CAT

Méningites

Méningo-encéphalites

enfant et adulte Pr ACHOUR .N

Infectiologue

Chef e Service B

EHS EL HADI FLICI ex EL KETTAR

08 Juillet 2017

Faculté de Médecine Alger

*Définition :

*Quand y penser :

*Que faire: si suspicion de méningite ou de méningo-encéphalite ,.

*Quels sont les principaux agents infectieux

* Comment hiérarchiser les examens complémentaires à réaliser .

* Interpréter les résultat du liquide céphalo-spinal (LCS )

* Quel est la conduite à tenir :

urgence face à un purpura fulminans

méningite

Méningo-encéphalite

• Indispensable :à connaitre

Trt de 1ère intention : méningite communautaire présumée bactérienne.

les recommandations de la prophylaxie des infections à méningocoque.

Définition : méningite, méningo-encéphalite

Inflammation des méninges habituellement d’origine infectieuse, une bactérie ou un virus rarement un champignon ou un parasite.

* Rarement méningites néoplasiques, inflammatoires

(Behçet,lupus…), chimiques (iatrogènes) .

Méningite avec lésion cérébrales surajoutées

d’étiologie : Infectieuse

Post-infectieuse,

d’origine immune

*Lésions cérébrales responsables de signes

neurologiques focaux .

Quand y penser .

Signes fonctionnels

– céphalées : évocateur , précoce. Intenses, diffuses

insomniantes , Bruit , Lumière ,mouvements.

– Vomissements inconstants, précoces, faciles, en

jets, changements de position.

– photophobie

– Constipation +/-

Signes objectifs (physiques)

– Raideur méningée : contracture, permanente, invincible et douloureuse

Attitude en « chien de fusil »dos à la lumière

* Raideur de la nuque

* Signe de Kernig

*signes de Brudzinski

– Raie méningée de Trousseau (trouble vasomoteur: raie blanche puis rouge)

– Hyperesthésie cutanée

Amine 16 ½ans ,présente brutalement malaise,

frissons , céphalées violentes majorées par la

lumière avec fièvre et vomissements.

Quel élément recherchez vous à l’examen

clinique?

La Raideur Méningé :

Raideur de la nuque

Signe de Koernig

Signe de Brudzinski

Toute tentative de la flexion

progressive de la tête entraîne

une résistance invincible et

douloureuse(raideur de nuque).

Signe de Kernig

Résistance à l’extension

complète de la jambe

lorsque la hanche est

fléchie.

Signe de Brudzinski

Flexion des hanches et des

genoux au fléchissement

passif de la nuque.

Associé a:

Syndrome infectieux

d’installation brutale en moins de 24h

Altération de l’état général ,Fièvre et frissons

Particularités

Nouveau né et nourrisson

• On parle de méningite molle :

sans raideur de la nuque

mais avec des signes trompeurs :

Fièvre +/- convulsions ,

geignard,

hypotonie,

Tension de la fontanelle

Porte d’entrée

• Contage

• Traumatisme ou geste neuro-

chirurgical

• Foyer ORL

• Foyer pulmonaire,endocardique

• Signes cutanés ,articulaires

Terrain

• Age,

• Terrain: G, diabète, éthylisme, immunodépression

• Contexte neuro-chirurgical ou traumatique.

Prise médicament notamment ATB, allergie

Toujours Rechercher

Quels sont les deux examens que vous

demanderez en priorité devant un Sd méningé

fébrile sans signes de gravites?

• PL urgence en absence de CI

1/Examen macroscopique,cytologique,biochimie, examen direct,culture avec antibiogramme,

2/Parfois Antigènes solubles:pneumocoque, méningo

3/Parfois PCR spécifique

• Hémocultures

------------------

• CRP /Procalcitonine si <0,5 ng/ml étiologie Bactéliminée

Quel examen de biologie standard vous devez

réaliser impérativement et concomitamment à PL?

• Glycémie veineuse

• PL non pathologique:

Liquide clair , eau de roche

Cellules <10/mm3

Protéinorachie <0.4g/l

Glycorachie > 2/3 de la Glycémie

Quelles sont les Contre-indications à la

réalisation de la PL?

*Anomalie de l’hémostase coagulation/CIVD

*Instabilité hémodynamique /CHOC

*Infection cutanée

*Risque ou signes d’engagement .

*Crises convulsives récentes ou en cours.

Quelles sont les situations cliniques imposant

la réalisation d’un scanner avant la PL?

TDM

*Signes de localisation neurologiques

*Troubles de la vigilance Glasgow≤ 11

*Crise d’épilepsie (après 5ans) ou autre que généralisée (avant 5ans)

Amine est scoré a 11,

sans signe de localisation

ni notion de convulsion .

Que faite vous ?

Indications d’une imagerie

avant la PL

Quels sont les signes de gravite à rechercher

systématiquement?

*Purpura surtout si extensif;

*Instabilité hémodynamique: marbrures ,pouls accéléré , chute tensionnelle , oligurie;

*Score de Glasgow ≤ 8 ;

*Signes neurologiques focaux;

*Etat de mal convulsif;

*Troubles neuro-végétatifs: signes de souffrance du tronc cérébral.

≥ 1critère= hospitalisation en

réanimation CHOC/CIVD

L’examen de Amine retrouve un élément

purpurique .Que faites vous? A quoi pensez vous?

• Urgence

• Quelque soit l’état hémodynamique :

Cefotaxime 1g ou Ceftriaxone 2g IV ou IM

ou Amoxicilline.

• Purpura fulminans: purpura fébrile

avec au moins un élément nécrotique

ou ecchymotique> 3mm de diamètre

ou rapidement extensif.

associé à un sepsis grave ou choc,

non attribué à une autre étiologie.

Si Amine avait présenté plutôt une nuque souple, un

purpura avec céphalées fébriles, et asthénie

marquée Quel diagnostique évoquez vous?

• Méningite à méningocoque compliquée d’un purpura

fulminans

• Céphalée+ fièvre = méningite

• les infections invasives à méningocoque :

soit: méningite

sepsis avec ou sans purpura

soit les deux ensemble

• Mais autres germes susceptible purpura Pneumocoque

Quels examens réaliserez vous en urgence

chez Amine ?

Méningite avec purpura fulminans:

• Bilan d’hémostase

• Hémocultures aéro-anaérobies et ECBU

• Culture d’une biopsie cutanée de lésion

purpurique +++++

• Rechercher Antigènes solubles :sang ,urine.

• PCR méningocoque :sang ,urine.

• Antibiogramme avec mesure de la CMI à l’ATB.

• PL après correction des troubles hémodynamique

avec Ag soluble et PCR dans LCS.

Spécificités du LCS lors d’un purpura

fulminans

• Liquide clair

• Cytologie pauvre moins de 200 éléments

• Albuminorachie peu élevée

• Glycorachie basse

Mais:

Examen direct riche en méningocoque

Agents responsables

Méningite: cellules > 10/mm3

Polynucléaires

>50%

Lymphocytes

>50%

Chez l’enfant et l’adulte jeune, les méningites virales

sont plus fréquentes que les méningites bactériennes.

Le ratio s’inverse chez le sujet > 65 ans.

Nouveau né

- Strepto B

- Listéria

- E. coli

Grd enfant-adulte:

1,2

>50 ans :

-Listéria,

- Haemophilus

- E. coli ,1,2

Nourrisson-enfant :

-Haemophilus ,2,1

1 /P N E U M O C O Q U E 2 /M E N I N G O C O Q U E

Germe /âge

Agents responsables

Méningite: cellules > 10/mm3

Polynucléaires

>50%

Méningites

Bactériennes

Cocci Gram

+ Pneumocoque

- Méningocoque

Bacilles Gram

+ Listeria

- Hémophilus

E Coli

Liquide trouble purulent

>100 PNN/ml, protéïnorrachie

>1g/l, glycorrachie basse

Quels sont les éléments du LCS qui orientent vers

méningite bactérienne purulente ?

• Aspect trouble ,purulent;

• Pléiocytose à PN >10cellules à > 50%PNN;

• Hypoglycorachie;

• Hyperalbuminorachie;

• Présence de germe à l’examen direct .

Si isolement d’un diplocoque gram négatif

A quoi pensez vous ?

Neisseria Méningitidis /Méningite Cérébro-spinale aigue

fréquente 5% décès ,risque épidémique

Quand y penser ?

Association à un purpura, un herpès naso-labial

Absence de signes neurologiques focaux

Facteurs favorisants :

*Saison hiverno-P,sujet jeune

*Contage sans prophylaxie ,porteur RP++

*Cas groupés (collectivité )

*Voyage en zone d’endémie

*Déficit en complément

*Asplénie

*Absence de vaccination

Si isolement d’un diplocoque gram négatif

Quel traitement mettez -vous en route ?

• DXM IV 10mgIV (0,15mg/Kg) /6H/2à4j

• C3G (200mg/kg) puis selon ANTBG désescalade

Amoxicilline

si la souche n’est pas de sensibilité diminuée.

• Durée 7à10js (7j si évolution rapidement favorable)

Pourquoi une céphalosporine de première

intention et non de l’Amoxicilline ?

• 30 % des méningocoques ont une diminution de

sensibilité à l’amoxicilline, ce qui compromet son

utilisation en probabiliste.

Quelles sont les mesures de sante publique

associées à la prise en charge ?

• Isolement jusqu’à première dose ANTB

• DO :SEMEP enquête ---source ----prophylaxie

• Chimioprophylaxie urgente 24 À48h au plutard 10js

Sujets contact

Spiramycine 6M/J/4j;Extencilline 1dose ; Rifampicine 2js .

• Vaccination : pour les souches C,A,Y et W135

vaccins conjugués C ou ACYW135

Polyosidiques conjugués à partir 2 mois (ACYW135),

Polysacharidique 6 à12mois ( A,C),

proteique(B)

Immunogénicité > 90%

Si isolement d’un diplocoque gram positif

A Quoi pensez vous?

Méningite à Streptocoque Pneumoniae

*Signes neurologiques focaux :sus et sous tentoriels

(coma,paralysies,convulsions…)

*Infection récente ou en cours :ORL, pneumonie

Que recherchez-vous ?

•Antécédents : traumatisme crânien, de chirurgie de la base du crâne

de méningite

•Rhinorrhée claire, chronique (évoque une brèche ostéo-durale)

Immunodépression :

étylisme asplénie, VIH, hypogammaglobulinémie

•Absence de vaccination

Quand y penser

• Sévérité du tableau

• Présence de trouble de la conscience

signes d’encéphalite

• Terrains :

Drépanocytaire

Splénectomisé

Immunodéprimé

Si isolement d’un diplocoque gram positif

Quel traitement mettez-vous en route? Streptocoque Pneumoniae

• DXM IV 10mgIV/6H/2à4j

• C3G forte dose (300 mg/kg) puis fonction ANTBG ajustement : +++++ Vancomycine associée si PSDP

• Durée 15à 21js

(15 jours si évolution rapidement favorable (PL) et souche sensible )

La corticothérapie précoce = réduction de moitié des décès

et des séquelles dans les MP.

Pourquoi une céphalosporine de première

intention et non de l’Amoxicilline ?

• Fréquence élevée des PSDP

• Imposant l’adjonction de la vancomycine

devant la non amélioration de l’état clinique

durant 48H.

Pas d’isolement ni d’antibioprophylaxie.

1 - Vaccination chez les sujets à risque: VPC13V

supprime le portage enfant, diminue le risque de

méningite.

2 - Antibioprophylaxie par pénicilline chez les

splénectomisés puis vacciner

3 - Rechercher et traiter les facteurs favorisants

*Bilan ORLƒ

* EPP(myélome, d’hypogamma globulinémie),

*Dépistage du VIH.

*Recherche brèche ostéo-durale TDMC si :antécédent

trauma crânien, si récente, récidive de méningite

bactérienne.

Quelles sont les mesures de sante publique

associées à la prise en charge ?

Après 72 H TRT fièvre persiste que faites vous ?

1-Rechercher un foyer ORL collectée: sinusite,otite;

2-une complication neurologique ;

3- IRM cérébrale (abcès,empyème)

4- PL de contrôle à 48 H:

chez nourrisson

si PSDP

ou germe inhabituel

ou évolution défavorable .

Au premier contrôle d’une méningite à

pneumocoque que recherchez-vous?

Rechercher des séquelles:

* neurologiques :troubles de la mémoire ,de l’attention;

*auditives :surdité;

*bréche ostéo- durale:

-antcdt de trauma cranien

-otorrhée ou rhinorrhée chronique,claire , unilatérale ,riche en glucose sur une bandelette urinaire (imagerie).

Evolution et pronostic

• Purpura fulminans :Méningo>Pneumo

50% des cas CHOC /CIVD

• Immédiat C3G + transfert USI

• Séquelles :SURDITE++++

convulsions, retard mental , paralysies

Quand évoquer une méningite à

haemophilus influenzae ?

*6mois à 6 ans (rare depuis la vaccination)

*Facteurs de risque : Brèche ostéoméningée ,

créche++

ID (étylisme,CTC,splenectomisé)

*Porte d’entrée :ORL et Pneumonie ( comme pneumo)

*Association otite et conjonctivite

à un syndrome méningé discret

*Traitement :DXM / C3G (14j)

*Complications :

septicémies,/choc/oedème cérébral/HTIC/abcès

cérébral

*Prophylaxie :Rifampicine PO/ 4j

*Vaccin Hib

Quand évoquer une méningite à

Listeria monocytogenes ?

• Terrain :Grossesse, nouveau-né, > 50 ans ,ID(CTC,chm)

• Clinique progressive avec atteinte des nerfs crâniennes

*Rhomboencéphalite(+atteinte du TC:

paralysie unilat VII,VIII++

*Syndrome cérébelleux

---------Méningoencéphalite +++

TRT DXM /Amoxicilline +Genta /21j

Cotrimoxazole en monothérapie si allergie ;

Prophylaxie : mesures d’hygiène alimentaire chez les sujets à risque avec Contrôle sanitaire des aliments et protection oculaire PF .

Autres germes

• Tous les germes pyogènes peuvent donner une

méningite purulente ,

• habituellement la méningite est une localisation

secondaire d’un état septicémique à

staphylocoque ,streptocoque, bacilles gram

négatifs(BGN).

Autre: la méningite à BGN?

• E. coli , chez le sujet âgé

• Tableau souvent trompeur du fait de l’âge

• Examen direct souvent négatif, culture positive

• C3G

Autre :la méningite purulente aseptique ??

PNN altérés à l’examen direct + culture stérile

1/Méningite bactérienne décapitée .

2/Méningite bactérienne à bactérie fragile ou difficile.

3/Méningite réactionnelle

*foyer infectieux para-méningé (abcès cérébral,

empyème s/d, anévrysme mycotique EI),

*thrombophlébite,

* tumeur intracrânienne :

Intérêt de l’imagerie cérébrale

Méningite à liquide clair :

Bactériennes : *Tuberculose

*Listeria

*Méningite décapitée

ou débutante

*Lyme, syphilis,

*leptospirose,

*rickettsia,

*brucellose,

*mycoplasme

Virales

HSV ,VIH, Entérovirusrougeole, oreillon et grippe VZV, EBV, CMV, arboviroses

Parasitaire :

* Paludisme

*Toxoplasmose

Mycosique :

*Cryptocoque

* Candida

*Aspergillus

Méningite à liquide clair :

Bactériennes : *Tuberculose

*Listeria

*Méningite décapitée

ou débutante

*Lyme, syphilis,

*leptospirose,

*rickettsia,

*brucellose,

*mycoplasme

Méningite bactérienne non purulente :

*Liquide Clair

*Pléiocytose lymphocytaire

parfois panachée

*Hypoglycorachie

* Hyperalbuminorachie modérée

* Examen direct pas de germe .

Agents responsables

Méningite: cellules > 10/mm3

Lymphocytes

>50%

Amoxilline+Gentalline

Amphotericine B

Devant Mg lymphocytaire

hypoglycorachique:

Listériose

TB

LCS clair ou panaché

Peut être purulent listériose

Examen direct rarement P.

TB :Glycorachie éffondrée

hypochlorurachie franche

Agents responsables

Méningite: cellules > 10/mm3

Lymphocytes

>50%

Amoxilline+Gentalline

Amphotericine B

Méningite à liquide clair :

Urgences TRT + Dgc

• 4 diagnostics urgents :

– Tuberculose neuro-méningée

– Listeriose

– Méningite purulente décapitée

– Méningoencéphalite herpétique

• Donc les principaux signes de gravité à rechercher

syndrome encéphalitique :

*Trouble de la conscience confusion ,

*Convulsions

*Signes neurologiques focaux

*Troubles du comportement, troubles neurovégétatifs

Devant un Sd méningé fébrile isolé donnez

arguments LCS évoquant MV.

• Méningite lymphocytaire normoglycorachique

• LCS clair

• Pléiocytose lymphocytaire plus de 50% lymphos

• Normoglycorachique

• Hyperproteinorachie modérée

• Pas de germe à l’examen direct.

Devant une méningite d’allure virale:

Quel syndrome vous devez éliminer cliniquement?

Pourquoi ?

• Syndrome encéphalitique

évoque la Méningoencéphalite herpétique

Urgence d’Aciclovir 15mg/kg/J reparti en 3prises

jours durant 15à 21jours

avec PCR 4ième jour

surveillance fonction rénale

En quoi se résume la prise en charge d’une

MV chez un enfant

Hospitalisation 48H

Vérifier négativité des prélèvements

Mesures symptomatiques au besoin :

Antalgique,

Antipyrétique :paracétamol.

Méningo-encéphalites

Méningite avec lésion cérébrales surajoutées d’étiologie :*Infectieuse

*Post-infectieuse, ou d’origine immune.

Y PENSER devant:

Syndrome infectieux +Sd méningé

Signes neurologiques

Signes de gravité

URGENCE :IRM cérébrale ou TDM

Avant la PL en cas de signes de focalisation

PL: Elimine une méningite purulente

- PCR : Virale(HSV, CMV, EBV, entérovirus)

Parasitaire : toxoplasmose

Bactérienne : BK

EEG Non spécifique : ralentissement de l’activité

- HSV : décharges périodiques d’ondes lentes

• Mycobacterium complexe tuberculosis

• Rechercher : Endémie, ID (dont VIH), éthylique, sujet âgé ,absence de vaccination par le BCG ,primo-infection TB non traitée, autres localisations.

• Début progressif fébricule, sueurs,AEG,Sd méningé fruste

Manifestations psychiatriques, signes de localisation .

• Hyponatrémie (SIADH)

LCS lymphocytaire pauvre, albumine > 1 g/L. cinetique LCS.

E x direct positif +/-;Culture positive .PCR BK dans le LCS..

• Radio thorax : séquelles de primo-inf TB, miliaire

• Quadrithérapie 2 mois puis bithérapie +CTC systématique

• Dépistage et traitement des infections tuberculeuses latentes

Méningoencéphalite à MB T

Méningoencéphalite à HSV

• Fréquente <20ans et > 50ans, fièvre , troubles du comportement , hallucinations , troubles mnésiques aphasie et crises convulsives.

• LCS clair, normoglycorachique +hématies ;

• PCR HSV dans le LCR + jusqu’au 4ième j

• IRM : lésions hypodenses fronto-temporales bilatérales

asymétriques avec zones de nécrose hémorragique.

• EEG : ondes lentes périodiques

• Décès 80%,séquelles 50%, sous trt précoce 40% signes cognitifs .

• Aciclovir 15mg/kg/21js.

• Complications:Démence, troubles mnésiques : syndrome de Korsakoff

troubles comportementaux de Kluver Bucy ,épilepsie séquellaire,aphasie ,hémiplégie .

Autres

Paludisme

Leptospirose, Lyme, Syphilis, Brucellose

Intracellulaires : Chlamydiae, mycoplasme,

Legionella, Coxiella et Rickettsia

VIH

Rage

Méningo-encéphalite post-virale

A RETENIR

*Purpura fulminans : C3G injectable urgence*Céphalée fébrile = méningite *Confusion fébrile=méningo-encéphalite herpétique*Contre indication à PL: *instabilité hémodynamique,

*signes d’engagement,*trouble de la coagulation.

*TDM avant PL: signes de localisation, crise convulsive,hypertension intracrannienne,score de Glascow≤11

*Déclaration obligatoire: Méningocoque, pneumocoque*Chimioprophylaxie :méningocoque

Une PL permet elle de faire la différence entre une

méningite et une méningo-encephalite ?

• NON , confirme l’atteinte méningée, et apporte des

arguments en faveur de l’étiologie.

• La différence est essentiellement clinique :présence de

signes neurologiques ;

• L’imagerie et l’EEG sont d’un apport non négligeable

en cas de doute clinique .

Dans quels situations une antibiothérapie est

préconisée avant la PL?

• Purpura fulminans

• Prise en charge risque d’être retardée éloignement

du centre de soins

• Contre indication de la PL

Quel est l’intérêt de la dexaméthasone (corticothérapie) pour certaines méningites bactériennes ?

*Bonne diffusion méningée et de son efficacité démontrée

*La réponse inflammatoire induite par l’invasion et la réplication des agents infectieux dans l’espace sous arachnoidien

entraine une élévation des cytokines pro-inflammatoires dont la production est corrélée à la gravité des symptômes .

BUT :Diminution des cytokines IL1, IL6, IL8, TNFα,

et prostaglandines

Non recommandée

si ATB préalable

Comment est la diffusion méningée des ATB

suivants ?

• Pénicilline G

• C3G

• Rifampicine

• Macrolides

• Aminosides

• Glycoproteines

• Fluoroquinolones

• Bactrim

• PhénicolésBonne

Moyenne

Limitée

Aucune

Si femmes en âge de procréer en contact d’une MCS que préconisez vous ?

* Spiramycine /extencilline

ou *Rifampicine

mais attention !!!!!

risque de diminution d’efficacité des contraceptifs oraux d’ou nécessité d’utiliser une contraception mécanique pendant la durée du traitement et la semaine qui suit.

si allergie à la Rifampicine ???

ceftriaxone ou ciprofloxacine 5j

Méningite purulente à examen direct négatif

• Dans tous les cas C3G

• Attention si contexte :listériose :– début subaigu, âge>60ans

– Atteinte des Nerfs craniens :Rhombencéphalite,

– LCS formule panachée

– Immunodépression, corticoïde

Associer à Amoxycilline

• si autres signes de gravités ou PSDP :

Association à Vancomycine

Devant un sd méningé fébrile isolé sans

altération de l’état général

• Quel est l’étiologie la plus fréquente devant une

méningite lymphocytaire normoglycorachique chez

un :

• Enfant : virus ourlien , entérovirus

• Autres :VIH ,CMV,HSV,EBV

Citer les méningites lymphocytaires

hypoglycorachiques

• Tuberculeuse

• Listeria

• Cryptococcus néoformans

• Carcinomateuse

• Bactérienne décapitée

Citer des causes non infectieuses

de méningoencéphalites

Paranéoplasique

Auto immune

Médicamenteuse

H, 60ans,céphalées fébriles avec confusion,

TDM normale et LCS lymphocytaire légèrement

hypoglycorachique A Quoi pensez-vous?

Sd méningé+Sd infectieux+ Signes encéphalitiques :

Méningoencéphalite hérpétique=confusion F

Méningoencéphalite Listeria: âge

hypoglycorachie modérée

BK si terrain d’immunodéprimé

Quel examen permet de faire la part des

choses entre Méningoencéphalite herpétique

et Méningoencéphalite à listeria.

IRM cérébrale

Listéria: lésions tronc et cervelet.

HSV :Lésions temporales

Devant une méningoencéphalite présumée

herpétique Quels sont les éxamens a demander?

• Examen biochimique et direct LCS avant culture

• PCR HSV /LCS

• PCR VZV/LCS

• Hémoculture

• Sérologie TXP

• Sérologie VIH

Devant des céphalées+

signes neurologiques centraux et peu ou pas

�fébriles qu’evoquez –vous ?

• Abcès cérébraux :

• Imagerie cérébrale (IRM > scanner):une ou plusieurs images en cocarde : centre nécrotique, rehaussée par le produit de contraste, œdème péri-lésionnel.

• Diagnostic différentiel : tumeur maligne cérébrale.

• Diagnostic étiologique

Hémocultures.

Dépistage VIH systématique.

Ponction-biopsie stéréotaxique neurochirurgicale (bactériologie avec recherche d’anaérobies, PCR , mycologie selon contexte, anatomo-pathologie)

• Urgence médico-chirurgical :ponction+biopsie+aspiration +ANTB +TRTPE.

Quel examen vous ne devez jamais omettre de

réaliser devant une méningite , méningoencephalite ?

Dépistage VIH systématique (avec accord du patient).

Conclusion