CAT devant DOULEURS THORACIQUES dorigine OESOPHAGIENNE Alger, le 30.04.09 K.BELHOCINE Pr BRULEY DES VARANNES

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  • CAT devant DOULEURS THORACIQUES dorigine OESOPHAGIENNE Alger, le 30.04.09 K.BELHOCINE Pr BRULEY DES VARANNES
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  • INTRODUCTION Motif frquent de consultation (urgences) Causes nombreuses Interrogatoire = tape essentielle
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  • ETIOPATHOGENIE Organes Sous Diaphragmatiques
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  • DEMARCHE DIAGNOSTIQUE 1 re tape: Douleur Thoracique Eliminer les 5 URGENCES - IDM - PNO - PERICARDITE AIGUE - DISSECTION AORTIQUE - EMBOLIE PULMONAIRE
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  • 2 me tape : Douleurs Thoraciques Rcurrentes Eliminer CORONAROPATHIE CORONAROGRAPHIE ECG preuve deffort chocardio 30-50% patients hospitaliss pour DT ont des coronaires normales ( Katz, 2000)
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  • 3 me tape Douleurs Thoraciques Rcurrentes Coronaires Normales dOrigine Indtermine Enqute ETIOLOGIQUE Interrogatoire + Ex + Explo -Analyse du terrain -Analyse douleur S.accompagnateurs = Dysphagie Pyrosis Rgurgitations -Examen clinique Mthodique - Explorations systmatiques et vise spcifique Bak 1994
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  • DIGESTIVES 2080% origine sophagienne : 50% Atteinte sous diaphragmatique Cholcystite, UGD, Pancratite, Distension Colique Cardiaques Syndrome X Angor microvasculaire Prolapsus valve mitrale Psychiatriques Attaque de panique Anxit Dpression Hystrie Prudence!!!!!!! ETIOLOGIES Vantrappen, 1991 Intrication chevauchement
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  • MECANISMES Smout 1992 Aziz 1997
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  • ETIOLOGIES OESOPHAGIENNES ELIMINER - Stnoses Kc++++ ( peptique, radique, caustique) - Traumatique (perforations iatrognes) - S de Boerhaave - sophagites diverses Terrain, FOGD Hsia 1991, Frobert 1995
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  • ETIOLOGIES OESOPHAGIENNES EVOQUER - Reflux Gastro-sophagien pH-mtrie sophagienne index symptomatique - Troubles moteurs sophagiens manomtrie sophagienne - Troubles de la sensibilit sophagienne tests de provocation
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  • pH-mtrie/ Impdancemtrie/ Index symptomatique: RGO/ O.ACIDOSENSIBLE - Plus frquente cause - Prvalence trs leve 22 66 % - 11 % des DT/ RGO sans s. sophagien Achem 1997 ; Singh 2002; Hewson 1991/Trimble; 1995
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  • la manomtrie sophagienne Anomalies motrices 1/4 pts souffrant dleurs pseudo-angineuses - Normale = 72% - Achalasie / Mie Spasmes diffus = 12% - Troubles moteurs non spcifique = 12% - pristaltisme segmentaire - spasmes sus-sphinctriens - ondes rptitives, inefficaces Mano 24h ? Couple Haute rsolution
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  • Achalasie de lsophage Maladie des Spasmes Diffus sophage casse-noisettes Douleurs = 30 50% Douleurs = 90 100% nocturnes> diurnes Douleurs = 20-30%
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  • Tests de provocation Anomalies de la sensibilit sophagienne reproduire douleurs habituelles du malade Intrt reste discut : rsultats souvent discordants, mal corrls Intrt TRT?
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  • Acidosensible Mcanosensible 10 36 % 10 60 % sophage hypersensi ble sophage irritable ? Anomalies de la sensibilit sophagienne Richter1986 Janssens 1992 Anomalies reproductibles et spcifiques faible sensibilit (20 % 35 %), haute spcificit (70 % 90 %)
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  • sophage hypersensible ANOMALIE DE LA SENSIBILITE VISCERALE Borjesson 1998/ Rao,1996
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  • TRT 1/ R-assurance ( dbute avant les examens spcifiques) 2/ IPP double doses 3/ Drivs nitrs ou antagonistes calciques 4/ Antidpresseurs faible dose (effet spcifique sur la sensibilit) 5/ Srotonine ( Rle dans transmission douleur viscrale digestive) trazodone* 6/ Hypnose / thrapie cognitive (Van Peski-Oosterbaan 1999) 7/ Antagonistes rcepteurs ladnosine (Rao 2007) tude contrle randomis vs placebo Thophylline (IV et PO) relche le muscle sophagien diminue lhypersensibilit diminue les douleurs (frquence, intensit et dure Peghini 1998, Singh 1992 Fass 1998, Achem 1997 Espoir!?
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  • Traitement dexception alternatives aux relaxants du muscle lisse - dilatation pneumatique - injection de toxine botulique - myotomie de Heller tendue sur le corps sophagien - sildenafil ( O. casse-noisettes) Eherer AJ. Gut 2002
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  • CONCLUSION: -Douleur thoracique = multiplicit des tiologies -Dmarche diagnostique rigoureuse, classique liminer urgences Rechercher origine sophagienne -Approche plus pragmatique IPP+++ -S/Groupe de patients tiologie non retrouve = Challenge!!!!!
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  • DOULEUR THORACIQUE ELIMINER URGENCE TLT/TDM/ECG/SCINTI/ENZ/DD ELIMINER PATHOLOGIE INTERMITTENTE ECHOCARDIO/CORONARO IDM PNO DISSECTION AORTIQUE PERICARDITE AIGUE EMBOLIE CORONAROPATHIE BRONCHO-PNEUMO-PLEURESIE MEDIASTINALE DLEUR THOR A CORONAIRES NORMALES DIGESTIVES OESOPHAGIENNES CARDIO NEURO RHUMATO FIBROMYALGIES PSYC
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  • FIBROSCOPE MANOMETRIE TMO TROUBLES DE LA SENSIBILITE OESOPHAGIENNE ? TESTS?