Cas cliniques pratiques dans le

syndrome d’apnées du sommeil

Expert – N. RAYMOND (Bordeaux)

Animateur – C.ZANETTI (Lens)

ATELIER

J’ai actuellement, ou j’ai eu au cours des trois dernières années, une affiliation ou des intérêts financiers ou intérêts de tout ordre avec les sociétés commerciales suivantes en lien avec la santé.

DÉCLARATION

DE LIENS D’INTÉRÊT

Société Resmed

Société Respironics

Société GSK

Société Boehringer

Société Isis

Société SOS Oxygène

Société Cidelec

Société Weinmann

Société Vitalaire

Société Fisher Paykel

Société Novartis

Société Stallergènes

Société SEFAM

Société IP santé

Cas clinique 1

• Monsieur D vous est adressé par son médecin traitant, car il ronfle et se plaint d’asthénie depuis plusieurs semaines.

• Il a 44 ans, IMC 30 kg/m2.

• Il est traité depuis 2 ans pour une hypertension artérielle avec un béta bloquant.

• Il fume 10 cigarettes par jour (15 PA).

Cas Clinique 1

Utilisez vous des échelles? Lesquelles?

Evalue la somnolence ressentie par le patient

Mauvaise corrélation avec la sévérité du SAHOS

Bonne évaluation avant et après PPC

Johns 1991

Questionnaire de Berlin

Plutôt pour le dépistage

Principaux signes à rechercher

Polygraphie ou Polysomnographie?

Evénements respiratoires (1)

• Apnées : arrêt du débit aérien naso-buccal pendant au moins 10 secondes – Apnées obstructives : avec persistance d’efforts

ventilatoires pendant l’apnée

– Apnées centrales : avec absence d’efforts ventilatoirespendant l’apnée

– Apnées mixtes : débutent comme une apnée centrale mais se terminent avec des efforts ventilatoires

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Exemples d’apnées obstructives

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Exemples d’apnées centrales

Evénements respiratoires (2)

• Hypopnées : pas de consensus (RPC SPLF 2010)– pendant une durée minimum 10 secondes

– diminution d’au moins 50 % du signal de débit

ou

– diminution inférieure à 50% ou aspect en plateau inspiratoire associé à un micro-éveil et/ou à une désaturation en O2 d’au moins 3%

• RERA : respiratory effort related arousal : Limitation de débit associé à des efforts respiratoires entrainant un micro-éveil

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Exemple d’Hypopnée Obstructive

- Une somnolence diurne

- Et au moins trois des symptômes suivants : ronflements,

céphalées matinales, vigilance réduite, troubles de la libido,

HTA, nycturie

associés à

- soit à un indice d’apnées (A) plus hypopnées (H) par heure de

sommeil (A+H)/h supérieur ou égal à 30 à l’analyse

polygraphique

- soit, si cet indice est inférieur à 30, à au moins 10 micro-

éveils par heure de sommeil en rapport avec une

augmentation de l’effort respiratoire documenté par l’analyse

polysomnographique.

Critères pour la prise en charge de la sécurité sociale

Choix PG/PSG

IAH>30

IAH<30µeveils en relation avec la respiration > 10

Polygraphie versus polysomnographie

• Sous évaluation des événements respiratoires avec la PV (30% en moyenne)

– On ne connait pas le temps de sommeil réel

– On cote pas les hypopnées liées à un micro-éveils.

• Pour les patients symptomatiques ne pas s’arrêter à la polygraphie

IAH 55/heurehypopnées et apnées obstructives

Extrait de la polysomnographie

HAS mai 2012• L’interprétation de la polysomnographie et de la

polygraphie respiratoire ne peut reposer uniquement sur une analyse automatisée.

• Cette analyse automatisée peut constituer une première étape pour aider à l’analyse finale des examens.

• Elle ne dispense pas d’une analyse systématique manuelle à partir des données brutes de tous les paramètres par un médecin ayant une compétence en médecine du sommeil

Présentation des résultats - Pour tout examen du sommeil, un compte-rendu complet doit être produit par le médecin qui interprète les résultats. Ce compte-rendu doit comporter au minimum les éléments suivants :

• Identification du patient (âge, sexe, taille, poids, etc.) ;

• Date et lieu de l’examen ;

• Identification du médecin et de la personne réalisant la partie technique, le cas échéant ;

• Motif de l’examen ;

• Type et nom de l’appareil utilisé ;

• Conditions et technique de l’examen, variables mesurées ;

• Méthodes de calcul des différentes variables et références utilisées ;

• Analyse qualitative et quantitative des paramètres enregistrés ;

• Evénements survenus au cours de l’enregistrement (y compris traitements administrés au cours de l’examen) ;

• Interprétation clinique des résultats, validée et/ou signée par le médecin.

- Les méthodes de calcul des différentes variables et les références utilisées lors de l’examen doivent être validées et adaptées au patient (ex : âge chez l’enfant).

- Les traitements administrés au cours de l’examen comprennent notamment les médicaments, les interventions sur la ventilation, la mise en place d’un appareillage.

Recommandations HAS mai 2012

Cas Clinique 1

Quels bilan(s) complémentaire(s) proposez vous en dehors de l’enregistrement nocturne?

Bilan respiratoire

Autres bilans

• Prise en charge pluri-disciplinaire :

– Prise en charge diététique voire endocrinologique

– Bilan cardio vasculaire

– Bilan ORL

– …….

Quel traitement proposez vous en première intention ?

1- une orthèse d’avancée mandibulaire

2- une PPC en mode fixe

3- une PPC en mode autopiloté

4- une ventilation à 2 niveaux de pression

PPC en mode autopiloté

Mise en place de la PPC

• Par le prestataire, à domicile

• C’est une prescription médicale écrite

– Nom prénom

– Choix de réglage de pressions : en général entre 5 et 12-14 cm d’H2O pour débuter

– Choix de machine

– Choix de masque

Mise en place de la PPC

• Humidificateur, tuyau chauffant?

• Réducteur de pression à l’expiration?(mode flex, EPR, soft PAP…)

• Rampe?

Qu’en attendez vous?

1- Observance de plus de 3h 00 par nuit

2- Amélioration des signes cliniques (Somnolence…)

3- Observance de plus de 4h 30 par nuit

4- doit l’utiliser à chaque fois qu’il dort

Qu’en attendez vous?

• Observance de plus de 3h/nuit et amélioration des signes cliniques = conditions de prise en charge des caisses

• Observance de plus de 4h 30 par nuit : condition pour la diminution des risques cardio-vasculaires

• En fait au moins 4h 30 et plus le patient dort avec, mieux c’est.

Mise en place du suivi

• Education thérapeutique, implication du conjoint

• Suivi médical

intérêt de la télémédecine

Cas clinique 1

• Vous revoyez le patient 1 mois après le début du traitement par PPC.

• L’observance est insuffisante < 3 heures par nuit. Il se réveille la nuit avec une sensation d’étouffement et enlève la PPC.

• Il a persisté quelques temps mais a finalement abandonné la PPC.

Vous revoyez le patientIl ne tolère pas la PPCquel est le problème?

Il y a des fuites majeures …

Observance 5h 00 par nuit

Cas clinique 2

• Mr D, âgé de 38 ans consulte car il présente des ronflements, des céphalées matinales. Il est somnolent et asthénique le matin

• Tabac 20 PA, asthme traité par INNOVAIR SINGULAIR

• Allergies acariens graminées désensibilisé 5 ans arrêt à 14 ans.

• IMC 30 kg/m2• Auscultation pulmonaire RAS• EFR et GDS AA normaux sous traitement de fond

Que faites vous?

• Traitement par PPC fixe

• Traitement par PPC autopilotée

• VNDP

Patient mis sous PPC autopilotée

• PPC réglée entre 5 et 12 cm d’eau

• Essai masque nasal, fuites par la bouche masque facial mis en place par le technicien

• Appel du technicien, IAH résiduel élevé, 45 par heure pressions augmentées à 5-16 cm d’eau

Vous le revoyez en consultation à 8 semaines

• Il se réveille souvent la nuit

• Il reste somnolent malgré la PPC

• Les céphalées matinales persistent

• Utilisation de la PPC 4h 30 par nuit en moyenne entre 5 et 16 cm d’eau

Extrait de rapport de la PPC

Que faites vous?

• Vous augmentez les pressions

• Vous passez en pression fixe

• Vous changez de masque

• Vous changez de machine

Les pressions sont augmentées, toujours en mode auto pilotée de 8-20 cm d’H2O

• Il se sent moins somnolent, obs 6h 40, IAH 15/h en moyenne

• Mais la pression le gêne, il la trouve trop forte

Que faites vous?

• Avis ORL :

– chirurgie nécessaire ?

– ajout orthèse avec le masque facial ?

– Possibilité masque nasal avec mentonnière?

• Bilan Allergologique

• Bilan kinésitérapie linguale

Bilan allergologique

Bilan ORL

Déformation de la cloison nasale obstruant le coté droit. Indication à septoplastie et turbinoplastie pour tolérer le masque nasal.

Kinésithérapie linguale

• Langue basse étalée

• Passe en respiration buccale régulièrement

• Déglutition dysfonctionnelle, interposition antérieur de la langue

• Lèvre inférieure atone

Rééducation indiquée sur plusieurs points

• Travail de respiration naso et abdomino diaphragmatique

• Apprentissage et automatisation de la position de la langue au repos

• Rééducation musculaire langue et lèvres

• Rééducation phonation et déglutition.

Rapport PPC après la chirurgie nasale sous traitement antihistaminique, après

kinésithérapie linguale, avec un masque nasal.

PSG sous PPC (8-15)

Cas clinique 3

• Mr P, âgé de 65 ans consulte car il présente de nombreux réveils nocturnes. Il se réveille parfois la nuit avec des sensations d’étouffements.

• Il rapporte une dyspnée à l’effort. Une toux matinale.

• Il a fumé : 60 PA (arrêt il y a 10 ans)

• IMC 29 kg/m2

Examens complémentaires respiratoires

• GDS AA : – PH : 7,40

– PO2 : 64 mm Hg

– PCO2 : 53 mm Hg

– satO2 : 93%

• EFR– VEMS : 58%

– CPT : 98%

– VR : 186%

Polysomnographie IAH 63/heure (obstructif)

Extrait de l’examen

Quel est votre diagnostic?

OVERLAP Syndrome

Overlap Syndrome

• Décrit l’association SAHOS et BPCO

• David Flenley 1985

Quel traitement?

1- PPC pression fixe

2- PPC mode auto piloté

3- VNDP

4- Oxygénothérapie

Traitement de l’OVERLAP SYNDROME : VNDPCritères de mise en place de la VNDP moins stricts que dans laBPCO non associée au SAOS.

• PCO2 diurne supérieure à 45 mm Hg

• PtCO2 nocturne moyenne supérieure à 50 mm Hg

• Mauvaise tolérance de la PPC

Nécessité de surveillance au moins avec oxymétrie etcapnographie.

SAOS ET HYPOVENTILATION ALVEOLAIRE

57

Quelle Surveillance ?

• Suivi clinique et gazométrique

• Rapport machine, observance

• Oxymétrie +/- capnographie

• Polygraphie ou polysomnographie sous PPC ou VNDP

Rapport de PPC

Oxymétrie et Capnographie

Facteurs prédictifs d’échec de la PPC : - Variation de plus de 10 mm HG de la PCO2 dans la journée- majoration de la capnie de plus de 10 mm Hg en SP

piper AJ Thorax 2008;63:395-401

Persistance de désaturations nocturnes et d’hypercapnie

Que faites vous?

1- Augmentation de la PEP

2- Mise en place d’une oxygénothérapie

3- Mise en place d’une VNDP

4 – Autre proposition?

Traitement de la BPCO

Cas Clinique 4• Vous êtes amené à voir en consultation une patiente de 59 ans

• Taille 161 cm poids 116 kg IMC 45 kg/m2

• Elle a pris beaucoup de poids depuis qu'elle est ménopausée. Elle est fatiguée. Elle se plaint d’avoir mal à la tête le matin. Elle fait chambre à part avec son époux depuis quelques mois car elle se réveille souvent la nuit et, de toutes façons, ils ronflent tous les 2.

• Elle vous explique qu'elle se sent essoufflée à l'effort. Elle argumente en disant qu’elle ne pratique aucun sport.

• Elle a un DNID et Hypercholestérolémie traités. Elle n’a jamais fumé.

• L’auscultation pulmonaire est normale. Il y a des œdèmes modérés des membres inférieurs. La tension artérielle est de 150/100

Examens complémentaires respiratoires

• GDS AA : – PH : 7,40– PO2 : 65 mm Hg– PCO2 : 57 mm Hg– HCO3- : 31 mmol/l– satO2 : 93%

• EFR– VEMS : 95%– CPT : 98%– VR : 102%– VRE : 61%

Polygraphie

Quel est votre diagnostic?

Syndrome OBESITE HYPOVENTILATION

Polygraphie

Quel traitement proposez vous?

1- PPC en pression fixe

2- PPC en mode auto-piloté

3- VNDP

4- Ventilation servo-assistée

5- Oxygénothérapie

6- Autre

Examens complémentaires respiratoires

• GDS AA : – PH : 7,40– PO2 : 65 mm Hg– PCO2 : 57 mm Hg– HCO3- : 31 mmol/l– satO2 : 93%

• EFR– VEMS : 95%– CPT : 98%– VR : 102%– VRE : 61%

PCO2 > 50 mm HgMise en place VNDP

La VNDP

- Traite l’hypoventilation alvéolaire (AI)- En mode barométrique- Privilégier une machine connue, réglages simples - Réglages principaux : EPAP, AI et fréquence respiratoire

Réglages de la VNDP dans le SOH

• PEP au niveau de la PEP définie en mode autopiloté si il y a eu PPC autopilotée d’abord

• AI au moins à 6 cm d’eau

• FR entre 16-18/minute

• Surveillance avec Oxymétrie, capnographie voire PV sous PPC

Traitement du SOH

La Perte de poids ++++

Cela reste le meilleur traitement du SOH, ce qui permet de le guérir dans la plupart des cas.

Cas clinique 5

• Mr F, 66 ans, adressé par son cardiologue

• Cardiomyopathie ischémique, FEVG 40%

• Diabète de type II, dyslipidémie, surcharge pondérale IMC 35 kg/m2

• Pas de somnolence majeure Epworth 10 Pichot 20.

• GDS AA : Ph 7,42, PO2 64 mmHg, PCO2 39 mm Hg, satO2 93%, HCO3- : 26 mmmol/l.

IAH 91/heure (40% centrales, 30% obstructives, 30% mixtes)

SAS Mixte

Extrait d’examen

Respiration de Cheyne-Stockes

Quel traitement proposez vous?

1- PPC en pression fixe

2- PPC en mode autopiloté

3- VNDP

4- Oxygénothérapie

5- Ventilation servo-assistée

2 types de SAS mixtes

• SAHO et pathologie associée (insuffisance cardiaque; pathologies neurologiques)

SAC résiduel sous PPC fixe

• SAHO avec instabilité ventilatoire

efficacité de la PPC en pression fixe

Ventilation servo-assistée

Que règle t’on? (en cm d’H2O)

– Epap mini : 4

– Epap max : pas plus de 10

– AI min : 0 ou 2

– AI max : 6 à 8

– PIP max : 16 à 18

– Fréquence respiratoire : automatique

Epap fixe

Attention à la FEVG ! Elle doit être supérieure à 45% pour instaurer une PPC en mode auto pilotée (étude serve-HF)

Le patient ne tolère pas la ventilation, il signale des réveils nocturnes et des maux de tête le matin

Il faut augmenter la PEP