Cas cliniques infections opportunistes

DIU Bujumbura, juin 2013

Matthieu Revest, Rennes

Cas clinique 1

Homme de 25 ans, étudiant Diagnostic séropositivité VIH1 il y a 2 ans à

l’occasion d’une urétrite Le patient n’a pas cru au résultat positif et ne

s’est pas fait suivre Marié, 4 enfants Hospitalisé pour survenue de convulsions,

traitement par valium intrarectal

Depuis quelques jours, hémiparésie gauche Depuis 4 mois, éruption papuleuse prurigineuse

généralisée Depuis 1 mois, ulcération douloureuse au niveau du

pénis, persistant malgré plusieurs antibiothérapies Alcoolisme chronique, partenaires sexuels multiples

Cas clinique 1

Antécédents et histoire de la maladie

Examen physique: Hémiparésie gauche Polyadénopathies TA 13/7

Examens biologiques: Hémoglobine 9g/dl, globules blancs 3200/mm3, dont

lymphocytes 20% Ionogramme sanguin et fonction rénale normaux Transaminases 2N FGE négatif

Cas clinique 1

Quelle est à votre avis l’origine de sa crise convulsive? Diagnostic: probable stade SIDA Arguments: ulcération chronique = herpès génital

chronique (stade 4), taux de lymphocytes totaux = 640/mm3, donc taux de CD4 bas

Signes neurologiques probablement dus à une toxoplasmose cérébrale

Diagnostics différentiels = tuberculomes cérébraux, lymphome cérébral primitif

Quelle est votre prise en charge spécifique?

Traitement anti-toxoplasmique Cotrimoxazole : bactrim forte 2 cp x 3/j Pour 6 semaines

Deuxième intention: sulfadiazine-pyriméthamine-acide folinique

Amélioration attendue en une semaine Prophylaxie secondaire par cotrimoxazole Traitement anti-retroviral

Quel sera le reste de votre prise en charge ? Sérologie syphilis pour éliminer une neurosyphilis Traitement herpès chronique Nursing pour hémiparésie, kiné motrice Counselling pour dépistage de sa femme et conseils

pour les rapports protégés Entretien pour débuter un traitement antirétroviral Aide pour sevrage alcool

Toxoplasmose et SIDA (1)

Toxoplasma gondii Réactivation de kystes endogènes CD 4 < 100/mm3

Tableau neurologique focal +/- convulsions Fièvre dans 50% des cas Diagnostic: imagerie cérébrale Sérologie et PL peu informatives

Traitement d’attaque de 6 semaines Pyriméthamine Sulfadiazine Acide folinique (toxicité médullaire)

Traitement d’entretien: Prophylaxie secondaire CD 4 > 200 pendant 6 mois

ARV Prophylaxie primaire:

Cotrimoxazole 800 mg/j tous les 2 jours Si CD 4 < 100 et sérologie toxoplasme positive

Toxoplasmose et SIDA (2)

Cas clinique 2

Enseignant, 28 ans, célibataire, Séropositif pour le VIH-1 il y a 2 ans (dépistage

volontaire avec son amie). Dépression depuis rupture volontaire car son

amie était séronégative. Depuis quelques semaines: fatigue, sueurs

nocturnes, fièvre vespérale, perte de 4 kilos. A l’examen: une adénopathie latéro-cervicale

droite

Quelle est votre hypothèse principale et quels examens complémentaires demandez-vous pour conforter le diagnostic ?

Frottis à la recherche de BAAR de la ponction ganglionnaire: Positif à l’examen direct

Radio de thorax: normale

Recherche de BAAR dans les tubages ou crachats: négatif

Comment prendriez-vous en charge ce patient? Traitement antituberculeux

Isoniazide 4mg/kg Rifampicine 10mg/kg Ethambutol 15mg/kg Pyrazinamide 20mg/kg

Soutien psycho-social pour sa dépression, antidépresseurs si besoin

ARV dès que le traitement antituberculeux est bien toléré et dès que le patient est prêt

ARV & tuberculose

Fréquence Aggravation de l’immunodépression

surestimation de l’immunodépression Beaucoup de comprimés !! Toxicité anti-TB avec les ARV Interactions rifampicine & NNRTI & IP (taux

plus faibles)

Quand débuter les ARV si TB ?

Les antituberculeux sont prioritaires 2 INTI + EFZ (600 ou 800 mg)

Les ARV sont à débuter le plus tôt possible et de toute façon dans les 2 mois qui suivent le début des anti-TB

IO aiguë inaugurale : débuter le traitement ARV dans les meilleurs délais : Résultats de l’essai ACTG A 5164 (1)

• Étude randomisée : traitement immédiat vs différé au cours d’une infection opportuniste aiguë. Traitement ARV recommandé = 2 INTI + (INNTI ou IP/r)

• IO concernées : PCP, cryptococcose, histoplasmose, MAC, toxoplasmose, CMV, infection bactérienne avec CD4 < 200/mm3 (pneumonie, sepsis sévère)

• Critère de jugement principal à S48 : évolution clinico-virologique définie comme– pire : événement SIDA ou décès– intermédiaire : absence de progression et CV > 50 c/ml– optimale : absence de progression et CV < 50 c/ml

Début traitement IO

BrasDébut ARV

« immédiat » (n = 141)

Inclusion

Bras Début ARV « Différé » (n = 141)

Période recommandéepour initier le

traitement différé

-14 0 2 28 2248442

48 sem

48 sem

J

Zolopa A, CROI 2008, Abs. 142

78

Traitement ARV immédiat

Traitement ARV différé

p OR (IC 99 %)

Mise sous ARV 100 % 92 %

Délai médian début ARV (IQR) 12 j (9 - 13) 45 j (41 - 55)

Nature du traitement ARVIP/rINNTI

89 %11 %

85 %16 %

Critère principal à S48

Décès ou événement SIDA 14, 2 % 24,1 %p global =

0,215 Absence de progression et CV > 50 c/ml 38,3 % 31,2 %

Absence de progression et CV < 50 c/ml 47,5 % 44,7 %

Critère secondaire = décès ou progression 14,2 % 24,1 %p = 0,035OR = 0,51

(0,23 - 1,15)

Zolopa A, CROI 2008, Abs. 142

79

IO aiguë inaugurale : débuter le traitement ARV dans les meilleurs délais : Résultats de l’essai

ACTG A 5164 (2)

1

Probabilité d’absence de survenue de décès ou de nouvel événement SIDA

IO aiguë inaugurale : débuter le traitement ARV dans les meilleurs délais Résultats de l’essai ACTG A 5164 (3)

Zolopa A, CROI 2008, Abs. 142

0

0,2

0,4

0,6

0,8

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48

HR = 0,53(IC 99 % : 0,25 - 1,09)p = 0,023 Traitement ARV immédiat

Traitement ARV différé

Semaines

• Délai médian obtention CD4 > 100/mm3 = 4,3 semaines (traitement immédiat) versus 12,1 semaines (traitement différé) (p < 0,001)

• Pas de différence entre les 2 bras pour le % de CV < 50 c/ml à S48, l’observance, la fréquence de modifications de traitement ARV, la fréquence d’IRIS et d’EI de grade 2 à 4

• Conclusion : recommandation de débuter rapidement le traitement ARV devant une IO aiguë

80

Quelle combinaison ARV lui prescrivez-vous?

Éviter D4T car association avec l’INH dans un contexte de dénutrition

Pas de NVP car association avec rifampicine

AZT 300mgX2

3TC 150mgX2

EFV 800 mg (600 mg) le soir au coucher (si >60kg)

Cas clinique 3

Femme, 26 ans HDM: céphalées depuis quelques semaines,

nausées et diplopie depuis quelques jours, perte progressive de 10 kilos en 2 mois.

Examen clinique: Température à 38°C, pas de syndrome méningé Paralysie du nerf abducteur de l’œil droit Plusieurs lésions cutanées indolores, non prurigineuses,

sombres, de topographie symétrique, prédominant sur le thorax et les bras apparues 4 mois auparavant et qui augmentent progressivement de taille.

Plaques blanches buccales.

Que pensez-vous des lésions cutanéo-muqueuses ?

Ses lésions cutanées sont probablement une maladie de Kaposi.

Ce patient présente d’autre part une candidose orale.

Ces 2 pathologies indiquent que ce patient a un profond déficit immunitaire.

Quels sont les 2 diagnostics les plus vraisemblables dans ce contexte en ce qui concerne ses symptômes neurologiques?

Méningite à cryptocoques

Méningite tuberculeuse

Dans les 2 cas, le syndrome méningé peut être absent.

Comment confirmez-vous le diagnostic?

Ponction lombaire: recherche de cryptocoques par encre de chine

Rechercher également des signes de cryptococcose cutanée.

En l’absence de cryptocoques dans le LCR, une hyperprotéinorachie, une hypoglycorachie ou une cellularité augmentée à prédominance de lymphocytes fait suspecter une méningite tuberculeuse.

Prise en charge ? Traitement médical:

Attaque = amphotéricine B 0.7-1 mg/kg/jour par voie veineuse pendant 14 jours

Relais par fluconazole 400mg/jour par voie orale pendant 8 à 10 semaines.

Entretien par fluconazole 200mg/jour.

Ponctions lombaires évacuatrices en cas de signes d’HTIC (2 fois par semaine, retrait 20-30cc).

Espérance de vie très courte sans traitement antirétroviral

Etude Zimbabwe

2 groupes de traitement Fluconazole 800 mg pendant 10 semaines

d’induction et Traitement ARV par d4T/3TC/Viramune

Fluconazole pendant 10 semaines et traitement ARV débuté à 10 semaines

Cas clinique 4

Homme de 35 ans, séropositivité connue depuis 6 ans, non traité

Consulte pour éruption depuis 1 mois au niveau du visage, non prurigineuse

Signale d’autre part une fièvre et une asthénie depuis 2 semaines

Description des lésions et hypothèse(s)?

Papules ombiliquées, prédominant au niveau du visage, molluscum-like, parfois ulcérées

Diagnostic: cryptococcose

Que faites-vous ?

Une ponction lombaire

10% des cryptococcoses neuro-méningées ont des lésions cutanées

Cas de Célestine

Célestine, âgée de 25 ans, 3 enfants, secrétaire, vient consulter car depuis 4 mois Elle tousse de plus en plus, avec apparition d’une

dyspnée d’effort puis de repos Elle a un peu maigri (-2 kg en trois mois) Elle a de la fièvre quasiment tous les jours (38-

39°C), sans frissons L’examen clinique ne retrouve pas grand-chose

de plus et il n’y a pas de diarrhées

Célestine (2)

La radiographie pulmonaire Syndrome interstitiel bilatéral

Autres explorations NFS, créatininémie normale BH: cytolyse à 3xN Recherche de BK dans les crachat négative Sérologie VIH +

Quels diagnostics probables ? Quelles explorations ?

Diagnostics/Explorations

Diagnostic ? Pneumocystose ? Hépatopathie associée

VHC, VHB Alcool ?

Examens complémentaires Sérologies des hépatites CD4 et charge virale

Célestine (4)

Diagnostics final retenu Pneumocystose Hépatite B active Infection VIH Stade IV

CD4= 190/mm3

CV = 20 000 copies/mL

Quelle prise en charge thérapeutique ?

Célestine (5)

Traitement de la pneumocystose Cotrimoxazole 75 mg/kg/j

Max 6 comprimés de Bactrim® Forte/j 2 cps à 800 mg x 3/j = 4800 mg = 64 kg

Corticoïdes en cas de forme sévère En théorie PO2< 70 mmHg

Quel traitement antiviral de 1ère ligne et sur quel arguments ? TDF + FTC + EFV

Célestine (6)

Tout se passe bien pour Célestine, elle a repris du poids, la pneumocystose est guérie et elle est en forme…

…Donc elle un 4ème enfant

Que proposer à Célestine ?

Célestine (7)

Problème de l’HBV Problème du cotrimoxazole Problème de l’efavirenz

Cas clinique 6

Femme de 40 ans, séropositive depuis 7 ans, non traitée, non suivie

Consulte pour lésions prurigineuses évoluant depuis 1 an

Cas clinique 6

Comment décrivez-vous les lésions?

Quel est votre diagnostic?

Quel élément va particulièrement vous orienter pour votre traitement et pour définir son statut immunitaire?

Description: Grands placards érythémato-squameux, Desquamation irrégulière périphérique, dépigmentés, plans, Intervalles de peau saine. Lésions disséminées sur le corps entier, en particulier au niveau des

bras, des creux axillaires, des jambes et du tronc

Diagnostic: dermatophytose disséminée de la peau glabre

Élément à rechercher: onyxis, si présent au niveau des pieds, probablement CD4<100

Traitement: kétoconazole topique ici car pas d’atteinte unguéale

Cas clinique 6

Cas clinique 7

Femme de 40 ans, séropositive depuis 7 ans, non traitée

Consulte pour les lésions vulvaires ulcérées évoluant depuis 5 semaines

Quel est votre diagnostic ? Quel traitement proposez-vous ? Classification OMS?

Traitement d’attaque: Aciclovir 200mgX5 par jour pendant 5 à 10 jours

jusqu’à disparition des lésions Antalgiques

Traitement entretien: 200mg X 4 par jour pendant 1 mois

Débuter ARV car stade IV OMS

Cas clinique 7: herpès génital chronique

HSV

- Éruption vésiculeuse en bouquet, récidivante

- Forme cutanéo-muqueuse ulcérante,

chronique extensive, confluent, absence

résolution spontanée

non spécifique VIH

spécifique VIH(stade avancée)

Cas clinique 8

Homme de 30 ans, séropositif depuis 5 ans, non traité, CD4 non disponible

Consulte pour lésions au niveau du visage et autour du pubis

Cas clinique 8

Description?

Hypothèse diagnostique et traitement?

Cas clinique 8

Description: lésions papuleuses, ombiliquées en leur centre, couleur peau, prédominant au visage et en région pubaire

Molluscum contagiosum

Traitement: ablation à la curette

Molluscum contagiosum

Poxvirus

Petites papules ombiliquées

Nombre variable

Face et régions génitales

Diagnostic différentiel: cryptococcose cutanée

Fréquence, nombre et extension

avec importance déficit immunitaire

Cas clinique 9

Femme de 25 ans, sans antécédents, consulte pour douleurs thoraciques et éruption depuis 48 heures

Cas clinique 9

Comment décrivez-vous les lésions?

Quel est votre diagnostic et votre traitement?

Que devez-vous proposer à cette patiente et pourquoi?

Cas clinique 9

Lésions vésiculeuses sur fond érythémateux, de distribution métamérique

Zona thoracique

Antalgiques

Sérologie VIH, classification OMS stade II

Quelle est votre conduite à tenir si la lésion est la suivante?

Atteinte oculaire avec risque de cécité

Aciclovir IV 10 mg/kg/8h pendant 10 jours

Cicatrices de zona thoracique

- fréquence VIH > non VIH

- absence de corrélation survenue zona et déficit immunitaire

-corrélation intensité déficit immunitaire et manifestations cliniques

- déficit immunitaire profond localisations multimétamériques

évolution hémorragique

et nécrosant

Zona