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Colmar 29 novembre 2016
Création : Michel Hasselmann
Présentation : Fabienne Anthony & Guy Freys
Discutants : Marie-Jo Thiel & Pierre Basset
Cas clinique de
Refus de soin
Refus de soin – Colmar 29 novembre 2016 2
Histoire clinique
M. J.C., 75 ans
Ancien professeur de mathématiques
HTA, obésité, diabète 2 insulino-requérant
Épouse décédée six ans plus tôt
Vit seul chez lui, sans aide (2ème étage d’une petite
résidence). Propriétaire
Père de 2 enfants (H50, F48)
5 petits enfants – 4 arrières petits enfants
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Depuis 48h, M. JC ressent une gêne respiratoire
discrète et une oppression thoracique.
En contrôlant son pouls, il constate que son cœur
bat rapidement et de façon anarchique.
Il en conclut qu’il fait une nouvelle crise de TACFA,
comme cela lui est arrivé l‘an passé.
Il ne s’inquiète pas et ne consulte pas.
Histoire clinique
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Le lendemain matin, il ressent une très violente
douleur dans tout l’abdomen qui évolue par crises,
avec malaise et sueurs froides.
Il appelle son médecin qui constate :
– hypotension à 89/54 mmHg,
– pouls rapide et arythmique à 148c/mn,
– polypnée à 28c/mn.
– ventre souple à la palpation, sans bruit hydro-
aérique.
Histoire clinique
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Ischémie mésentérique massive par
embol mésentérique supérieur :
interruption de l'opacification de
l'artère mésentérique supérieure, seule
la paroi de la première anse jéjunale
est rehaussée
La SAMU est contacté et M. JC
est transféré au SAU de l’hôpital
de proximité.
Le diagnostic d’ischémie
mésentérique est évoqué et
confirmé par un angioscanner
M. JC ne désigne pas de
personne de confiance
Histoire clinique
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Au retour du scanner :
Patient très confus,
Polypnéique,
en état de choc (PA à 65/ 35mmHg),
TACFA à 158 c/mn.
Il est rapidement intubé sous Etomidate (0,4 mg/kg)
et Celocurine 1,5mg/kg.
Histoire clinique
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Les médecins n’ont pas eu le temps de
l’informer du diagnostic et de la sanction
chirurgicale qu’il implique. (Laparotomie et
exérèse +/- étendue du grêle)
Histoire clinique
Refus de soin – Colmar 29 novembre 2016
Interrogations
L’équipe soignante est mal à l’aise car M. JC n’a pas de PC et n’a pas donné son accord pour être opéré. Les avis sont partagés :
Il faut demander l’autorisation d’opérer à la famille ou
à défaut, à un proche
Il faut suivre les directives anticipées signées en 2013
bien que les 3 ans de validité ont expiré en mai 2016
Il ne faut de toute façon pas l’opérer car on ne sait pas
ce qu’il voulait
Il faut l’opérer car il y a urgence vitale
NSP 8
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Ce que nous avons fait
Information du fils par téléphone
Décision collégiale d’opérer
Laparotomie médiane sous-ombilicale :
– Nécrose du 1/4 distal du jéjunum,
– de l’iléon
– du colon D + moitié du transverse
Résection du TD nécrosé
Anastomose jéjuno-colique
TD restant : 80 cm de grêle + colon gauche
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Facteurs prédictifs de sevrage NP
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Histoire clinique
Transfert en soin continus de chirurgie puis…
J3 : Transféré en gastroentérologie
Début d’une nutrition parentérale totale
Mise en place d’un cathéter de type Broviac
Cathéter type Broviac
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Bonnes pratiques
Recommandations post-opératoires des gastroentérologues
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Histoire clinique
L’état général s’améliore en une dizaine de jours
Mais M. JC se sent fatigué, découragé, a peur de ne
plus pouvoir vaquer à ses occupations, de ne plus voir
ses amis
Pense qu’il ne pourra plus manger normalement
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Histoire clinique
Prescription de sortie des gastroentérologues
Refus de soin – Colmar 29 novembre 2016
Interrogations
A J20, l’équipe soignante s’interroge sur l’orientation de M. JC qui veut rentrer à domicile
Soin de Suite et Réadaptation (SSR)
Retour à domicile
Court séjour gériatrique
NSP
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Ce que nous avons fait
M. JC accepte son transfert en SSR
Au cours du séjour dans ce service :
– Infection du point d’émergence du KT
– Petit abcès de paroi
– Début d’une prise alimentaire per os minimale
– Patient déprimé et apathique
Il refuse de faire son auto-surveillance et ses
injections d’insuline
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NON
OUI
Faire la surveillance à sa place de temps en temps
NSP
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L’équipe soignante est partagée sur le fait de faire à sa place la surveillance et le traitement du diabète
Faut-il faire la surveillance du diabète à la place de M. JC ?
Interrogations
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Bienfaisance & Non-malfaisance
Respect de l’autonomie
Principe d’humanité
Justice
Tom L. Beauchamp , James Childress. « Les principes de l'éthique biomédicale » (5eme édition, traduction
française). Ed : Les Belles Lettres, Collection : Médecines et sciences humaines, Paris, 2008; 456p
Rappel
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Bienfaisance /
non-malfaisance Les soins prodigués doivent faire du bien
On doit s‘abstenir de nuire
Principes éthiques en jeu
Principe
d’humanité
Caractère inaliénable de la
nature humaine,
Respect de la dignité
Autonomie
Chaque personne peut prendre les
décisions qui la concerne
Peut accepter ou refuser
l‘information et les soins
Rappel
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Nous avons convaincu M. JC
de poursuivre son auto-surveillance
Ce que nous avons fait
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Premiers jours difficiles, se referme sur lui-même, ne
veut pas voir ses amis.
Prestataire livre les poches toutes les 48h
IDE : branchement le soir et débranchement le matin
Certaine liberté
Mais dépression, amaigrissement
Fait part à l’infirmière qu’il ne veut plus de cette vie là
Difficultés pour les branchements
Retour à domicile à J 36
Histoire clinique
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Histoire clinique
Deux mois après la chirurgie,
M. JC refuse la poursuite de la NP
Refus de soin – Colmar 29 novembre 2016
Le médecin traitant :
– Ne constate aucune altération cognitive, aucune
maladie intercurrente
– Lui explique la gravité de cette volonté
– Essaye de le convaincre.
M. JC ne change pas d’avis, sa décision
semble prise.
Que faire ?
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Histoire clinique
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« Le médecin doit respecter la volonté de la personne
après l'avoir informée des conséquences de ses
choix [….] »
Art. L. 1111- 4
Information : Respect de l’autonomie
Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à
la qualité du système de santé
Rappel
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Ponce Pilate, préfet de Judée, se lave les mains pour signifier
son désaccord
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« […] Si la volonté de la personne de refuser ou
d'interrompre un traitement met sa vie en danger, le
médecin doit tout mettre en œuvre pour la
convaincre d'accepter les soins indispensables »
Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à
la qualité du système de santé
Information : Principe de bienfaisance
Art. L. 1111- 4
Rappel
Refus de soin – Colmar 29 novembre 2016
Interrogation
Le transférer aux urgences, sous sédation si nécessaire
Accéder à la demande du patient
Le transférer en gastroentérologie, sous sédation si
nécessaire
Demander la conduite à tenir au Procureur de la
République
NSP
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Le médecin a tout essayé pour convaincre le patient. Il ne sait pas quoi faire…
Interrogations
