CAS CLINIQUE

Dr CHEMCHIK Heithem Service d’anesthésie réanimation du CHU Sahloul de Sousse

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Jeune fille de 22 ans

Etudiante

Amenée par ses collègues aux urgences pour trouble de la conscience

3Interrogatoire de l’entourage

Problèmes financiers Conflits familiaux Pas d’antécédents pathologiques. Mouvements tonico-cloniques

généralisés avec perte de la connaissance.

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Examen clinique

GCS=8/15 , TA=62/35 mmHg, T°= 37,2 °C Pouls=45 batt/min, FR=12 cy/min, dextro à 1,5 g/l.

Pas de SNL, pas de raideur méningée, ROT normaux, pas de convulsions ( derniers épisodes il ya 90 min)

Auscultation pulmonaire: râles sibilants diffus aux 2 champs pulmonaires, cyanoses des extrémités, SpO2= 82% AA

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Examen clinique

Auscultation cardiaque: bradycardie, pas de souffle ni de BSA

Pas de signes cliniques d’IVD Marbrure des membres inférieures Froideurs des extrémités. Plaie occipitale saignante, trace de

morsure de la langue, trace d’urine sur les vêtements

Le reste de l’examen: RAS

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QUELLE EST VOTRE IMPRESSION DIAGNOSTIQUE ?

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Insuffisance circulatoire aigue

Insuffisance respiratoire aigue

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1°. Les hypothèses diagnostiques sont:

a. Etat de mal convulsif b. Etat de mal asthmatique c. Fracture du rachis cervical secondaire

au traumatisme crânien d. Intoxication médicamenteuse e. Hypoglycémie suivie de convulsion

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2. Les examens complémentaires à demander en urgence sont:

a. Body scan b. EEG c. Bilan toxicologique standard d. Scanner cérébrale + rachis cervical e. Radiographie du thorax

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TDM cérébral: normal TDM rachis cervical: normal Bilan toxicologique ( carbamate,

BZD, organochlorés , organophosphorés, paracétamol….) était négatif

Radiographie du thorax: RAS ECG;

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A l’arrivée de son père aux urgences, il signale la disparition de 3 tablettes de sectral* qu’il prenait pour le TTT de son HTA.

Dg: Très probable intoxication aux B-

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3. L’intoxication aux B- peut donner: a. Une hypoglycémie et une

hypokaliémie b. Un BAV I c. Un bronchospasme d. des convulsions e. Un effet stabilisant de membrane

13Définition de l’effet stabilisant de membraneDéfinition de l’effet stabilisant de membrane

1- Stabilisation électrique de la membrane cellulaire et donc inhibition du potentiel d’action.

Molécules lipophiles au sein de la couche bi-lipidique Effet sur les cellules myocardiques mais aussi neurologiques. Activité pharmacologique:

des anesthésiques des tranquillisants

et des anti-arythmiques.

Henry JA. Lancet 1986; 2: 919

2- Blocage du canal sodique

Fibres à conduction rapide

Dépolarisation

Hyperpolarisation

Na

CaNa

Ca

Na

Na

Na

Ca

Ca

K

K

K

K0

mV

-80

14Stabilisants de membrane en toxicologie

Les antidépresseurs polycycliques : l’amitritptyline, l’imipramine, la clomipramine, la dothiépine et la maprotiline

Des anti-paludéens comme la chloroquine ou la quinine

Tous les anti-arythmiques de la classe I de Vaughan-Williams: quinidine, lidocaine, phénytoïne, mexilétine, cibenzoline, tocaïnide, procaïnamide, disopyramide, flécaïnide, propafénone

Certains -bloquants comme le propranolol, l’acébutolol, le nadoxolol, le pindolol, le penbutolol, le labétalol et l'oxprénolol

La carbamazépine

Les phénothiazines 

Le dextropropoxyphène

La cocaïne

15Gravité des intoxications avec effet stabilisant de

membrane

Toxique N Mortalité

Chloroquine 63 27%

Antidépresseurs 40 28%

b-bloquants 23 22%

Flécaïne 8 50%

Cocaïne 3 33%

Total 137 28%

Mode de décès: - Fibrillation ventriculaire- Asystole

- Choc réfractaire - Anoxie cérébrale - Complications de réanimation

Mégarbane B. J Toxicol Clin Toxicol 2003

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4. Votre conduite est de: a. Mise sous MHC d’O2 + PLS b. Intubation orotrachéale + VM c. Restriction hydrique d. Mise d’emblée d’une sonde

d’entrainement électrosystolique. e. Epuration extra rénale

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Traitementsspécifiques

Bêta-bloquants

Dobutamine : 5 - 20 µg/kg/min

Si bradycardie

18ATROPINE

Dobutamine, isuprel*, bicarbonate de sodium**

Glucagon 5-10 mg puis 2-5mg/h

adrénaline

EES?assistance

* sotalol car risque de torsade de pointe** propanolol

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5. Le Glucagon: a. Est une hormone hypoglycémiante b. Est le traitement spécifique de l’effet

stabilisant de membrane. c. Shunt les récepteurs adrénergiques en

activant l’adényl cyclase par la proteine G

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5. Le Glucagon: a. Est une hormone hypoglycémiante b. Est le traitement spécifique de l’effet

stabilisant de membrane. c. Shunt les récepteurs adrénergiques en

activant l’adényl cyclase par la proteine G d. Administré par bolus de 50 à 150

gamma/Kg suivie d’un entretien de 2 à 5 mg/h

e. Nécessite une surveillance rapprochée par le dextro.

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6. L’assistance circulatoire après intoxication par les B- :

a. Indiquée en cas d’ACR réfractaire (>2h) b. Indiquée en cas de choc cardiogénique

réfractaire c. Peut être compliquer par une ischémie

des MI d. Peut améliorer le pronostic de ces

patients