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CAS GROUPÉS DE COQUELUCHE A LA MATERNITESolweig Gerbier‐ColombanUnité d’Hygiène et Epidémiologie – Groupement hospitalier Nord

Journée MATER29/09/2016

Le 17 mai 2013  Le 17 mai 2013  

La cadre du secteur salle d’accouchements alerte l’EOH

Une sage‐femme l’a appelée pour l’informer de son arrêt de travail pour coqueluche  

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CAT immédiate

Dans le même temps

Valider l’alerte : description clinique, contagiosité, nature des contacts

Repérage des sujets contactsProphylaxie des contacts

Informer les professionnels de la salle d’accouchementsRappel des mesures d’hygiène 

+++ port du masque chirurgical en cas de symptomatologie respiratoire ou rhino‐pharyngée pour la prise en charge de tout patient 

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Collaboration EOH, médecine du personnel et Service d’obstétrique

Description du cas

Femme, 37 ansprésente des signes début mai de rhino‐pharyngite 10 mai : toux 

Sifflante, lui faisant penser à de l'asthmeà recrudescence nocturne accompagnée de fatigue

Elle consulte son médecin traitant le 13/05/2013Évoque coqueluche

Prescrit prélèvement nasopharyngé avec PCR BordetellaPrescrit prélèvement nasopharyngé avec PCR BordetellaPositive

Mise sous antibiotiques : Azithromycine pour une durée de 3 joursÉvictiondernier rappel dTP en 2006

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La coqueluche 

Infection respiratoire humaine due à Bordetella pertussis ou B. parapertussis

Transmission par gouttelettes, lors d’un contact rapproché, toux +++Intrafamiliale Intra‐collectivités 

Incubation : 10 jours (7‐21 jours)

Contagiosité : 48 heures avant le début des signes cliniques , jusqu’à 3 semaines après (en l’absence d’antibiothérapie) 

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Tableau clinique variable :

Formes pauci ou asymptomatiques chez des adultes déjà vaccinés ou ayant fait la maladie

Toux quinteuse +++, avec reprise inspiratoire sonore

émétisante

détresse respiratoire et défaillance 

mutiviscérale chez les nourrissons non 

vaccinés

Confirmer le diagnostic de la coqueluche

Méthode Quand ? Rapidité de la réponse Performances

C lt L 2 iè I l t 5 à 7 S é ifi ité 100%

Prélèvement par aspiration ou écouvillonnage naso‐pharyngé 

Culture Les 2 premières semaines de la maladie

Isolement en 5 à 7 jours, sur milieu spécifique

Spécificité 100%Sensibilité : 50‐60% la première semaine puis

PCR ou RT‐PCR

Jusqu’à 3 semaines après le début de la toux

Rapidité : résultat en 3 jours

Meilleure sensibilitéDiagnostique de Bordetella

Sérologie Non recommandé, Non remboursé 

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7Conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche. Rapport. 10 juillet 2014.  

Définition du cas de coqueluche

Critère

Cas suspect Toux persistante depuis plus de 7 jours avec quintes évocatrices

Définition de cas

Cas confirmé biologiquement

Culture positive  et/ou PCR positive 

Cas confirmé cliniquement 

Toux avec quintes évocatrices d'au moins 14 jours en l'absence d'une autre étiologie 

Cas confirmé épidémiologiquement

Toux avec quintes évocatrices et un de ses contacts dans les 3 semaines avant le début de sa 

( i i l) é é fi é

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toux (contaminateur potentiel) a été confirmé biologiquement ou si une personne en contact avec lui pendant sa période de contagiosité (cas secondaire potentiel) avait été confirmée au laboratoire 

HCSP. Conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche. Rapport. Juillet 2014.  

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La coqueluche 

TraitementHospitalisation : 

Nourrissons de moins de 3 moisSi apnée, bradycardie, quintes asphyxiantes, formes graves avecSi apnée, bradycardie, quintes asphyxiantes, formes graves avec hyperleucocytose majeure

Antibiothérapie :Macrolides azithromycine, clarithromycineCotrimoxazole

Eviction : 5 jours3 jours si utilisation de l’azithromycine

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Maladie à prévention vaccinaleLa vaccination, comme la maladie, ne confèrent pas une immunité à vie. La transmission de la coqueluche d’un adulte vers un nourrisson non complètement vacciné pourrait avoir des conséquences dramatiques, pouvant aller jusqu’au décès

Définition Critère

Sujets contacts  Toutes les personnes en contact avec le cas pendant sa phase contagieuse

Définition de cas

contagieuseContacts prochesContacts occasionnels 

Personnes à risque Personnes susceptibles : ‐ de faire des formes graves (ex. nourrissons non encore protégés par 

la vaccination)‐ de décompenser des pathologies sous‐jacentesPersonnes immunodépriméesFemmes enceintes

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Femmes enceintes

Personnes protégées ‐ Nourrissons âgés de 11 mois ou moins ayant reçu 2 doses de vaccin‐ Enfants de plus de 11 mois ayant reçu 3 doses de vaccin dont 1 dose 

de rappel et dont la dernière dose remonte à moins de 5 ans‐ Ados de plus de 16 ans et adultes qui ont reçu une dose de vaccin 

depuis moins de 5 ans

HCSP. Conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche. Rapport. Juillet 2014.  

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Prophylaxie des sujets contacts

Antibioprophylaxie : 

Contacts proches : enfant non ou mal vaccinés ou vaccination > 5 ans 

Adultes non vaccinés ou vaccination > 5 ans

Contacts occasionnels : sujets à risque

Vaccination : MAJ des vaccinations selon calendrier vaccinal en vigueur 

11HCSP. Conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche. Rapport. Juillet 2014.  

Repérage des sujets contacts

Elle travaille : 5 et 6 mai de nuit en salles de naissances

pas de port de masque

11 et 12 mai de jour en salle de naissancesport du masque chirurgical auprès des patientes et de ses collègues

Pas d’examen de bébés 

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Repérage des sujets contacts

Membres du personnel « contact » 

• Cf algorithme 

• 8 patientes : CAT selon algorithme• 7 nouveau‐nés : prophylaxie systématique 7 bébés traités• 4 consultantes (inventoriées le 30 mai)

Patients (mères, bébé) : contactées par téléphone

• 4 consultantes (inventoriées le 30 mai)

Accompagnants (pères, …)

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Algorithme pour la prise en charge préventive chez les professionnels

Vaccination anticoquelucheuse à 

jourOui Non

SymptomatiqueDate du dernier rappel dTCaP

Oui> 5 ans< 5 ans Non

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Rappel dTCaP+ 

azithromycine3 jours

Prélèvement : PCR Bordetella

Traitement curatif, Éviction

Information

azithromycine3 jours

Précautions complémentaires adaptées aux symptômes 

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22 mai : Signalement d’un 2ème cas 

Description du cas Sage‐femmeHomme de 30 ansHomme de 30 ansDébut des signes cliniques le 15 mai au soir

RhinopharyngitePetite toux

A consulté la médecine du personnel le 21 mai, compte‐tenu de l’alertePrélèvement rhinopharyngé avec PCR Bordetella positiveTraitement antibiotiqueÉviction 

D i dTP 2005 d l ti l h

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Dernier dTP en 2005, pas de rappel anti‐coquelucheux2 contacts avec le cas index, le 05 mai : 

1er : 45 minutes (relève du matin)2ème : plus bref

Décision d’organiser une réunion de CLIN

Tableau synoptique 

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Définition Critère

Cas groupés Au moins 2 cas confirmés (clinique, biologique ou épidémiologique) de coqueluche contemporains ou

Définition de cas

épidémiologique) de coqueluche contemporains ou successifs (séparés par une période d'incubation compatible avec une transmission directe, soit de 10 jours avec des extrêmes de 7 à 21 jours) et survenant dans une même unité géographique 

17HCSP. Conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche. Rapport. Juillet 2014.  

Repérage des sujets contacts du cas 2 

Toutes les personnes ayant pu avoir un contact, même bref, avec le cas n°2

• Poursuite 

Membres du personnel

• 4 patientes : CAT selon algorithme• 4 nouveau‐nés : prophylaxie systématique 

Patients (mères, bébé) : contactée au téléphone

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• 3 consultantes (contactée par courrier)• 4 bébés hospitalisés en Néonatologie ont été « contact directs » des cas 1 et 2

Accompagnants (pères, …)

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24 mai : signalement d’un 3ème cas

1 heure avant la réunion de CLIN prévue !

Description du 3ème cas : Elève sage‐femme

Femme, 20 ans

En stage dans l’unité de Pathologies de la grossesse

Début des signes cliniques : 21 maiDysphagie

Puis toux et rhinorrhée 

A consulté la médecine du personnel le 23 mai, compte‐tenu de l’alerte

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Prélèvement rhinopharyngé avec PCR Bordetella positiveTraitement antibiotique

Éviction 

Dernier rappel dTCoqP 9 ans (à l’âge de 11 ans)

Contacts avec cas : Le 06 mai : contact bref dans les vestiaires avec le cas index

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Investigation épidémiologique

Elargie à l’unité de Pathologies de la grossessePuis à tout le service (décision CLIN du 24/05)

Personnel de la néonatologie 

• 56 patientes hospitalisées su 06/05 au 22/05/2013 en pathologie de l 51 é élé h 5 i

Patients (mères, bébé)

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la grossesse  : 51 contactées au téléphone, 5 par courrier• Contacts potentiels = patientes ayant fréquenté le service entre le 05/05 et le 30/05/2013 : 300 accouchées, contactée par courrier

Accompagnants (pères, …)

29 mai : Signalement d’un 4ème cas

Une maman (26 ans) !  CLIN le jour mêmeDébut de la toux le 12 mai

Toux d’allure banale

Durée 12 jours

A séjourné en pathologie de la grossesse 

Contact avec le cas 1 évalué à 3‐5 minutesCas 1 a poussé son lit de l’ascenseur jusqu’au bloc

Rendait visite à ses bébés en réanimation néonatale

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A porté un masque chirurgical lors de ses visites en néonatologie

Traitement antibiotique prescrit en prophylaxie (contact cas 3)A débuté azythromycine le 18/05, idem nourrisson

Prélèvement rhinopharyngé le 29 mai avec PCR bordetella négative

Considérée comme cas épidémiologique, compte tenu du contexte

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Description de l’épisode

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Investigation épidémiologique

Elargie à la néonatologie : Toute personne circulant en néonatologie depuis le 6 mai (jour d’arrivée des bébés prématurés et donc de visite de la maman)

M b d l

•187 « contacts »•2 pvts PCR Bordetella pour s. respiratoire : négatives•port masque systématique jusqu’à la prophylaxie du dernier professionnel devant la recevoir

Membres du personnel

•Pas de contacts direct avec le cas 4

Patients (bébés)

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•Contacts possibles du cas 4 : 69 couples•Courrier adressé aux parents (remis aux parents présents ou envoyé)  4 couples se sont présentés aux urgences

•Courriers adressé aux médecins traitant •Info faite par l’ARLIN aux services de néonatologie de la région pour les parents des bébés transférés dans d’autres établissements

Parents 

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Bilan de l’épisode

4 cas de coquelucheCas pro/pat Type de cas Type de toux Signes associés Statut vaccinal 

Cas 1 Pro Confirmé biologiquement

Typique  Rhume DDR Coq dans l’enfance

Cas 2 Pro Confirmé biologiquement

Banale modérée Rhino‐pharyngite

DDR Coq dans l’enfance

Cas 3 Pro Confirmé biologiquement

Banale modérée Rhino‐pharyngite

Rappel DTCP > 5 ans (2004)

Cas 4 Patiente Épidémio‐logique

Banale  Non  DDR Coq dans l’enfance

Couverture vaccinale anticoquelucheuse des professionnels dont on connaissait le statut 

77,4% pour les 2 services, et pour tout type de soignant

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logique l enfance

Bilan de l’épisode

Suivi de l’épisode3 réunions du comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) 

+ 1 réunion de suivi+ 1 réunion de suivi

1 signalement externe ARS et CCLIN

Suivi par la DG

7 services impliqués obstétrique, néonatologie, urgences, maladies infectieuses, médecine du personnel, unité d’hygiène et d’épidémiologie, direction

Implication des chefs de service dans le relais des mesures préconisées

Impact régional 10 néonatologies concernées : l’aide de l’ARLIN de Rhône‐Alpes a été nécessaire pour informer les services

Information générale « Coqueluche » faite par l’ARLIN

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Bilan de l’épisode

Gestion opérationnelle66 appels téléphoniques aux patientes contact

373 courriers aux patientes contact (et médecin traitant avec recommandations pour les patientes, leurs conjoints, et leurs nouveau‐nés)

Mesures exceptionnelles : travail le samedi des AMA, achat d’enveloppes… 

1 numéro téléphonique d’information infectiologie pour les médecins traitants

12 l t t ité tt li12 appels reçus et traités sur cette ligne

Relai organisé avec le service d’infectiologie pédiatrique de l’HFME pour les appels concernant les enfants

Circuit service des urgences pour les patients contacts : 8 consultations dans le service des urgences (4 couples de parents)

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Fin de l’épisode

le 21/06/2013

période de 3 semaines (délai maximal de l’incubation pour la coqueluche) après le dernier jour de traitement du dernier cas. 

Pas de nouveau cas signaléParmi le personnel 

Parmi les patients rappelésParmi les patients rappelés

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Pour prévenir la transmission des pathologies à risque épidémique respiratoires

Précautions standard

Hygiène respiratoire

Vaccination

Précautions complémentaires

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Antibiotique Posologie Durée du traitement

Durée de l’éviction

Enfant Adulte

A th i 20 /k /j 500 /j 3 j 3 j

Macrolides

Azythromycine 20 mg/kg/j (≤500 mg/j)En 1 prise/j

500 mg/jEn 1 prise/j

3 jours 3 jours

Clarithromycine 15 mg/kg/jEn 2 prises/jMax 500mgx2/j

500 mg à 1000 mg/jEn 2 prises

7 jours 5 jours

ides

Cotrimoxazole 6 mg/kg/jEn 2 prises/j

320 mg/jEn 2 prises

14 jours 5 jours 

CI aux m

acrol

! CI chez prématurés et n‐nés 

! Eviter 10 premières SA chez femme enceinte (suppl acide folique)CI chez femme allaitante si n‐né à risque de déficit en G6PD

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