CAS CLINIQUES

Plaie du 3ème doigt avec section d’un fléchisseur chezun patient non à jeun.

Quelle attitude pratique ?

Quel bloc proposez vous ?

CAS CLINIQUES

Patient programmé pour arthrolyse du coude.ASA 1, 30 ans, ATCD = 0, prend de l’aspirine.

Mobilisation passive prévue en post-opératoire.

Quelle technique anesthésique ?

Quelle technique analgésique ?

Prescription post-opératoire.

- Peut on obtenir une analgésie de l’épaule avec un bloc sus-claviculaireoui non

- Une des complications fréquente des blocs sus-claviculaires est le pneumothorax. oui non

- L ’entretient d ’un cathéter interscalénique d’analgésie est au mieux réalisé par:

- une injection continue - des bolus - une PCEA

- Lors de l ’injection dans l ’espace interscalénique d ’un bolus d ’anesthésiques locaux, il est plus dangereux :

- de réaliser une injection intra-artérielle dans l ’artère vertébrale- de réaliser une injection intra-veineuse

-Lors d ’une chirurgie de l ’épaule ambulatoire sous BIS, il est préférable d ’utiliser :

- un anesthésique local de courte durée d ’action- un anesthésique local de longue durée d ’action

ANESTHESIE LOCO-REGIONALE

POUR LA CHIRURGIE DU MEMBRE SUPERIEUR

ALR INITIALISE L'ANALGESIE POSTOPERATOIRE

- CATHETER

L'AG N'ELIMINE PAS FORCEMENT UNE ALR

REFUS DE L'ALR PAR LE PATIENT :

- "VEUT DORMIR"

- RAREMENT REFUS DU GESTE

- ANALGESIQUES GENERAUX

BLOCS DU PLEXUS BRACHIAL

SIX SITES D'INJECTION

- ANESTHESIE

- DIFFICULTES TECHNIQUES

- COMPLICATIONS SPECIFIQUES

CHOIX D'UNE VOIE D'ABORD :

- TERRITOIRE ANATOMIQUE- RISQUES ET CI - NECESSITE DE METTRE EN PLACE UN CATHETER - POSSIBILITES TECHNIQUES POUR UN PATIENT DONNE

... IL FAUT EN CONNAITRE PLUSIEURS

(mobilisation du bras, obésité...)

SIX SITES D'INJECTION

... tous ne sont pas à connaître !

et heureusement car pour chaque voie d'abord il existe de nombreuses variantes techniques ...

... et toutes ne sont pas à connaître !

CRITERES DE CHOIX D'UNE TECHNIQUE :

- TAUX DE REUSSITE DU BLOC- SIMPLICITE- COMPLICATIONS SPECIFIQUES- MISE EN PLACE D'UN CATHETER POSSIBLE OU NON

SIX SITES D'INJECTION

1- L'ABORD INTERSCALENIQUE

2- L'ABORD SUSCLAVICULAIRE

3- L'ABORD "RETROCLAVICULAIRE" : bloc homogène, pneumothorax.

4- L'ABORD SOUSCLAVICULAIRE

5- L'ABORD AXILLAIRE

6- L'ABORD AU CANAL HUMERAL

VOIE D'ABORD SELON L ’EXTENSION DU BLOC

EPAULE : - INTERSCALENIQUE

BRAS : - INTERSCALENIQUE - SUS-CLAVICULAIRE

COUDE : - INTERSCALENIQUE - SUS ET SOUS-CLAVICULAIRE

- AXILLAIRE - CANAL HUMERAL

AVANT-BRAS : - SOUS-CLAVICULAIRE - AXILLAIRE - CANAL HUMERAL

MAIN : - AXILLAIRE - CANAL HUMERAL

LES DIFFERENTES TECHNIQUES,PARTICULARITES ET RISQUES SPECIFIQUES

7 TECHNIQUES POURRAIENT ETRE RETENUES :

- BLOC INTERSCALENIQUE : - SELON WINNIE - ABORD LONGITUDINAL

- BLOC SUSCLAVICULAIRE : - VOIE DE DUPRE - VOIE DE BROWN

-BLOC SOUS CLAVICULAIRE

- BLOC AXILLAIRE SELON WINNIE

- BLOC AU CANAL HUMERAL

IndicationsIdem sauf Kt

ABORDS SUPRA-CLAVICULAIRES

Bien que l ’espace interscalénique soit perméableet continu il existe bien des diffusions différentes

selon le site d ’injection.

ISCBSC

Il s ’agit toujours d ’injections dans l ’espaceinterscalénique : à la partie haute ou basse de l ’espace.

ANTPOST

Tête

Pieds

ABORDS SUPRA-CLAVICULAIRES

En fait il existe une diffusion à tout l ’espaceMais elle est n ’est pas homogène, ainsi :

- L ’anesthésie a une extension souvent limitée

- L ’analgésie est globale (BSC et analgésie de l ’épaule)

- Paralysie phrénique : 100 vs 50%

- Pb = Bloc du ulnaire et cutané latéral du bras

LE BLOC INTERSCALENIQUE

Classiquement Winnie

Injection à la partie haute du cou :- à proximité du rachis.- à proximité des gros vaisseaux

Les complications :- injection intrathécale- injection péridurale- Claude Bernard Horner- bloc du récurrent- bloc phrénique

LE BLOC INTERSCALENIQUE

Les cathéters

Titre

1

21 : 25% déplacement

2 : Boezaart 1999

ISC ou BSC ?

Bloc ISC et hypotention

Clinical relevance of the Bezold-Jarisch ReflexJason, Anesthesiology, 2003

Perioperative bradycardia and asystole : relationship to Vasovagal syncope and the Bezold-Jarisch reflex.

Kinsella, BJA, 2001

Activation of the Bezold-Jarisch reflex in the sitting positionfor shoulder arthroscopy using interscalene block

D ’Alessio, Anesth Analg, 1995

The use of metoprolol and glycopyrrolate to preventhypotensive/bradycardic events during shoulder arthroscopyin the sitting position under interscalene block.

Ligori, Anest Analg, 1998

LE BLOC SUS-CLAVICULAIRE

2 Techniques méritent d ’être connues :

DUPRE BROWN

BLOCS SUSCLAVICULAIRES

DUPRE BROWN

SIMPLICITE DES REPERES

NEUROSTIMULATION

EFFICACITE

CATHETER

SECURITE

++ +++

+++ +

+++ +++

+ 0

-PONCTION VASC.

PNEUMOTHORAX(1 cm au dessus clavicule)

BLOC PHRENIQUE 50%

-

--

BLOC SOUS-CLAVICULAIRE

UNE OU PLUSIEURS STIMULATIONS ?

mais risque de ponction vasculaire...

CATHETER +

En fait deux à trois stimulations nécessaires pour une anesthésie.

BLOC AXILLAIRE

UNE OU PLUSIEURS STIMULATIONS ?

SECURITE +++

CATHETER +

DANS LA GAINE : 2 > 1, SI RADIAL + 1 ALORS 2 = 3

EN DEHORS DE LA GAINE : MUSCULOCUTANE SELECTIF.

BLOC AU CANAL HUMERAL

SECURITE +++, EFFICACITE +++

Cathéter -

Hématome+

Garrot ?

INDICATIONS : AU TOTAL

-INTERSCALENIQUE : le plus dangereux, de préférence réservé à la chirurgie de l'épaule (anesthésie et Kt d’analgésie).

- SUS-CLAVICULAIRE : - bras - coude, avant-bras (mobilisation impossible).

- KT d'analgésie (y compris épaule).

- AXILLAIRE- CANAL HUMERALde première intention pour : coude, avant-bras, main.

INSUFFISANCE RESPIRATOIRE SEVERE : pas de bloc au niveau du cou.

TROUBLES DE L'HEMOSTASE : - éviter les blocs au niveau du cou. - pas de KT - risque vs bénéfice.

-SOUS-CLAVICULAIRE : Idem sus-claviculaire (sauf analgésie épaule) Idem axillaire.

DROGUES, « POSOLOGIES »

COU : 25 À 30 ml

DISTAL : 30 à 40 ml

Sachant que le cou est une zone de haute résorptionles posologies des différentes drogues doivent être respectées et le volume et la concentration

adaptés

DROGUES, POSOLOGIES

Xilocaïne : 8 à 10 mg/kg

Marcaïne : 2 à 3 mg/kg

Carbocaïne : 7 à 8 mg/kg

Ropivacaïne : 3 à 4 mg/kg

GESTION DES CATHETERS

15 ml Anesthésique local x%

ANALGESIE OK

Chercher dose minimale

ANALGESIE OK

PRESCRIPTION "DEFINITIVE"

EXTENTION OKPROFONDEUR INSUFFISANTE

PROFONDEUR OK EXTENTION INSUFFISANTE

Augmenter la dose d’AL

Augmenter le volume AL

CATHETER, ENTRETIENT

PCA > continu seul

Interscalénique :Infusion continue (5 ml/h) + bolus 2,5 ml

Période d ’interdiction de 30 mn.

- Consommation des AL réduites- effets secondaires moindres

(Singuelyn 2000)

Vrai pour ISC… à discuter pour les autres blocs.

CAS PARTICULIER DES NEUROPATHIES OU DE LESIONS NERVEUSES PREEXISTANTES

Maladie neurologique en évolution : doute = contre-indication.

Neuropathie diabétique : pas une contre-indication, mais il fautbaisser les posologies (1/2).Toxicité propre des anesthésiques locaux.

Lésions nerveuses préexistantes : pas une contre-indication à condition : - que la lésion soit à distance de la ponction. - que les troubles neurologiques aient été notés dans le dossier d'anesthésie.

• Blocs de première intention

• Chirurgie de courte durée < 30 minutes

• Recherche des nerfs: 5 à 6 cm au-dessus du poignet

• Nerfs peu profonds, maximum à 1 cm sous la peau

BLOCS DISTAUX

• Zone chirurgicale souvent sur 2 territoires:–Palmaire: M + U–Dorsale: U + R

• Problème des anastomoses nerveuses

BLOCS DISTAUX

• Au minimum 2 injections

• Problème du 3ème doigt: –Axillaire –3 blocs au poignet –bloc digital (gaine ou interdigital)

BLOCS DISTAUX

• Zone de pose du garrot = non anesthésiée

• Avant-bras ou bras ?• Tolérable durant 20 minutes• Gonflé entre 200 et 250 mmHg

Un chirurgien rapide ou un acte court

GARROT

• La sortie du patient dépend de la prémédication

• En moyenne: 2 heures après l ’anesthésie

• Excellent vécu du patient:•Anesthésie peu douloureuse•Geste chirurgical de courte durée•Hospitalisation brève•Traitement de la douleur post-op

CHIRURGIE AMBULATOIRE

• Traumatologie:

– Exploration plaie– Fléchisseur, extenseur– C E– Nerf collatéral– Fracture

• Chirurgie programmée:

– Canal carpien– Teno-arthrolyses– Kyste– Doigt à ressaut...

INDICATIONS

ALR ET ANESTHESIE GENERALE

L'ASSOCIATION ALR ET AG :

- ANALGESIE POSTOPERATOIRE

- VOLONTE DU PATIENT DE "DORMIR"

- CONFORT PEROPERATOIRE (Ex épaule, varie selon les centres)

QUELLE ANESTHESIE GENERALE ?

SEDATION, PAS DE BESOIN DE MORPHINIQUES OU CURARES

ANESTHESIE A OBJECTIF DE CONCENTRATION

- INTUBATION- MASQUE LARYNGE

VS ± AIDE INSPIRATOIREVC

CONCLUSION

L'INDICATION D'UNE ALRDEPEND ESSENTIELLEMENT DE DEUX FACTEURS :

- L'ANALGESIE POSTOPERATOIRE- ANESTHÉSIE ADAPTEE : SIMPLIFICATION

Thé, Lever, Ambulatoire...

LA FREQUENCE ET L’ETHIOLOGIE DES COMPLICATIONS, LE PLUS SOUVENT BENIGNES, DE CES TECHNIQUES RESTE MAL EVALUEES.

NEANMOINS L'ALR POURRAIT PERMETTRE DE LIMITER LE RISQUEANESTHESIQUE LORS D'UNE CHIRURGIE FONCTIONNELLE.