Carnet de prescriptions médicales

Carnet de prescriptions médicalespour du matériel de stomie

Prescriptions valables à partir du 1er avril 2021

Information supplémentaire pour le professionnel des soins de santéA ajouter à la prescription médicale - A compléter par stomie/fistuleNom du patient : .......................................................................................................................................................................................................................................................

Type de stomie Colostomie Iléostomie / fistule Urostomie / fistule / cystostomie

SenSura MioType de système Type de protecteur

cutané / poche Taille de la stomie Référence

1-pièce plat ........................................................... ...........................................................

convexe soft - 6mm ........................................................... ...........................................................

convexe light - 6mm ........................................................... ...........................................................

convexe profond - 9mm ........................................................... ...........................................................

2-pièces Click plat ........................................................... ...........................................................

convexe light - 6mm ........................................................... ...........................................................


poche ........................................................... ...........................................................

2-pièces Flex plat ........................................................... ...........................................................

convexe light - 6mm ........................................................... ...........................................................

poche ........................................................... ...........................................................

SenSuraType de système Type de protecteur


1-pièce plat ........................................................... ...........................................................

convexe light - 6mm ........................................................... ...........................................................


plat Xpro ........................................................... ...........................................................

convexe light - 6mm ........................................................... ...........................................................

convexe light Xpro - 6mm ........................................................... ...........................................................

poche ........................................................... ...........................................................

2-pièces Flex plat ........................................................... ...........................................................

plat Xpro ........................................................... ...........................................................

convexe light - 6mm ........................................................... ...........................................................

convexe light Xpro - 6mm ........................................................... ...........................................................

poche ........................................................... ...........................................................

Alterna Free / AlternaType de système Type de protecteur


1-pièce plat ........................................................... ...........................................................


plat Extra ........................................................... ...........................................................

convexe light - 6mm ........................................................... ...........................................................


poche ........................................................... ...........................................................

SenSura Mio - PédiatrieType de système Type de protecteur


1-pièce plat avec poche pour iléostomie ........................................................... ...........................................................

plat avec poche pour urostomie ........................................................... ...........................................................

2-pièces Flex plat - 27mm ........................................................... ...........................................................

plat - 35mm ........................................................... ...........................................................

poche pour iléostomie ........................................................... ...........................................................

poche pour urostomie ........................................................... ...........................................................

IrrigationNom du produit Référence

Set d'irrigation 1-pièce (20 manchons d’irrigation, 1 colotip, 1 réservoir d’eau, 1 pièce de fermeture et 2 minicaps 1-pièce)

12830

Manchons d'irigation 1-pièce 1003Set d'irrigation 2-pièces(1 support manchon, 1 ceinture, 20 machons d’irrigation, 1 colotip, 1 réservoir d’eau, 1 pince de fermeture, 2 minicaps 2-pièces 60mm et 2 minicaps 1-pièce)

12833

Manchons d'irrigation 2-pièces 12836

Réservoir d'eau* 1511*

Support manchon pour système 2-pièces* 12820*

Colotip (cône)* 1110*

Alterna Mini-cap 1-pièce 5876

Alterna Mini-cap 2-pièces - 50mm 1742

Alterna Mini-cap 2-pièces - 60mm 1743* Produit non-remboursé

Poches de nuit et de jourNom du produit Référence

Poche de nuit Conveen Basic 2L - tube 100cm 218040

Poche de nuit Coloplast 2L - tube 120cm 21365

Poche de nuit Conveen Standard 1.5L - tube 90cm 5062

Poche de jour Conveen Security+ 350ml - tube 50cm 5165



Poche de jour Conveen Contour 600ml - tube 45cm 5170



Coloplast produits pour urostomieNom du produit Référence

Uro Mini-cap 40mm 2807Uro Mini-cap 50mm 2808Uro Micro-système 40mm 14204Uro Micro-système 50mm 14205Uro Micro-système 60mm 14206

Accessoires Brava et autresNom du produit Référence

Skin Barrier Spray 12020Skin Barrier Wipe 12021Skin Barrier Cream 12000Poudre pour stomies 1907Plaque de protection cutanée (10 x 10cm) 3210Plaque de protection cutanée (15 x 15cm) 3215Pâte en tube 12050Pâte en strip 2655Anneau malléable (2mm) 12030Anneau malléable (4.2mm) 12042Renfort adhésif - demi-lune 12070Renfort adhésif - ceinture 12072Renfort adhésif - rectangle 12074Renfort adhésif - XL 12076Ceinture réglable 0421Ceinture réglable pour SenSura Mio - standard 0423Ceinture réglable pour SenSura Mio - XXL 0424Déodorant lubrifiant - flacon 240ml* 12061*Déodorant lubrifiant - sachet 7.5ml* 12060*Nettoyant cutané* 12080*Adhesive Remover Spray* 12010*Adhesive Remover Wipe* 12011*Pâte en tube Coloplast 2650Clamp de fermeture Coloplast* 9500*Lingettes Conveen Prep 62042 * Produit non-remboursé

Coloplast drainageNom du produit Référence

Poche de drainage mini - 100ml 2210Poche de drainage midi - 300ml 2215Poche de drainage maxi - 500ml 2220

Autres produitsNom du produit Référence

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