, sont de gravit ingale:

    - les extrasystoles, les crises de tachycardie paroxystique sont bnignes;

    - la tachycardie permanente, est le premier signe de la dcompensation;

    - l'arythmie complte a toujours une grave signification. Elle est le prlude d'accidents vasculaires priphriques ou crbraux;

    - le bloc cardiaque acquis est rare, mais grave.

  • Les accidents graves

    4 - Les embolies artrielles du cerveau ou

    des membres sont une ventualit

    redoutable. Graves par elles - mme,

    elles ont, du point de vue cardiologique,

    une signification mauvaise. Le traitement

    anticoagulant ne doit faire appel qu'

    l'hparine, le dicoumarol et ses drivs

    sont contre-indiqus chez la femme

    enceinte.

  • Les accidents graves

    5 - L'volutivit de la maladie de Bouillaud.

    L'volutivit du rhumatisme articulaire aigu, dans lendocardite, saggrave dans l'avenir des cardiopathies de la femme enceinte. La gravit serait plus grande que la pousse volutive est plus proche de la grossesse, les formes les plus redoutables lui tant contemporaines.

  • En ralit, le rveil de la maladie de Bouillaud est trs rare chez la femme enceinte, car la hausse du taux des corticodes gravidique amliore le rhumatisme articulaire. En revanche, les pousses volutives de la malade sont possibles dans les six mois qui suivent l'accouchement, et elles sont graves cette priode.

  • II Influence des cardiopathies

    sur la grossesse.

    Elle est peu importante.

    - L'interruption prmature de la grossesse n'est pas frquente.

    - L'accouchement est peu influenc par la cardiopathie. Les hypoxiques accouchent mme avec facilit.

    - La priode de dlivrance est critique. Le choc est favoris par le dsquilibre circulatoire.

  • - Dans les suites de couches, la frquence des complications veineuses est accrue.

    - L'influence de la cardiopathie maternelle sur le ftus est faible. Les risques de l'enfant sont lis l'tat asphyxique de la mre lors d'accidents pulmonaires graves et prolongs.

  • III Formes anatomo-cliniques

    A. Lsions orificielles non mitrales.

  • a/ Lsions acquises

    L'insuffisance aortique d'origine rhumatismale est bien tolre, chez

    les femmes jeunes.

    L association des lsions aortiques aux lsions mitrales aggrave le

    pronostic.

  • b/ Lsions congnitales

    Cardiopathies avec Shunt gauche-droit.

    - Les communications interauriculaires sont bien tolres, les interventriculaires le sont moins.

    - Persistance du canal artriel, la dcompensation cardiaque peut survenir lors du travail.

  • Cardiopathies avec Shunt droit-gauche sont mal tolres.

    - Dans la ttrade de Fallot, en l'absence d'intervention, la survie peut n'tre pas atteindre l'ge de la fcondit. La grossesse n'est possible qu'aprs chirurgical et que si l'tat fonctionnel est suffisant.

    - Le pronostic maternel est prcaire

  • - Stnoses. La stnose de l'artre pulmonaire est bien tolre, tout

    dpendant de la pression dans les

    cavits droites.

    La stnose de l'isthme aortique est un pronostic apprci. Il peut survenir de

    complications: clivage ou rupture

    aortique qui conduit une intervention

    d'urgence, hmorragies

    intracrniennes, insuffisance

    cardiaque, endocardites bactriennes.

  • Au moment du travail, la conduite se

    rgle sur la tension artrielle. Si elle ne

    modifie pas, on choisira la voie basse.

    Si la tension artrielle monte, c'est la

    csarienne. Une fois opre de sa

    malformation vasculaire, la femme

    pourra envisager de nouvelles

    maternits.

    - Le bloc de branches congnital

    accompagnant certaines malformations

    cardiaques est mieux support que le

    bloc acquis.

  • B- Lsions non orificielles. Certaines dfaillances cardiaques,

    idiopathiques, sans lsion

    valvulaire, sans hypertension,

    peuvent survenir chez les

    multipares dans les dernires

    semaines de la grossesse ou les

    suites de couches. Elle prsente de

    douleurs prcordiales, hypertension

    diastolique.

  • La gurison est de rgle, mais la rcidive est possible lors de grossesses ultrieurs. Cette cardiopathie gravidique est d d'tats carentiels complexes, o l'avitaminose B joue un rle essentiel.

    - Certaines lsions sont trs rare: pricardites constrictives ou calcifiantes, cardiomyopathies obstructives, infarctus du myocarde.

  • - D'autres sont au cours d'tats pathologiques: tels sont les troubles cardiaques des gibbeuses,les cardiothyroses, l'insuffisance ventriculaire gauche des hypertendues.

    - Les endocardites malignes s'observent au cours de l'tat gravido-puerpral, lors des suites de couches. Le risque de greffe septique sur l'endocarde pralablement ls est accru par les accidents infectieux du post-partum.

  • C- La cure chirurgicale Aprs intervention sur la mitrale, les

    femmes ayant l'tat cardiaque peuvent avoir les grossesses. Si les amliorations fonctionnelles sont suffisantes pour que la malade puisse sans danger s'exposer l'volution gravidique.

    Des femmes porteuses de prothses valvulaires peuvent mener une grossesse terme ( sous traitement hparine et aux antibiotiques).

    Les femmes porteuses d'un (pace maker) peuvent aussi mener leur grossesse terme.

  • IV. Pronostic

    la nature mme des lsions;

    l'tude des lments du pronostic est les suivants:

    - les antcdents;

    - l'apprciation de l'tat de

    compensation cardio-circulatoire;

    - l'preuve du traitement.

  • A- Nature des lsions. a/ Lsions orificielles.

    - Les lsions mitrales sont les plus

    graves. L'insuffisance mitrale pure

    est la mieux tolre. Les accidents

    sont progressifs et sensibles la

    thrapeutique. Le rtrcissement

    mitral pur est plus sujet aux

    accidents gravido-cardiaques. La

    maladie mitrale est la moins bien

    supporte.

    - Les lsions aortiques sont en gnral

    bien tolres.

  • - Lsions congnitales ont un pronostic

    variable

    - D'une manire gnrale, plus les

    lsions sont complexes, plus elles sont

    graves.

    b/ Lsions du myocarde.

    Elles sont rarement primitives. Associes

    aux lsions orificielles, elles

    assombrissent le pronostic de la lsion

    endocardique. C'est l'tat fonctionnel

    du myocarde qui rgle en grande partie

    le degr de tolrance

  • B- Etude des antcdents.

    Elle porte sur:

    La maladie elle-mme. L'ge, l'tat actuel (l'obligation de travailler), l'tiologie rhumatismale, la longueur des priodes de latence, certains signes antrieurs la grossesse: la dyspne d'effort, les bronchites rptition, ou l'apparition de ces signes la seule poque des menstruations, sont prendre en considration.

  • L'histoire de la grossesse actuelle. La prcocit des accidents mme

    lgers (tachycardie, dyspne, toux ,

    expectoration), l'importance des

    troubles gravidiques des premiers

    mois (vomissements) sont des

    lments dfavorables.

  • Les antcdents obsttricaux. Le nombre et le rapprochement des grossesses, les complications survenues pendant les grossesses prcdentes, leur prcocit et leur gravit sont des lments de mauvais pronostic. Toute grossesse survenant la suite de grossesses dj compliques risque de se compliquer son tour.

  • C- Apprciation de l'tat de

    compensation cardio-

    circulatoire. - SF: dyspne d'effort, de dcubitus,

    hmoptysies;

    - SG : troubles du rythme sont plus

    importants, tachycardie est un signes

    de dcompensation cardiaque, l'tude

    de pouls peut savoir l'volution et les

    effets du traitement, l'arythmie

    complte est de mauvais pronostic,

    la modification de la TA nest pas importante, la diurse est peu modifie.

  • SP : d'atteinte pulmonaire ou pleurale.

    RADIOLIGIQUES. La dcompensation se traduisent par:

    lhypertrophie de l'oreillette G et son expansion systolique, tmoin de la rgurgitation ventriculo-auriculaire, la stase pulmonaire modifie de transparence des bases et largie et paissie des hiles qui noient les contours de la silhouette cardiaque.

  • ELECTROCARDIOGRAPHIQUE. dceler les troubles du rythme et prciser la nature. La dviation gauche de l'axe de QRS, l'onde ngative en D2 sont dues la situation horizontale du cur,

    HEMOMANOMETRIQUES. Dceler les pressions dans les cavits droites. La pression normale est de 20cm d'eau, peut atteindre 50cm et jusqu' 60 et 80cm dans les cas graves,

  • D Epreuve du traitement dont la

    mise au repos est l'essentiel - Le pronostic favorable est la sdation

    des accidents et retour ltat de compensation.

    - Le pronostic dfavorable, laggravation est parfois prcoce, et imprvisible.

    - Laccident tardif post-gravidique survient chez les femmes cardiaques dcompenses lors de leur grossesse sans incidents. Il peut avoir de pouss du rhumatisme articulaire dans les mois qui suivent l'accouchement et qui aggravent le pronostic.

  • TRAITEMENT

    Le traitement mdical, qui est essentiel, doit tre en accord avec le cardiologue.

    L'avortement thrapeutique a des

    indications de plus en plus rares,

    encore restreintes par les progrs de la

    chirurgie cardiaque. Le traitement

    obsttrical, lors de l'accouchement, est

    un appoint souvent indispensable au

    traitement mdical.

  • 1/ Traitement mdical

    Le repos relatif ou absolu au lit en cas de dcompensation mme lgre.

    - Dans les cardiopathies bien compenses, les seuls mdicaments conseiller sont les sdatifs, particulirement le barbituriques doses files.

  • - Dans les cardiopathies dcompenses seront prescrits:

    - des mesures hygino- dittiques: rgime dsod;

    - des diurtiques;

    - des tonicardiaques. L'ouabane IV suivie de cure digitalique des doses qui doivent tre rgles et maintenir le pouls aux environs de 70.

  • LES RVEILS DE LA MALADIE DE BOUILLAUD, est rares, doivent traits.

    DANS L'DME AIGU DU POUMON survenant pendant la grossesse, le traitement est mdical, le traitement obsttricale est contre-indique.

    A la saigne, risque de faire une hmorragie de la dlivrance, on prfrera un diurtique IV. La morphine est contre-indique cause de ses dangers pour le ftus, L'ouabane est autorise chez cette femme jeune.

  • Les accidents de dfaillance cadiaque aigu au moment de la dlivrance sont vits par compression abdominale l'aide d'un sac de sable ds aprs l'accouchement. Dans les accidents dclars, l'emploi des tonicardiaques majeurs (ouabane) doit tre prudent, de faible dose, IV lente. Les sdatifs, la morphine est d'abord utiliss.

  • Dans les troubles du rythme, l'hydroquinidine ne donne pas de

    lectriques externes sont autoriss

    rsultats constants. Les chocs

    aprs prparation digitalique, sous

    hparinothrapie, condition de

    ne pas dpasser 200 joues et sous

    anesthsie gnrale.

  • 2/ Traitement chirurgical - La commissurotomie est possible

    jusquau cinquime ou sixime mois de la grossesse. Elle est indique dans les rtrcissements mitraux serrs, mal supports et rebelles aux traitements mdicaux.

    - Le traitement d'un canal artriel est indiqu par une insuffisance cardiaque irrductible,

    - Le traitement chirurgical du rtrcissement aortique est indiqu dans les formes accompagnes d'insuffisance cardiaque et trs urgent dans le clivage aortique.

  • - D'une manire gnrale, il faut viter

    les interventions complexes o exige

    une circulation extra-corporelle.

    - La survenue de syncopes chez une

    femme ayant un bloc auriculo-

    ventriculaire met en jeu le pronostic

    vital maternel et ftal. Elle est une indication la mise en place d'un

    stimulateur cardiaque permanent.

    L'implantation d'un stimulateur

    isotopique serait mme possible.

  • 3/L'interruption thrapeutique

    de la grossesse - L'avortement a des indications de plus

    en plus rare. L'avortement

    thrapeutique n'est pas sans danger et

    n'est pas toujours efficace.

    - L'interruption l'poque de viabilit du

    ftus, est parfois justifis, ralise par dclenchement du travail chez la

    multipare, par csarienne chez la

    primipare, dans les formes

    cyanognes, pour le bnfice principal

    du ftus.

  • 4/Strilisation des cardiaques Les cardiaques peuvent mener terme

    ou au voisinage du terme la

    grossesse et aussi autoriser de

    nouvelles grossesses. La

    contraception par stroprogestatifs est dconseille. La strilisation

    tubaire nest pas exceptionnelle chez la multipare (au cours d'une

    csarienne ou aprs l'accouchement).

    La strilisation nest jamais par clioscopie en raison du danger pour le cur de la distension abdominale.

  • 5/ Directives obsttricales

    chez les cardiaques - Btamimtique est indiqu avec

    prudence en cas de menace d'accouchement prmatur.

    - L'accouchement se fait par voie basse dans la plupart des cas,

    Le travail doit tre dirig. L'analgsie n'est nullement contre-indique(sauf au chloroforme ou au trichlorthylne). L'oxygnothrapie quasi obligatoire.

  • - Au moment de lexpulsion, l'accouchement spontan est possible chez la multipare si l'tat de la mre et du ftus le permet. Chez la primipare, au contraire, l'extraction artificielle est souvent indique.

    - Au moment de la dlivrance, l'instabilit TA favorise le choc, qui est grave et difficile traiter. Les perfusions ncessaires seront lentes, suffisantes pour rtablir l'quilibre TA, mais en quantit assez modre pour viter la surcharge du cur droit.

  • Au cours des suites de couches.

    La pnicillinothrapie forte dose peut viter la greffe septique sur l'endocarde en cas dinfection amniotique, manuvres intra-utrines, persistance du canal artriel. Pour viter d'accidents thrombo-emboliques, elle doivent mobiliser et lever prcoce si l'tat cardiaque le permet. Les anticoagulants doivent tre utiliss ds le quatrime ou cinquime jour au premier signe anormal.

    - La csarienne terme est parfois ncessaire, pour viter le surmenage cardiaque impos par le travail.

  • - L'anesthsie gnrale est toujours possible dans un service organis,

    mieux vaut utiliser la loco-rgionale par

    infiltration des nerfs honteux pour la

    voie basse et la locale plan par plan

    pour la voie haute. L'anesthsie

    pridurale ne doit pas tre utilise.

    - L'allaitement est contre-indiqu. Il peut tre prudemment autoris dans

    certaines formes de cardiopathie bien

    compense sous rserve d'une troite

    surveillance.