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CAS CLINIQUE:
SCLEROSE EN PLAQUE
Internes en pharmacie hospitalière
Reine KIMBIDIMA
Manuela SANCHEZ
Simon SCODAVOLPEFévrier 2015
Mme M.
Femme caucasienne de 53 ans
- Mariée
- 1 enfant,
- Ménopausée,
- Employée de mairie.
↔ Atteinte d’une sclérose en plaque de forme rémittente évoluant
depuis l’âge de 17 ans mais diagnostiquée à l’âge de 34 ans.
Diagnostic tardif
Mise en place tardive d’un traitement de fond
Traitement essentiellement symptômatique
Plusieurs poussées espacées dans le temps et évolution de la maladie.
ATCD : Scoliose de l’enfance
Asymétrie de longueur au dépend du membre inf.
Appendicectomie
HISTOIRE DE LA MALADIE
1979 :
Hospitalisation pour apparition de troubles visuels.
Examen ophtalmologique :
FO + AV + CV = Normaux
Pas de troubles de la motricité oculaire
Test de Lancaster : paralysie du nerf IV + parésie au niveau de l’ œil droit
Examen biologique :
NFS normale
Electrophorèse des protéines normale
Examen paraclinique :
EEG + Scanner cérébral : Normaux
Analyse des potentiels évoqués visuels :altération de la conduction rétro-chiasmatique gauche
Diagnostic : DIPLOPIE
LA DIPLOPIE ( = VUE DOUBLE)
SC fréquent +++
Mécanisme : déficience de la commande nerveuse d’un ou plusieurs muscles oculaires → perte des mouvements coordonnés des 2 yeux → chaque œil voit une image différente → double image transmise au cerveau
Régression quand retour de la coordination
Régression (jours → semaines), totale/incomplète ±séquelles (vue double dans certaines positions du regard)
Ttt :
corticoïdes, chirurgie (si persistance et stable)
symptomatique : cache-œil
ETUDE DES POTENTIELS ÉVOQUÉS
Définition : Mesure du temps nécessaire pour qu'un influx
arrive au cerveau. Les ralentissements sont déterminés par
comparaison avec les résultats des stimuli effectués sur des
personnes saines.
Principe : mesure de l'activité électrique avec des
électrodes fixés sur la tête du patient (ondes cérébrales) et
sur des repères anatomiques du trajet du nerf étudié (cas
des PES)
Test non invasif, non douloureux
3 TYPES
PEV (visuels) = Fixation du regard sur un petit carré affiché au milieu d'un damier qui scintille sur un écran. Mesure la vitesse de propagation des influx qui se propagent entre l'œil et le cerveau le long du nerf optique.
PEA (auditifs) : utilisation d’un casque produisant des sons calibrés et répétés. Enregistrement des influx se propageant le long du nerf auditif (depuis l’oreille interne jusqu’au cerveau en passant par le tronc cérébral).
PES (sensitifs ou somesthésiques) : stimulation d’un nerf du poignet par un courant électrique calibré et suivi de l'influx nerveux sensitif par des électrodes étagées à différents niveaux. Enregistrement des fonction du plexus brachial, la moelle épinière à l'étage cervical, le tronc cérébral puis les relais sensitifs à la partie profonde du cerveau jusqu'au cortex somesthésique primaire (lobe pariétal).
Intérêt : met en évidence une lésion cliniquement silencieuse, non décelé à l’IRM
1985 :
Diminution de l’acuité visuel de l’œil gauche.
Névrite optique rétrobulbaire
1989 :
Troubles de l’écriture du à un déficit moteur du MS droit
1994 :
Troubles sphinctériens urinaires : dysurie
1995 :
Troubles de la marche
1996 :
Hospitalisation 1 semaine pour altération sévère de la marche :
A l’examen clinique :
Diminution progressive du périmètre de marche
Troubles moteurs du MI gauche
Episode de fatigue intense
Présence de plaques érythémateuses non prurigineuse de la face évoluant depuis 10ans.
Bilan ophtalmologique complet
+
Bilan biologique :
Bilan inflammatoire complet
PL pour analyse immunochimique du LCR
Recherche d’auto-anticorps (diagnostic différentiel maladie AI type LED)
Examen paraclinique :
IRM cérébral : multiples foyers d’hypersignaux au niveau de la substance blanche +
tronc cérébral
en faveur d’une PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE
Résultats de l’analyse du LCR :
Analyse quantitative :
IgG ↗ (48,98 mg/l) (VN : 10 - 40 mg/l)
Index IgG ↗ : 0,75 (VN < 0,65)
Synthèse intrathécale d’IgG
Analyse qualitative :
Electrophorèse + immunofixation du LCR
Oligoclonalité en zone gamma
Electrophorèse + immunofixation sérique : N
Conclusion : Processus inflammatoire du LCR pur
BANDES OLIGOCLONALES
Non spécifique de la SEP
Diagnostic : SEP rémittente probablement évoluant depuis l’âge de 17
ans, en raison des ATCD neurodéficitaires disséminés dans le
temps et l’espace (poussées en 1977, 85, 89, 94, 95).
Ttt d’épreuve : Solumedrol® (methylprednisolone) 1g/j pdt 5j
Ttts associés :
Cytotec® (misoprostol)1cp × 3/j: Prostaglandine antisécrétoire et
cytoprotectrice → prévention des lésions gastro-duodénales
Diffu-k® 1cp × 3/j → prévention de l’hypokaliémie
Imovane®7,5 mg 1 le soir
Caféine® perf de 200 mg 2/jour → fatigue
Régime sans sel
LA SCLEROSE EN PLAQUE
Maladie auto-immune qui affecte le système
nerveux central. Elle entraine des lésions qui
provoquent des perturbations motrices,
sensitives et cognitives. A plus ou moins long
terme, ces troubles peuvent progresser vers un
handicap irréversible.
LA SCLEROSE EN PLAQUE
Maladie hétérogène (type de
symptômes/sévérité/évolution)
Zone cerveau/moelle épinière touchée → SC
Phase initiale : alternance poussées/remissions
Durée d’apparition SC variable (heures→ jours)
Régression des SC variable en durée (Jours→
semaines) et intensité (totale/partielle)
LA SCLEROSE EN PLAQUE
Forme récurrente/rémittente (85%) : poussées
successives entre lesquelles la maladie ne
progresse pas.
Forme progressive primitive (15%) : atteinte
médullaire progressive évolue d'emblée de façon
lente et progressive ± poussée surajoutée
(patients ≥ 40 ans +++)
Formes secondairement progressive (40-50%)
1997 :
Amélioration de la marche et des troubles urinaires
Ttt :
Solian® 1/j (amisulpride)
Athymil® (mianserine) 1/j : ATD arrêt de commercialisation en 2011
Lexomil® (bromazepam) ¼ 2×/j
Mantadix® (amantadine) 100 mg, 2cp le matin
EEG avec analyse des potentiels évoqués visuels auditifs etsomesthésiques :
Anomalie des potentiels évoqués visuels et somesthésiques
(progression spatio-temporelle des lésions)
1997 et 1998 :
Nouvelles poussées avec accentuation du déficit du membre
inférieur gauche (MIG) et du membre supérieur droit (MSD),
majoré à l’effort.
Patiente confinée dans un fauteuil roulant
Apparition de troubles sensitifs :
Parésie du MIG avec steppage
Paresthésie et faiblesse de la main gauche
Hypoesthésie à la piqûre des pieds
Doigts violacés au froid : syndrome de Raynaud?
Ttt des poussées :
Solumedrol® 1g/j pdt 7j
Noroxine® (norfloxacine) 400 mg 2/j
Diffu-k® 3/j
Mopral® (omeprazole) 1 le soir: IPP
Régime désodé
Dafalgan® 500 mg 2/j si douleurs
Imovane® 7.5 mg le soir
Synacthène retard® 2 inj IM à 2 mg pdt 2 sem
Toujours pas de traitement de fond
EFFETS SECONDAIRES DE LA CORTICOTHÉRAPIE AU
LONG COURS OU À FORTE DOSE
Précoces et rarement évitables :
Insomnie++
Labilité émotionnelle
Augmentation appétit/ prise de poids
Fréquents (facteurs de risque/ ttt favorisant++) :
Diabète
Acné
HTA
UGD
Hyperlipidémie
Dose-dépendants :
Aspect cushingoïde
Dépression hypothalamo-hypophysaire
Myopathie
Ostéonécrose aseptique
Hypokaliémie
Sensibilité aux infections
Retard de cicatrisation
Retardés et insidieux :
Cataracte
Ostéoporose
Atrophie cutanée
Retard de croissance
Plus rarement : Glaucome, psychose/agressivité
1998 :
Capillaroscopie:
Confirmation du syndrome de Raynaud avec microvascularite
Terrain auto-immun ++
Récupération indéniable du déficit du MIG
(périmètre de marche > 500m sans aide)
Hyperpilosité (corticoïdes ??)
Ttts prescrits :
Cirkan® 2 cp × 2 /j = vit P (veinotonique et vasculoprotecteur)
→ Insuffisance veino-lymphatique : jambes lourdes, paresthésie, œdèmes
Laroxyl® (Amitriptyline) 7 gouttes (1 mg/gtte) le soir ATD imipraminique sédatif
+ anticholinergique :
→ Insomnie isolée (posologie< posologie ATD)
Heptamyl®(heptaminol)= analeptique CV béta-sympathomimétique
→ hypotensions orthostatiques, traitement correcteur des psychotropes
Kiné 3×/sem
Lupus écarté car bilan auto-immun négatif
(Ac antinuclaires N, pas d’Ac anticardiolipine)
Aggravation de son érythrose avec les perfusions cortisoniques :
contre une origine auto-immune.
Troubles cutanées évoquent plutôt une couperose simple (≠
érythème lupique).
1999 :
Nouvelle poussée
« sent moins le sol, sent moins la chaleur, peau cartonnée, impression
de chaleur du MIFG jusqu’à la fesse gauche »
• Refus d’hospitalisation
Traitement par injection de Synacthène retard® à domicile :
récupération partielle.
Mai 2000 :
Consultation :
1) Majoration Spasticité du MIG
Lioresal® (baclofène) : bonne réponse
2) Accentuation des troubles sphinctériens urinaires
(dysurie + impériosité mictionnelle)
Omix® 0.4 mg LP 1 cp le matin (Tamsulosine) alpha1-bloquant à
poursuivre régulièrement durant 3 mois.
3 mois plus tard :
Hospitalisation pour aggravation des symptômes moteurs
Nouvelle poussée traitée par solumedrol 1g/j pendant 3 jours.
Bonne tolérance et amélioration de la symptomatologie.
2002 :
Perte de poids + trouble de la régulation de la T° corporelle
Bilan thyroïdien
2002 à 2005:
Changement fréquent de neurologue
Pas de réel suivi
Cures de Solumedrol® en 2002 et 2005
Apparition d’un goître multinodulaire
Euthyroïdie biologique avec TSH= 0.64 mU/l
Juin 2013 :
Consultation
Pas de réelle poussée depuis 2005
Steppage et accrochage de la pointe du pied + chutes fréquentes
+ dysuries
Périmètre de marche = 100 à 200 m
Mise sous Fampyra® (frampridine) LP 10 mg
Statut de travailleur handicapé
FAMPYRA
Ttt symptomatique :
→ améliore la capacité de marche des patients adultes atteints de sclérose
en plaques et présentant un handicap à la marche
Mécanisme d’action :
Inhibiteur des canaux potassiques voltage-dépendant SNC
↓courant ionique
prolonge la repolarisation et améliore la formation du potentiel d'action
dans les axones démyélinisés
Amélioration de la conduction dans le système nerveux central.
Amélioration des troubles neurologiques
Posologie :
2 cps par jour, espacés de 12h entre chaque prise et en dehors des repas.
Période d’essai de 14 jours.
Une épreuve de marche chronométrée
En l’absence d’amélioration mesurée ou rapportée par le patient,
il convient d’interrompre le traitement par Fampyra®.
1 mois plus tard :
Bilan thyroïdien :
Confirmation de l’hyperthyroïdie sur le bilan de juin 2013 :
basedow ou adénome toxique ?
TSH indosable
T4 ↑ = 23.5 pmol/l (VN = 12-22)
T3 ↑ = 8.2 pmol/l (VN=3.10 – 6.8 )
Ac ATG, Ac ATPO + calcitonine = Nég
Discrète lymphopénie à 0.84 G/l
NEO-MERCAZOLE® (carbimazole) 20mg/j
(Antithyroïdien de Synthèse)
Sept 2013 :
Scintigraphie thyroïdienne : hétérofixation
Ac anti Rc TSH nég
Hyperthyroïdie en relation avec nodules thyroïdiens
prétoxiques sur les 2 lobes (pb esthétique++)
Examen biologique
TSH trop élevée et T4= 0.84 ng/dl (= LIN)
Diminution NEOMERCAZOLE® à 10 mg/j
Thyroïdectomie envisagée.
A l’examen clinique
Pas d’amélioration clinique
Perte de poids : 44 kg, 1.71m (Poids moyen 50 kg).
Asthénie invalidante aggravée par les chaleurs de l’été
Toujours pas de traitement de fond et perte d’efficacité
de la corticothérapie.
Corticoïdes IV forte dose fin juillet sans amélioration clinique et
responsable d’une asthénie
Octobre 2013 :
Inefficacité du FAMPYRA® : arrêté
lésions importantes
immunomodulateurs type Acétate de glatiramer (Copaxone®) ou INF jugés
insuffisants
dysthyroïdie non équilibrée = CI
Proposition de mise en place d’un traitement de fond
GILENYA® = fingolimod (ttt PO AMM 2011)
Indications :
Patients présentant une forme très active de la maladie malgré un traitement
par interféron bêta. Ces patients peuvent être définis comme n’ayant pas
répondu à un traitement complet et bien conduit par interféron bêta
(habituellement d’une durée d’au moins un an).
Patients présentant une sclérose en plaques rémittente-récurrente sévère et
d’évolution rapide, définie par 2 poussées invalidantes ou plus au cours
d’une année associées à 1 ou plusieurs lésion(s) rehaussée(s) après injection de
Gadolinium sur l’IRM cérébrale ou une augmentation significative de la charge
lésionnelle en T2 par rapport à une IRM antérieure
Pas de réelle poussée depuis 2005
Dernière IRM 1996 et 2013
Pas de ttt antérieur par INF
GILENIA® ?
2ième ligne
1ière ligne
Stratégie thérapeutique
Mars 2014 :
TSH = 40 mU/l
NEOMERCAZOLE® diminué à 5 mg/j
TSH à 13.6 mU /l arrêt du ttt ??
Déc 2014 :
Nouveau ttt de fond 11/2014 ou juin 2014?
TECFIDERA® 120 mg deux fois par jour .
Tolérance OK
NFS montre lymphopénie (Ly= 0.74 G/l ) sous NEOMERCAZOLE® +
TECFIDERA® et TSH ↑↑↑
Thyroïdectomie acceptée
A l’avenir:
Augmentation du TECFIDERA à 240 mg deux fois par jour si
amélioration de la lymphopénie et possibilité d’arrêt Neomercazole®
après thyroïdectomie.
TECFIDERA®, EN PRATIQUE
= Diméthyle fumarate
Traitement de patients adultes atteints de la SEP de forme rémittente-
récurrente.
• ATU nominative de avril 2013 au 30 janvier 2014 puis AMM eur
• Prescription réservée aux spécialistes en neurologie.
• Propriétés anti-inflammatoires et immunomodulatrices
• 2 dosages : 120 et 240 mg
• Surveilllance particulière :
- NFS récente de – de 6 mois, à M6 puis au moins 1 fois /an
- Surveillance hépatique et rénale M3, M6 puis tous les ans MAIS pas de CI
• Prodrogue, Métab par estérases monométhyl fumarate également actif
• Peu d’IM
• Agréments aux collectivités en cours
• Prix actuel : 30.80 euros/gélule de Tecfidera® 240 mg. ≈ 1700 €/boite/mois
• à l’APHM, Prescription encadrée
TECFIDERA®240MG ET RÉTROCESSION
CONCEPTION
2014 : 6472 patients à la VP et 129 patients sous
Tecfidera® soit ≈ 2% des patients.
Questionnaire du 16/01 au 30/01 (16Q) :
délivrance du Tecfidera® 240 mg à 49 patients et
21 patients ont répondu au questionnaire
6H et 15 F
Age moyen= 36.8 ans (21 à 65) sur 20 patients
2 patients sur 21 disent avoir bénéficié de
séances d’ETP à la timone
paralysie membres; 5
tbles occulaire; 8
fourmillement visage; 2
fatigue; 2
trbles marche; 1
maux de tête; 1
douleurs; 1
cheville foulée; 1 autres; 1
Quel(s) symptômes vous ont amenés à consulter pour la première fois ?
steppage; 1paresthésie des
MI; 2
brulures jambes; 1
fatigue; 9
douleur; 2
perte d'equil; 1
aucun; 5
fourmillements; 3
Aujourd'hui, quels sont les symptômes prédominants liés à la maladie?
aucun ttmt de fond; 8
avonex; 4
copaxone; 2
tysabri; 1
autres (cymbalta, atarax…); 4
pas de répons
e; 2
Quel était votre traitement de fond avant la mise sous Tecfidera®?
13 patients, 62%
6 patients
1 1
jamais
au moins 1/sem
plus d'1/sem
autre
Vous arrive-t-il d'oublier votre traitement ?
11 patients sur 21 considèrent que le médicament n’a apporté aucune évolution sur leur SEP5 patients n’ont pas pu répondre quant à l’effet du Tecfidera® sur leur maladie3 patients trouvent qu’ils ont des poussées moins fréquentes mais plus intenses sous Tecfidera®1 : poussée – fréquente et – intense1: poussée + fréquente mais + intense
Evolution de la SEP sous Tecfidera®
fatigue; 9
rougeurs/flush; 16
brulures; 6nausées; 3
vomissements; 1
diarhées; 2
constipation; 3
douleurs abdo; 7
maux de tête; 3
démangeaisons; 5
aucun ei; 1autres:picote
ments; 1
Vos principaux d'ei sous Tecfidera®
Quelques recommandations:
Alccol/Tecfidera® ?
La consommation d'une grande quantité de boissons fortement alcoolisées
(taux > à 30 %) augmente la fréquence des EI gastro-intestinaux.
gélule gastro-résistante, PO au moment des repas (tolérance +++) ↓↓ Ei
gastro-intestinaux et bouffées mais Ø influence sur exposition
Avalée sans les écraser ni les ouvrir, sans les dissoudre, sans les mâcher,
avec un grand verre d'eau
Grossesse/Tecfidera® ?
Tecfidera® n'est pas recommandé pendant la grossesse ou chez les femmes
en âge de procréer n'utilisant pas de méthode appropriée de
contraception (CI ?)
Allaitement et tecfidera ??
Consulter son médecin devant tout désir de grossesse et/ou tout arrêt du
moyen de contraception utilisé.
En cas d’oubli ?
En cas d'oubli d'une prise, ne pas doubler de la dose. La dose
oubliée peut être prise jusqu'à
4h avant la prochaine prise. Passé ce délai, il est préférable de
sauter la prise
Autres:
Ne jamais arrêter le traitement ou modifier la dose de
TECFIDERA® sans avis du médecin prescripteur
Contactez rapidement le médecin en cas de :
* Gonflement du visage, des lèvres, de la bouche ou de la langue
* Respiration sifflante, difficulté à respirer ou essoufflement
* Tout Ei gênant
1 an d’AMM : rôle pharmacien dans la pharmacovigilance
(octobre 2014 premier cas rapporté de leuco-encéphalopathie
multifocale progressive (LEMP) décès patient
120 mg 2*/jour pendant 7 jours puis,
240 mg 2*/jour pendant les repas
Avalez la capsule entière, ne pas écraser ni mâcher ni
saupoudrer le contenu de la capsule sur la nourriture
En cas d’oubli de prise :
-si oubli de prise à l’heure habituelle, prenez la dose dès que
vous y pensez
- si oubli de prise pendant une journée, prenez la dose habituelle
le jour suivant
En cas de doute, contactez votre pharmacien:
Pharmacie Vente au public-Hôpital de La Conception
147 Boulevard Baille, 13005 Marseille
04-91-38-39-36
TECFIDERA® diméthylfumarate
Forme rémittente de sclérose en plaque
Effets secondaires possibles :
-Leucopénie (bilan avant le début puis tous les ans)
-Flushs, bouffées de chaleur, éruption cutanée
-Troubles gastro-intestinaux
Prévenir votre médecin : en cas d’infection, de désir de
grossesse ou d’allaitement
Fiche pratique TECFIDERA®