Cas Cliniques Divers

Cas cliniques DIVERSLaboratoire dchocardiographie Brabois adulteC. Selton- SutyJF Bruntz

DEMANDEZ LE PROGRAMME:

1)UNE DOULEUR EPIGASTRIQUE+THORACIQUE2) ECHOS DAVC OU dAIT3)UNE INSUFFISANCE CARDIAQUE4) DIVERS

1)Histoire de dune douleur pigastrique..Patient de 48 ans sans facteur de risque particulier( notion de Souffle cardiaque non bilant)Histoire de la maladie:

22/02 21 h:douleur pigastrique irradiation thoracique dure 2 h Puis disparition progressive.23/02 10 h: persistance dun fond douloureux admis en CHG:Examen clinique: souffle dIM, ECG: sinusal sans sus ST,Tropo (-)

1 cho : IM importante + suspicion dendocarditetransfert CHU

1 ETT para-sternal grand axe

Avec zoom sur la mitrale

Apicale 2 cavits

Conclusions de lETTIM par rupture de cordages de P2

Peu dargument en faveur dune endocardite en labsence dargument clinique et biologiqueETO pour confirmer

Confirme bien lIM importante par rupture de P2

Sans oublier de regarder laorte !!

Dissection circonfrentielle de laorte ascendante

tendue sur toute laorte thoracique et abdominale jusquaux iliaques

Intervention chirurgicale(25/02)1)Plastie mitrale chirurgicale (anneau de Sulzer)2)Remplacement de laorte ascendante sus valvulaire sans prothse ni rimplantation coronaireSUITE OPERATOIRE:vacuation dun panchement pricardique (voie de Marfan )J3Puis suite simple sortie radaptation J12

La morale de lhistoireEst au moins double:1) les indications trs larges de lETO2) la ncessit des examens systmatique et toujours complet ++

Cas clinique n1Monsieur Richard W 39 ans sans antcdent cardio-vasculaire personnel (ancien militaire en bonne forme) ni facteur de risqueNiveau familial: mort subite de son pre 65 ans en jouant au tennis Histoire de la maladie: Dbut en juillet 2006 par une toux sche avec fivre (on parle de coqueluche!) traite par macrolides et amlior transitoirement J 15 reprise de la toux avec des crachats hmoptoques 1 hospitalisation en CHG: diagnostic de pneumopathie est retenu trait par RovamycineCourant Aot 2006: en vacances en Bretagne Dyspne de stade IV 2 hospitalisation en hpital militaire: diagnostic de CMDAvec FE de 10 -15 %: IRM ne montre pas datteinte ischmiqueOu de myocardite. 1 Consultation au service fin aot 2006

Cas clinique n1 : 1 consultationDyspne de stade IV NYHA sous traitement dinsuffisance cardiaque par diurtique et IECExamen clinique: tachycardie rgulire 110/mn, galopsyndrome pleural droithpatomgalie douloureuse 3 TD.

Tachycardie sinusale 110/mn HVG

FE VG 15 % en SIMPSON

Synthse clinique, volutionCardiomyopathie dilate (FE 15 %) dcouverte dans les suites d infections respiratoires chez un Homme de 39 ans avec peu de facteurs de risqueHypothses diagnostiques: 1) ischmique infirm par lIRM 2) myocardite: possible mais non certaine:Biopsie myocardique : remaniements fibreux irrguliers,sans phnomne inflammatoire ni antignes (immuno - histochimie) tmoins dune infection virale (CMV ou adno- virus)Mais prsence dentrovirus donc dun gnome viral intra myocardique sans raction inflammatoire associe

Traitement propos:1) 1)mdical dinsuffisance cardiaque : IEC ( TRIATEC 5 mg)Et diurtiques ( FUROSEMIDE 80 mg + ALDACTONE25 mg)2) DAI pos le 02/10/2007 ( Biotronik type lumos) sur lindication de CMD avec FE trs altre (15 20 %)Amlioration fonctionnelle transitoireDgradation brutale avec choc cardiogniqueTRANSPLANTATION CARDIAQUE REUSSIE LE 03/12/2007VA BIEN A SA DERNIERE CONSULTATION(mars 2007)

Cas clinique n2 Madame Laurence S. 39 ans marie 3 enfantsFacteurs de risque: HTA ( APROVEL 150), surcharge pondraleAdmise au CHU fin mars 2007 pour la prise assez rapide de 24 kg en 1 mois associe Une asthnie et dyspne deffort modre de stade II

examen clinique:Dcompensation oedmato-ascitique:Oedmes majeurs bilatraux thoraxAuscultation: tachycardie rgulire sans souffle,pas de stase TA = 110/70 mm Hg Biologie: troponine = 1BNP = 1258Hmoglobine glyque= 18 ( non connu)TSH = 6

Cas clinique n2: ECGTachycardie sinusale,BBGI

Coupe apicale 4 Cavits

Coupe apicale 2 CAVITES

Thrombus intra VG4 cm de long

Grande onde E petite onde AGradient VD OD 26 mm HgPAP ~ 36 40 mm Hg

Synthse clinique,volutionFemme de 39 ans hypertendue en surcharge pondraleHospitalise dans un tableau dinsuffisance cardiaque globale prdominance droite rvlateur de : diabte, hypothyrodie et

surtout une CARDIOMYOPATHIE DILATE HYPOKINTIQUEAvec FE 10 % et volumineux thrombus apicaltiologie? :1) ischmique mais peu dargument en dehors du diabte et de la Troponine 1 larrive mais pas de douleur, sus ST, trouble segmentaire lcho la coronaro sera normale2) idiopathique primitive mais pas de contexte familiale3) Myocardite NON retenue en IRM4) rle de lhypothyrodie?

traitementOrient vers le thrombus intra ventriculaire et linsuffisance cardiaqueASPIRINE + Hparine NF IVPuis AVK + aspirine Furosmide IV puis poCoversyl 4 mgCardensiel 5 mgr

Sans oublier les troubles mtaboliques et lhypothyrodie:PTU (3-3-3) et rgime

volution cliniqueFavorable avec rduction pondrale et fonte des oedmes,Sans complication embolique - transfert endocrinologiePour prise en charge endocrinologique cho du 10 jour

Remarque sur le rle de lchoMise en vidence prcoce la fois de la CMDet surtout de la thrombose intra VENTRICULAIRE

Cas n3Patient de 76 ans prothse mitrale (St Jude n 29) en 1999 (endocardite streptocoque viridans) + pontage saphne CDPM double chambre en 1999 ( BAV haut degr post-opratoire)FE VG 56 %Janvier 2007: diplopie binoculaire verticale rgressive en quelques jours sans ischmie ou hmorragie au scanner mais lacunes ETT fvrier 2007 sans anomalie sur la prothse

Dbut avril 2007 : apparition sur 2 jours dun subOAP, sans facteur dclenchant vident ( trouble du rythme, HTA, fivre)Examen clinique:Tachycardie rgulire 105/mn, sinusale, galop et stase +Bruit de prothse mitrale + souffle systoliqueTA 120/ 80 mm Hg

Fuite para prothtique visible en ETT

ET EN 4 CAVITS

Gradients : 27 et 11 mm HgIT: 47 mm Hg

Au total: apparition rapide (en 2 mois) dune fuite para- prothtique lorigine dun OAP en dehors de phnomne infectieux: PCR= 25, 9200 GBIndication dETO

Au total.Rcidive dendocardite avec dsinsertion de prothse mitrale chez un patient apyrtiqueRvle par un tableau dIVG aigue Et affirme grce lcho et surtout lETO ++En cours de bilan actuellement, en attente de la reprise chirurgicale

1)chos de bilan dAVC

50 ans sans ATCD CV connu1 AIT

Place de lchocardiographie dans le bilan des AVCrecherche dune cardiopathie emboligne(cur +aorte thoracique): responsable denviron 20 % des AVC ischmiques orientation thrapeutiqueClasse risque majeure ou mineure en fonction de leur potentiel emboligne (voir tableau)

Sources cardio embolique(SCE) majeuresSCE mineures

Risque levRisque modrindterminAcfa,maladie de l oreillette, RMProthses valvulairesIDM rcentThrombus intra VGTumeurs des cavits gauchesVgtationsCardiomyopathie dilateAthrome aortique Calcification de lanneau mitralRA calcifiContraste spontan OG(ECS)Anvrysme du septum interauriculaire(ASIAForamen ovale permable(FOP)Prolapsus valvulaire mitralCMHRseau de Chiari?Filaments valvulaires(strands)Vulnrabilit auriculaire

Foramen ovale permable(Fop) Prsent chez 20-30 % de la population adulteDiamtre moyen 4,9 mm; 2- 8 mm (86 %)(srie anatomique de la Mayo clinic 1984)Le regain dintrt est venu de la capacit diagnostique de lchographie de contraste, sensible et spcifique (pour lETO)

Foramen ovale perfor

Diagnostic de FopMise en vidence dun flux travers la fente septale ( doppler couleur ou cho de contraste(+ sensible)Obligatoirement coupl toux et/ou Valsalva MTHODESETO : technique de rfrence sensible et spcifiqueETTDOPPLER TRANSCRANIEN

Critres diagnostiques de Fop par ETOPassage prcoce du produit de contraste de lODOG travers le septum au cours des 3 cycles qui suivent lopacification de lOD, ou flux doppler couleur travers le septumToux et manuvre de Valsalva sont indispensables au risque dignorer 2/3 des casDiagnostic diffrentiel:La Fistule artrio-veineuse pulmonaire: relativement rare sous forme isole ou diffuse (Rendu-Osler).Lapparition du contraste dans lOG est nettement retard/ FOP:>3 ou 5 battements aprs lOD au lieu dun passage quasi immdiat pour le FOP.

FOP couleur

Comparaison des techniques/ETO avec contraste

Sens. (%)Spc.(%)V pr (+) %V pr. (-) %ETO flux couleur79756586ETT contraste (imagerie Fondamentale)50927876ETT flux couleur71005065ETT harmonique95 100100100

Diagnostic de Fop:en brefLETT avec contraste en imagerie d harmonique a des performances quivalente lETO avec contraste pour le shunt Dt G au niveau auriculaire ( H Khl JACC 199, 34; 1823-30)LETO dcrit mieux le passage trans-septal: fente, cartement des berges, prsence dun anvrysme du septum inter-auriculaire

ASA:les critresRayon a >1.5cm ou excursion durant le cycle respiratoire c > 1.5 cmBase de l anvrysme b > 1.5 cmIncidence globale: 0.22 %(ETO,Hanley JACC 1985)

1 % (srie autopsique)

ASA:formes anatomo pathologiques1)Anvrysme de tout le septum 2)Anvrysme de fosse ovale:-type IA convexit fixe OD , IB +oscillations inspiratoires rapides dans lOD-type 2 membrane trs mobile prolabant surtoutOG ASA type IA

ASA:anatomopathologie(suite)ASA type IA, face droiteOGOD

ASIA:associations cliniques1) FOP: 32 % (Hanley) 76 %( tude FOP-ASA)2) Trouble du rythme supra ventriculaire:ACFA, Flutter,Tachycardie atriale vulnrabilit auriculaire (Somody, Quatre, Reeb)

FOP:physiopathologie ILe + souvent le shunt prdominant est G DtCependant les shunts Dt G ne sont pas rares: -temporaire :par toux ou Valsalvapermanent: - pathologique de P. OD - physiologiquement: la contraction de lOD prcdant de quelques ms celle de lOG: un gradient DG peut exister

AVC: arguments pour la responsabilit des anomalies septalesIls sont issus d tudes cas contrle examinant la frquence relative des FOPASA dans les AVC ischmiques prfrentiellement cryptogntiquesLa mta analyse de JR Overell (Neurology 2000;55:1172-1179) rassemble 15 tudes sur le FOP (issues de 2738 rfrences)

Prvalence Fop-ASA dans lAVC 3 tudes cas- tmoins ont montr que le Fop tait significativement plus frquent chez les patients < 55 ans avec AVC cryptogntique/tmoins: Lechat(1988)Webster (1988)De Belder(1992)

Mta-analyse: Overel, Neurology 2000;55, 1172-117955 ans

Rsultats IFOP et ASA sont significativement associs l AVC ischmique chez les patients < 55 ans Pour les > 55 ans:lassociation et la causalit sont moins claires du fait des multiples autres causesFrquence de dtection des anomalies septales Dans l AVC cryptogntique:FOP :31- 77 %ASA: 4-25 %La probabilit que lassociation soit fortuite chez le jeune est 1/3 pour Jl Mas

Rsultats IIIl existe des arguments pour relation de causalit de l association FOP/ASA et AVC:1)Relation +forte avec FOP+ASA qu avec les anomalies isoles2)Influence de la taille du FOP (Homma, Steiner) et de LASA (cabanes) sur le degr de lassociation

AVC et anomalies septales:un mcanisme mal connu Embolie paradoxale dorigine veineuse travers le FOP(arguments contradictoire des recherches systmatiques de thrombose veineuse)Thrombus form au niveau de l anvrysme ou enclav dans le FOP ( X cas publis)Trouble du rythme auriculaire

AVC par embolie paradoxale Le plus souvent diagnostic de prsomption:Bilan tiologique gauche ngatifThrombose veineuse ou embolie pulmonaire prcdent lAVC associe un FOPParfois dmontre par la prsence dun thrombus enclav dans la fente septale

Thrombus enclav dans la fente septaleJASE 2004

Embolie paradoxale(suite)La recherche systmatique de thrombose veineuse sur AVC suspect dembolie paradoxale est souvent dcevante sauf dans 1 tude (Stollberger, Ann Inter Med 1993):montrant la frquence leve des thromboses veineuses occultes dans les AVC avec FOP : 24/42 (57 %)Non retrouve par dautres( Ranoux, Stroke 1993)

FOP/ASIA en bref :Sous Aspirine (300 mg/ jour):Lassociation FOP+ASA est la seule anomalie septale associe une augmentation du risque de rcidive dAVC (15.2 % 4 ans)Le FOP isol (quelque soit sa taille) nest pas associ une augmentation du risque de rcidive DISCUSSION DE PRVENTION SECONDAIRE

FOP:Prvention des rcidives dAVCLe meilleur type de prvention nest pas connu: 1)fermeture chirurgicale2)Fermeture par dispositif percutan3)Traitement anticoagulant par AVK4)Traitement par antiagrgant plaquettaire Mais tous ont t essays

Comparison of medical treatment with percutaneous closure of PFO in patientswith cryptogenic strokeS Windecker et al JACC 2004; 44: 750-8

Matriel mthodetude rtrospective non randomise comparant la fermeture percutane au traitement mdical chez les patients avec PFO et AVC ou AIT cryptogntique 308 patients150 fermetures percutanes158 traitement mdical

Rsultats I2 groupes comparables sur ge,sexe,facteurs de risqueGroupe mdicale(I): 79 coumadine, 79 anti plaquettaire(77 aspirine,2 clopidogrel)Groupe fermeture (II): russie 148(99 %) 2 checs ,9 complicationsPri procdurale(6 %) sans dcs ni squelle.A mois la fermeture estEffective chez 83 % Suivi de 2,3 1,7 ans groupeI:3 morts,7 AVC,14 AIT Groupe II: 1 mort, 2 AVC, 7 AIT

Rsultats III.Pas de diffrence significative 4 ans sur les rcidives dAVCOu dAIT entre les deux groupes:

Rsultats IV.La fermeture semble plus efficace que le traitement mdicalChez les patients avec rcidive dAVC ou AIT:

Rsultats par sous-groupeCeux >1 AVCBnficient le +De la fermeturepercutane

Conclusions 1)La fermeture des FOP est aussi efficace que le traitement Mdical dans la prvention secondaire des AVC ou AIT Cryptognique lis aux FOP2) mais.. Serait plus efficace lorsquelle est complte chez Les patients ayant fait une rcidive d AVC !

Sources cardio embolique(SCE) majeuresSCE mineures

Risque levRisque modrindterminAcfa,maladie de l oreillette, RMProthses valvulairesIDM rcentThrombus intra VGTumeurs des cavits gauchesVgtationsCardiomyopathie dilateAthrome aortique Calcification de lanneau mitralRA calcifiContraste spontan OG(ECS)Anvrysme du septum interauriculaire(ASIAForamen ovale permable(FOP)Prolapsus valvulaire mitralCMHRseau de Chiari?Filaments valvulaires(strands)Vulnrabilit auriculaire

Exemple de contraste spontan(ECS) sur RM

Le risque majeur:linfarctus

Risque lev:les prothses

RISQUE MAJEUR(SUITE)

3) Cas clinique dinsuffisance cardiaque..Patient de 59 ans , facteurs de risque: HTA,dyslipidmie, cirrhose thyliqueAdmis au service pour majoration de sa dyspne (stade III),prise de 4 kg et oedme des membres infrieursExamen: malade conscient,dyspnique cur rgulier 60/mn sans souffleSyndrome pleural droit, TA 100/70 mm HgHpatomgalie 2-3 TD,oedme des membres infrieures

ECG: sinusal,volt,rabottage R V1 V2Clich thoracique

Rsum cliniqueInsuffisance cardiaque congestive chez un patient Cirrhotique de 59 ans,sans facteur dclenchant videntRythmique ou infectieux

Intrt de lchocardiographie:4 cavits

Petit axevocateur dune CMH fonction systolique conserve FE 49%, avec IM minime et PAP 45 mm Hg

Intrt de la diastole:les pressions de remplissageE = 95 cm/s E = 8 cm/s :E/E = 11Type restrictif( trouble de compliance): PTD leve = cardiomyopathie restrictive

E/Vp95/28= 3,3

bilan de cette cardiomyopathie restrictive:Niveau hpatique: cirrhose micro-nodulaire etAMYLOSE HEPATIQUERendant probable le diagnostic damylose cardiaqueLa pricardite constrictive doit tre limine (IRM)Car elle peut donner le mme profil de remplissage restrictif Insuffisance cardiaque fonction systolique conserveLlvation des pressions de remplissage est lie la Rigidit myocardique(peu compliant)

Documents

Cas Cliniques Divers