Cas clinique interactif

Sepsis communautaire

Dr Sandrine JEAN, PH

Réanimation pédiatrique et néonatale

Hôpital Armand Trousseau, Paris

Cet intervenant

n’a pas de conflits d’intérêt

Tous les orateurs ont reçu une déclaration de liens d’intérêt

Consultation au urgences

• 10 mois 10 jours

• 20h42 : fièvre et vomissement depuis 24h

Accueil IDE

• Hypotonie

• Température 38,9°

• TA 98/53

• FC 192/min

• FR 60/min

• Saturation 99%

• Dextro 1,19g/l

• Glasgow 15

Macro-cibles d’entrée

• Trouble de la conscience : non

comportement : hypotonique

• Frissons, marbrure : non

• Coloration : normal

• Dyspnée : non

Conclusion / accueil

Accueil IDE

• Hypotonie

• Température 38,9°

• TA 98/53

• FC 192/min

• FR 60/min

• Saturation 99%

• Dextro 1,19g/l

• Glasgow 15

Conclusion / accueil

• Urgence relative

• Doliprane

• Alerte / hypotonie

Difficultés diagnostics et définitions

• Sepsis / sepsis sévère/ choc septique?

– Surviving Sepsis Campain 2012

• X remplissage, amines?

– ACCCM 2017

– International Sepsis Definition Task Force

2016 (adulte)

• Dysfonction d’organe menaçant le pronostic vital et

causé par une réponse inappropriée de l’hôte à

une infection

Reconnaissance précoce

• Définition opérationnelle

• Sensibilisation des équipes

• Protocole de reconnaissance précoce

– Compromis sensibilité /spécificité

Tableau 3 : anomalies à l’examen clinique

Patient arrivant aux urgencespour une infection et/ou unehypo/hyper thermie

Tri / sepsis

Etat général : signe de gravité?Transfert en salle de déchoquageAlerte immédiate d’un médecin et /ou d’une équipe de réanimation

Poursuite du tri / sepsis• Signes vitaux y compris température et pression artérielle• Anamnèse rapide, évaluation clinique y compris la conscience, la peau et le TRC• Recherche de facteur de risque (tableau 1) Anomalie de la température? (Tableau 2) °C Hypotensions,? (Tableau 2) mmHg Tachycardie? (Tableau 2) bpm Tachypnée? (Tableau 2) TRC anormal (Tableau 3) Trouble de la conscience (Tableau 3) Anomalie des pouls(Tableau 3) Anomalies cutanées (Tableau 3)

Patient hypotendu?Initier/ continuer la prise en charge du sepsiset mobiliser les ressources nécessaires

3 ou plus des 8 critères cliniquesou patient à au risque avec 2 ou plus des 8critères?

Identifier le patient comme ayant un sepsisTransfert immédiat dans un box et alerte d’un médecin

L’évaluation clinique du médecin concordeavec le tri?

Poursuite de la prise en charge de routine

Poursuite du tri de routine

Exclure du tri sepsis et continuer un tri de routine

Tableau 1 : facteurs de risque• Pathologie maligne• Asplénie (y compris drépanocytose)• Greffe de cellule souche hématopoiétique• Voie veineuse centrale• Transplantation d’organe• Maladie neurologique sévère• Déficit immunitaire, immunosuppression

Tableau 2 : signes vitaux (PALS)

Age F cardiaque F respiratoire PA systolique Température

0j-1m >205 >60 <60 <36 ou>38

≥1m-3m >205 >60 <70 <36 ou>38

≥3m-1a >190 >60 <70 <36 ou >38,5

≥1a-2a >190 >40 <70+(âgeX2) <36 ou >38,5

≥2a-4a >140 >40 <70+(âgeX2) <36 ou >38,5

≥4a-6a >140 >34 <70+(âgeX2) <36 ou >38,5

≥6a-10a >140 >30 <70+(âgeX2) <36 ou >38,5

≥10a-13a >100 >30 <90 <36 ou >38,5

≥13a >100 >16 <90 <36 ou >38,5

Choc froid Choc chaud Non-spécifique

Pouls(centraux vspériph)

Diminués oufaibles

Bondissant

TRC(centralvs périph)

≥ 3 sec Flash (<1 sec)

PeauFroide,marbrures

Flush, rouge, érythrosiques(en dehors du visage)

Pétéchies sous les mamelons,purpura

Conscience

Trouble de la conscience,irritabilité, confusion, pleursinappropriés , somnolence,interaction pauvre avec lesparents, léthargie, obnubilation,diminution de la motricité

non

non

non

non

oui

oui

oui

oui

oui

The American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock Pediatr Crit Care Med. 2017 Sep

Accueil AS : CRC

IAO

Protocole urgences Trousseau, N De Suremain, 2015, MAJ 2019

Déchoc

• M10 examen interne

– Somnolent, pas de réponse aux simuli

– cyanose péribucale, Fc 190 FR 60

• M30 ré-évaluation

Déchoc M30

Déchoc M30

• Bilan + VVP

– Ionogramme, NFS, CRP, PCT

• TDM cérébral : normal

• Echo abdominale : pas d’invagination

Ré-évaluation H1

• FC 200

• PA 92/40 (56)

• FR 60

• Sat 100%

• Glasgow 13

Attitude thérapeutique H1

Attitude thérapeutique H1

• 2ème VVP

• Claforan Gentamicine

• 2 Remplissages 20ml/kg

URGENCE MÉDICALE

Chronomètre

H2

• Appel SAMU pour transfert

• Appel anesthésiste

– Fc190

– Lactate 4

– Intubation

– Noradrénaline

H 4 : arrivée en réanimation

• Fc 200/ min,

• TRC 4sec

• 3 remplissages

En réanimation

• Surveillance échographie cardiaque

– Dysfonction cardiaque secondaire transitoire

• Sevrage des amines à J3

• Extubation à J4

En conclusion

• Reconnaissance précoce– Procédure de tri-systématisée

– Ré-évaluation

• Prise en charge rapide précoce : 1h– Voie d’abord

– Antibiotique

– Remplissage

– Amine

• Coordination rapide avec réanimation et SAMU

• Evaluation de la performance– RMM

– Audit

Merci pour votre attention