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CAS CLINIQUE 2018-01 Groupe hospitalier Pellegrin mardi
09/01/2018
Laboratoire d’Hématologie Cytologie
Dr C.James
Dr S.Dulucq
Dr V.Augis
Dr V.Fuster
Dr L.Weinmann
Dr M. Karmani
Jessica Cros-Labrit, interne
EPP CHU N°44
-
Cas N°1 : Mr. D, 62 ans
• MH : bactériémie à S. aureus méthi-S avec embols septiques
pulmonaires • ATCD : stent coronaire, colostomie, dyslipidémie,
hypertension artérielle • 19/12 : urgences de Mont-de-Marsan
– Anurie, constipation – Douleurs dans le membres inférieurs
• 24/12 : retour aux urgences – Fièvre – Aggravation du tableau
neurologique : déficit moteur membre inférieur
gauche – Pyélonéphrite et abcès pulmonaires, pas de SMG
• 30/12: transfert au CHU de Bordeaux, service des maladies
infectieuses
2
-
• Bicytopénie – Leucopénie
– Anémie normochrome légt macrocytaire
• Monocytopénie
• Lymphopénie
NUMERATION GLOBULAIRE
GB 1.9 G/L (4.05 - 9.92)
GR 2.93 T/L (4.28 - 5.57)
Hb 9.9 g/100ml (13.4 - 16.7)
Ht 29.0 % (39.2 - 48.6)
VGM 98.7 fl (82.1 - 97.0)
CCMH 34.1 g/100ml (32.4 - 36.3)
TCMH 33.6 pg/L (27.3 - 32.8)
IDR 14.4 % (11.5 - 14.5)
Plt
217
G/L (150 - 393)
FORMULE LEUCOCYTAIRE
PNN 84.7 % soit 1.61 G/L (1.85 – 6.14)
PNE 0.4 % soit 0.01 G/L (0.05 – 0.58)
PNB 0.3 % soit 0.01 G/L (0.00 – 0.09)
Ly. 14 % soit 0.27 G/L (1.24 – 3.62)
Mo. 0.6 % soit 0.01 G/L (0.23 – 0.73)
Bilan 31/12
3
-
02/01/18
NUMERATION FORMULE
GB 1.5 G/L
GR 2.82 T/L
Hb 9.5 g/100ml
Ht 27.9 %
VGM 98.8 fl
CCMH 34.1 g/100ml
TCMH 33.7 pg/L
IDR 14.1 %
Plt
197
G/L
(microscope)
PNN 1.37 G/L
PNE 0.00 G/L
PNB 0.00 G/L
Ly. 0.14 G/L
Mo. 0.00 G/L
05/01/18
NUMERATION FORMULE
GB 0.9 G/L
GR 2.53 T/L
Hb 8.5 g/100ml
Ht 24.7 %
VGM 97.8 fl
CCMH 34.2 g/100ml
TCMH 33.5 pg/L
IDR 14.1 %
Plt
170
G/L
Formule impossible
03/01/18
NUMERATION FORMULE
GB 1.1 G/L
GR 2.82 T/L
Hb 9.4 g/100ml
Ht 27.9 %
VGM 99.0 fl
CCMH 33.6 g/100ml
TCMH 33.3 pg/L
IDR 13.9 %
Plt 194
G/L
(microscope)
PNN 0.87 G/L
PNE 0.00 G/L
PNB 0.00 G/L
Ly. 0.22 G/L
Mo. 0.01 G/L
Myélogramme Indication = leuconeutropénie, contexte septique
4
-
MOELLE
5
-
X10
Premières impressions ?
6
-
X10
Premières impressions…
Moelle pauvre ++
Dilution ?
Moelle de densité
réellement diminuée ?
Recherche d’éléments médullaires … oui
Myélofibrose ? Ive, Iiaire ? Recherche de métastases ?
Transformation gélatineuse de la moelle ?
7
-
Myélofibrose ? Ive, Iiaire ? Recherche de métastases ?
Transformation gélatineuse de la moelle ?
Contexte
-Pas de cancer (connu) -Patient non dénutri
Frottis sanguin
Recherche de signes de myélofibrose : -Pas de dacryocytes -Pas
d’érythroblastémie
Penser aussi à la recherche de tricholeucocytes ! Et après un
examen attentif des frottis médullaires …
8
-
X50
9
-
X50
10
-
? X50
11
-
X50
???
12
-
?!?!
X100
Tricholeucocyte -12-25 µm de diamètre (PNN env. 15µm Lympho 8-15
µm) -Rapport N/C = 0.5-0.7 -Noyau arrondi/ovalaire, parfois
encoché/réniforme -Chromatine affinée / lymphocyte -Pas de nucléole
évident -Cytoplasme faiblement basophile (gris-bleu) /!\ confusion
avec monocyte -Membrane externe avec fins prolongements = aspect
chevelu tricho -Absence de granulations
13
-
X50
14
-
X50
15
-
X50
16
-
X100
17
-
• CD19+ / CD20+
• CD5 -
• « Panel tricholeucocytes »
– CD25 +
– CD11c +
– CD103 +
Immunophénotypage
18
-
19
-
20
-
Généralités :
• Hémopathie lymphoïde chronique à cellules B matures de
morphologie particulière : lymphocytes « chevelus »
• Pathologie de l’adulte (40-60 ans)
• 80% d’hommes
• Incidence : env. 2% de l’ensemble des leucémies
Présentation clinique :
• Découverte lors de bilan d’asthénie (anémie), infections
prolongées avec fièvre rarement révélatrices
• Splénomégalie > 80% des patients
• Adénopathies très rares (
-
• Tricholeucocyte
= cellule B avec phénotype de cellule lymphoïde B activée CD22+,
CD25+, CD40L+
dériverait une cellule B mémoire de la zone marginale
Profil d’expression génique proche de celui des cellules
mémoires et des cellules de la LLC
• Mutation BRAF V600E : responsable de la pathologie
Physiopathologie
22
-
Hémogramme: mono-, bi- ou pancytopénie dans 90% cas • Anémie
– Normochrome normocytaire ou discètement macrocytaire (90-105
fL) – Arégénérative
• Thrombopénie – Modérée – Hypersplénisme, envahissement
médullaire
• Leucopénie < 4 G/L – Neutropénie +++, parfois
agranulocytose infections – Pas d’hyperlymphocytose – Monocytopénie
caractéristique (quasi-absence mono) – Tricholeucocytes : souvent
visibles mais en faible nombre sur le sang (1 à 25%) /!\ Sur le
sang, tricholeucocytes souvent confondus en monocytes par automates
de cytologie !
• Hyperleucocytose dans 10% cas : splénomégalie plus
volumineuse, pronostic moins
favorable
Diagnostic biologique
23
-
Myélogramme:
• Os très dur, aspiration très difficile
• Frottis pauvres en cellules
BOM : n’est plus utile au diagnostic
moelle riche avec infiltration diffuse/tricholeucocytes
myélofibrose « grillageante »
Cytogénétique :
• Anomalies dans 2/3 cas mais caryotype irréalisable le plus
souvent en pratique
• Trop peu de cellules, peu de métaphases…
• Aucune anomalie spécifique ou constante
Diagnostic biologique
24
-
• Marqueurs d’une cellule B mature CD19 + CD20+
• Marqueurs dits « généraux »
• Marqueurs de caractérisation au moins 3 des 4 suivants +
CD5- CD23+ faible CD43-
CD22+ fort FMC7+ CD79b+
Ig de surface (IgG3) d’expression normale ou augmentée
CD11c+ CD25+ (récepteur IL-2)
CD103+ (intégrine αE, spécifique tricho mais parfois + dans
certains LSZM)
CD123+ (récepteur chaîne α de IL-3)
98% des leucémies à tricho ont un score entre 3 et 4
≠ LSZM et LT-v score 0 ou 1
Immunophénotypage
25
-
• Mutation du gène BRAF : V600E
– >97% des cas
– Activation constitutive de la voie RAF-MEK-ERK
– À rechercher dans les cas de diagnostic difficile
– Mutation retrouvée dans d’autres K solides, LLC et myélome
– Absente dans la LT-variante
• Mutation de MAP2K1 (code pour MEK1, en aval de BRAF)
– Quasi toutes LT non mutées pour BRAF
Biologie moléculaire
26
-
• Infections = cause majeure des décès dues à la neutropénie •
Sans traitement : amplification progressive de l’insuffisance
médullaire et
des cytopénies • IFN : traitement historique, indiqué chez la
femme enceinte • Analogues des purines (inhibiteurs de l’adénosine
désaminase)
– Pentostatine (Nipent®), cladribine (Litak®) – Taux de réponse
complète à 90% – EI : neutropénie… attention devant tout fébricule
!
• Patients résistants aux analogues des purines – Inhibiteur de
BRAF (vemurafenib - Zelboraf®) actif dans 35% des cas –
Combinaisons de vermurafenib + anti CD20 + inhibiteur de MEK à
l’étude
Évolution /Traitement
27
-
• Étiologies des bi- ou pancytopénies – Parfois splénomégalie
peu marquée, peu de tricho dans le sang,
monocytopénie modérée …
– Examen attentif des frottis pour éliminer des causes toxiques,
carentielles, envahissement médullaire autre hémopathie, MF…
• Certains lymphomes – Leucémie à tricholeucocytes variante
– Lymphome splénique de la zone marginale : variété avec
lymphocytes villeux
– Lymphome splénique diffus de la pulpe rouge de la rate
Diagnostic différentiel
28
-
• Était classée comme un sous-type de LT
• Cytologie intermédiaire entre tricho et prolymphocyte –
Nucléole net ++ – Noyau parfois convoluté ou bilobé
• Leucocytose : souvent sans neutropénie, anémie et
monocytopénie ≠ LT
• CMF – Idem LT : CD20,22,11c,103 + – Mais souvent : CD25-, 123-
ou faible
• Pas de mutation BRAF V600E mais plutôt MAP2K1
Leucémie à tricholeucocytes variante
29
-
• Rare : 2% des lymphomes B, souvent indolente, découverte sur
anomalie de l’hémogramme
• Association au VHC >20% cas (activation du BCR par gp du
virus)
• Infiltration des follicules de la pulpe blanche splénique par
des lymphocytes B mémoire, dans la zone marginale
• Splénomégalie
• Pic IgG ou IgM dans 30% des cas
• Pronostic, facteurs péjoratifs : Hb N; albumine < 35
g/L
• Traitement – Splénectomie : corrige cytopénies mais pas la
lymphocytose
– Rituximab + chimiothérapie
• Risque de transformation en LNH diffus à grandes cellules :
10%
Lymphome de la zone marginale splénique
30
-
• Hyperlymphocytose inconstante, anémie, thrombopénie
(séquestration splénique >> infiltration médullaire)
• Morphologie lymphocytaire
– Banale +/- proche LLC
– Banale avec quelques ly au noyau monocytoïde (en fer à
cheval)
– Avec petit nombre de ly villeux
– Avec > 20% ly villeux = lymphome splénique à lymphocytes
villeux
Lymphome de la zone marginale splénique
31
-
• Lymphocytes dits « villeux »
– Noyau rond à chromatine condensée
– Cytoplasme basophile
– Villosités soit à 1 ou 2 pôles, mais parfois aussi sur toute
la membrane
• Splénomégalie variable
• Souvent indolent, avec survie prolongée
• Lymphocytose et cytopénies inconstantes
Lymphome splénique à lymphocytes villeux
32
-
• Rare, identifiée en 2002, patients > 60 ans
• Lymphocytose modérée (75% cas)
• Cytopénies rares
• Morphologie proche des cellules du lymphome splénique à
lymphocytes villeux – Parfois cellules plus grandes
– Plus nettement nucléolées
• Score immunologique : 5 marqueurs
CD76+ CD27- CD38-
CD11c+ CD22+
si 3 à 5 : LDPRR / si 0 à 2 : LSZM
Lymphome diffus de la pulpe rouge de la rate (entité provisoire
OMS)
33
-
34
-
HCL
35
-
36
-
LZMS et HCL : entités bien différentes SDRPL et HCL-v : moins
bien définies Diagnostic de certitude sur examen anapath de la rate
si indication à but thérapeutique de splénectomie 37
-
38
-
39
-
• Petite taille, contours cytoplasmiques réguliers
• N/C élevé, cytoplasme modérément basophile
• Nucléole absent ou petit
• Chromatine dense
CD5 +
CD23 +
CD5+
FMC7-
CD79b ou CD22 faible
IGs faible
Matutes
LLC
40
-
Taille
Nucléole Diff Ly Plasmo
Para Ib
Encoches
Ces atypies morphologiques sont le plus souvent NON
SYSTEMATISEES -Aspect polymorphe avec une majorité de petites
cellules
- des ombres de Gumprecht nombreuses
Atypies de la LLC
41
-
Taille
Nucléole Diff Ly Plasmo
Para Ib
Encoches
Ces atypies morphologiques sont le plus souvent NON
SYSTEMATISEES -Aspect polymorphe avec une majorité de petites
cellules
- des ombres de Gumprecht nombreuses
LLC typique : < 10% de prolymphocytes < 15% d’atypies
(lyplasmo et noyau clivé) < 3% paraimmunoblastes
Référence cytologique pour le suivi (enrichissement fréquent en
atypies en « vieillissant ») Ne pas « surinterpréter »
Faux signal d’alarme sur un Richter+++++ Richter leucémique =
rarissime+++++
Atypies de la LLC
42
-
• Hyperlymphocytose modérée, phase leucémique fréquente
• Splénomégalie fréquente
• Plusieurs formes variantes – Forme indolente – Forme
blastoïde
• Forme typique – Taille petite à moyenne – Aspect polymorphe –
RNC souvent élevé – Noyau irrégulier, boursouflé – Nucléole de
petite taille – Chromatine intermédiaire
CD5 +
L. du manteau
43
-
LNH manteau : forme blastique
44
-
• Le plus fréquent des lymphomes (en anapath)…
• …mais rarement en phase leucémique (rare en hémato)
• Quelques rares présentations d’emblée leucémiques avec moelle
et sang massivement envahis
CD5 -
L. folliculaire
45
-
• Cytologie – Petite taille
– Cytoplasme peu visible
– RNC proche de 1
– Noyau irrégulier, clivé à sillon profond, aspect en grains de
café
– Nucléole rarement visible
– Chromatine dense
CD5 -
L. folliculaire
46
-
• OMS : lymphocytes, lymphoplasmocytes, plasmocytes, moelle,
ganglions et rate, CD5-… et pas de critère pour un autre LNH
• Maladie de Waldenström : infiltration médullaire supérieure à
20% et IgM quelque soit son taux
• La maladie de Waldenström est la forme la plus fréquente de
lymphome lymphoplasmocytaire
• Waldenström : atteinte médullaire exclusive ou
prédominante
CD5 -
L. lymphoplasmocytaire
47
-
• Cytologie
– Taille moyenne
– Contours cytoplasmiques réguliers
– Cytoplasme basophile
– Noyau souvent excentré
– Absence de nucléole
– Chromatine dense
CD5 -
L. lymphoplasmocytaire
48
-
• Plus de 55% de prolymphocytes
• Hyperlymphocytose +++ augmentant rapidement
• Splénomégalie +++
• Cytologie
– Taille moyenne à grande
– Contours cytoplasmiques réguliers
– Cytoplasme faiblement basophile
– Noyau régulier
– Nucléole très proéminent, souvent central
– Chromatine dense ou intermédiaire
CD5 -
Leucémie prolymphocytaire
49
-
Syndromes lymphoprolifératifs B
50
-
LLC LProL Tricho Villeux/ZM Foll. Manteau LLPla
++ ++ ++ ++ ++ ++
++ ++ ++ ++ ++ ++
+ + + + + + +
++
++
+
+
++ ++ ++
+ - -
-
-
+/- - +/- -
+
-
-
-
-
-
-
+/-
-
-
-
+
+/-
-
-
-
+/-
-
-
-
-
fble ou -
+ +
-
faible
fble ou -
+ + + + +
- - - - -
+ + + + +
FORTE FORTE FORTE FORTE FORTE
+ + + + +
CD19
CD20
CD22
Pan B
-
+
-
+
-
+
FORTE
+
-
-
-
+ - - - - - -
CD23
CD5
FMC7
CD79b
Ig surface
Matutes
κ/λ clonalité
CD43 LLC
CD10 Foll.
CD103
CD25
CD11c
Tricho
CD38 ~Plasmo
66 72 83
Mr. D 51
-
Cas N°2 : Mme M., 64 ans
• HDJ pour uvéite récidivante depuis 2013
• Multiples ttt par Metoject, Humira, Infliximab
• Hyperlymphocytose
• Dans les antériorités
– 09/17 : 4,24G/L
– 05/17: 3,25 G/L
• « Lymphocytose à surveiller, faire immunophénotypage
lymphocytaire la fois prochaine si persistance »
NUMERATION GLOBULAIRE
GB 12.3 G/L
GR 4.63 T/L
Hb 14.1 g/100ml
Ht 42.5 %
VGM 91.9 fl
CCMH 33.1 g/100ml
TCMH 30.5 pg/L
IDR 14.4 %
Plt
172
G/L
FORMULE LEUCOCYTAIRE
PNN 35 % soit 4.31 G/L
PNE 1.0 % soit 0.12 G/L
PNB 0 % soit 0.0 G/L
Ly. 61 % soit 7.50 G/L
Mo. 3.0 % soit 0.37 G/L 52
-
SANG
53
-
X50
54
-
X50
55
-
X50
56
-
X50
57
-
Noyau rond à chromatine dense Absence de nucléole Cytoplasme
basophile Aspect “festonné” typique
Lymphocyte « normal »
X100
58
-
X50
59
-
X100
60
-
X50
61
-
X100
62
-
• CD19+
• CD79b+ : 90
• CD5- : 2
• CD20+ : 98
• CD22- : 3
• CD38- : 0
• CD10- : 0
• CD13- : 2
• CD25- :0
• CD11c- : 7
• CD103-: 0
• CD123- :0
• FMC7 : 23
• CD23 : 36
Immunophénotypage
63
-
LLC LProL Tricho Villeux/ZM Foll. Manteau LLPla
++ ++ ++ ++ ++ ++
++ ++ ++ ++ ++ ++
+ + + + + + +
++
++
+
+
++ ++ ++
+ - -
-
-
+/- - +/- -
+
-
-
-
-
-
-
+/-
-
-
-
+
+/-
-
-
-
+/-
-
-
-
-
fble ou -
+ +
-
faible
fble ou -
+ + + + +
- - - - -
+ + + + +
FORTE FORTE FORTE FORTE FORTE
+ + + + +
CD19
CD20
CD22
Pan B
-
+
-
+
-
+
FORTE
+
-
-
-
+ - - - - - -
CD23
CD5
FMC7
CD79b
Ig surface
Matutes
κ/λ clonalité
CD43 LLC
CD10 Foll.
CD103
CD25
CD11c
Tricho
CD38 ~Plasmo
66 72 83
90 36 2 23 3 0
0 0 7 0
Mr. D Mme. M 64
-
Et pour finir …
65
-
• Diagnostic différentiel des folliculaires et ZM
• Hyperlymphocytose franche, cellules binucléées plutôt rares,
les autres ont un aspect pseudo activé
• Lymphocytes B polyclonaux+++++
• Femmes jeunes, fumeuses+++
Lymphocytose chronique à Ly binucléés
66
-
Synthèse, évaluation des pratiques
professionnelles
• Diversité des syndromes lymphoprolifératifs B
• Rôle complémentaire cytologie et immunophénotypage dans le
diagnostic
• Connaître la démarche face à une suspicion de syndrome
lymphoprolifératif
• Connaître les caractéristiques morphologiques des cellules des
lymphomes présentés
• Connaître les principaux marqueurs phénotypiques propres à
chaque pathologie
EPP CHU N°44
-
Bibliographie
• Hematocell.fr
• « Aspects cytologiques des Syndromes lymphoprolifératifs B
».
Dr Franck Trimoreau, CHU de Limoges
• Lymphomes B spléniques – feuillets de la biologie, septembre
2013
• Hairy cell leukemia 2018: Update on diagnosis,
risk-stratification, and treatment – Troussard, Cornet - AJH
2017
• UpToDate
• Classification OMS 2016
68
