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Cas clinique
M. SOTO…
L’histoire
• Observation– Mr Soto né en 1926, hospitalisé aux urgences du CH de F… le
8/01/2012. – Asthénie depuis 15 jours– pics fébriles– Encombrement bronchique– 72 kg
• ATCD– LLC stabilisée,– douleur genou gauche (accident de chasse),– chirurgie prostatique il y a 10 ans.
• Conclusion = infection respiratoire; Hospitalisation. • Biologie
– CL MDRD = 34 ml/min– Troponine = 0.15 ng/ml (N< 0.11)– CRP = 232 mg/l (N<5)
Traitement antérieur
• Traitement antérieur • Allopurinol 200 mg 0/0/1• Xatral LP 10 mg 1/0/0• Ogastoro 15 mg 0/0/1• Diclofénac 50 mg 1/1/0• Efferalgan 500 mg 2/2/2 • Lexomil 6 mg ¼ / 0 / ¾• Venlafaxine 75 mg LP 2/1/2• Dépamide 300 mg 1/1/1• Piracétam 800 mg 1/0/1
Hospitalisé en Médecine polyvalente
• Traitement en hospitalisation le 9 janvier 2012– Allopurinol 200 mg 0/0/1– Xatral LP 10 mg 0/0/1– Ixprim 2/2/2 – Lexomil 6 mg ¼ / ¼ / ½– Venlafaxine 75 mg LP 2/1/2– Dépamide 300 mg 1/1/1– Rocéphine 1 g/jour puis Augmentin 1g 1/1/1, associé à
Oflocet 200 mg 1 fois par jour po.– Lovenox 4000 UI 1 fois par jour. – VAP 3 fois par jour.
Objectifs thérapeutiques ?
• Traitement en hospitalisation le 9 janvier 2012– Allopurinol 200 mg 0/0/1– Xatral LP 10 mg 0/0/1– Ixprim 2/2/2 – Lexomil 6 mg ¼ / ¼ / ½– Venlafaxine 75 mg LP 2/1/2– Dépamide 300 mg 1/1/1– Rocéphine 1 g/jour puis Augmentin 1g 1/1/1, associé à
Oflocet 200 mg 1 fois par jour po.– Lovenox 4000 UI 1 fois par jour. – VAP 3 fois par jour.
Objectifs thérapeutiques
• Traitement ATB / infection bronchique– Associé à aérosolthérapie symptomatique
• Prévention TVP milieu médical• Prévention crise de goutte• Hypertrophie bénigne de la prostate• Syndrome dépressif
Risques pour le patient ?
• Traitement en hospitalisation le 9 janvier 2012– Allopurinol 200 mg 0/0/1– Xatral LP 10 mg 0/0/1– Ixprim 2/2/2 – Lexomil 6 mg ¼ / ¼ / ½– Venlafaxine 75 mg LP 2/1/2– Dépamide 300 mg 1/1/1– Rocéphine 1 g/jour puis Augmentin 1g 1/1/1, associé à
Oflocet 200 mg 1 fois par jour po.– Lovenox 4000 UI 1 fois par jour. – VAP 3 fois par jour.
Risques pour le patient
• Chute : psychotropes (BZD, thymorégulateur, antidépresseur), alfuzosine
• Risques associés à l’HBPM– Thrombose– Hémorragie– TIH
• Tendinopathie sous FQ• Valpromide: troubles SNC (ceux du valproate)• Syndrome sérotoninergique• Mauvais utilisation du générateur d’aérosol• Risques liés à l’insuffisance rénale
Quels sont les médicaments avec des recos IR dans le RCP ?
• Allopurinol 200 mg 0/0/1• Xatral LP 10 mg 0/0/1• Ixprim 2/2/2 • Lexomil 6 mg ¼ / ¼ / ½• Venlafaxine 75 mg LP 2/1/2• Dépamide 300 mg 1/1/1• Rocéphine 1 g/jour• puis Augmentin 1g 1/1/1,
– associé à Oflocet 200 mg 1 fois par jour po.
• Lovenox 4000 UI 1 fois par jour.
Tous !!!
allopurinol
alfuzosine
• CONTRE-INDICATIONS – Absolue(s) :
• Hypersensibilité aux quinazolines • Hypersensibilité à l'un des composants • Hypotension orthostatique • Insuffisance hépatique • Insuffisance rénale sévère : clairance de la créatinine < 30
ml/min • Occlusion intestinale
amox-clav
bromazepam• Risque d'accumulation :
– Les BZD persistent dans l'organisme pour une période de l'ordre de 5 demi-vies.
– Chez des personnes âgées ou souffrant d'insuffisance rénale ou hépatique, la demi-vie peut s'allonger considérablement. Lors de prises répétées, le médicament ou ses métabolites atteignent le plateau d'équilibre beaucoup plus tard et à un niveau beaucoup plus élevé. Ce n'est qu'après l'obtention d'un plateau d'équilibre qu'il est possible d'évaluer à la fois l'efficacité et la sécurité du médicament.
– Une adaptation posologique peut être nécessaire• Sujet âgé :
– Les benzodiazépines doivent être utilisés avec prudence chez le sujet âgé, en raison du risque de sédation et/ou d'effet myorelaxant qui peuvent favoriser les chutes, avec des conséquences souvent graves dans cette population.
ceftriaxone
• Insuffisant rénal (chez l'adulte) : – En cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la
créatinine inférieure ou égale à 5 ml/min), pratiquer une injection toutes les 48 heures, sans modifier la posologie.
enoxaparine
• Avant d'instaurer un traitement par HBPM, il est indispensable d'évaluer la fonction rénale, et plus particulièrement chez le sujet âgé, à partir de 75 ans, en calculant la ClCr à l'aide de la formule de Cockcroft, en disposant d'un poids récent du patient.
• La mise en évidence d'une insuffisance rénale sévère (ClCr de l'ordre de 30 ml/min) contre-indique la prescription d'HBPM dans les indications curatives
Risque thromboembolique
• Toute immobilisation dans un contexte médical aigu expose à un risque de TVP.
• Certaines affections augmentent ce risque :– hémiplégie et paraplégie (risque majeur), maladies responsables d'une
stase veineuse et/ou de phénomènes inflammatoires, infarctus du myocarde récent (risque majeur), AVC ischémique, sepsis sévère, une insuffisance cardiaque ou respiratoire décompensée, cancer.
• D'autres facteurs de risque doivent être pris en compte :– antécédents thromboemboliques veineux ou de thrombophilie (déficit en
antithrombine III, en protéine C ou S, mutation du facteur V Leiden, etc.), âge supérieur ou égal à 75 ans, obésité, maladie variqueuse, traitement estrogénique, grossesse.
– Présence d'un cathéter veineux central
Risque hémorragique
• Il est majoré en cas– de saignement récent,– de thrombopénie < 100.000/mm3,– d'insuffisance hépato cellulaire, d'alcoolisme, de trouble connu
de la coagulation,– chez les sujets âgés– chez les sujets de poids inférieur à 40 kg.
• Doivent également être pris en compte d'éventuels facteurs aggravants – anémie, insuffisance rénale, antécédents d'ulcère digestif ou
de toute autre lésion organique susceptible de saigner.
Rapport bénéfice/risques
• En cas de risque hémorragique supérieur au bénéfice attendu par la thromboprophylaxie médicamenteuse,– les mesures mécaniques seules (compression veineuse)
sont recommandées.
• En cas de risque thromboembolique supérieur au risque hémorragique,– un traitement antithrombotique (HBPM, fondaparinux ou
héparine non fractionnée) doit être prescrit,– en association avec une contention veineuse,– jusqu'à la déambulation active et complète du malade.
Rapport bénéfice/risques
• En cas de risque hémorragique supérieur au bénéfice attendu par la thromboprophylaxie médicamenteuse,– les mesures mécaniques seules (compression veineuse)
sont recommandées.
• En cas de risque thromboembolique supérieur au risque hémorragique,– un traitement antithrombotique (HBPM, fondaparinux ou
héparine non fractionnée) doit être prescrit,– en association avec une contention veineuse,– jusqu'à la déambulation active et complète du malade.
Surveillance HBPM
• Examen clinique quotidien– avec recherche de signes évocateurs de TVP et/ou d‘EP.
• La numération plaquettaire doit être effectuée,– avant le début du traitement (ou au plus tard dans les 24
heures),– puis 2 fois par semaine pendant la durée du traitement.
• Le traitement doit être immédiatement interrompu et un avis spécialisé demandé en cas de suspicion de TIH.
• La mesure de l'activité anti-Xa n'est pas recommandée dans le traitement prophylactique lorsque les durées de traitement sont respectées.
ofloxacine
• Chez le sujet insuffisant rénal : – Il convient d'adapter la posologie au degré de l'insuffisance
rénale en espaçant les doses :• insuffisance rénale légère ou modérée (ClCr > 20 ml/min) : une
prise de 200 mg toutes les 24 h, • insuffisance rénale sévère (ClCR< 20 ml/min) : une prise de 200
mg toutes les 48 heures. – Il est conseillé de procéder à un contrôle des taux sériques du
principe actif chez les insuffisants rénaux et les hémodialysés.
• Chez le sujet âgé : – Il convient d'adapter la posologie au degré de l'insuffisance
rénale :– pour une clairance de la créatinine comprise entre 20 et 50
ml/min : la posologie unitaire doit être réduite de moitié, à savoir une prise de 200 mg toutes les 24 heures,
– pour une clairance de la créatinine inférieure à 20 ml/min : une prise de 200 mg toutes les 48 heures.
paracétamol
• En cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min),
• l'intervalle entre deux prises devra être augmenté et sera au minimum de 8 heures.
• La dose de paracétamol ne devra pas dépasser 3 g par jour. • La dose journalière efficace la plus faible doit être
envisagée, sans excéder 60 mg/kg/jour (sans dépasser 3 g/jour) dans les situations suivantes :– adultes de moins de 50 kg ;– insuffisance hépatocellulaire légère à modérée ;– alcoolisme chronique ;– malnutrition chronique ;– déshydratation.
tramadol• LI
– En cas d'insuffisance rénale : • Augmenter de 2 fois l'intervalle entre les doses (toutes les 12 heures
pour une clairance de la créatinine < 30 ml/min). • Éviter d'utiliser le tramadol si la clairance de la créatinine est < 10
ml/min. • LP
– Patient âgé : • Une adaptation posologique n'est habituellement pas nécessaire
chez les patients âgés (jusqu'à l'âge de 75 ans), en l'absence d'insuffisance hépatique ou rénale cliniquement avérée.
• Chez les patients âgés de plus de 75 ans, l'élimination du produit peut être retardée. C'est pourquoi l'intervalle posologique devra être allongé, si nécessaire, en fonction des besoins du patient.
– Insuffisance rénale, dialyse et insuffisance hépatique : • Chez les patients souffrant d'insuffisance rénale et/ou hépatique,
l'élimination du tramadol est retardée.• Chez ces patients, l'intervalle posologique devra être allongé en
fonction des besoins des patients. En cas d'insuffisance rénale sévère et/ou hépatique sévère, le tramadol LP n'est pas recommandé.
valpromide
• L'élimination du valpromide, essentiellement rénale, se fait en partie sous forme inchangée, en partie sous forme d'acide valproïque ou d'autres métabolites.
• Chez l'insuffisant rénal, il convient de tenir compte de l'augmentation des concentrations sériques de la forme libre d'acide valproïque et de diminuer la posologie en conséquence.
venlafaxine• chez des patients dialysés, la demi-vie
d'élimination de la venlafaxine est allongée d'environ 180 % et la clairance réduite d'environ 57 %, par rapport aux sujets ayant une fonction rénale normale, tandis que la demi-vie d'élimination de l'ODV (métabolite actif) est allongée d'environ 142 % et la clairance réduite d'environ 56 %.
• Un ajustement posologique est nécessaire chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère et chez les patients nécessitant une hémodialyse.
CKD-EPI ? http://www.soc-nephrologie.org/eservice/calcul/eDFG.htm
A J3, des évènements…
• Confus le 11 janvier– STOP Lexomil.
• 12 janvier– s’enlève les lunettes O2, la perfusion,– se déshabille.– Confusion ++, désorientation spatiotemporelle.– Insomnie, agitation– chute au lever. – Incontinence fécale.
Que s’est-il passé ?
• Allopurinol 200 mg 0/0/1• Xatral LP 10 mg 0/0/1• Ixprim 2/2/2 • Lexomil 6 mg ¼ / ¼ / ½• Venlafaxine 75 mg LP 2/1/2• Dépamide 300 mg 1/1/1• Rocéphine 1 g/jour puis
Augmentin 1g 1/1/1, associé à Oflocet 200 mg 1 fois par jour po.
• Lovenox 4000 UI 1 fois par jour.
• VAP 3 fois par jour
• s’enlève les lunettes O2, la perfusion,
• se déshabille.• Confusion ++,
désorientation spatiotemporelle.
• Insomnie, agitation• chute au lever. • Incontinence fécale.
Avis pharmaceutique
Avis pharmaceutique : ZOOM
Changements
• 16 janvier– Arrêt Ixprim et Effexor
• Remplacés par :– Norset 15 mg le soirEt– Dafalgan 500 mg 2/2/2
• Poursuite du traitement anti-infectieux.
• Confusion et DTS résiduelles.
Prescription de sortie
• Le 9 février– Norset 15 mg 0/0/1– Xatral LP10 mg 0/0/1– Transipeg 5.9 g 2/0/0– Tercian 5 gttes le soir SB– Paracétamol 500 mg 2/2/2– Calciparine 0.35 ml SC 1/1/1 avec TCA entre 2 et 3.
• Suspicion EP, aggravation IR.• Biologie
– CRP = 13 mg/l– CL MDRD = 26 ml/min– TCA = 2.51
Le syndrome sérotoninergique
• Ensemble de symptômes– d’apparition simultanée ou séquentielle– coïncidant avec une modification de traitement impliquant des
médicaments à effet sérotoninergique,– dans la mesure où il n’existe pas d’autre cause possible et qu’un
neuroleptique n’a pas été introduit ou augmenté.
• psychiques : agitation, confusion, hypomanie, COMA• végétatifs : hypo ou hypertension, tachycardie, frissons,
sueurs, fièvre, frissons• moteurs : myoclonies, tremblements, hyperréflexie, rigidité,
hyperactivité • digestifs : diarrhée
• Le plus souvent dû à l’association de 2 médicaments à effet sérotoninergique
Médicaments impliqués :
• IMAO : Moclobémide, Linézolide, Sélégiline, Rasagiline
• Antidépresseurs : IRS, IRSNa, Imipraminiques IRSNa (Amitryptiline notamment)
• Opioïdes : Dextrométhorphane, Fentanyl, Hydromorphone, Péthidine, Tramadol
• Antimigraineux : agonistes partiels 5HT1a (Triptans) et DHE
• Lithium, amphétamines (Bupropion, Sibutramine)
En savoir plus :
• Prescrire guide 2012 des IAM– Article syndrome sérotoninergique
Règles de prescription chez le sujet âgé
Règles de prescription chez le sujet âgé
