Cas clinique

• Un homme de 22 ans, étudiant en médecine, porteur d’un psoriasis cutané depuis trois ans, se plaint de douleurs du rachis dorsal, des talons et de certaines articulations périphériques.

• Les douleurs réveillent le patient vers trois heures du matin et s’accompagnent d’un dérouillage matinal de deux heures.

• Il n’a d’autre antécédent que des épisodes sciatalgiques à bascule, tronqués aux genoux, depuis de nombreuses années.

Voilà où j’ai mal Docteur …

Lésion de psoriasis cutané

Lésion de psoriasis cutané

Après avoir pris du paracétamol puis du

diclofénac en auto-médication, les douleurs

persistent et demeurent invalidantes.

Le patient consulte son médecin généraliste.

Ce dernier retrouve un patient en bon état

général. Outre les lésions psoriasiques

cutanées on note une atteinte des phanères.

Pustulose palmaireLésion unguéale

Le patient est raide :

– Distance doigt - sol = 35 cm

– Indice de shöbert = 10 - 12 cm

– Ampliation thoracique = 3 cm

– Occiput - mur = 0 cm

La pression et la mobilisation des sacro-iliaques

est douloureuse.

L’auscultation cardio-pulmonaire est normale

L’examen des aires ganglionnaires et de l’abdomen

est normal

Il n’y a pas d’anomalie neurologique

Le médecin demande :

un bilan biologique

NFS, VS, CRP

Un bilan radiologique

Radiographies du rachis et du bassin

Résultats :NFS : normale

VS : 14 – 28

CRP : < 5

Les radiographies sont normales

diagnostic ?

Le diagnostic porté : SPA associée à un psoriasis

Prescription ?

Le médecin prescrit de la butazolidine :

2 comprimés à 100 mg, matin, midi et soir

Les douleurs s’amendent progressivement

Six mois plus tard, le patient se

présente avec un œil rouge …

À quoi pensez-vous ?

KératoconjonctiviteColoration rose-Bengale

Collyre à base de corticoïdes et tout s’arrange …

Une année plus tard, après deux petites

poussées douloureuses à type de rachialgies

facilement jugulées par la prise temporaire

d’AINS, le patient se plaint d’une douleur du

creux inguinal droit qui le réveille la nuit et qui

se calme après quelques minutes de marche. Il

a tardé pour consulter car c’est une douleur

dont il a déjà souffert et qui passait sous AINS.

Et puis c’était la période des examens …

A l’examen clinique, la mobilisation de

l’articulation coxo-fémorale est douloureuse

dans toutes les directions.

Il n’y a pas de réduction importante de

l’amplitude des mouvements

La pression du creux inguinal est

douloureuse

Que faire ?

Une radiographie de la hanche !

Que voyez-vous ?

Une Coxite

Le médecin complète le bilan

radiologique …

Sacro-iliite

syndesmophytes

Devant cette atteinte périphérique le médecin

traitent introduit un traitement de fond sous la

forme de trois grammes de salazopyrine par

jour

Il n’y a pas d’amélioration …

Que faire ?

Biothérapie anti-TNF ?

Répondre à chaque question en mettant un trait sur chacune des lignes

Cette valeur qui va de 0 à 10 reflète votre ressenti sur la semaine dernière

A-Comment décririez-vous le niveau global de fatigue/asthénie que vous avez ressenti?

Aucun 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 très élevé

B-Comment décririez-vous le niveau global de douleur de spondylarthrite ankylosante du cou, du dos ou des hanches que vous avez ressenti?

Aucun 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 très élevé

C-Comment décririez-vous le niveau global de douleur ou de gonflement d’articulations autres que le cou, le dos ou les hanches que vous avez ressenti?

Aucun 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 très élevé

D-Comment décririez-vous le niveau global d’inconfort dû à des endroits sensibles au toucher ou à la pression que vous avez ressenti?

Aucun 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 très élevé

E-Comment décririez-vous le niveau global de raideur matinale que vous avez ressenti?

Aucun 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 très élevé

F-Combien de temps dure votre raideur matinale après votre réveil?

Aucun 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 très élevé

Pour obtenir le score final, faire la moyenne (E+F)/2 = m, puis faire la moyenne: (A+B+C+D+m)/5 = score de BASDAI. Le score final va donc de 0 à 10 Plus le score est élevé, plus la maladie est invalidante

BASDAI

le BASDAI est à 60 et la décision d’engager

une biothérapie est prise.

Une IDR est pratiquée : la papule est mesurée

à 10 mm

La radiographie de thorax est normale

Devant la positivité de l’IDR sans image

radiologique, une prophylaxie de la

tuberculose est obligatoire :

Rifinah : 2 comprimés à jeun pendant trois

mois

Début de la biothérapie après trois semaine

de traitement anti-tuberculeux

• Anti TNF alpha : – Rémicade® 5 mg/Kg en perfusion toutes les huit semaines

– Enbrel® 50 mg toutes les semaines

– Humira® 40 mg/Kg toutes les deux semaines

Rôle du TNF α

Activité pro-inflammatoire

TNF, IL1, IL6, GM-CSFChimiokines (IL8, MCP1…)

MMP-1, MMP-3

Activitéanti-inflammatoire

sTNFR, IL1ra, sIL1RIL10

TIMP-1, TIMP-2

Régulation négative du TNF et de l ’IL1 :TNFR soluble, IL1R soluble, IL1Ra

os

Rôle du TNFalphapathogénie

Biothérapies ayant obtenu une autorisation de mise sur le marché pour le traitement de la SPA

Fraction variable d’un anticorps monoclonal anti-TNF de souris couplée à une fraction constante d’une IgG1 humaine

Anticorps monoclonal chimérique anti-TNF

alpha

Fragments solubles des récepteurs aux

TNF

Anticorps monoclonal anti-TNF

alpha humain recombinant

Séquences peptidiques et structure 100 % humaines

IgG1 humaine recombinante

 Protéine de fusion composée : - du domaine de liaison extracellulaire du récepteur TNFR2/p75 au TNF - associé au fragment Fc d’une IgG1 humaine

Infliximab      

Etanercept     

Adalimumab

• infiltration

Autres thérapeutiques

Traitement - 3

infiltrations

Traitements physiques

• Objectifs : - protéger l’articulation- maintenir la souplesse

Éviter les ankyloses en position vicieuse– orthèses de repos et de fonction– rééducation– ergothérapie– aides techniques