Cas concret d’un patient Co-infecté VIH / VHC

Brigitte Canet, ide, Sce Dr I. Poizot-Martin, Marseille

Généralités• Pendant longtemps on ne s’est préoccupé que du VIH, car

le virus du sida était potentiellement mortel à court terme.

• Grâce aux progrès des traitements contre le vih, les personnes Co-infectées vivent plus longtemps mais, le VIH accélère la progression de l’hépatite C ; une hépatite C évolue vers une cirrhose en cinq à quinze ans chez une personne séropositive, contre une trentaine d’années chez les personnes non infectées

• Aujourd’hui les cirrhoses et les cancers du foie, dus aux hépatites, sont les premières causes de mortalité chez les personnes co-infectées.

Asia26%Europe

33-34 %Spain50%

United States30%

Prevalence mondiale du VHC chez les patients infectés par le VIH

France26 %

En 2004

Afrique 4 % ?

Dr C

édric Arvieux – C

HU

de Rennes – U

niversité de Rennes 1

Modes de contamination du VHC

Déterminer le degré d’atteinte du foie

• • Fibrotest (rechercher les marqueurs de fibrose et d’inflammation)

• Fibroscan (mesurer l’élasticité du foie)

• Ponction Biopsie Hépatique

Les lésions du VHC : la fibrose (destruction du parenchyme) et l’activité (lésions d‘inflammation)

Degré d’activitéA 0 : aucune activitéA3 : activité sévère

Degré de fibrose :F0 : pas de fibroseF4 : fibrose importante

La progression de la maladie hépatique(Evaluation de la gravité)

Foie Normal Hépatite minime

Hépatite sévère Cirrhose

Dr C

édric Arvieux – C

HU

de Rennes – U

niversité de Rennes 1

Cas concret

• Mme C., 32 ans, en couple sans enfant, ex alcoolique, co-infectée VIH/VHC depuis 1995, est adressée en Education Thérapeutique pour la prise en charge de son traitement pour son hépatite chronique.

• Son VIH est bien contrôlé sous trithérapie (560 CD4, CV/VIH indétectable),

• Porteuse d’un génotype VHC 2 – F2.• Elle est gérante de magasins , travaille

beaucoup avec des horaires réguliers

Alcool et Foie

• L’alcool est toxique pour le foie :

- il accélère l’évolution de l’hépatite

- il diminue les chances de réussite du traitement

• L’abstinence d’alcool est recommandé pendant la durée du traitement

Mme CElle est génotype 2, Fibrose F2 Intérêt de la dénomination du génotype : Le

génotype est (entre autres) : un facteur prévisionnel important de réponse au

traitement interféron Pegylé-Ribavirine :- les génotypes 2 et 3 sont dits "bons-répondeurs" - les génotypes 1 et 4 sont réputés " moins bons répondeurs " 

conditionne la dose de Ribavirine

Dans le contexte d’une co-infection VIH/VHC les recommandations de durée de traitement restent de 48 semaines au moins, quel que soit le génotype

Les différentes étapes

Avant Jo Suivi de trt Post trt

Jo Fin de trt

Avant J0Avant J0 Suivi de trt Post trt

Établir le diagnostic éducatif :

• Établir une relation de confiance• Appréhender différents aspects de la vie et de la personnalité du patient (dimension familiale, professionnelle, biomédicale, et psychoaffective)• Qui est-elle?, que fait-elle?, son vécu, ses habitudes de vie, son état général..• Connaître son trt, ses addictions (alcool, drogues…); ses difficultés sociales….• Evaluer ses connaissances (VIH/VHC)

J0 Fin

• Évaluer sa motivation à démarrer le trt

• L’aider à adhérer au traitement pour lui donner ses chances de réussite

• L’aider à la gestion des effets secondaires

• Lui permettre de compléter l’information médicale,

• S’assurer de sa compréhension au traitement (objectifs, organisation, suivi des conséquences sociales)

• Identifier une personne ressource ( soutien familial, amical)

• Lui permettre d’acquérir les techniques d’injection du traitement de l’hépatite C

• Lui faire rencontrer le(a) psychiatre pour évaluer son état psychique

AvantAvant J0 J0

CALENDRIER PRISE DE RV PATIENTS VHC SOUS TRAITEMENT

Nom Date de début :

BS avant J0 BSJ0 J0 J10 J15 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12

Bilan Sanguin x à jeûn x à jeûn x x x x à jeûn x x x x x x x x x

dosage riba x

Medecin vih x x x x x x x x x x x x x x

gastro x x x x x x x x x x x x x x x

psychiatre x x ALD ALD ALD ALD ALD ALD ALD ALD ALD ALD ALD

ide x x x x x x x x x x x x x x x

diet x x x x x

psychologue ALD ALD ALD ALD ALD ALD ALD ALD ALD

J0 : correspond à la 1ère injection M1 : après la 4éme injection ALD : A la Demande

J' attends le "OK" du médecin pour faire la 1ére injection

a jeûn de COPEGUS ou REBETOL

Avant J0 Suivi de trt Post trt

JOJO

Réajuster le diagnostic éducatif :• Prendre le temps de répondre à ses questions,• Réévaluer ses connaissances,• Délivrer les documents d‘information,• S’assurer de la bonne compréhension de

l’ordonnance,• Favoriser l’auto-injection, • Rappeler les règles d’hygiène et d’asepsie,• Insister sur le respect des RV.

FinFin

Avant Jo Suivi de trtSuivi de trt Post trtJo Fin

Surveillance au cours du TraitementElle nécessite le 1er mois de trt:

Bilan biologique

Cs médicale gastro-entérologue

Cs infirmière

Puis, une fois / mois :

Bilan biologique

Cs médicale gastro-entérologue

Cs médicale référent VIH

Cs psychiatre ou psychologue

Cs infirmière

Cs Ide

• Accompagnement et soutien du patient par :La gestion des effets indésirablesL’évaluation des acquis• Rassurer• Valoriser• Encourager

Disponibilité pour consultations supplémentaires et écoutes téléphoniques

Suivi de trtSuivi de trt

Cs Ide

Le questionnement de Mme C

• 1) En quoi consiste le traitement?

• 2) Quelle sera la durée du traitement?

• 3) Pourrais-je avoir un bébé ?

• 4) Quels seront les principaux effets secondaires?

Suivi de trtSuivi de trt

En quoi consiste le traitement ?• L’interféron pégylé est employé dans le trt de l’hépatite

C en association avec la Ribavirine. Il s’injecte en s/c 1 fois/semaine toujours le même jour et à la même heure:

- Il agit contre le virus de l’hépatite c, - Il stimule les défenses immunitaires et peut

réduire la fibrose au niveau du foie.

• La Ribavirine : gélules à avaler avec un intervalle de 12h. Ce médicament doit être pris au cours d’un repas ou juste après pour faciliter le passage dans le sang, sinon il arrivera en quantité insuffisante dans la circulation sanguine et son action sera réduite

En quoi consiste le traitement ?

• Bi-thérapie :

- Interféron Pegylé,

- Ribavirine • Tri- thérapie• +/- trt pour les gérer

les effets secondaires

Quelle sera la durée du traitement?

J0

S12

S48

S72

C’est décidé je débute le trt

CV indétectableJe continue le trt

Le trt est terminé

C’est sûr, je suis guéri(e)

Pourrais-je avoir un bébé?

Grossesse/Vie sexuelle

Le traitement de l’hépatite C est l’association d’interféron et de Ribavirine

La Ribavirine est tératogène, elle peut entrainer des malformations chez le fœtus (malformations du crane, du palais, des yeux, des mâchoires et des membres).

Les deux partenaires devront utiliser une contraception adéquate pendant le traitement et les 4 mois qui suivent l’arrêt.

Un test de grossesse sera réalisé tous les mois durant la période de traitement et durant les 4 mois qui suivent l’arrêt.

QUELS SONT LES PRINCIPAUX EFFETS

SECONDAIRES ?

Syndrome pseudo-grippal• Dans les heures ou les jours qui suivent

l’injection (2 à 3 jours), sensation de grippe : fièvre, maux de tête, frissons, douleurs musculaires.., ces signes diminuent avec le temps.

Le médecin peut prescrire du paracétamol.

• CAT : Faire l’injection en fin de journée,( la plupart des symptômes se manifesteront pendant la nuit), boire beaucoup d’eau, prendre un bain.

Troubles psychologiques• Le trt de l’hépatite C peut avoir des

conséquences psychologiques : fatigue, agressivité, émotivité, irritabilité, mélancolie..Cette fatigue peut aboutir à une dépression.

• CAT: en parler rapidement à votre médecin pour qu’il vous propose une prise en charge adéquate et/ou vous mettre en relation avec un spécialiste.

La FatigueC’est le symptôme le plus fréquent lors du

traitement (93.3%)CAT :

- faire des siestes, faire participer votre entourage, prise en charge d’une aide ménagère,

- se reposer autant que possible,

- se relaxer,

- prévoir les injections en fonction des jours où vous pourrez vous reposer après les avoir reçues.

L’alimentation• Nausées, vomissements ou perte d'appétit,

peuvent entraîner une perte de poids• Durant le trt il peut y avoir une modification du

goût.

• CAT : Essayez de vous en tenir à des aliments qui font plaisir, et fractionnez l’alimentation par plusieurs petits repas (collations / grignotages); rencontrez la diététicienne qui saura vous donner des conseils d’hygiène alimentaire.

Autres E.S (1)• Anomalies hématologiques : anémie

(érythropoïétine), neutropénie (neupogen*)

• Perte de cheveux : Ce problème est le plus souvent temporaire et sans gravité. En attendant qu'il se règle de lui-même, évitez les produits capillaires chimiques (teintures, colorations) et la chaleur (séchoirs à cheveux et fers à friser)

• Symptôme cutané: prurit, rash cutanée, sécheresse cutanée : appliquez des crèmes hydratantes et buvez beaucoup d'eau

Autres E.S (2)• Symptôme respiratoireSymptôme respiratoire : toux, dyspnée, pharyngite, : toux, dyspnée, pharyngite,

sinusitesinusite

• Plaies dans la bouche : Limitez-vous à des aliments non irritants et non acides

• Confusion (« brouillard cérébral ») : Gardez votre esprit actif en faisant des casse-tête, en lisant ou en pratiquant d'autres activités qui stimulent l'esprit.

Prenez aussi le temps de vous détendre et de vous reposer l'esprit.

Résultats des effets secondaires(dans notre unité)

93,383,3 80 79,9 76,7 75,6

67,853,3

0102030405060708090

100%

de

pat

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ts

Fatig

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Oct.2010

Avant J0 Suivi de trt Post trt

Évaluation de l’efficacité du traitement : ARN VHC indétectable

Réponse virologique : • la baisse de la CV à S4 a une valeur positive de réponse (85%) • baisse significative de la CV/VHC a S12 (>2 log)

Durant son Trt Mme C . a bénéficié de 15 Cs médicales gastro-entérologue15 Cs médicales référent VIH12 Cs médicales spécialisées17 Cs IDE, 5 Cs téléphoniqueA négativé sa CV/VHC à S11, a donc poursuivi son trt durant 48s à partir de cette date.

J0 Fin de trtFin de trt

Avant J0 Suivi de trt Post trtPost trt

• La guérison est obtenue avec le maintien de la disparition de la CV /VHC 6 mois après la fin du trt.

• Un nouveau dosage à 1 an et 2 ans après la fin du trt est à nouveau réalisé.

• Une nouvelle contamination après guérison est possible (population exposée aux risques).

J0 Fin de trt

Conclusion

• Les patients porteurs de l’hépatite C sont souvent ignorants de leur maladie et, se plaignent de devenir « malades » en cours de traitement.

• Les patients ayant déjà suivi un traitement sans

accompagnement ont tendance à évoquer que la gestion des effets indésirables est + facile avec ce suivi

• Cette procédure de suivi a permis de renforcer la motivation, d’entendre et d’accompagner individuellement chaque patient pour améliorer sa qualité de vie et lui donner les meilleures chances de réussite. .

FIN