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Cas clinique: préservation de la fertilité dans les tumeurs borderline de l’ovaire Dr Pauline Bottin Pôle Femmes-Parents-Enfants, AP-HM Gynécologue, CECOS Marseille Plateforme régionale Cancer & Fertilité OncoPACA Corse Je déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt

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Cas clinique: préservation

de la fertilité dans les

tumeurs borderline de

l’ovaire

Dr Pauline Bottin

Pôle Femmes-Parents-Enfants, AP-HM

Gynécologue, CECOS Marseille

Plateforme régionale Cancer & Fertilité OncoPACA CorseJe déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt

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Patiente 29 ans adressée en cs OF

Tumeur borderline ovarienne bilatérale diagnostiquée

par IRM pelvienne suite à des douleurs

Mai 2015: annexectomie droite et kystectomie

ovarienne gauche + omentectomie infra colique

Anapath: TBO séreuse bilatérale avec implant péritonéal

non invasif au niveau de l’omentectomie, cytologie

péritonéale positive

Indication d’ovariectomie gauche complémentaire

prévue dans les 6 mois

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Consultation d’oncofertilité -19 Aout 15

Infertilité du couple depuis 3 ans

Mme a deux enfants (10 et 7 ans) d’une première union

Conjoint 30 ans sans enfant:

Spermogramme fait en ville dans le contexte d’infertilité:

OATS sévère (spz 0,9 M/mL)

Proposition d’autoconservation de spz car oligospermie

extrême + bilan étiologique

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Quel bilan paraclinique doit on réaliser

chez Mme?

Bilan biologique: de préférence AVANT la consultation

d’oncofertilité

AMH 0,75 ng/mL (N: 2 à 6 ng/mL)

Sérologies obligatoires : VIH, VHB, VHC, TPHA/VDRL

Echographie endovaginale pour compte des follicules

antraux: réalisée PENDANT de la consultation par le

gynécologue

CFA : 4 sur l’ovaire restant

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Quelles techniques de PF peut on proposer?

Stimulation ovarienne et vitrification d’ovocytes

matures ou d’embryons?

Congélation de cortex ovarien?

Maturation in vitro?

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Stimulation ovarienne et vitrification

d’ovocytes matures ou d’embryons?

OUI : le délai de 6 mois avant l’ovariectomie

complémentaire permet de réaliser plusieurs cycles de

stimulation (cumul ovocytaire) et ainsi espérer un

nombre conséquent d’ovocytes pour avoir un enfant

malgré la baisse de réserve ovarienne

Technique validée dans cette indication

Ovocytes ou embryons? : décision appartient au couple

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Congélation de cortex ovarien?

NON: risque de réintroduction de la maladie au moment

de la greffe des fragments de cortex ovarien

NON: insuffisance ovarienne chirurgicale donc moins bon

résultats en cas de greffe car faible RO

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Maturation in vitro?

NON car insuffisance ovarienne chirurgicale

Impossible de maturer tous les ovocytes in vitro donc

technique possible uniquement en cas de bonne réserve

ovarienne

Technique expérimentale en PF

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Décision de réaliser plusieurs cycles

d’autoconservation ovocytaire (cumul

ovocytaire)

T1 11/09/15: vitrification de 5 ovocytes matures

T2 07/11/15: vitrification de 4 ovocytes matures

T3 27/01/16: vitrification de 3 ovocytes matures

12 ovocytes matures vitrifiés au total

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Autoconservation ovocytaire ≠ Préservation de la

Fertilité

Comment estimer les chances d’avoir un enfant

après vitrification ovocytaire ?

http://www.i-fertility.net/

Stoop et al., Lancet

2014

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Taux de naissance / transfert = 39 %

1 ovocyte vitrifié = 6,4 % de chances d’avoir une naissance

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Mars 2016: annexectomie gauche de

complément

Avril 2016: cs OF

Bouffées de chaleur, prescription THS après accord de l’équipe gynéco-oncologique

Accord pour grossesse

Mai 2016:

Consultation avec médecins biologistes du CPMA: info ICSI

Consultation avec gynécologue en vue de programmer le réchauffement ovocytaire

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ROV -réchauffement ovocytaire- avec ICSI

ROV n°1 (04/06/16): 4 ovocytes réchauffés, tous intacts et

microinjectés. Obtention de 4 embryons diploïdes, transfert d’un

embryon à 48h et congélation de 2 embryons surnuméraires

Fausse couche spontanée 7 SA juillet 16

TEC (13/09/16): transfert des deux embryons obtenus après le

ROV

Grossesse évolutive unique en cours

Il reste encore 8 ovocytes vitrifiés…

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Quelle préservation de la fertilité dans

les TBO?

Les seules possibilités de préservation de la fertilité ont

longtemps été un traitement initial conservateur (double

kystectomie) avec grossesse rapide +/- PMA pour diminuer

la durée d’infertilité

Le risque de récurrence est plus élevé en cas de

traitement conservateur

Mais les taux de grossesse sont meilleurs (NP2)

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L’amélioration des techniques de vitrification ovocytaire

permet de préserver la fertilité

Une consultation d’oncofertilité doit faire partie de la

prise en charge afin d’informer les patientes du risque

d’hypofertilité et d’évaluer les chances de grossesse de la

patiente selon la RO

Dans certaines TBO à plus faible risque de récurrence, il

n’est pas nécessaire d’attendre avant d’autoriser une

grossesse après le traitement chirurgical

Fertility preservation in women with borderline ovarian tumours

Mangili et al. Cancer Treat Rev. 2016

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RPC du CNGOF pour les tumeurs de l’ovaires

présumées bénignes (2013)

Une kystectomie ovarienne expose au risque d’IOP

chirurgicale

Taux AMH< chez une patiente ayant eu une KIP

endométriome (NP2)

Plus de PMA chez les patientes opérées d’un kyste dermoïde

(NP4)

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Actuellement il est recommandé de proposer une PF chez

les patientes en âge de procréer et avec désir d’enfant

opérées d’une TOPB

Bilatérale

A fort risque de récidive ou qui a déjà récidivé

En cas de geste chirurgical large (grade B)

En cas de baisse de la RO

En pratique les indications principales sont:

Endométriome

Kyste dermoïde

RPC du CNGOF pour les tumeurs de l’ovaires

présumées bénignes (2013)

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Conclusion

Les TBO sont une très bonne indication de vitrification

ovocytaire

Patientes jeunes, excellent taux de survie

Haut risque de récidive (20%) pouvant conduire à une

ovariectomie bilatérale justifiant une préservation de la

fertilité même si unilatérale

Grossesse conseillée rapidement car l’HTT est une option

thérapeutique