CAS CLINIQUE INTERACTIFINTRA-HOSPITALIER

Dr Michael LEVY (CCA)

Service de Réanimation et Surveillance Continu Pédiatriques

Hôpital Robert-Debré, Paris

Journées Parisienne de Pédiatrie

Samedi 5 octobre 2019

Table Ronde : Prise en charge précoce du sepsis sévère

Cet intervenant

n’a pas de conflits d’intérêt

Tous les orateurs ont reçu une déclaration de liens d’intérêt

Cas clinique 1

Noah 3 ans, hospitalisé pour bilan

• Antécédents : • Entéropathie sévère, alimentation parentérale exclusive sur KTC tunnelisé

Broviac Jugulaire Interne droit

• RVU grade 2 bilatéral

• Pas de traitement spécifique au long cours

• J5 d’hospitalisation : fièvre à 39, frissons, pas de signe fonctionnel

• Asthénique, geignard, Glasgow 14

• Fc à 182/min, TA 95/62 mmHg (PAM à 72), pouls filants, pieds frais, marbrures des genoux, BDC réguliers pas de souffle

• Pas de point d’appel infectieux clinique

Quel bilan faites vous en urgence ?

Quel bilan faites vous en urgence ?

• Etiologique :

• Hémoculture qualitative KTC/périph avec délai

• Hémoculture quantitative

• BU +/- ECBU (sur sonde)

• Bilan inflammatoire

• Tolérance :

• GDS, lactate, ScvO2 sur cathéter central

Comment savoir si un cathéter central est la source de la

bactériémie ? (1)

• Hémoculture standard qualitative au cathéter et en périphérie

• Volume minimum de sang inoculé :- 0.5 ml chez les nouveau-nés < 2kg- 1 ml chez les nouveau-nés > 2kg- 2 ml chez les nourrissons de moins de 2 ans- 5 ml chez les enfants 2-10 ans- 10 ml chez les plus de 10 ans et les adultes

• Hémoculture périphérique à prélever en premier

• ILC si différentiel de pousse d’au moins 2h

SAUF SA? Kaasch AJ Journal of infection 2014

• Hémoculture quantitative : KTC à l’origine de l’infection ?

Rapport de 3 entre cathéter et périphérie ou KT >= 103 UFC/ml

Meilleure performance diagnostiqueSensibilité de 74% à 84% , spécificité de 98% à 100%

Comment savoir si un cathéter central est la source de la

bactériémie ? (2)

IDSA guidelines, Manian FA CID 2009

Safdar N Ann Int Med 2005

Rappel :• FC à 182/min, TA à 95/62 mmHg (PAM à 72), pouls filants,

pieds frais, marbrures des genoux, BDC réguliers pas de souffle

• Asthénique, geignard, Glasgow 14, • Pas de point d’appel infectieux clinique

La BU est négative.

Quelle prise en charge thérapeutique effectuez vous ?

Scope

Oxygénothérapie systématique : MHC

Pose de voie veineuse, arrêt d’utilisation du cathéter ++

Remplissage vasculaire au sérum physiologique

Antibiothérapie probabiliste devant la mauvaise tolérance de la fièvre

Surveillance rapprochée avec réévaluation rapide de l’hémodynamique

La BU est négative. Quelle prise en charge thérapeutique effectuez vous?

Arrêt d’utilisation du cathéter :

- Décharge bactérienne

- Remplissage sur VVP +++

Le Noel A EJEM 2015

Prise en charge d’une fièvre liée au cathéter

• Pas de recommandations françaises

• Recommandations américaines (enfants/adultes) :

• L’antibiothérapie probabiliste doit intégrer :

- Écologie de l’hôpital, du service et de l’enfant

- Terrain

- Gravité clinique +++

• Seuls consensus anti-Bacilles à Gram négatif

- Neutropénique (ECIL, RIFHOP)

- KTFémoral et sepsis sévère (IDSA 2009)

Manian FA CID 2009

Fièvre chez un enfant porteur

d’un cathéter central

Fièvre mal tolérée

Cathéter fémoralSuspicion d’infection à BGN(point d’appel digestif/endoscopie<72h/

stomie hors gastrostomie)

Patient non colonisé à

BGN tazocilline I ou R :- Vancomycine continu

60mg/kg/j après DC de

15mg/kg

- Tazocilline 100mg/kg/8h

(max 12 g/j)

- +/- Amikacine 30 mg/kg si

sepsis sévère

Patient immunodéprimé ou

alimentation parentéraleen l’absence des signes en 1

Patient colonisé à BGN

tazocilline I ou R maissensible aux C3G:- Vancomycine en continu

60mg/kg/j après DC de

15mg/kg

- Cefotaxime 33 mg/kg/8h

ou Ceftazidime 50

mg/kg/8h (max 6g/j)

- +/- Amikacine 30 mg/kg

si sepsis sévère

Patient colonisé à BGN I ou R

à la tazocillineet aux C3G:- Vancomycine en continu

60mg/kg/j après DC de 15mg/kg

- Tienam 20 mg/kg/8h (max 3 g/j)

- +/- Amikacine 30 mg/kg si

sepsis sévère

1

- Vancomycine continu 60mg/kg/j

après DC de 15mg/kg

- Amikacine 20 mg/kg

2 Patient non immunodéprimé,

sans alimentation parentérale en l’absence des signes en 1

3

Absence de point d’appel

infectieux clinique hors KT

- Vancomycine en continu

60mg/kg/j après dose de

charge de 15mg/kg

I : intermédiaire, R : résistant, BGN : Bacille à Gram négatif, DC : dose de charge,

C3G : céphalosporines de 3ème génération

Manian FA CID 2009

• A la fin de votre premier remplissage, son état clinique est le suivant :

- Asthénique ++

- FC à 170/min, TA à 88/56 mmHg (PAM 66 mmHg), pouls faiblement perçus, extrémités toujours fraiches

• La biologie retrouve :

- Lactatémie 3,2 mmol

- PCT 4 µg/ml , Leucocytes 15 700/mm3

Que faites-vous ?

Noah

• Nouveau remplissage vasculaire

• S’assurer de l’administration de l’antibiothérapie +++

• Prévenir la réanimation

• Prévenir l’anesthésiste de garde (ablation de cathéter?)

Que faites-vous ?

Retrait du catheter ?

Manian FA CID 2009

• Après 2ème remplissage : amélioration nette de l’hémodynamique

• Lactatémie à H2 à 1,9 mmol/l

• Poursuite de l’antibiothérapie

• Hémoculture positive à SA en 36h, PCR de résistance à l’oxacilline négative

• Adaptation de l’antibiothérapie pour de l’oxacilline :

• Tentative de préserver le cathéter

Noah

La vancomycine est associée à :- Une diminution d’élimination du SAMS vs Cloxacilline- Plus d’échec et de rechute

Kim SH, AAC 2009

Slyjewsky 2007

Cas clinique 2

Louise 14 mois• Diagnostic de LAL B de mauvais pronostic il y a 7 mois

• Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques il y a 2 mois

• Evolution post greffe : - GVH cutanée

- Infection à Adenovirus- Sortie d’aplasie, projet de RAD

- Pas de colonisation à BMR

• La veille, pic fébrile à 39 bien toléré

• Récidive ce jour à 39,5 à 17h avec douleurs abdominales, abdomen distendu et 2 vomissements

• Examen clinique : mauvaise tolérance hémodynamique, KT propre, abdomen sensible sans défense, HMG ½ TD, examen cutané sp

• PEC : Oxygénothérapie, 3 remplissages vasculaires successifs au sérum physiologique avec tri-antibiothérapie par Tienam, Vancomycine et Amiklin sur KT broviac

• Transfert en réanimation à 20h

Que pensez-vous de la prise en charge?

• Pic fébrile à 39 bien toléré puis récidive ce jour à 39,5 à 17h avec douleurs abdominales, abdomen distendu et 2 vomissements

• Examen clinique : mauvaise tolérance hémodynamique, KT propre, abdomen sensible sans défense, HMG ½ TD, examen cutané sp

• Oxygénothérapie

• 3 remplissages vasculaires successifs au sérum physiologique

• Tri-antibiothérapie par Tienam, Vancomycine et Amiklin sur KT broviac

• Transfert en réanimation à 20h

Que pensez-vous de la prise en charge?

• Oxygénothérapie systématique : OK

• Remplissage vasculaire : OK

Davis AL PCCM 2017

American College of Critical Care Medicine

Sankar J PCCM 2017

SSC 2016

Que pensez-vous de la prise en charge?• Type de soluté ? Sérum physiologique ?

• Antibiothérapie probabiliste devant la mauvaise tolérance de la fièvre, large vu le terrain : OK

Acidose métabolique hyperchlorémique Lésions rénales aigues Décès

Emrath ET CCM 2017

Semler MW NEJM 2018

Yunos NM CCM 2011, Raghunathan K CCM 2014,

Rochwerg B AIM 2014, Yunos NM JAMA 2012

Weiss SL Jped 2017

O2 VV≥1 Remplissages vasculaires

Antibiotiques dont PAMm>PAMa aminosides

Lactatémie

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Adhésion aux recommandations en hématologie (A. Alimi)

Etude rétrospective bi centrique Robert-Debré et Armand Trousseau, APHP65 patients : - présentant une maladie hématologique maligne ou greffés de moelle

- hospitalisés en réa/USC de janvier 2011 à août 2017- pour la prise en charge d’un sepsis sévère

Ablation du cathéter ?

Etude A. Alimi:

- Mortalité à 6 mois de 18,4%

- Documentation de l’infection dans la moitié des cas

- Cathéter central responsable dans 76% des cas avec documentation …

Ablation du cathéter… ?

Evolution en réanimation• Respiratoire :

- IOT rapide devant le choc septique

- évolution vers un tableau de SDRA

- curarisation, décubitus ventral

• Hémodynamique :

- 4ème remplissage à l’albumine puis nouveau remplissage au SP

- Introduction rapide de Noradrénaline augmentée jusqu’à 1,6 µg/kg/min

- Dysfonction VG le lendemain matin de l’admission en réanimation motivant l’adjonction d’Adrénaline augmentée jusqu’à 0,4 µg/kg/min

- Amines sur KTC broviac en place

• Infectieux :

- Fébrile ++ avec poursuite de l’antibiothérapie par Tienam, Vancomycine et Amiklin

H1 H5

Evolution en réanimation

• Appel de la bactériologie J+1 : 1ère hémoculture sur cathéter positive à BGN mobiles en 21h, probable Pseudomonas aeruginosa (hémoculture périphérique ne poussant pas)

• Pose de cathéter fémoral et ablation du cathéter broviac

• Apyrexie à H3 de l’ablation du cathéter

• Sevrage de l’adrénaline à J+2 de l’admission en réa, puis de la noradrénaline

• Extubation à J+3 de l’admission en réa

• Culture du Cathéter positive à Pseudomonas aeruginosa sensible adaptation de l’antibiothérapie à la Ceftazidime

H1 H5

Messages pour la maison

• Diagnostic précoce

• Traitement précoce avec objectifs précis en 1 h maximum

• Antibiothérapie large probabiliste

• Remplissage vasculaire x 3 puis amines vaso-actives

• Evaluation et réévaluation permanente

• Sepsis nosocomial prothèses ????

MERCI DE VOTRE ATTENTION

michael.levy@aphp.fr