EI}ITO

33 Génétique de la NO-synthaseet accident vasculaire cérébral

S. VISVIKIS ; A. HOY

TREUE§ r rirrl rirliiliit iii f tiir rlllli| ilrr,lilil,ti iltiiililll

36 Quels enseignements peut-on tirer de dix ans

d'expérience en commissurotomie mitrale percutanée ?

B. IUNG

38 Est-on sur la voie de la rémission des maladies rénaleschroniques grâce aux stratégies antiprctéinuriques ?

Les résultats des essais cliniques

M. KESSLER

40 lJangioplastie au ballonnet dans la revascularisationdes sujets diabétiques

E. VAN BELLE

42 Yaleur pronostique additive à long termede la tomoscintigraphie myocardique au thallium 2OI

par rapport aux données cliniques et de l'épreuvedneffort dans une population de patients courant

un risque faible à intermédiaire

G. VANZETTO

Ml s ES AU P0 I NT ""ir |,'iiri:'rriri'rrti'llrriirl'irri] riliri'irii

44 Cardiopathies et grossesse

G. HANANIA

49 Hhypertension artérielle de la femme

M. SAFAR

ACTUALIT˧

51

ht-on $ltr la uoie de la rémission

des lnaladies rénales chroniques

grâce attltstratégies

antiprotéinuriques ?

I es résultals des e$$ar$ clmques

D :J"Ëï:Sffi ;ii1ï ï,lJT:t'ï:*i,:3J,i $:1'Enzyme de Conversion (IEC) avaient uneaction protectrice dans la néphropathie incipiensou avérée.Une méta-analyse de dix études incluant1 594 patients atteints de néphropathies non diabé-tiques publiée en l99l a conclu que le risque rela-tif de développer une insuffisance rénale chro-nique terminale était de 0,70 (IC : 0,51-0,97;p < 0,03) chez les patients traités par IEC. Cerésultat confirme que dans les néphropathies nondiabétiques les IEC sont plus efficaces que lesautres anti-hypertenseurs pour raientir la progres-sion de f insuffisance rénale chronique.Malheureusement. le meilleur contrôle tensionnelobtenu grâce aux IEC ne permettait pas deconclure sur le rôle respectif du contrôle tension-nel et d'une action spécifique des IEC. Les résul-tats de 1'Angiotensin converting Enzyme Inhibi-tion in Progressive Renal InsuJTiciency (AIPRI)study, publiée depuis, n'a pas permis de concluresur ce sujet, car 1à aussi la TAS et la TAD étaientsignificativement mieux contrôlées dans le groupetraité par benazepril que dans Ie groupe contrôle.L'étude REIN (Ramipril Efficacy In Nephropath-t,)

l\,l. I(ESSLER-

a été conçue en 1991 par legroupe GISEN (Gruppo lta-liano di Studi Epidemittlog,iciin Nephrologia) pour vérifierl'hypothèse que le trafic glo-mérulaire des protéines et sa

modification par les IECinfluençait la progression desnéphropathies non-diabé-tiques avec un contrôle ten-sionnel similaire dans lesdeux groupes.

Les patients étaient stratifiés avant randomisa-tion en fonction de la protéinurie de 24 heures(>1et<3et23g).Chez les patients néphrotiques (protéinurie2 3 gl24 h), le traitement par IEC a diminué defaçon significative la pente de dégradation duDébit de Filtration Glomérulaire (DFG) et lerisque de doublement de la créatinine parallèle-ment à une diminution significative de la protéi-nurie.Lors de la deuxième analyse intermédiaire, ladifférence observée à conduit le panel indépen-dant à recommander d'administrer aux patientsde ce groupe le traitement le plus efficace. Dansces conditions, tous les patients ayant une protéi-nurie supérieure à trois grammes par vingt-quatreheures ont été traités par ramipril.La poursuite de la sr.rrveillance du groupe ayantune protéinurie entre un et trois grammes parvingt-quatre heures vient d'être publiée récem-ment dans le Lancet (1999;354 : 359-64).Globalement, le groupe traité par ramipril a unemeilleure évolution en termes de DFG, avec unrisque relatif à 2,12 (IC : 1,22-6,06) et de protéi-nurie (risque relatif à 2,40; lC : 1,27 -4,55).Cette étude montre également que les patientsqui tirent le plus de bénéfice du traitement parramipril sont ceux qui ont un débit de filtrationgiomérulaire inférieur ou égal à 45 ml/min et uneprotéinurie au moins supérieure à 1,5 g/24 heures.En conclusion, cette étude Rfl1N, remarquable-ment bien conduite depuis 1991, fournit desarguments très puissants en faveur d'une néphro-protection des néphropathies protéinuriques parles IEC, et cela indépendamment du contrôle deschifties tensionnels.

I

- Professeur, Service de

Néphrologie, CHU de Nancy,

Hopitaux de Brabois-

Hôpital d'adultes,

5451 1 Vandæuvre-les-Nancy

Cardioscopies, février 2000, n"7 4

BRIVIS

100

8eoFSroÇo70ÉEoo6EsoHfl +o

ÉE eo

Ë'e 'oo_ 10

0

+ Ramipril (9 événements).+ Conventional ('1 8 événements)

12 24 36 48Suivi (mois)

72

100

90807060

Eso*40=soÊb20!ioEo'9oocoÉ 1ooAeoc;80Frog,60.E so

§4030

2010

0

+ Ramipril (7 événements)+ Conventional (17 événements)

12

+ Ramipril (2 événements)+ Conventional (1 événement)

12

72

B

7224 36 48Suivi(mois)

Figure I : Anolyse de Kaplan-Meîer de lq survierénale chez les poiîents troîtês par Ramîpril ettraÎlem enl convenlio n nel.RR:2,72 (lC 95 Y" -1,22-6,08), p = O,Ol.

Fîgure 2 :Analyse de Kaplon-Meier

de lo suruîe rênale chez les patîenlstraitês dvec une DFG de bose

< 45 (A) et > 45 (B) ml/min/l-73 m';RR (rC 95 %)

A = 2,49 (1,03-6,02) ; p = 0,036;B = l -OO (O-O9-l -l l) ; p = O,99.

fableau I : faux de dîminvtion du DFG et încîdence de l'lRC lerminole

chez les patients oyant un DFG < 45 mllmn

DFG (nl/min/1,73 rrt por mois)

Tous patients Romipril ConventbnnelIRC terminaleTous potients Ramiwil C.onventionnel (*)

lous patienls

Protéinurte < 1,5 g/24 hProléinurie> 1,5 g/24 h

0,26 * 0,05 0,26 t 0,07 0,26 x 0,07

0,17x0,06 0,21 t0,07 0,12t0,090,36 * 0,08 n 031. + 0,13 0,40 * 0,10 f.)

24/85 (26 %) 7/39 (18 7") 17/46 (37 7") r..)9/4s (20 7") 4/22 (t 8 7.) 5/23 (22 7.)

t5/40 (38'/") 3/17 (187.) t2/23 (52%) r.'*.)*p

= 0,05; **p = 0,03 vs protéinurie <

****p = < 0,05 vs romipril.

Cardioscopies, février 2000, n"74

[attgiopla$le att hallonnel

datts la rettascularlsatiott

des sttleh diahéliqttesE. Van Belle, K. Abolmaali, C. Bauters et aL Restenosis, late vessel occlusion and left ventricular functionsixmonthsaJierballoonangioplast.t,indiabeticpatierLts. I.Am.Co1l.Cardiol. 1999 34:416-85.

I e diabète est un lacteur de risque bien connuL d'athérosclërose coronaire et dé mortalite car-diovasculaire. Les sujets diabétiques représententenviron 20 % des patients qui doivent bénéficierd'une procédure de revascularisation coronaire.Cette revascularisation peut être réalisée par chi-rurgie de pontage ou par angioplastie percutanée.Il est maintenant bien établi que le pronostic despatients diabétiques est moins bon que celui dessujets non diabétiques après revascularisationcoronaire, et ce quelle que soit la méthode utili-sée. Cette augmentation des événements cardio-vasculaires est considérée comme étant en rap-port avec différentes modifications associées audiabète telles que la dysfonction endothéliale,

Figure I :Proportion de

patients ovec uneocclusion coronaîre

lors du contrôleangiographique à

sîx mois en lonctiondu nombre de sites

traités lors de laprocédure înîtiale.

Le risqued'occlusion

dugmenle dvecle nombre de sîles

troités.Von Belle et al.

J. Am. Coll. Cardîol.1999.

E. \/AN BEI.LE-r Dépafteme nt de Cardiologi e,

59000 Lrlle.

une réponse anormale des cellules de ia paroivasculaire ou un plus grand risque d'événementsthrombotiques.La publication en 1995 par le NHLBI du bulletindu comité de surveillance de l'étude BARl(Bypass Angioplasty Revascularization Investi-gation), puis 1a présentation des résultats del'étude BARI, en démontrant que la survie à cinqans des diabétiques porteurs de lésions coro-naires multitronculaires était meilleure après chi-rurgie de pontage qu'après angioplastie, a remisen question I'utilisation de l'angioplastie dans cegroupe de patients. Cette observation a égale-ment été à l'origine d'une série de travaux visantà comprendre le pourquoi de cette différence.

40

35

30

25

20

'15

10

5

0

l-l1 site dilaté

WZ sites dilatés

W 3 sites dilatés

Cardioscopies, février 2000, n"74

BREYES

Figure 2 t lmpaci de loperméabilité coronaire à six mois

sur lq fonctîon ventriculaire.Seuls les patîenls ovec une

occlusîon coronoîre présenleniune dîminution sîgnîficativede leur frqctîon d'éjection.

Yan Belle et al. J. Am. Coll.Cordîol. 1999.

Notre travail s'inscrit dans ce cadre (1),en démontrant qu'après une angioplastieau ballonnet, il existe un risque importantd'occlusion coronaire tardive ; 13 7o povchaque lésion traitée dans les six moissuivant la procédure. Ainsi, pour unpatient donné, Ie risque de présenter unetelle occlusion est très directementdépendant de l"'agressivité" de la revas-cularisation (Figure 1) et est supérieurà 25 Vo chez un patient traité au moins surdeux sites distincts. Cette évolution vers1'occlusion semble malheureusement dif-ficile à détecter par la simple surveillanceclinique; en effet, près de 40 Vo despatients évoluant vers l'occlusion ne pré-sentent pas de récidives angineuses. Cesconséquences sont pourtant perceptiblessur Ia fonction ventriculaire, avec unediminution de 6 7o de la fraction d'éjec-tion (Figure 2). L'analyse des signes pré-dictifs d'occlusion a permis de mettreI'accent sur le rôle favorisant du throm-bus présent au niveau du site traité aumoment de la procédure et sur f impor-tance d'obtenir un excellent résultat ini-tial pur éviter une telle évolution.Compte tenu de I'importance de la frac-tion d'éjection ventriculaire dans le pro-nostic vital à long terme, ce phénomènepourrait expliquer une partie de la sur-mortalité des patients diabétiques traités

par angioplastie. Ces informations four-nissent également des pistes pour amélio-rer le pronostic de ces patients. Les résul-tats encourageants obtenus chez lespatients diabétiques par la mise en placed'endoprothèses coronaires (2), notam-ment en association avec une inhibitionde I'agrégation plaquettaire (abciximab)(3), vont également dans ce sens.

Bibliographie

l Van Belle E., Abolmaali K.,Bauters C., Mc Fadden E.P., LablancheS.M., Bertrand. M.E. Restenosis, late ves-sel occlusion and left ventricular function

six months after balloon angioplasty indiabetic patients. J. Am. Coll. Cardiol.1999;32 : 476-485.2. Van Belle 8., Braune D.,Abolmaali K., Bauters C., Mc FaddenE.P., Lablanche J.-M., Bertrand M.E. Dostents decrease restenosis and vesselocclusion in diabetics ? Insights frommatched populations. Circulation, 1999 ;100 : I-364.3. Marso S.P., Bhatt D.L., Tanguay J.F.,Sapp S.K., Robbins M.A., Kleiman N.S.Synergy of stenting plus abciximab indiabetic patients : persisîence throughone year follow-up from EPISTEN. Circu-lation, 1999; 100 : I-365.

I

1

0

-1

-2

-3

-4

-5

-6

-7

-8

P=0,000'1

sIUTLoE

PcoEoct)E(§

.l-o

ffiffifrl Resténose non occlusive

f, Occlusion

Cardioscopies, février 2000, n"74 Cardioscopies, février 2000, n"74

l|aleur pronostique additiue à long terme de la

tomoscintigraphie myocardiqtte att thallium 201

par rapport atrrr données cliniques et de l'épreuue

d'etfort dans ltlte population de patienls courant

un risque laihle à inlermédiaire

Vanzetto G., Ormezzano O., Fagret D., Comet M., Denis B., Machecourt J. Long term additive prognos-tic value of Thallium-2)1 myocardial pefusion imaging over clinical and exercise sîess test in low-to-intermediate risk patients : sudy in 1,137 patients with six year-follow-up. Vanzetto G., Ormezzano O.,Fagret D., Comet M., Denis B., Machecourt J. Circulation,1999: 100 : 1521-7 .

I 'obiectil de l'évaluation du risque cardiovas-Lcutdire chez les patients rurp..ti de coronaro-pathie ou présentant une coronaropathie angiogra-phiquement documentée est d'identifier deuxtypes de patients :

- les patients à probabilité élevée de futurs événe-ments majeurs (décès cardiaque ou infarctus dumyocarde), pouvant bénéficier - en termes pro-nostiques - d'une stratégie invasive (d'une coro-narographie et éventuellement d'une revasculari-sation myocardique);- les patients à faible risque de survenue de telsévénements chez qui une stratégie invasive n'estpas justifiée.La valeur pronostique à court et moyen terme descaractéristiques cliniques de la maladie coronaire(classification CCS), des données de l'Epreuved'Effort (EE), et de la tomoscintigraphie myocar-dique de perfusion est démontrée, que leurs infor-mations soient prises individuellement ou demanière combinée. La valeur pronostique additiveà long terme de la scintigraphie de perfusion parrapport aux données cliniques et de l'épreuved'effort restait toutefois à préciser.La présente étude a porté sur une cohorte de1137 patients (857 hommes et 280 femmes âgésen moyenne de cinquante-cinq ans) explorés partomoscintigraphie myocardique au thallium-201

Effort-Redi stributi on

G. l/AN Z[JT0 *

[ii,Y',Y;ï,,i"T;,'ilil'T:(22,4 ÿo) ou recherche

.Cardiolooie et t1roences d'ischémie myocardique

silencieuse 115.5 7o) et sui-cardiologiques, vis en moyenne pendant

cHtJ de Grenoble, Bp 217. six ans (huit ans au maxi-mum).

38043 Grenoble cedex I En analyse multivariée, un

âge supérieur à soixante ans, des antécédentsd'infarctus du myocarde, une EE fortement posi-tive (sous-décalage du segment ST d'aumoins 2 mm ou apparaissant pour une chargeinférieure à 75 watts) ou non diagnostique, et uneTSM anormale, sont des facteurs prédictifs indé-pendants de mortalité cardiovasculaire. Pour lasurvenue d'un infarctus du myocarde non fatal,seuls sont prédictifs la présence de facteurs derisques cardiovasculaires, des antécédentsd'infarctus du myocarde, et une TSM anormale.Le taux de survenue de I'un ou I'autre de ces deuxévénements majeurs, est respectivement de0,88 Vo par an après une EE normale, de 1,59 Vo

par an après une EE positive, de 2,10 7o par an

après une EE fortement positive, et de 2,13 Vo paran après une EE non diagnostique (p = 0,003). Demême, ce taux croît parallèlement à 1'étendue des

Fîgure I : Survie cumulée sqnsévénements maieurs en îonctîon

des résultats de la fSM.

1.00Il

., 6- O95.6EZa

3 P o.eoEô

d .ô o.8s

0.80

TSM normale

1 -2 segmentsanormaux

> 3 segmentsanormaux

01234567Suivi (années)

Loqrank-test P < 0.0001

Patients suivis (Années) 0 2 3 4 6 7

TSM 1o1mglg

.1.:2 segmelts anorm3ux

> 3seoments anormaux

198

i§{t95

195

I9etüb

t(95?3

176

t9l502166

+aô

160

;^;402

14in

a-u_q

lQe97

99I "5-8

47

Cardioscopies, février 2000, n'74

BRrVIS

Figure2:fauxannueld'évênements cardiaques

(mortalîté, înforctuset revasculqrîsqtîon myocardique)

en fonctîon des rêsullats de la TSM.

anomalies scintigraphiques et est de 0,56 7o

par an après une TSM normale, de 1,43 Vo

par an après une TSM modérément anor-male (un ou deux segments anormaux sursix) et de 2,05 7o par an après une TSM for-tement anormale (au moins trois segmentspathologiques sur six) (p = 0,002) (Figures 1

et2).De plus, la TSM présente une valeur pro-nostique additive à long terme par rapportaux données cliniques et surtout aux résul-tats de I'EE (Figure 3). Ainsi, les tauxd'événements majeurs au suivi après uneTSM normale et une TSM anormale sontrespectivement de 2,8 e| 7,2 7o chez lespatients dont l'EE est négative (OR = 2,58 ;p < 0,02), de 0 et ll,7 Vo chez les patientsavec une EE positive, de 3,5 et 15,2 Vo chezles patients avec une EE fortement positive(OR = 4,24 ; p = 0,053) et de 6,0 et 15,8 7o

chez les patients avec une EE non diagnos-tique (OR = 2,62 ; p = 0,04). La TSM per-met ainsi, quel que soit le résultat de l'EE,d'affiner la stratification pronostique etd'identifier les patients à faible et fort risqued'événements futurs.En conclusion, ces résultats démontrent :- que la valeur pronostique de la TSM, déjàdémontrée à court et moyen terme, se main-tient à long terme, au-delà de la cinquièmeannée;- qu'une TSM normale s'accompagne d'untaux d'événements majeurs à long lermeremarquablement bas, proche de celui de lapopulation générale, et dispense de la réali-sation de toute autre investigation coronairenon invasive ou invasive à visée pronostiquependant les cinq années suivant sa réalisa-tion en cas de stabiliré clinique:- que la TSM apporte une information pro-nostique complémentaire de celle de l'EE,et est particulièrement pertinente lorsqueI'EE n'est pas maximale.

I

Figure 3 : Yaleur pronostîqueaddîtîve des donnêes clîniques(ôge, sexe, ÿpe d'angor), des

données de l'Epreuve d'Eîîort (EE),des résultats de la scîntîgrophîe

myocardîque (9PEC[) et du nombrede "deîects" perlusionnels

(# des segmenls) povr la prédictiond' évênements cqrdîova sculaires

maieurs (décès plus iniarctusdu myocarde).

Cardioscopies, février 2000, n"74

! Normal

f__-l Légèrement anormal

W rloAerément anormal

I Sévèrement anormal

p<0,01

p<0,01

p=0,05

p<0.01

p<0,01 1.65

1

p<0,01

53

Mortalité CV lnfarctus non fatal Revasc.

NS

11 r.z

p<0,01

f.i

NS

0,;

X2 globalp<0,01

30

Sexe Sexe+ âge

Sexe Sexe+ âge + âge+ clinique + clinique

+EE

Sexe Sexe+ âge + âge+ clinique + clinique+EE +EE+ SPECT + #defects

0ardiopalhles el UrossesseI a survenue d'une grossesse chez une

Ifemme atteinte d'une cardiopathie e$

une éventualité qui n'est pas exception-

nelle. Elle nécessite une étroite collabora-

tion entre le cardiologue et l'obstétricien,

Malgré la raréfaction des valvulopathies

rhumatismales, ces dernières restent les

plus fréquentes des cardiopathies obser-

vées pendant la grossesse. Le traitement

chirurgical 0u par dilatation de ces valvu-

lopathies dès qu'elles donnent des signes

de mauvaise tolérance a transformé les

conditions de cette association : les pro-

blèmes hémodynamiques passent mainte-

nant à l'anière-plan par rapport aux pro-

blèmes thrombo-emboliques, hémorra-

giques et malformatifs chez les patientes

ayant un traitement anticoagulant justifié

par une prothèse valvulaire mécanique

et/ou une fibrillation auriculaire. Le risque

malformatif oblige à suspendre les anti-

coagulants oraux de la sixième à la dou-

zième semaine de la grossesse et le risque

hémorragique pendant les deux dernières

semaines, Le risque thrombo-embolique,

aggravé par l'héparine, justifie la réduction

de l'usage de celle-ci aux huit semaines de

la grossesse déjà citées, pendant lesquelles

les anticoagulants oraux sont contre-indi-

qués. Dans l'état actuel des Autorisations

de Mise sur le Marché (AMM), seule

l'héparine non fractionnée doit être

G. I1ANANTA* ;:ii:iiil,iTiilffi j;,'J;

.service de Cardiotogie, effet pas encore fait la preuve

Hopitat Robert Balanser, de leur efficacité dans la pré- ventriculaire gauche a été préservée.

93602Autnay-sous-Bois vention des accidents Cardinscopits,2000,N'74,pp,44-48.

thrombo-emboliques sur prothèse méca-

nique.

En cas de découverte pendant la grossesse

d'une valvulopathie négligée auparavant

mais mal tolérée, il est possible, s'il s'agit

d'un rétrécissement mitral, de faire une

commissurotomie mitrale percutanée. En

revanche, la chirurgie sous circulation

extracorporelle est grevée d'un risque

lourd pour la mère et l'enfant,

Les cardiopathies congénitales représen-

tent le deuxième contingent par ordre

d'importance des cardiopathies observées

pendant la grossesse. Avant d'autoriser

celle-ci, il faut s'assurer de l'absence de

risque maternel, très élevé en cas d'hyper-

tension artérielle pulmonaire fixée, de car-

diopathie congénitale cyanogène non cor-

rigée et de maladie de Ma(an. Au cours

de cette dernière, la récurence de 1'ano-

malie est particulièrement élevée. Les pos-

sibilités actuelles de cure chirurgicale de la

plupart des cardiopathies congénitales

conduisent à opérer dès l'enfance ou l'ado-

lescence les fillettes ou les jeunes filles

porteuses de cardiopathies congénitales

significatives,

Les myocardiopathies dilatées sont habi-

tuellement aggravées par la grossesse et la

contre-indiquent. Les myocardiopathies

hypertrophiques posent des problèmes

rythmiques et de tolérance pendant la

période du travail. Les cardiopathies isché-

miques sont exceptionnelles à cet âge et ne

posent pas de gros problèmes si la fonction

Cardioscopies, février 2000, n"74

IIISES AI] POINT

FIOURE I : PROTHESES VALVAIRES MECANICIUES

c) modèb de*aisièmegénération.ÿatve de Szinttude lfllcdrical àailettes întrgdruite en 1977,conlînl;rclrû d'être fiès u/litîséeoduellenenlen ttlîsonde la nès bannehémdynamiqueet de la moîndrcthrcmbogénkité.

I a survenue d'une grossesse chez uneIjeune lemme atteinte d'une cardiopathieest une éventualité non exceptionnelle. Saprévalence est évaluée à I à 4 % des gros-sesses. Elle nécessite une surveillance parti-culière impliquant une étroite collaborationde 1'obstétricien, du cardiologue, mais aussidu généraliste et souvent d'un laboratoired'hémostase.L'épidémiologie des cardiopathies chez lajeune femme en âge de procréer a été boule-versée au cours des décennies passées dansles pays développés, par 1a quasi-éradicationdu rhumatisme articulaire aigu ayantentraîné progressivement la raréfaction desvalvulopathies rhumatismales. Ces dernièrescontinuent néanmoins de s'observer chezdes jeunes femmes issues de milieux défa-vorisés etlou ayant passé leur enfance ouleur adolescence dans une région où persiste

encore une endémie rhumatismale, commeles pays du Maghreb, 1'Afrique tropicale ouéquatoriale.Contrairement à l'incidence des valvulopa-thies rhumatismales, celle des cardiopathiescongénitales reste stable. Elle s'accroîtmême chez les femmes arrivant à 1'âge de lagrossesse en raison des progrès réalisés parla chirurgie de ces cardiopathies. Si bienqu'actuellement, on observe une grossessesur cardiopathie congénitale corrigée ou nonpour trois grossesses sur valvulopathies rhu-matismales, alors qu'autrefois le ratio étaitd'une pour neuf.A côté de ces deux étiologies principales,les autres cardiopathies ont une place margi-nale, qu'il s'agisse de myocardiopathiesdilatées ou hypertrophiques, de cardiopa-thies rythmiques ou de cardiopathies isché-miques, exceptionnelles à cet âge.

Physiopathologie

I u plan cardiovasculaire. la grossesseAr'â..orpagne de modificatioîs hémo-dynamiques et de l'hémostase parfaitementtolérées en l'absence de cardiopathie.Le débit cardiaque augmente dès le premiertrimestre et atteint un niveau de 30 à 50 %au-dessus de la valeur de base au milieu dudeuxième trimestre. L'augmentation dudébit se fait en début de grossesse par aug-mentation du volume d'éjection systoliqueet en fin de grossesse par augmentation de lafréquence cardiaque avec des variationsliées aux changements de position. Le débits'abaisse à I'approche du terme du fait de lacompression vasculaire abdominale. I1 aug-mente de nouveau pendant le travail,de 20 7o à chaque contraction.Les modifications de I'hémostase entraînentun état d'hypercoagulabilité qui ne s'accom-pagne qu'exceptionnellement (l%a) d'acci-dents thrombo-emboliques chez \a femmenormale. Il existe une augmentation des pla-quettes, du taux de fibrinogène, desfacteurs II, VII et VIII, favorisant l'hyper-coagulabilité, alors que la baisse du plasmi-nogène et du t-PA entraîne une hypofibrino-1yse.Ces modifications hémodynamiques ethémostatiques vont augmenter au cours dela grossesse les risques d'accidents chez lespatientes porteuses d'une cardiopathie. Cesrisques sont variables suivant que celle-ciest acquise ou congénitale, que sa réparationa été complète ou incomplète, qu'il existeou non une insuffisance cardiaque, unefibrillation auriculaire ou du matériel pro-thétique nécessitant la poursuite d'un traite-ment anticoagulant.Chaque situation clinique conduit à des atti-tudes thérapeutiques différentes qui, dansles cas les plus graves, entraînent unecontre-indication à la grossesse, mais le plussouvent actuellement permettent de I'autori-ser si la cardiopathie a été corrigée efficace-ment dans l'enfance. Si cela n'a pas été fait,on proposera une planification des gros-sesses après correction.

Cardiopalhies congénitales

ll ertaines d'entre elles, non accessibles à

trn. réparation chirurgicale. contre-indi-quent la grossesse en raison du risquematernel qu'elles comportent : c'est le casdes pathologies où existe une hltpertensionartérielle pulmonaire fixe et irréversiblecomme le complexe d'Eisenmenger et decertaines cardiopathies cyanogènes com-plexes non corrigées.Le syndrorue de Marfan (Pyeritz, 1983),avec 1'atteinte dystrophique aortique qu'ilcomporte, entraîne un risque de dissectionélevé si le diamètre aortique est supérieur

bl modèle de premîèregénéralîon.Yalve de Smelofl-Culter à bille

ique avec barreaux de lacrl,ge non iointîfs, utîlîs,êe dansles années soixonte-dîx.

d) valve de Biork-Shileyconvexo-concqve întroduîte dès1969, très urilisêe entre l97Oet 1990. Bonne hémodynamîquemaîs ihrombogénicise moyenàeen padiculîer en posîlionmîtrale.

Cardioscopies, février 2000, n"74

FIGURE 2 : BIOPROTHESES VALVAIRES

a) bioprothèse porcinede Carpenrter-Edwordsutilisant des valves aoûiques deporc mon]ées sur une armclure.

à 40 mm. Celle-ci peut survenir pendant Iagrossesse mais aussi au moment de l'accou-chement ou du post-partum. La mortalitématernelle est élevée et représente unecontre-indication définitive de la grossessedans les cas les plus sévères. La correctionchirurgicale d'un anévrisme de I'aorteascendante, si elle met à l'abri d'un accidentà ce niveau, n'empêche pas la reprise duprocessus disséquant pendant la grossessesur une autre portion de l'aorte.Heureusement, dans la plupart des cas, quela cardiopathie soit modérée ou réparée, elleautorise la grossesse. La conmurticatiortinterartriculairz, la plus banale des cardio-pathies congénitales, doit être opérée pen-dant l'enfance ou l'adolescence dès sadécouverte s'il existe un shunt significatif,pour éviter la survenue de troubles durythme ou d'hypertension artérielle pulmo-naire pendant la grossesse.Pour les autres sftuills gauche-droit (com-munication interventriculaire. canal artérielpersistant) sans hypertension artérielle pul-monaire. la correction dans l'enfance estaussi nécessaire pour permettre des gros-sesses nor[lales et éliminer les risquesinfectieux et hémodynamiques.Les cardiopathies congénitales par obstac'levalvulaire (rétrécissement aortique ou pul-monaire) ou sus-valvaires (coarctation aor-tique) obéissent à la même stratégie : inter-vention précoce si I'obstacle est significatif,grossesse autorisée si l'obstacle est modéré,et, dans tous les cas, persistance d'un risqueinfectieux lié à la valvulopathie, mêmelorsqu'elle est hémodynamiquement corri-gée ou négligeable.Dans les cardiopathies cyanogènes com-plexes réparées (tétralogie de Fallot, trans-position des gros vaisseaux), le déroulementd'une grossesse est possible, mais avec desrisques de troubles du rythme ou d'insuffi-sance cardiaque non négligeables maisacceptables et ne représentant pas unecontre-indication absolue.Dans toute cardiopathie congénitale (Per-

l,off , 1992), il ne faut enfin pas perdre devue le risque de récurrence fætale variablesuivant les cas. allant de 4 Vo dans les com-munications interauriculaires à 50 7o dansles stndrones de Marfan, en passant par8 c/o dans les communications interventricu-lailes et 15 7o dans les sténoses aortiquescongénitales.

Valuulopathies

lout comme les cardiopathies congéni-I tales. elles ont grandement bénéficié de

la chirurgie cardiaque, de remplacement val-vulaire ou conservatrice, ainsi que des pro-cédures interventionnelles qui en ont trans-formé le pronostic.La corection des valvulopathies fait appelchez les femmes jeunes en âge de procréer àdifférentes techniques :

- en cas de sténose mitrale senée, la procé-dure choisie est actuellement la commissuro-tomie mitrale percutanée :

- en cas d'insuffisance mitrale, chaque foisque les conditions anatomiques s'y prêtent,on réalise une plastie mitrale chirurgicale,complétée habituellement par la mise enplace d'un anneau prothétique.Dans les deux cas, si le résultat hémodyna-mique du geste réparateur est bon et que lerythme sinusal est conservé, les grossessesdoivent se dérouler sans problème chez unejeune femme qui n'a pas besoin de traite-ment anticoagulant.

Malheureusement, quand la valve mitrale nese prête pas à une procédure conservatrice etpratiquement dans tous les cas de valvulopa-thies aortiques, il aura été nécessaire pourcorriger la valvulopathie de procéder au rem-placement valvulaire par une prothèse.Chaqtre fois que possible, chez la femmejeune, ce remplacement fait appel actuelle-ment à une homogreffe - mais la disponibi-lité de ce type de matériel n'est pas aisée -ou à une autogreffe en position aortique( inte nterû iort tle Ro s s ).Le plus souvent, le remplacement valvulairefait appel à un matériau plus classique ; pro-thèse mécanique ou hétérogreffe qui ont cha-cune leur avantage et leur inconvénient :

- pour les hétérogreffes : pas de nécessité detraitement anticoagulant mais dégénéres-cence inéluctable accélérée par le jeune âgeet les grossesses (Jamieson et al., 1995)conduisant à une réintervention vers la tren-taine :

- pour les prothèses nrécaniques : traitementanticoagulant impératif y compris pendant lagrossesse, avec ses risques malformatifs ethémorragiques et le risque thrombo-embo-lique lié à la prothèse elle-même.La réparation chirurgicale ou par procédureinterventionnelle de toute valvulopathiedécelée chez une jeune femme en âge deprocréer doit donc être proposée dès que lebilan cardiologique a démontré le caractèresignificatif de 1'atteinte valvulaire et quesont constatés les premiers signes de mau-vaise tolérance cardiaque sur des critèresactuellement le plus souvent échocardiogra-phiques, même si la patiente ne se plaintencore d'aucun symptôme.I1 est en effet maintenant bien démontré queles résultats immédiats et lointains de la chi-rurgie valvulaire sont supérieurs quand celle-ci est précoce. Cette attitude intervention-niste s'impose a fortiori aussi bien chez lesjeunes filles que chez les jeunes femmes enâge de procréer, dont la grossesse aggrave-rait encore la condition cardiaque.Certaines valvulopathies modérées sontcependant correctement tolérées et ne justi-fient pas une cure chirurgicale. Elles permertent dans ces cas le déroulement normal de lagrossesse, en particulier quand il s'agit d'unefuite modérée mitrale ou aortique. Ces val-vulopathies qui ne posent pas de problèmehémodynamique comportent cependant unrisque inlectieux qu'il tàut garder à l'esprit,en particulier au moment de l'accouchement.Les sténoses sont en général moins bientolérées. Dans la mesure où la quantificationde la sévérité des sténoses est actuellementtrès précisément appréciée par 1'échogra-phie-Doppler cardiaque, le diagnostic desévérité en est donc bien établi avant lagrossesse et permet d'autoriser cette der-nière avec des conseils hygiéno-diététiquessimples quand la sténose est considéréecomme modérée.Parfois, chez des patientes sous-médicali-

b) bioprothèse pérîcordiquede Carpenlier-Edwords aveciroîs cusps dâcoupées dans du

de veau et monléessur une armclure.Les bîoprolhèses ne nêcessîtentpas la poursuîte d'un jraîr.emenlantîcoagulant ou-delà des troîspremiers mois postopératoîressî b ryrtme sinusal esl conserwé,maîs comportent un risqueînéluclable de dêgénérescenced'outant plus rapide que le suietesl jeune.

,,,ffirCardioscopies, février 2000, n'74

ÏISES rlL POIIT

sées, la grossesse permet de découvrir lavalvulopathie. Quand il s'agit d'une sténosemitrale modérée asymptomatique, la gros-sesse peut être poursuivie avec des précau-tions particulières : repos, décubitus latéralgauche, régime peu salé, diurétique etloubêtabloquant.Si la sténose mitrale est serrée. découverte àI'occasion d'un accident ædémateux pulmo-naire favorisé par la grossesse débutante, onproposera une commissurotomie mitralepercutanée réalisable avec quelques précau-tions particulières pendant la grossesse(Iung et al., 1993 ; Ben Farhat et al., 1997) :

procédure accél&ée par une équipe entraî-née avec un temps d'exposition radiosco-pique le plus bref possible, avec une protec-tion abdominale par tablier de plomb.Quand la valvulopathie découverte pendantla grossesse nécessite un geste chirurgical(insuffisance mitrale), le plus sage est deproposer, si la grossesse en est encore autout début, une interuption de cette dernièresuivie de la cure de la valvulopathie, autori-sant par la suite une nouvelle grossesse dansde bonnes conditions hémodynamiques.I1 n'est pas impossible, si la grossesse estdéjà évoluée, de proposer une chirurgie val-vulaire sous circulation extracorporelle,mais celle-ci comporte alors un risque vitalmaternel accru et un risque fætal considé-rable (Sullivan, 1995).

Quand le geste réparateur a été eflectué suf-fisamment tôt dans l'évolution de la mala-die, avant le développement d'une dysfonc-tion myocardique ou d'une hypertensionartérielle pulmonaire, avec un bon résultat à

distance, la grossesse ne doit pas poserd'autre problème que celui lié à la poursuiteet à la surveillance d'un éventuel traitementanticoagulant justifié par la présence d'uneprothèse valvulaire mécanique ou d'unefibrillation auriculaire.Actuellement, il est démontré que l'hépari-nothérapie sous-cutanée accroît de façonsignificative le taux d'accidents thrombo-emboliques (Hanania et al., 1994) pendantsa période d'utilisation au cours de la gros-sesse, par rapport aux antivitamines K. Maisces derniers comportent un risque malfor-matif pendant la fin du premier trimestre(Hall et a1., 1980) et un risque hémoragiqueau moment de l'accouchement (Sareli etal., 1989). Un consensus se dégage doncactuellement pour réserver l'héparinothéra-pie sous-cutanée à ces périodes critiques :

sixième à douzième semaine et deux der-nières semaines précédant 1'accouchement(Sbarouni et al., 1994 ; Oakley, 1996).L'héparinothérapie sous-cutanée doit faireappel, dans l'état actuel des autorisations demise sur le marché, à une héparine non frac-tionnée et non pas à une héparine de baspoids moléculaire dont l'efficacité, large-ment prouvée en matière de maladiethrombo-embolique veineuse, ne l'est pas

encore en matière de prothèse mécanique. Ilest donc nécessaire de proposer trois injec-tions sous-cutanées par jour en maintenantle TCA autour de deux à trois fois le témoinen attendant que les études randomisées à

venir aient fait la preuve de 1'efficacité deshéparines de bas poids moléculaire, chez lesprothèses mécaniques aussi.Les autres thérapeutiques justifiées par l'étatcardiaque de la patiente doivent être pour-suivies, qu'il s'agisse de digitaliques, decertains anti-arythmiques, voire de diuré-tiques. Pour ces derniers, il ne faut pasperdre de vue le risque d'hypotrophie qu'ilscomportent pour le fætus, et il est doncnécessaire de les réserver aux situationsd' i nsuffisance cardiaque congestive.Les bêtabloquants ne sont pas contre-indi-qués (Narasimhan et al. 1994), mais saufindication impérative, il est préférable de leséviter à l'approche de I'accouchement, tantpour le bon déroulement de ce dernier quepour la bradycardie qu'ils peuvent favoriserchez I'enfant.

ACCOUCHEMENT

Pour la plupart des auteurs, il n'y a pasd'indication cardiologique à la césarienneen raison du risque thrombo-emboliqueaccru qu'elle entraînerait. Certains la propo-sent néanmoins (Cotrufo et al., 1991) pourpermettre une programmation plus précisede l'accouchement et ainsi réduire encore1'usage de 1'héparine dans la période cri-tique que représente le fin de la grossesse. Ilsemble préférable qu'en dehors de cetteindication très particulière liée à 1'usage desanticoagulants, I'accouchement se fasse leplus souvent possible par les voies natu-relles, en réservant la césarienne à des indi-cations purement obstétricales.Une anesthésie péridurale est possible saufsi un traitement anticoagulant doit êtreimpérativement poursuivi (prothèse méca-nique, fibrillation auriculaire). Pour celui-ci,quarante-huit heures avant la date prévue de1'accouchement, qu'i1 y a alors intérêt àdéclencher, 1'héparine sous-cutanée estinterrompue et relayée par l'héparine intra-veineuse, elle-même suspendue quelquesheures avant le début du travail et repriseaprès la délivrance.Une antibiothérapie prophylactique n'est enprincipe pas justifiée. Elle ne fait pas paniedes recommandations de consensus de 1992.Néanmoins, chez les valvulaires à très hautrisque (prothèse valvulaire, antécédentd'endocardite), elle est préférable en raisondes risques infectieux potentiels pouvant sedévelopper au cours de I'accouchement.La période du postpartum est la plus déli-cate tant au plan hémodynamique quethrombo-embolique et requiert une prolon-gation du séjour hospitalier pour rééquili-brer les traitements cardiologiques. La pour-

suite des anticoagulants oraux contre-indique 1' allaitement.

Autres cardiopathies

P l# l,',:: ilJ::: J,i'f ';f3jÏ::,'.ïl."ii:les problèmes les plus délicats se posentavec les myocardiopathies primitives dila-tées qui peuvent se révéler au cours de lagrossesse par une poussée d'insuffisancecardiaque.

CONSEILS AUX PATIENTES

occrue oen-l'obslétricien

onti-

rearésen-ofuriellesfix&s, lessévères etxdeÿW

POINTS CLES A RETENIR

Actuellement dons les oovs déveloo-oés. lo oluoâ,t des femmés enceinies'porteusés d une cordiopothie ont béné-'ficie de lq cure de célle-ci ovont leurgrossesse. Les problèmes posés sonl"donr ror"^unt'hémodvnomruues maÉplutôt liés à lo poursuite d un iroitement'onficoooulonl.' Celui-ci comoorte troisrisques-: molformotif, throàbo-embo-liqüe.et hémorrogique. Ces frors nsquesconditionnenl des séouences thérooeu-tioues orécises d'usàoe successi/ desonticoàoulonts oroux ét de l'héoorine :

héporinê non froctionn& de lo'sixièmeà'lo douzième semoine et oendont lesdeux dernières semoines,' onlicoogu-lonts oroux le reste du temps.

Cardioscopies. février 2000, n"74

Ces insuffisances cardiaques primitives sontd'étiologie indéterminée, préexistantes à lagrossesse mais pouvant être aggravées parelle. Elles représentent une contre-indicationclassique de celle-ci. Ces atteintes sont àdifférencier des myocardiopathies du péri-partum, bien qu'elles posent des problèmesnosologiques avec ces dernières quandI'anamnèse ne permet pas d'identifier clai-rement une atteinte cardiaque préalable.Ces myocardiopathies dilatées représententactuellement à leur stade ultime d'évolu-tion une indication de transplantation car-diaque qui a pu permettre dans certainesobservations très privilégiées 1e déroule-ment de rares grossesses chez des femmestransplantées.Les myocardiopathies hypertrophiques(Elkayam, 1994) posent moins de problèmespendant la grossesse, l'hypervolémie decette dernière étant un élément favorablepour cette pathologie cardiaque car elle atendance à réduire les gradients ventricu-laires.Les problèmes peuvent se poser du fait du trai-tement bêtabloquant habituel dans cette patho-logie et des efforts d'expulsion pendant le tra-vail, qui à l'inverse augmentent le gradientintraventriculaire. Les bêtastimulants sont for-mellement contre-indiqués chez ces patientes.Les cardiopathies ischémi4aes, classique-ment exceptionnelles chez les femmesjeunes, ont néanmoins vu leur fréquenceaugmenter par l'usage concomitant de lacontraception orale et du tabac. A cet âge,les pathologies ischémiques se manifestenthabituellement par des thromboses coro-naires sur les artères saines ou peu altérées,qui conduisent à la constitution d'infarctus

du myocarde à coronaires angiographique-ment saines. En 1'absence de dysfonctionventriculaire gauche importante, ce typed'infarctus ne contre-indique pas une gros-sesse ultérieure. Celle-ci peut être autoriséeaprès recherche et élimination d'une isché-mie résiduelle par épreuve d'effort et scinti-graphie myocardique. Dans les cardiopa-thies ischémiques, les bêtastimulants sontcontre-indiqués.Les observations d'infarctus du myocardeaigus constitués pendant la grossesse sonttout à fait exceptionnelles et I'applicationdes traitements modernes de revascularisa-tion poserait dans tous les cas des problèmeschezla femme enceinte, qu'il s'agisse de lathrombolyse intraveineuse avec les risqueshémorragiques qu'elle comporte ou de1'angioplastie primaire avec les problèmesd'iradiation du fætus.

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I

Cardioscopies, février 2000, n"74

l!,ITSFS Pl)TATI

I hypertenslott artérl e I I e

de lalemtneI es premiers essais thérapeutiques

L ereitues dans i.hypertensron artenelle

l'ont été chez des anciens combattants, ceci

durant les années soixante et soixante-dix.

C'est dire du même coup que les premiers

essais thérapeutiques sur le traitement de

l'hypertension arlérielle chezla femme (à

1'exception de l'hypertension gravidique)

ont été plus tardifs, A titre d'exemple, les

premiers travaux expérimentaux chez la

rate hypertendue datent des années

soixante-dix et quatre-vingt. Les premiers

grands essais thérapeutiques sur l'hyperlen-

sion artérielle dans lequel le rôle du sexe a

été soulevé datent de la fin des années

quatre-vingt, c'est-à-dire une période

représentative du traitement de l'hyperten-

sion des sujets âgés, qui sont en majorité

des femmes (1). Dans ce travail, nous vou-

lons tout d'abord caractériser l'hyperten-

sion de la femme au plan du profiltension-

nel et des données épidémiologiques, puis

donner quelques résultats portant sur les

essais thérapeutiques,

Cardiascopies, 2000, l{" 7 4, pp. 49. 50.

férence entre les pressions systolique etdiastolique) qui est égale à celle del'homme de même âge.Bien que la pression artérielle soit plus bassechez la femme que chez l'homme, la fré-quence cardiaque est plus rapide (l). Ceciest peut-être lié au fait que la femme a unetaille plus petite, car il existe, dans le règneanimal, une relation inverse entre la taille etla fréquence cardiaque, un phénomèneimportant à considérer pour le couplage desfonctions du cæur et des vaisseaux.Enfin, la pression artérielle de la femme aug-mente avec 1'âge, la pression artérielle systo-lique beaucoup plus que la pression artérielIediastolique, cela tout particulièrement aprèsla ménopause (2). Ce phénomène est respon-sable du fait que, chez la femme âgée,l'hypertension systolique isolée réalise untableau très caractéristique et fréquent.La dernière caractéristique de l'hypertensionchez la femme est d'ordre épidémiolo-gique (1). Toutes les statistiques s'accordentpour dire que le risque cardiovasculaire estplus important chez I'homme que chez lafemme (4). Cependant, lorsqu'une complica-tion cardiovasculaire est installée, elle estsouvent plus sévère chez la femme que chezl'homme, tant pour la sévérité de f insuffi-sance cardiaque que pour f infarctus dumyocarde (1,2).Reste le rôle connu des épisodes de la viegénitale sur la maladie hypertensive où ilfaut noter la fréquence de l'hypertensionsous pilule æstroprogestative, et, finalement,le rôle de la ménopause que nous venons desouligner (1).

Le bénélice du traitetneltt

HfifffliiTiiîi,,t flf;l,,,, fiiiiü'Iiflliiliifill;,]ne110pauseeIout d'abord. la oressron

lt,l. SAFAR* .1.';'i;'ll;ï:,ài:'ff::l'homme, quel que soit 1'âge

rService de Médecine lnterne, (1-3). Ceci èst vajable pour lés

Hooital Broussais. p.ressions systolique. diasto-lique et moyenne, mais pas

96, rue Didot,75014 Puis pour la pression pulsée (la dif-

I e bénéfice du traitement antihypertenseurIa été appréci,j à partir des résultats desgrands essais de prévention réalisés au coursdes années 1980. Ces essais ont. pour cer-tains d'entre eux, inclus des femmes, et uneanalyse statistique séparée est parfois dispo-nible. L'étude du MRC, publiée en 1985, a

inclus des sujets dont i'âge moyen est decinquante-deux ans, et détaille les bénéficessur la prévention des accidents cardiaques etvasculaires, en distinguant 1e cas deshommes de celui des femmes (5). Le princi-pal résultat est que le risque d'accident car-diovasculaire - qui est beaucoup plus faibleà niveau tensionnel égal pour une femmeque pour un homme - est bien prévenu parle traitement antihypertenseur. La diminu-tion du risque de survenue d'accident vascu-laire cérébral est le principal bénéfice dutraitement antihypertenseur chez la femmeménopausée, alors que la prévention durisque d'accident coronaire n'est pas signifi-cative (sur une période de cinq ans). Danscet essai du MRC, réalisé en Grande-Bre-tagne, ce sont les diurétiques qui ont apportéle bénéfice le plus net par comparaison auxbêtabloquants. Lorsque les résultats deI'ensemble des essais de prévention sontanalysés, il apparaît que la démonstration dubénéfice du traitement de I'hypertensionartérielle est faite chez I'homme mais aussichezla femme après la ménopause.

Le choix de l'antihypertettsettr

chez la lemme âgée

! e traitement de 1'hypertension artérielleIchez la femme âgée ne ditlère pas decelui des autres patients. Toutes les classesd'antihypertenseurs ont montré leur effica-cité pour obtenir une baisse tensionnellesur des groupes de sujets hypertendus nonsélectionnés, mais des études plus spécifi-quement réalisées chez la femme âgée nesont pas nombreuses. Cependant, les essaisde prévention ont montré 1'efficacité desdiurétiques et des inhibiteurs calciquesdans la prévention des accidents vascu-laires de I'hypertendu de plus de soixante-cinq ans, qui est le plus souvent unefemme (6). Chez le sujet âgé de plus desoixante ans, les antagonistes calciques detype dihydropyridine ont aussi montré leurefficacité dans l'étude SYST-EUR, et, danscette étude, la majorité des sujets inclus étaitfaite de femmes (7). Dans l'étude SHEP,

56 7o des personnes incluses étaient desfemmes ménopausées et I'utilisation desdiurétiques en première intention a montréson efficacité et sa bonne tolérance (8). Cetraitement est donc largement justifié dansle traitement de l'hypertension de la femmeâgée. Pour obtenir une baisse tensionnellesignificative, l'équivalent d'une dosede 12,5 mg d'hydrochlorothiazide est déjàefficace, mais Ia baisse optimale sera obte-nue avec une dose de25 mg. L'effet secon-daire à craindre. lors de cette prescription.est I'hypokaliémie. L'étude menée par Sis-covick et al. (9) a montré le bénéfice deI'association d'un épargneur du potassiumou de la spironolactone à la prescriptiond'un diurétique thiazidique pour diminuerla fréquence des hypokaliémies, mais aussile risque de survenue de mort subite chezI'hypertendu traité. La prescription des diu-rétiques chez 1'hypertendu devrait donctoujours comporter I'association d'un épar-gneur du potassium ou de la spironolac-tone. Cette prescription est simplifiée enFrance par la disponibilité de plusieursassociations à dose fixée par ces deux prin-cipes actifs.Le choix d'une thérapeutique peut aussi se

baser sur les effets, pas exclusivement anti-hypertenseurs, d'une classe médicamen-teuse. L'observation d'un effet protecteurdes diurétiques thiazidiques vis-à-vis de lasurvenue de fractures du col fémoral chez lesujet âgé, a été attribuée à une action béné-fique sur la minéralisation osseuse (10). Ceteffet qui est dépendant de la dose de thiazi-dique ne se manifeste qu'après plusieursannées de traitement. Cette action originaledes diurétiques thiazidiques indique, qu'enplus de ses autres propriétés, la classe desdiurétiques thiazidiques constitue un choiximportant pour le traitement de I'hyperten-sion artérielle après la ménopause.

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I

Cardioscopies, février 2000, n'74

§TAUcA

/.mloP : "Pltts loin dans les

Au toumant des années quatrc-vingt-dix, àI'orée da XXl" sièclen le panotana de lacadiologie a changé, révélant à l'ohserua-teu de nouvelles perspectives, de nou-veaux challenges, de nouveaux tenitoirespour aller plus loin dans l'etticacité théru-peutique.

lette exploration porte plus particulièrementtsur trois domaines :

- I'athérosclérose, parce qu'elle est à la source des

principales affections cardiovasculaires et que ses

mécanismes sont de mieux en mieux connus; lesmoyens thérapeutiques pour les maîtriser plus pré-cocement se perfectionnent ;

- l'insuffisance cardiaque, qui risque de devenirune pathologie vedette en raison du vieillissementaccéléé de la population et, paradoxalement, du faitde l'amélioration du pronostic immediat de l'infarc-tus du myocarde; de plus en plus, on devra tenircompte de l'existence d'une défaillance du ven-tricule gauche dans le traitement de l'hypertenduou du coronarien;- la prévention du risque cardiovasculaire chezl'hypertendu, parce que dans une médecine baséesur les preuves, le traitement de 1'hypertensionpassera par des molécules à même d'en prévenir les

conséquences à moyen et long terme.Il nous a paru intéressant de faire le point sur lesgrandes études du début du XXI' siècle dans les-quelles Amlor' est impliqué.

L énigme de l'athérosclérose

I 'athérosclérose est un processus complexe.Lfres traraux fondameniaux ont montié quel'amlodipine possède des propriétés anti-oxydanteset anti-athérogènes et qu'elle s'oppose à la proli-fération des cellules musculaires lisses vasculaires,pour des concentrations inférieures à celles inhibantle canal calcique L. Cette grande affinité paraîtliée à la charge positive de la molécule et à sonimportante lipophilie, facilitant sa pénétration dansles membranes cellulaires.Le potentiel anti-athéroscléreux d'Amloro a com-mencé d'être exploré dans l'étude PREVENT[Prospective Randomized Evaluation of the Vas-cular Effects of Norvasc (amlodipine) Triall , dont1'objectifprincipal était d'évaluer, à trois ans,l'influence de l'amlodipine sur l'évolution du dia-mètre minimal de segments coronariens présen-tant une athérosclérose précoce (sténose <30 Vo).

P REV ENT comportait plusieurs objectifs secon-daires, parmi lesquels l'action sur I'athérosclérosecarotidienne, évaluée sur l'épaisseur de f intima-média mesurée par échographie bidimensionnelle,ainsi que I'incidence du traitement sur la morta-lité globale et les événements cardiovasculaires.Amlor'a été administré en une prise quotidienneà raison de 5 mÿjour pendant les quatre premièressemaines, puis de 10 mg/jour. L'analyse des résul-tats obtenus n'a pas mis en évidence d'action favo-rable sur le diamètre coronaire minimal. Par contre,elle a apporté la preuve que l'épaisseur média-intima a diminué dans le groupe Amlor@, alorsqu'elle a augmenté dans le groupe témoin (diffé-rence statistiquement significative). Cet effet de

l'amlodipine est tÈs intéressant quand on sait quel'augmentation de cette épaisseur intima-médiaest directement corrélée avec le risque de surve-nue d'un accident cardiovasculaire (infarctus dumyocarde, AVC...).Cliniquement, les résultats ont fait apparaître uneimportante réduction (de -31 7o) des événementscardiovasculaires dans le groupe Amlof (la dif-férence est statistiquement significative).PREVENT a donc révélé des effets différents de1'amlodipine sur les lésions athéroscléreuses coro-nariennes et carotidiennes. Pour élucider cetteénigme, une seconde étude, NORMALISE, a étémise en place pour réévaluer I'action anti-athéro-scléreuse d'Amloro chez 750 patients coronariens,en utilisant une technique hautement sensible,l'échographie endocoronaire. L'étude devrait êtreachevée en 2001.

Dans l'insullisance cardiaque d'origine ischémique

elnon ischémique

I 'utrlisation des inhibiteun calciques dans I'HTALet l'angor a posé la question dè leur tolérancecardiaque chez les patients qui présentent une dys-fonction ventriculaire gauche sévère. Jusqu'à ces

demières années, le recours aux inhibiteun calciquesétait plutôt déconseillé dans ce contexte, eu égard à1'action inotrope négative des uns, à la tachycædieréflexe générée par cerlains autres, avec augmen-tation des taux de norépinéphrine et stimulation de

l'activité neuro-hormonale. Mais la classe est hété-rogène et l'amlodipine, dihydropyridine de troi-sième génération, se distingue par un profil phar-macologique particulier : fixation lente et progressivesur les sites récepteurs ne générant pas de tachy-cardie réflexe, longue demi-vie (35 à 50 heures)sans artifice galénique, absence d'effet inotropenégatif.Sur ce constat, a été entreprise l'éude PRAISE,Téa-lisée chez I 153 patients insuffisants cardiaquessévères (clæse III et IV de la NYHA, fiactron d'éjec-tion moyenne de21 7o) bénéficiant d'une trithéra-pie (digitalique, IEC, diurétique) complétée parArnloP, à la posologie de l0 mgijour en une prise.Dans le groupe des patients présentant une cardio-pathie d'origine ischémique, Arnlof a fait preuved'une très bonne tolérance cardiaque, sans aug-mentation de la morbidité ou de la morlalité car-diovasculaire. Dans celui des insuffisants cardiaquesd'origine non ischémique, Amlor'a permis uneréduction de3l Vo du risque d'accidents cardio-væculaires fatals ou non (p = Q,M)etde46Vo delamortalité globale (p = 0,001).Ces demiers résultats ont justifié 1'étude PRAISE II,incluant I 800 patients souffrant d'une insuffisancecardiaque sévère d'étiologie non ischémique. AmloPest prescrit à la posologie quotidienne de l0 mÿjour,pndant trois ans, chez des patients déjà soumis à unerithérapie (IEC, diurétiques, digoxine). lrs résultatsde cette étude sont attendus en 2000.

Prévention cardiovasculaire : des études impliquant

des ellectih considérables

I es méta-analyses consacrées aux études quikoncemaient És diurétiques et les betabloquairts

avaient montré qu'une diminution de 5 à 6 mmHgsur cinq ans entraînait une réduction de38 7o dlrisque d'accident vasculaire cérébral etde 16 7o

du risque d'accidents coronariens, différence pou-vant s'expliquer pæ les effets métaboliques néfastes

des antihypertenseurs concemés. De fait, des étudesplus récentes mettant en jeu les IEC et les inhibi-teurs calciques, les dihydropyridines notamment(SISI-EUR avec la nitrendipine , HOT aveclafé\o-dipine), ont affiché des résultats plus probants enterme de prévention du risque coronarien.Les éttdes ALLHAT (Antihypertensive and Lipidkrueing traitement to prevent Heaft AttackTial)et ASCOT (Anglo-scandinavian Cardiac OutcomesTrial) permettent d'aller plus loin dans la compa-raison, avec des effectifs considérables.L'objectif principal d'ALLHAT (42000 patientshypertendus à haut risque, âgés d'au moins cin-quante-cinq ans et présentant un ou plusieurs fac-teurs de risque cardiovasculaire) est de détermi-ner si f incidence globale des décès d'originecoronarienne et d'infarctus du myocarde non mor-tels difÈre selon que les patients reçoivent un diu-rétique (la chlortalidone), un inhibiteur calcique(l'amlodipine), un IEC (le lisinopril) ou un bêta-bloquant (la doxazosine).En outre, l'étude analysera si une diminution duLDl-cholestérol par la pravastatine, chez despatients à cholestérolémie moyennement élevée,réduit la mortalité globale davantage qu'un régimetraditionnel. Les résultats d'A LLHAT,Ia plus væteétude jamais conçue au monde sur les antihyper-tenseurs, devraient être connus en2002.ASCOZ, pour sa part, comporte deux objectifs prin-cipaux : d'une part, comparer le retentissementd'un inhibiteur calcique (amlodipine), éventuelle-ment associé à un IEC (périndopril), à celui d'unbêtabloquant (aténolol), éventuellement associé à

un diurétique (bendrofluazine), sur les événementscoronaires mortels et les infarctus non mortels.D'autre pafi, comparer le retentissement d'une sta-

tine et d'un placebo sur les événements coronairesmortels et les infarctus non mortels, chez lespatients hypertendus ayant un cholestérol totalinférieur à 6,5 mmlfl. Au total, 18000 patients dequarante à soixante-dix neufans, hypertendus nontraités (PA > l60i 100 mmHg) ou traités (PA> 140190 mmHg), présentant au moins trois fac-teurs de risque cardiovasculaire, sont en cours derecrutement.

]tlicltelPloin

i le patient, la "maladie" et la thérapeu-tique sont des acteurs essentiels de la

réflexion, il convient évidemment d'y asso-cier le médecin. Dans cette optique, Pfizer a

organisé Cardiopolis dans le cadre du congrèsRAP (Risk And Prevention) qui s'est tenu auPalais des Congrès de Paris, les 24 et25 iévrier 2000 : une structure de 600 mrreflétant toutes les technologies qui serontmises, au cours du prochain siècle, à la dis-position du médecin confronté au patient car-diovasculaire.

Cardioscopies, février 2000, n'74

sTAUcA

Agrastaf fiirüiban): un béné'tice ilémontré[ans l'angine ile pditrine instable et l'inîarcfus sans onde 0

llotre connaissance des nécanisnes dessyndrones coronaires ischéniquæ aigus alargenent progresé au coafll. des dix der-nières années. 0n sait aujourd'hui qu'ilsÉsalfuil d'une rupturc, voiru d'ane sinplelisnre de la plaqae athéroscléruase.La rupture provoque I'apparition d'an thron-[us frès ilche en plaqaettes qai rétÉcitd'aabû la lunière de fartùe et détaninean syndrome eoronaire ischénique aiga(angine de poitrine instable et intarclussarsonde 0). Ce nécanisne explique l'apyochethérapeutique ciblée des syndrones coro-naires aigus,

I I neur : - lutter contre la tluombose en agissantI sr. srs différents composants. dont Ia tluo'mbineet. surtout. les plaquettes sanguines:- élargir la lumière de I'artère qui est rétrécie, endilatant le vaisseau;- stabiliser la plaque, en phase aiguë, par la mise enplace d'une prothèse endocoronaire et, dans le longterme, par une chimiothérapie adaptée.Jusqu'à présent, le traitement de référence des syn-dromes ischémiques coronaires aigus comportaitdonc l'administration d'aspirine, d'hépadne (hépa-

rine non fractionnée ou héparine de bas poids molé-culaire). Persiste néanmoins un risque substantielpuisqu'à un mois, le taux de mortalité varie entre 8

eT 16 7o, et qu'à plus long terme le risque de décèset d'infarctus du myocarde s'étabht entrc 10 et 24 7o

en fonction des études.L'ajout d'un médicarnent comme le tirofiban (Agras-

taP), actif sur la voie flnale et commune de l'agré-gation plaquettaire, apporte un bénéfice cerlain parrapport au traitement conventionnel dans la priseen chæge initiale des syndromes coronaires isché-mques algus.Le tirofiban est un antagoniste non peptidique durécepteur GP IIb/IIIa, qui possède un haut degréd'affinité et de spécificité pour le récepteur et quibloque toute liaison possible avec le frbrinogène,empêchant ainsi I'agrégation plaquettaire.Actif en moins de cinq minutes, l'action du tirofibans'intenompt rapidement après la fin de la perfu-sion ; ainsi le taux d'inhibition plaquettaire est revenusensiblement proche de la normale en moins dequafre heures : il s'agit véritablement d'un médica-ment de I'urgence coronaire.Le bénéfice de la molécule a été démontré dansl'angine de poitrine instable et I'infarctus sansonde Q parl'étude randomi#e et en aveugle PTRISM-

PLU S (Platelet Receptor Inhibition in ischemic Syt-drome Management in Patients Limited by Uns-table Signs and Symptoms) (*). Cette étude, qui ainclus I 915 patients souffrant d'angor instable oud'infarctus sans onde Q (patients à risques) ayantprésenté leur demière douleur dans les douze heuresprécédentes, a comparé deux traitements : aspi-rine 300-325 mÿjour et héparine non fractionnéeversus aspirine 300-325 mg/jour plus héparine nonfractionnée et tirofiban (0,4 pg/kg pendant30 minutes) suivi d'une perfusion continuede 0,1 prg/kÿmin pendant 48 heures minimum (sans

excéder 108 heures).

Un avantage particttlier chez les palienls diabéliques

Le critère principal d'évaluation (un ensembletenant compte de la mortalité cardiovasculaire,du risque d'infarctus et d'ischémie réfractaire)s'est révélé (significativement) diminué de 32 Vo

au septième jour (17,9 7o vs 129 Vo,p =Q,004), cequi représente un événement ischémique évitépour environ vingt patients traités. Le bénéfice se

maintient par la suite avec une réduction relativedu risque de227o (22,3 7o vs 18,5 7o, p = 0,03) à

la fin du premier mois et de 79 7a (p = 0,02) ausixième mois. Le seul risque d'infarctus du myo-carde est diminué significativemenL de I ÿo à3,9 7o ; suittne réduction de 47 7o (p = 0,006) àsept jours et de 30 7o à trente jours (p = 0,05).L'association de cet anti-agrégant plaquettairepuissant à l'héparine et à l'aspirine ne majore pas

significativement l'incidence de survenue de sai-gnements majeurs (1,4 Vo vs 0,8 7o).

Les patients diabétiques tirent un bénéfice parti-culier d'Agrastat@ avec une différence hautementsignificative sur le risque de survenue d'infarctusdu myocarde non fatal et de décès (1,2 7o vs

9,3 %o),bénéfice maintenu jusqu'à six mois. L'effetde la molécule est également manifeste chez lespatients présentant une coronaropathie associée, etil n'y a pas de différence en termes d'efficacitéen fonction du sexe.Dans le sous-groupe des 475 patients de l'étudePRISM-PLUS ayant fait 1'objet d'une angioplas-tie coronaire complémentaire, le bénéfice apportépar Agrastat@ est encore plus important puisquela réduction du risque de mortalité ou d'infarctusdu myocarde est réduite de 44 7o à un mois parrapport au groupe hépæine plus aspirine. Le béné-fice clinique global de ces patients est très évi-dent avec une réduction de38 7o des événementsmajeurs.(*) New England Journal of Medicine,1998;338 :

1488-1497

Illl,ID' ap rès une p rése ntation d' Ag rastato

organisée par le laboratoire Glaxo Wellcomeet animée par le professeur Michel Bertrand

(Hô pital card i ologiq ue, Li I le)

L' itneilcan f;olleae ol f;ardiolor li,f;fll Live

Euthérapie, laboratoire expert dans le domaineEcaraioiasôulaire. renouvËlle pour la deuxièmeannée consécutive l' American College of Cardio-logy (ACC) Live-les Rencontres Françaises deI'ACC,à1'occasion du 4ÿ congrès del'AmeicanCollege of Cardiology.Le congrès de l'ÀCC initialement destiné à la For-mation Médicale Continue des cardiologues amé-ricains, réunit chaque année plusieurs dizaines demilliers de cædiologues internationaux.L'ACC WE est une session speciale destinée auxcardiologues français organisée sous l'égide de la

A n e sfi aW e é c n oniqu ene nt iustltiée

Dll;,lii'Joli.ffu'iin:,iiii'.',i,Ë1"::?aujourd'hui basée sur l'examen clinique, I'ana-lyse soignée des antécédents du patient, la lecturedétaillée de l'électrocardiogramme (un sous-déca-lage du segment ST représenæ un plus haut risquequ'une onde T négative) et le dosage de la ffopo-nine [dont la positivité, selon Christian Hamm(Bad Nauheim) constituerait un facteur de mauvaispronosticl.Sur cette base, on peut distinguer le groupe des

patiens à haut rique d'événements, (changements

dynamiques du segment ST et/ou élévation de lanoponine T etlou facteurs de risque associés, anté-cédents coronariens, diabète ou âge avancé), quidoit bénéficier du tirofiban associé au traitementconventionnel.Le groupe des patients à risque faible de morta-lité et d'infarctus du myocæde, sujets jeunes sans

antécédent majeur, à onde T négative et à taux detroponine initial normal (vérifié douze heures plustard) peut bénéficier d'une association simpled'aspirine et d'héparine, conduisant en quelquesjoun à la réalisation d'un bilan raditionnel d'isché-mie (épreuve d'effort ou scintigraphie, éventuel-lement complétees d'une coronarographie en fonc-tion des résultats).'Cette stratégie thérapeutique permet une meilleurerationalisation des soins en retenant que, sousI'influence du tirofiban, les patients à haut risquevoient diminuer significativement leur risque de

survenue d'infarctus du myocarde ou d'ischémieréfractaire à six mois", souligne M. Bertrand.Or, il s'agit là des deux complications les plus coû-teuses des syndromes ischémiques coronairesaigus. Une étude de T. Szucs (*) a ainsi montréque le coût du traitement par tirofiban était læge-ment compensé par la réduction du coût des trai-tements 1iés à l'ischénue réfractare et à l'infmctusdu myocarde, ce qui permet de considérer que letraitement initial des syndromes coronaires isché-

miques aigus fait épargner en moyenne 334 F parpatient.(*) Eur. Heart J. 1999;20:1253-1260.

Société Française de Cardiologie (SFC) et du Col-lège National des Cardiologues Français (CNCF).Une vidéotransmission en direct pæ satellite vousfera bénéficier des temps forts de ce congrès. Eneffet, des sujets d'actualités seront sélectionnés parle comité éditorial de la SFC et du CNCF. Chacund'eux sera commenté par des experts français hos-pitaliers et liberaux présents sur place.

Cette session se déroulera en direct d'Anaheim(Califomie) le mercredi 15 mars 2000 à 20h30.I-e site de videoransmission le plus proche de chezvous vous sera indiqué par les collaborateursd'Euthérapie.Dr N. Costa, communiqué de presse du Labora-toire Euthérapie, BP 126-922U f

Cardioscopies, février 2000, n"74

§TAUcA

De nouvellæ données présentées ce jour àBraxelles dans le cadre de la 35' réunionannaelle de l'European Association îotStudy oî Diabetes (EASD) (Asociation Euro-péenne pour I'Etude du Diabète) démontrentque Diastabol@ (niglitol), inhibiteur desAlpha-Glucosidasæ lntestinales (A00, ané-liore de îaçon signiticative le confiAb g$-cénique qaand il est associé à la netlomi-ne (MF) et aux sultanides hypoglycéniants(SU) chez des patients diabétiques de Upe 2nal contûlés. Miglitol est actuellenentindiqué pour le traitenent en nonothérupieet en aæociation avec dæ SU.

D;ffi :Hi1i'Ji:tr$:T',:i:f iiii[i,:.",ïi:ont évalué l'efficacité et la tolérance à long termede miglitol chez des patients insuffisammentcontrôlés par MF ou par MF associée aux SU. Lapremière étude (1) conclut que miglitol, associé àla MF, améliore significativement le contrôle gly-cémique en réduisant l'hémoglobine A1c (HbA1c)et la glycémie postprandiale. Cette association estsûre et bien tolérée. "L'efficacité du rmglitol, seulou en association avec un sulfamide hypoglycé-miant, est bien établie. Cette étude démontre clai-rement que miglitol peut désormais être co-prescritsans risque pour améliorer le contrôle glycémiquechez des patients insuffisamment contrôlés, avecla metformine seule", explique le ProfesseurMaximo Maislos (Centre Médical de I'UniversitéSoroka, Université Ben Gourion du Negev, Beer-Shera, kraël) qui a présenté cette étude aujourd'hü.La seconde étude (2) qui a évalué l'efficacité et latolérance à long terme de miglitol chez des patientsinsuffisamment conffôlés par I'association de SUet de MF conclut que miglitol peut être co-pres-crit sans risque à I'association préexistante, etentraîne une amélioration supplémentaire et signi-ficative du contrôle glycémique.Le Professeur Eberhard Standl (Schwabing Hos-pital, Munich, Allemagne), qui présentait cetteseconde éûrde, commente : "De nombreux patientsdiabétiques de type 2 sont toujours insuffisam-ment contrôlés malgré un traitement par sulfa-

mide hypoglycémiant et metformine, alors qu'ilssont susceptibles de bénéficier d'un meilleurcontrôle glycémique grâce à I'adjonction de migli-tol, sans pour autant risquer une augmentation def incidence des effets secondaires sévères asso-ciés aux autres traitements".Les données présentées lors de la demière réunionannuelle de l'American Diabetes Associarion(ADA), qui s'est tenue à San Diego en juin (3),ont permis de démontrer une efficacité (réductionde I'HbA1c) comparable dans le traitement dudiabète de type 2 d'une dose deux fois plus faiblede miglitol (50 mg, trois fois par jour) par rapportà la dose de 100 mg-trois fois parjour d'acarbose(le premier AGI mis sur le marché) avec uneréduction de moitié de f incidence des effets indé-sirables gastro-intestinaux.Le miglitol est le premier pseudomonosaccharideinhibiteur de I'alphaglucosidase (AGI). Les AGIpermettent une réduction et un écrêtement de laglycémie postprandiale en bloquant le catabolismedes disaccharides et en retardant la digestion etl'absorption des hydrates de carbone. Les don-nées présentées lors de I'EASD renforcent I'inté-rêt de miglitol dans le traitement du diabète detype2.Le diabète de type 2 est la forme la plus fréquentede la maladie diabétique et représente 90 à95 7o

des cas. Il touche principalement les adultes deplus de quarante ans dans les pays du mondeindustrialisé; il est favorisé par un ensemble defacteurs liés au régime alimentaire, à l'environ-nement et à la génétique. En Europe, le nombre dedrabétiques a augmenté de 20 7o av eours des cinqdemières années et devrait croître encore de25 Vo

durant la prochaine décennie. la prévalence de lamaladie devrait donc avoir doublé en quinze anset être considérée comme un problème majeur desanté publique (4-7).Le diabète detype2 constitue un des facteurs derisque majeur de l'athérothrombose et des mala-dies cardiovasculaires et Diastabol@ complètel'offre de Sanofi-Synthélabo dans ces segmentsthérapeutiques majeurs et renforce son engage-ment dans l'amélioration de la prévention et laprise en charge des maladies cardiovasculaires.

M;1.,m',Hllm?,ii'ei.'ft:3ij:iid'EchoPrint 98. EchoPrint 2000.FlashPrint est sans conteste aujourd'hui la solu-tion la plus simple et la plus économique pourimprimer des planches d'images médicales(échographie, fibroscopie, médecine nucléaire.. .)sur une imprimante jet d'encre.L'utilisation d'une télécommande infrarougerend le clavier obsolète et permet ainsi aux méde-cins "non informaticiens" d'utiliser ce produitcomme un magnétoscope.EchoPrint 2000 est plutôt une station de travailen imagerie. Les nombreux modules du logicielrendent cette situation très communicante.

Parmi ces modules, on poura citer f importa-tion et I'exportation d'images, la gestion desrapports, le traitement des images, lemodule DICOM, le module de stress écho...EchoPrint est aujourd'hui une référence enmatière de stations de travail en cardiologie,radiologie et gynécologie.La société Medicasoft est aussi une société deservice qui prend en charge l'intégralité de laprestation (achat de matériel, installation, for-mation et hot line).

Communiqué de presse de Medicasoft:60, rue de Seine,94140 Alforville;

e- mai I : i nfos@m ed icasoft. n etI

Cardioscopies, février 2000, n'74

http : wwu.fe dec lrdio. com

Rélérences

1. M. Maislos etal. Miglitol in combinationwithmeformin improves glycaemic control inType 2diabetes. Poster presentation EASD 1999;35'n Annual Meeting of the European Associationfor the Study of Diabetes.2. E. Stândl et al .Improved glycaemic controlwithmiglitol inType 2 diabetics insufficiently control-led on oral hypoglycaemic drugs. Poster presen-tation EASD 1999;35'h Annual Meeting of theEuropean Association for the Study of Diabetes.3. J. Rybka, B. Goke, J. Sissmann. Earopean com-parative study of two alpha-glucosidase inhibi-tors, miglitol and acarbose. Diabetes, 1999 ; 48(Suppl. 1): 101.4. D.S. Mclaren. Is insulinresistance becoming aglobal epidemic ? Nutrition, 1997 13 :64-6.5. Editor's Choice. Diabetes and death. Br. Med.J.1998:317.6. Editorial. Diabetes : atimefor excitemenTandconcern. Br. Med. J. 1998; 311 : 691-2.7. L. Bohlen, M. Schneider, M. De Courten,P. Weidmann. Comparative study of the ffictsof ACE inhibitors and other antihypertensiveagents on proteinuria in diabetic patients. ln'.The Kidney and Hypertension in Diabetes Melli-tus, 3'Ed. (C.E. Mogensen Ed) Boston-Dordrecht-London : Kluwer Academic Publishers, 1997;361-14.

I nfo rmati o n co m m u ni q u éepar Sanofi -Synth élab o.

I

Lirc et laile lire "f;æur et santé"

"A;ii::i:,1ffi ;il;§fri,:X*.'#i,:,ide vie, l'origine des pattrologies, les progrès tech-niques, la prévention primaire et secondaire desmaladies cardiovasculaires, Cæur et santé appofieune source d'information dont les patients sont deplus en plus demandeurs", se rejouit Jean-PaulBroustet, membre de la rédaction de I'organed'expression de la Fédération Française de Car-diologie (*). Encore fautil que les individus concer-nés, personnes atteintes d'affection cardiovæculaireainsi que leur entourage, soient informées de I'exis-tence de ce magazine !

les cardiologues doivent savoir qu'outre un abon-nement, la Fédération leur foumira des numérossupplémentaires gratuits à placer dans leur salled'attente. Ainsi, leurs patients prendront connais-sance de l'environnement, de la prévention et dumode de vie qui peuvent leur être bénéfiques; ilsseront mieux préparés à comprendre les explica-tions qui leur sont données par leur médecin et àsüvre leurs prescriptions.Le contenu scientifique de Cæur et santl est soi-gneusement cautionné par les cardiologues de larédaction et le bureau de la Fédération.(*) Fédération Française de Cardblogie : 50, ruedu Rocher, 75008 Paris; té\. : 01 449083 83 ;

I

5TAUcA

iilobs, l'obserrlatoire ile la

"Lipidobs 1999" est un ohservatoire de lapilse en charye des dyslipidénies par lesnédecins nis en place par le "Clah desJeunes Lipidologaes'. C'es,t un outil au ser-vice des nédecins pou engager uneréllexion sur leur pratique qaotidienne enlipidologie, notannent la pilse en chargediététique et son évolution.

|l226 médecins généralistes français ont parti-I cipé à cet obseriatoire.

I1 s'agit de médecins français représentatifs strati-fiés sur les régions, l'âge, le sexe et le mode d'exer-clce.Chaque médecin avait pour objectif d'inclure dans

le mois suivant les sept à dx premiers patients consé-

cutifs après vérification des critères d'inclusion men-

tionnés ci-après : les patients devaient présenter soitun taux de cholestérol total supérieur à 2 g/l soit untaux de triglycérides supérieur à 2 gA - ou les deux

- et ce quel que soit le motif de consultation. Lespatients devaient être recrutés dans leur ordre deconsultation sans choix arbitraire du médecin afind'éviter un biais de sélection.En présence de chaque patient, le médecin complé-tait une llche comportant quinze items permettant

de caractériser le patient sur le plan lipidique et dié-tétique.Chaque médecin a en moyenne recruté 9,4 patients,

soit un total d'11597 patients dyslipidémiques étu-

diés, les données propres à l0 120 d'entre eux ayantpu être utilisées pour analyse.Les données mettent en évidence une populationdyslipidémique constituée majoritairementd'hommes (54 7o) âgés en moyenne de soixante ans.

lrs femmes dyslipidémiques sont un peu plus âgées

que les hommes. L'index de masse corporelle est

plus élevé que dans la population générale (21 kÿm'avec 19,5 7o d'obeses, soit le double de la populationgénérale). Les patients obèses sont plus fréquem-ment diabétiques(32,47o) avec le plus souvent unedyslipidémie mixTe (48,6 lo').Un quart des patients fume encore (et21 Vo des coro-nariens).La population dyslipidémique est constituée pour35 7o de patients hypercholestérolémiques, les autres

ayant une dyslipidémie mixte ou une hypertrigly-céridémie. tæs diabetiques ont plus souvent une dys-lipidémie mixte (53,3 7o) qu'une hypercholestéro-lémie isolée (21,6 7o) mais, quel que soit le type dedyslipidémie, 56 Vo d'enlre eux ont un bilan lipi-dique non équilibré.La répartition est différente selon les régions : onretrouve un gradient nord-sud avec plus de facteursde risques dans le Nord et dans l'Ouest.Chez ces patients, l'observance médicamenteuse estconsidérée comme bonne pour 69 7o d'entre eux.Des antécédents d'infæctus et d'angor ont été retrou-vés chez près de 18 lo des patients dontl5 7o

d'hommes. Ces patients habitent plus fréquemmentle nord de la France (22Vo) quelarégion parisienne(10 7o) et sont plus âgés que les autres. Leur profillipidique est comparable à celui de la populationnationale. Parmi ces patients, seuls 29 7o ont un bilanlipidique équilibré et moins de 12 7o d'entre euxn'ont pas de traitement médicamenteux avant laconsultation.A partir de ces données, les médecins ont pu com-pæer leur pratique à celle de leurs conlères Égionauxet nationaux pour identifier lôs points de conver-gence et de divergence et entamer à ce sujet uneréflexion personnelle et un dialogue avec un expert.C'est ainsi que 108 réunions ont été organisées dans

le cadre de Lipidobs 1999.

Au cours de ces demières réunions, les médecinsont décidé d'optimiser leur pratique, en particulierdans le domaine de la prise en charge diététique des

dyslipidémies.Une bonne prise en charge diététique est fonda-mentale si nous voulons combattre efficacement lamorbidité et la mortalité liées aux risques cariovas-culaires. Les Laboratoires Fournier ont fait partiedes pionniers de f industrie pharmaceutique dans cedomaine et ils mettent à la disposition du corps medi-cal un certain nombre d'outils qui vont aider le mede-cin et le patient à corriger des habitudes ou desconduites alimentaires qui seraient prejudiciables à

sa bonne santé cardiovasculaire :

- un ensemble de livrets sur "les conseils diététiquesdans les dyslipidémies", ainsi que des recueils demenus et recettes;- un service "Bien Manger, Bien Vivre" permettantde recevoir des conseils diététiques personnalisés à

partir d'une enquête alimentaire individualisée ;- un logiciel NatriFoumierlrès simple d'utilisationavec lequel il est possible d'établir un dossier com-plet comprenant un programme diététique et un suivid'indices d'obésité du patient.Les laboratoires Foumier sont également présentsdans des opérations d'information et d'éducationnutritionnelle comme les campagnes "Aliment Plai-sir, Aliment Santé" ou "Fleurbaix- Laventie, VilleSanté".Le.Groupe Fournier soutient le "Club des JeunesLipidologues" depuis sa création et a participé ausuccès de "Lipidobs 1999" grâce à la sensibilisationdes médecins par son réseau de visite médicale.

Communiqué de presse des LaboratoiresFournier ; Club des Jeunes Lipidologues,

153, rue de Buzenval, 92380 GarchesI

llouveaaté de l'an 2000, anticiper l'avenr : an synposian national losafian

MalgÉ l'existence de nédicanents anti-hypertenseurs efticaces, le powcentaged'hyperteùus nomalisés reste fiùs inwtti-eil n. Cela s'explique en grande pafie parla mauvaise adhésion au truitement, duenotamnent aa nonbre inportafi de prisesquotidiennæ, nais surtoat à la pÉsence ouà l'aMnce d'eîteb æcondaitæ.

e ce point de vue, si toutes les classes d'anti-hypertenseurs ont globalement la même effi-

cacité, avec envion 50 7o de répondeurs, quelle quesoit la monothérapie , il existe des différences entermes de tolérance et de type d'effets secondaires.Les antagonistes de I'angiotensine II représentent

à cet égard une avancée thérapeutique imponante.CozaaP est I'AIIA qui dispose aujourd'hui du plusgrand nombre de preuves de son excellente tolé-rance, les études l'ayant trouvée globalement équi-valente à celle du placebo dans I'HTA, Cozaaf est

même le seul AIIA à avoir confirmé cette tolérancesupérieure chez des patients à rispe (éfide EUTE Iel II). "La tolérance particulière du losartan peutexpliquer la meilleure adhésion au traitement consta-tée, au long cours, dans plusieurs études le compa-rant le à d'auffes antihypertenseurs", commente Oli-

vier Kourilsky (Chefdu Service de Néphrologie etDialyse au CHU Louise Michel d'Evry).L'efficacité du losartan, quant à elle, est équivalenteaux principales monothérapies; une récente méta-analyse (à publier) de 43 essais cliniques contrôlés( 1 I 281 patients) a montré également une efficacitééquivalente du losartan et des autres AIIA, admi-nistrés aux doses recommandées. Par ailleurs,compte tenu du fait qu'environ un patient sur deuxnécessite une bithérapie, les demières rccomman-dations intemationales (OMS/IS[I) préconisent l'uti-lisation de combinaisons fixes, l'augmentation dela dose d'une même monothérapie. En outre,"l'emploi de combinaisons fixes favorise unemeilleure adhésion au traitement en limitant lenombre de prises et l'incidence des effets secon-daires". La présence ou l'absence d'effets indési-rables est bien un critère essentiel dans la pnse dedécision thérapeutique estime O. Kourilskyetl'objectif tensionnel devrait être atteint chez la plu-part des patients grâce à ces nouveaux choix dans lesstratégies thérapeutiques.

M. P., Symposi u m organisépar MsD-Chibret et le Collège National

d es Card i olog ues F ran çai s(*) 27 7o enFrance, selon l'Arr. "/. H1:p erlens. (1998) I

lvl§D-Chibret, parlenaire de la cadiologie

MSD-Chibret est depuis longtemps partenairede la cardiologieavec des médicaments dontles demiers-nés sont Renitec@, ZocoP, Cozaalù ,

Hyzaar'. Partenaire de la cardiologie, MSD-Chibret I'a été à nouveau en organisant avec leCollège National des Cardiologues Français(CNCF) un événement en cardiologie intitulé :

"Nouveauté de l'an 2000, anticiper 1'avenir".Ce symposium a mis en lumière tout ce queCozaaP a apporté aux médecins et aux patientsen termes de tolérance, supérieure à celled'autres classes thérapeutiques, équivalenteen efficacité aux meilleures monothérapies etd'une simplicité de prescription remarquable.Précurseur et chef de file de la classe des AIIA.Cozaar'' est en outre le seul AIIA à ce jour à

avoir démontré son excellente tolérance chezdes patients fragilisés (ét'rde ELITE It).De nombreux experts français et intemationaux ontanimé la réunion : P.-F. Plouin (Paris), M. Bertrand(Lille), K. Dickstein (Norvège), D. Herpin (Poi-tiers), O. Kourilsky (Evry), J. Kozaritch (Etats-

Unis), R. Smith (Etats-Unis) et F. Zannad (Nancy).

Cardioscopies, février 2000, n"74 Cardioscopies, février 2000, n'74

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modifications: - acceptds une fois corri-lés selon les

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Rédaction après avis des experls (les auteuls doivent expliciter par

écrit les corections qu'ils ont apportées):

- refusés, un avis motivé étant alors adrcssé lux auteurs. Lcs

auteurs sont priés :

- d'envoyer le texte et l'iconographie en triple exemplaire à

l'adresse survante : Docteur Faiez Zannad. Centre

d'lnvestigation Clinique, INSBRM CHU, Hôpital Jeanne

d'Arc, 54035 Nancy Cedex - de classer I'article dans I'ordresuivant:

1. page de titre. titre coufi et auteurs:2. résumé et mots clés:

3. texte: 4. rétërences: 5. figures. avec leur titre et lcur légende sur

une fèuille séparée;6. tableaux. - de dactylographier l'anicle sur

papier format 2l x29.7 en double interligne au seul recto (25

lignes par page, 65 signes par ligne) en respectant une rnarge de

1 cm sur le côté droit. de 4 cm sur les trois autres côtés: - de se

soumettre aux règles de fbnd ct de tbrme rappelées ci-après afrn

d'accélérer le processus de publication. Titre et auteurs : La

page I compofie : - le titre de l'articlc aussi concis ct explicite que

possible mais sans abrér,iationl- les auteurs:initiale du prénom.

nom (co[ectement acccntué): - le titre courl : appelé à appu'aître

en haut de chaque page en altemance avec le nom du prenrier

auteur. il rÉsume le titre de l'aticle en 3 à 5 mots: des abr'éviations

usuelles comme HTA, ECG, [DM... peuvent être utilisées. - en

bas de page : l'adresse et la localisation du gLoupe de travail.

éventuellenent la mention des organismes finançant le travail,

l'adresse précise ct actuelle du premier auteur à qui dcvront être

adressés les tirés-à-part. Résumé : sa longueur sera comprise

entre 350 et -100 rnots. Destiné à être traduit. il doit être aLrssi

précis que possible et indiquer le but de l'amicle. la méthodolo.rie

suivie. les principaux résultats. en particulier nurnériques; il se

termine par une conclusion de portée pratique. L'utilisationd'abréviation et de tablcau esl interdite. Le r'ésumé est suir,i d'une

liste de mots clés (2 à 6 pour les articles odginaux. 2 à 5 pour les

faits cliniques). Texte : sa longueur est limitée à 8 pages

dactylographiées double interligne. r'ésumé. rétërences et figures

non complis. Les abrél,iations non courantes doivenl êtfe évitées.

cependant un petit nombre d'abréviations lacilementcompréhensibles peut être utilisé. Elles doivent être déllnies lom

de leur premièrc utilisation. Toutes Ies rélérenccs sont appelées

dans le texte par ordre chronologiquc. ainsi que lcs figures et les

tableaux. Les remercienrents éventuels sont placés à la fin du tcxte.

Références: Le nombre des références est limité à 30 (à l0 pour

les faits cliniques). Elles sont classées par ordre chronolo-uique

d'anivée dans le texte. Les références bibliographiques doivent

compofier (normes de Vancouver) pour un arlicle de périodique :

- Nom (l'initrale seule en majuscule). initiale(s) du prtnom (en

majuscule)l - s'il v a plus de 6 auteurs. seuls les tlois premien

sont pris en contpte (suivis de "ct al."), entre I à 6 auteurs, ils

figurent tüls: - Titre de l'aticle dans la langue originale: - Nout

du périodique (suivant les abrér,iations dc l'lndex Medicus)l- Année, tome. page initiale de 1'article. pa-re llnale de l'anicle

(demicr ou deux demiers chiftres si la dizaine chan-se). Pour un

chapitre tiré d'un ouvrage : - Nom et initiales des auteurs; Titre du

chapitre suivi de la mention "ln"l - Nom et initiale de l'auteur du

livre;- Numéro de l'édition (s'ily a lieu);- Ville (s)depublication: - Nom dc la maison d'édition: - Année dc

publication. pages correspondant à la citation. En dehors

d'éditoriaux. aucune référence ne p0urra être laite à des

communications personnclles, des dossiers d'expertises. des

travau\ non publiés. des manuscrits soumis ou cn prépuation. La

rélérence aux thèses est strictement limitée aux travaux n'ayant

pas lait l'objet d'une publication dans une revue ou dans un

ou\irage. elle apparaît uniquement dans le tcxte entre piuenthèses

al'ec le nom de l'auteur, la vllle de la taculté et l'année. Figures :

Leur qualité doit être exccllente afin de permettre une

reproduction correcte en photogravure. Il peut s'agir soit de

photo.rraphies de qualrté professionnellc. soit de figures obtenues

à partir d'une imprimante laser. Les schémas, courbes.graphiques. en dehors des systèmes informatiques avec

impression laser. sont exécutés par des procédés de décalque ou

tLacés à l'encre de chine. Les tigures sont à adresser cn triple

exemplaire. Le nombre total des figures et dcs tablcaux est limité

à 8. à 5 pour les faits cliniques. Chaque illusn'ation équivaut à une

figurc. La reproduction en couleur de l'iconographie est possible

pour les documents d'échographie. les Dopplers couleur, ainsi quc

pour les documents anatomiques ou histologiques. IdentilieL

chaque figure au dos, au crayon. par le nom du premier auteur, le

titre de l'article. le numéro de la ligure. Spécifier l'orientation(haut, bas, droite. gauche). Les lettres ou symboles utilisés ne

doivent pas être manuscrits. Utiliser des caractèrcs à translërer de

dimension sulïlsante de laçon à ce que la figure reste lisible après

réduction; utiliser des flèches pour prÉciseL les détails. La légende

doit être rntelligible sans le secours du texte et être précéclée du

titre de la figure. (Elle sera tapie en double interligne sur une

lèuille séparée. qui sera clairement rdentifiée par le nom du

prernier auteur). Les abréviations utilisées sur la figure y seront

définies dans l'orclre alphabétique. Tableaux : Taper chaquc

tablcau avec son titre et sa légende sur une page. Le titre sera bref

et descriptil. La légende située en bas du tableau comprendra en

outre toutes les abréviations utilisées délinies par ordre

alphahétique. Les niveaux et les comparaisons statistiques lorsque

ceux-ci sonl inféricurs à quatrc seront précisés en utilisant Ies

symboles dans l'oLdre suivant : " i :i: §. Au-delà de ces quau'c

symboles seront utilisées les lettres par ordre alphabétique.

L'appeler dans le texte. Lc nuniéroter cn chiliies romains. Eviter

les gLands tableaux trop détaillés. prétër'er résurner les données en

plusieurs petits tableaux beaucoup plus lisibles. Les tableaux

iloivent ôtre explicites en eux-mêmes. Corrections : Les

c0rrections des épreuves doivent pofter exclusivement sur lcs

eneurs tt'pographiques. à l'exclusion de toutc autre colrection ou

remaniement. Lettre aux auteurs : Commentaire ou critique d'un

article publié. la lettre aux auteurs ne doit pas constituer une

publication parallèle. Sa longueur est limitée à 300 rnots. La lettLc

est soumise à l'auteur de l'article concemé dont la réponse est

publiée à la suite.

Diretleur de h nubliutiel de lo rédrrlion

N. H. ATIALI

Direrleur ndiointet de lo réduilion

M. PLOIN

Rédrrteur en (hel

F. ZANNAD (Noncl

(omité dl rédsrlionE. ALIOT (Noncy)

l. AZANCOT {Porrs)

c. BAUTERS (l//e)

N. DANCHIN ( Vondæuvre-/es'À

S. TAURENI {Pons)

A. LEIZOROVICZ (Lyon)

P. MENASCHE {Pors}R. ROUDAUT {Bordeoux-Pess,

S. WEBER {Pors)

§ettétr rintI. MARIEN

(Service du docteur Zonnad

(onrité trientiliqueP. BEAUFILS (Poris)

P. BASSAND (8esonçon)

A. BERTRAND (Noncy)

M. BERIRAND (l//el

M. BOISSEAU lïordeauxlJ.P. BOISSEL {lyon}

J. BONNET (Bordeoux)

G. BREITHARDT

llvlunsterAllemognelH.R. BRUNNER (tousonne'Sui

R.W.F. CA^IPBEI (Àh,v@db{rondil

A. CHOUSSAT lBordeauxlP. COUMEL (Pons)

P. DOUSTE-BIAZY ( Iou/oux

P. DROUIN (Noncy)

B. DUPUIS (fi//e)

G. FONTAINE {Pons}

H. GESCHWIND tCrétei4

R. GOURGON (Poris)

W.B. KANNEL {tro minghom' I

M. KORNITZER (BruxellerBelg

J.M. LABIANCHE (t,/lel

T.H. Le JEMTEL (New-York-Ul

S. IEVY {Morseille}D. LOISANCE tPons)

J.M. MALLION lGrenoblelA. MIMRAN lfiontpellierlJ.P. MONASSIER (Co/mor

c. MOTTÉ lClonoriA. NITEMBERG (Pons)

A.f . RrcKARDS {Londres'Gronde'tO. PAULSON {l.und-Suêde

J. ROE1ANDT lRotterdom'PoysM. SAFAR (Porrs)

P.W. SERRUYS lRotterdam'Poy

B. 51,4ffi {Poris)

M.Sl. l3l-lN SUIION llodresC,rotdB. SWYNGHEDAUW (Por,

P. TOUBOUL (Lyon)

P.A. VAN ZWEIEN lAmsferdom-

J.P. VILLEMOT{Nond

B. WAEBER (lousonne-Suis

H.J.J. WELLENS lfiaostrîcht Po

R. ZELIS (HersÀey-USA)