CAT_Caphalées_OMC_Neuro_SP2

Olivier Masheka Cishesa, Résident en Neurologie, FMSB, Université de Yaoundé 1

Céphalées : Conduite à tenir

Dr Olivier MASHEKA Cishesa

Résident en Neurologie

27/02/2013 1


Objectifs

• Diagnostiquer une céphalée aiguë et une

céphalée chronique.

• Identifier les situations d’urgence et planifier leur

prise en charge.

• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le

suivi du patient.

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Plan

• Introduction

– Définition

– Épidémiologie

– Classifications

– Rappels physiopathologique

• Diagnostic Positif

• Orientation diagnostique : etiologique

• Prise en charge

• Conclusion

• Bibliographie

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Introduction

• Définition : une douleur de l’extrémité céphalique

• Epidémiologie

– affections du système nerveux les plus répandues.

– 47% : 15-65 ans en 2011

– charge pour la personne et la société.

– seule une minorité des personnes atteintes de céphalées

bénéficie d’un diagnostic adapté

– ampleur sous-estimée

– troubles sont insuffisamment reconnus et soignés

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Introduction

WHO: Atlas of headache disorders and resources in the world 2011. WHO 2011

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Classification internationale des céphalées (ICHD-II)

1. Migraine et ses sous-types

2. Céphalée de type tension

3. Algie vasculaire de la face et autres céphalées trigémino-autonomiques

4. Autres céphalées primaires

5. Céphalée due à un traumatisme crânien ou cervical

6. Céphalée due à une affection vasculaire crânienne ou cervicale

7. Céphalée due à une affection intracrânienne non vasculaire

8. Céphalée due à une substance ou son sevrage

9. Céphalée due à une infection

10. Céphalée due à un désordre de l’homéostasie

11. Céphalée ou algie faciale due à une affection du crâne, du cou, des yeux,

des oreilles, du nez, des sinus, des dents, de la bouche ou d’autres

structures faciales ou crâniennes

12. Céphalée due à une affection psychiatrique

13. Névralgies crâniennes et causes centrales de douleur faciale

14. Autres céphalées, névralgie crânienne, douleur faciale centrale ou primaire

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Classification internationale des céphalées deuxième

édition (International Headache Society 2004).

• Céphalées primaires

1. Migraine

2. Céphalées dites de tension

3. Algie vasculaire de la face et autres céphalées trigéminoautonomiques

4. Autres céphalées primaires

• Céphalées secondaires : céphalées attribuées à (un ou une)

5. Traumatisme crânien et/ou cervical

6. Affection vasculaire crânienne ou cervicale

7. Affection intracrânienne non vasculaire

8. Prise ou retrait d’une substance

9. Infection

10. Anomalie de l’homéostasie

11. Anomalie du crâne, du cou, des yeux, des oreilles, du nez, des sinus, des dents de la bouche ou d’autres structures faciales ou crâniennesa

12. Affection psychiatrique

13. Névralgies crâniennes et causes centrales de douleurs faciales

14. Autres céphalées, névralgies crâniennes, douleurs faciales centrale ou primaires

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Bousser, M. G. and H. Massiou (2004). EMC - Neurologie 1(4): 366-374.


Introduction

• Rappel Physiopatholgique

• Structures :

– exocraniennes : tégument, muqueuses, globes

oculaires

– Endocraniennes : dure-mère, vaisseaux, artères

nerfs craniens(V)

• Voies :

– Trijumeau

– Racines C1(Arnold), C2 et C3

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Diagnostic Positif

• Interrogatoire

• Examen clinique

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Interrogatoire et examen d’un patient

céphalalgique

• Motif d’appel en urgence ou motif de consultation

• Interroger le patient : timing

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1. Laisser le patient s’exprimer 1 à 3 min

2. Caractériser la céphalée 5 à 12 min

3. Identifier les signes accompagnateurs 2 à 5 min

4. Reconstituer le céphalée dans le

contexte du patient

2 à 5 min

5. Reconstituer l’historique du traitement

(pour les céphalalgiques chroniques)

0 à 5 min

Total : 10 à 30 min


1re étape : laisser le patient s’exprimer

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2e étape : caractériser la (ou les) céphalée(s) :

les 10 questions clés!

1. Depuis quand avez-vous mal à la tête ?

2. En combien de temps s’est installée (ou s’installe)

votre douleur ?

3. Votre mal de tête évolue-t-il par crises ou en continu ?

4. Où siège votre douleur ?

5. Quelle est la durée de vos crises ?

6. Quelle est la fréquence de vos crises ?

7. À quoi ressemble votre douleur ?

8. Quelle peut être au pire l’intensité de votre douleur ?

9. Quels facteurs peuvent déclencher votre douleur ?

10. Quels facteurs peuvent calmer votre douleur ?

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Profil évolutif

• différencier :

– récente vs céphalée chronique ;

– brutale vs céphalée lentement ou rapidement

progressive ;

– continue vs par crises.

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Profil évolutif : suite

• céphalée récente, d’installation brutale en coup

de tonnerre :

– hémorragie méningée par rupture d’anévrysme ;

• céphalée récente d’installation progressive :

– céphalée secondaire : ex PEIC

• céphalée chronique, évoluant par crise

récurrente, débutant +/- rapidement (mais pas

brutalement) :

– migraine

– céphalée de tension épisodique ;

• une céphalée chronique, évoluant de façon +/-

continue :

– une céphalée de tension chronique

– céphalée par abus médicamenteux. 27/02/2013 14


Siège de la céphalée

• douleur migraineuse : hémicrânie

frontotemporale ou cervico-occipitale et pouvant

changer de côté d’une crise à l’autre ou au cours

de la même crise ;

• algie vasculaire de la face (AVF) : fixe, même

côté, localisée à la région orbitaire et temporale,

face ou région occipitale du même côté ;

• céphalée de tension : douleur diffuse,

holocrânienne.

• Attention : PEIC : céphalées de type tensif,

• imagerie devant toute céphalée de tension

d’apparition récente ; 27/02/2013 15


Siège de la céphalée

• névralgies crâniofaciales : trajet = territoire du

nerf intéressé :

– hémiface pour le nerf trijumeau,

– hémilangue et hémipharynx pour le nerf

glossopharyngien,

– 2/3 postérieurs de l’hémicrâne pour le grand nerf

occipital.

– Nevralgie d’Arnold

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Durée et fréquence des crises

• Crises + intervalles libres de toute douleur :

céphalées primaires :

– migraine et céphalée de tension : 4h-qlq jrs

– crises de courte durée (< 4 heures) :

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Durée et fréquence des crises

• céphalées secondaires : épisodiques,

quotidiennes et continues sans intervalle libre ;

– Céphalée quotidienne chronique (> 15 jrs/m depuis

au moins 3 mois),

• céphalée par abus médicamenteux

• crises névralgiques ne durent que quelques

secondes mais peuvent se répéter de multiples

fois dans la journée.

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Caractère et intensité de la douleur

• Caractère :

– douleur migraineuse : pulsatile ;

– douleur de la céphalée de tension : serrement ou de

pesanteur ;

– névralgie : sensation de décharge électrique ou de

brûlure ;

– AVF : broiement ou comme un couteau que l’on

enfonce dans l’oeil.

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Caractère et intensité de la douleur

• intensité

– céphalée de tension est légère à modérée (EVA 3–6) ;

– douleur migraineuse est modérée à sévère (EVA 4–8) ;

– douleur de l’AVF est sévère à très sévère (EVA 9–10) ;

– céphalée en coup de tonnerre est la plus intense et

surtout la plus brutale atteignant son maximum en

moins de 60 secondes ;

– douleur névralgique est aussi soudaine, sévère à très

sévère mais ne dure que quelques secondes.

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Facteurs déclenchant et facteurs

calmants (1)

• facteur causal :

– traumatisme crânien,

– ponction lombaire,

– altitude,

– hypoxie

– hypoglycémie,

– substance

– médicament

Céphalées secondaires

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calmants (2)

• Circonstance particulière :

– sommeil,

– froid,

– toux,

– effort,

– Activité sexuelle, etc.

Céphalées circonstancielles

• (quatrième groupe des céphalées primaires [cf.

classification des céphalées]) ;

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calmants (3)

• Pour les autres céphalées primaires

– migraine,

– céphalée de tension,

– AVF et apparentés

• Variables selon les patients et les périodes,

• Quelques facteurs spécifiques :

– règles pour la migraine,

– prise d’alcool pour l’AVF)

• éradication +++

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calmants (4)

• facteurs calmants :

– repos, calme et pénombre : migraineux,

– relaxation ou l’activité physique : céphalée de

tension.

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3e étape : identifier les signes

accompagnateurs

1. Troubles digestifs :

perte d’appétit, nausée, vomissement, diarrhée

2. Troubles sensoriels :

photophonophobie, gène aux odeurs, gène tactile

3. Troubles visuels :

scotome; éclairs, flashes, lignes brisées, flou visuels, zone aveugle

4. Troubles végétatifs :

larmoiement, rougeur, gonflement de paupière, sensation de nez bouché,

écoulement nasal

5. Troubles psychologiques :

difficulté de concentration, trouble de la mémoire, irritabilité, humeur triste,

insomnie

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4e étape : resituer la céphalée dans le

contexte du patient

• histoire familiale de céphalées, d’épilepsie, de

troubles anxiodépressifs ;

• antécédents personnels de douleurs chroniques

ou de troubles somatoformes ;

• comorbidité psychiatrique (dépression, attaques

de panique) ;

• autres pathologies telles que diabète,

hypertension artérielle (HTA), pathologie

vasculaire, obésité avec leurs éventuels

traitements ;

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4e étape : resituer la céphalée dans le

contexte du patient

• histoire sociale du patient et climat

professionnel et familial :

– recherche de conflits sur les lieux de travail ou à

la maison,

– contexte de deuil récent, de divorce, de

séparation,

– conditions de travail et niveau de responsabilité,

– surmenage professionnel et/ou familial ;

• tendances addictives : café, tabac, alcool,

hypnotiques, drogues.

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5e étape : reconstituer l’historique des

traitements : céphalalgique chronique

• «Docteur J’ai tout essayé »!.

• Reconstitution méticuleuse du passé

thérapeutique.

• Tenue prospective d’un agenda des céphalées :

– quantifier les prises d’antalgiques

– juger l’efficacité d’un traitement de fond

– dépister un abus médicamenteux susceptible

d’aggraver et d’entretenir les céphalées

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Examen clinique

• Étude du comportement

– migraineux : le calme, la pénombre, la position

allongée,

– Syndrome méningé : couché, prostré, en chien de

fusil ;

– HTIC : aggravées par la position allongée

– hypotension du LCR : Céphalées apparaissant en

position assise ou verticale et calmées par le

décubitus.

– crise d’AVF : agité, déambule sans cesse. Le repos

n’atténue pas la douleur.

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Examen clinique

• signes vitaux

• examen somatique général :

– palpation des globes oculaires, des sinus, des

artères temporales, des muscles péri crâniens

(masséters, temporaux, trapèzes,

sternocléidomastoïdiens) ;

– auscultation cervicale et oculaire , frontale et

temporale.

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Signes d’alarmes

Symptômes d’interrogatoire

• Installation brutale d’une céphalée sévère

• Aggravation progressive d’une céphalée

permanente

• Déclenchement de la céphalée par un effort

physique, le coït, la toux

• Présence de signes associés :

– somnolence, obnubilation, pertes de mémoire

– myalgies et arthralgies

– altération de l’état général, amaigrissement

– troubles visuels progressifs

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Signes d’alarmes

Signes d’examen

• Fièvre

• Raideur de la nuque

• Troubles moteurs ou sensitifs focalisés

• Asymétrie des reflexes myotatiques, signe de

Babinski

• Œdème papillaire

• Asymétrie pupillaire

• Artère temporale dure et douloureuse à la

palpation

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Orientation diagnostique

• Céphalées primaires ou secondaires?

• 4 Situations cliniques

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Céphalée primaire ou secondaire ?

« Les drapeaux rouges »

• Début après 40 ans.

• Céphalée en coup de tonnerre.

• Céphalée continue allant « crescendo ».

• Céphalée nouvelle ou différente de la céphalée

habituelle.

• Céphalée orthostatique.

• Signes généraux (fièvre, cervicalgies, perte de poids…).

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• 4 situations:

– Céphalée aiguë et nouvelle

– Céphalée récente et d’installation progressive

– Céphalée chronique évoluant par crises récurrentes

– Céphalée chronique évoluant de façon continue

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Céphalée aiguë et nouvelle : 2ndaire

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Céphalée brutale

« Coup de tonnerre »

+/ ̶ syndrome méningé

« Coup de tonnerre » +/ ̶ S. focaux, crises

Céphalée intense +/ ̶ œil, oreille,

syndrome de Claude Bernard Horner

Fièvre +

syndrome méningé

Céphalée intense

nausées, vomissements

+/ ̶ signes focaux

Ponction lombaire

Méningite

Dissection

carotide

Thrombose

veineuse

cérébrale

Anévrisme

sylvien

Hémorragie sous-

arachnoïdienne

International Headache Society



• Urgence : scanner cérébral sans injection :

– parenchyme cérébral ou cérébelleux ;

– cavités ventriculaires ;

– espace sous-arachnoïdien.

• angio-scanner ou une angio-IRM : (anévrysme

cérébral, FAV, thrombose veineuse cérébrale,

apoplexie pituitaire).

• Si scanner normal ou si syndrome méningé

fébrile : PL

– méningite ou une hémorragie méningée a minima.

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• Si scanner et PL sont normaux : angio-IRM

• Si Angio-IRM normal, : artériographie numérisée

– Angéites cérébrales,

– angiopathie cérébrale aiguë réversible

• En l’absence de toute anomalie clinique et

paraclinique :

céphalée « en coup de tonnerre » primaire

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Céphalée récente et d’installation

progressive : 2ndaire

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Céphalée progressive

C. diffuse, continue, matinale

+ Vomissements, ralentissement

intellectuel, troubles visuels

Hypertension intracrânienne +/- S. focaux, crises

Céphalée diffuse augmentée par l’effort

Troubles visuels, nausées

Fièvre +

syndrome méningé

Céphalée

orthostatique

Ponction lombaire

Méningite

Hypertension intracrânienne

« bénigne »

Hypertension

intracrânienne

Hypotension

intracrânienn

e

Thrombose

veineuse

International Headache Society




• Un bilan paraclinique :

– scanner, ou de préférence par une IRM si cela est

possible

• recherche d’un processus expansif intracrânien

(tumeur, abcès, hématome sous dural chronique)

– PL :

• méningite subaiguë ou chronique, ou bien une

hypertension intracrânienne bénigne.

– Une maladie de Horton :

• > 60 ans + syndrome inflammatoire chronique

associé

• biopsie de l’artère temporale.

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• Un bilan paraclinique :

– céphalée orthostatique :

• IRM recherche les signes caractéristiques d’une

hypotension intracrânienne.

– Si bilan reste négatif :

• artériographie conventionnelle :

– recherche d’une anomalie des petites artères

intracrâniennes.

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Céphalée chronique évoluant par crises

récurrentes

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Céphalée chronique évoluant par crises

récurrentes

Causes Durée Périodicité

Migraine 4-72H Plurimensuelle

Algie vasculaire de la

face

15-180 min Pluriquitidienne

Céphalées de tension

épisodique

30 min à 7j < 15j/mois

Autres céphalées

primaires

variable Selon circonstances

(effort, toux, orgasme,

sommeil,,,)

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Examens paracliniques inutiles,

Migraine sans aura : critères diagnostiques selon

l’International Headache Society (IHS)

A. Au moins 5 crises répondant aux critères B à D

B. Crises durant de 4 à 72 heures (sans traitement)

C. Céphalées ayant au moins 2 des caractéristiques

suivantes :

unilatérale

pulsatile

modérée ou sévère

aggravation par les activités physiques

D. Durant les céphalées au moins l’un des caractères

suivants :

nausée et/ou vomissement

photophobie et phonophobie

E. L’examen clinique doit être normal entre les crises Rev Prat 2008; 58: 608-615 46

Migraine versus céphalée de tension

Rev Prat 2008; 58: 608-615 47

Migraine Céphalées de tension

Durée Crise 4-72h Épisodes 1-14 j

Topographie Unilatérale Bilatérale

Tonalité Pulsatile « Étau »

Intensité Modérée à

sévère Légère à modérée

Efforts

physiques Aggravation Non-aggravation

Phono /

photophobie Les deux Pas plus d’un

Signes digestifs Oui Non

Migraine vs algie vasculaire de la face

(AVF)

Rev Prat 2008; 58: 608-615 48

Migraine AVF

Ratio ♀ / ♂ 3 / 1 1 / 5

Périodicité ± Circannuelle, circadienne

Durée crises 4 - 72 h 15 - 180 min

Intensité Modérée à sévère Quasi « suicidaire »

Topographie Hémicrânienne Orbito-temporale

Latéralisation Possible Stricte

Dysautonomie ± +++

Comportement Repli Agitation motrice


Céphalée chronique évoluant de façon

continue : CCQ

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Céphalée chronique évoluant de façon

continue : CCQ

• au moins 4 heures par jour, plus de 15 jours par

mois depuis plus de 3 mois.

• ATCD : migraine ou céphalées de tension

épisodiques.

• Facteurs de chronicisation :

– abus médicamenteux ;

– comorbidité anxiodépressive.

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Prise en charge

• Selon le type de céphalées

– Traitement des céphalées primaires :

• Symptomatique

– Traitement des céphalées secondaires :

• Etiologique et symptomatique

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Traitement de la migraine

• Principes généraux du traitement: – Obligatoire: éradication des facteurs déclenchant des

crises,

– Fréquemment: traitement médicamenteux de la crise,

– À discuter au cas par cas: traitement de fond, à visée

prophylactique


Traitement de la crise

• Antalgiques et anti-inflammatoires:

– Pour des crises modérées:

– Aspirine (500mg à 2g) éventuellement associée

métoclopramide (Migpriv*),

– Paracétamol (1 à 2 g) associée à la codéine

– AINS: Ibuprofène, Naproxène,

• Médicaments spécifiques de la crise migraineuse:

– Pour les fortes crises:

– Dérivés de l’ergot de seigle (Séglor*),

– Triptans: traitement de 1ère intention


Traitement des céphalées de tension

• Prise en charge psychologique,

• Explications claires sur la bénignité de l’affection,

• Conseils d’hygiène de vie,

– Périodes de détente amenagées sur un emploi de

temps trop chargé,

– Séances de relaxation,

• Séances de massage visant à décontracter les

muscles cervicaux,


Traitement des céphalées de tension

(fin)

• Myorelaxants,

• Anxiolytiques: si composante anxieuse nette,

• Antalgiques périphériques:

– Dans le traitement de la crise

– Ibuprofène (400-800mg), Kétoprofène (25-50mg),

Paracétamol (1g), Aspirine (500-1000mg),

• Amitriptyline (Laroxyl*, Anafranil*)en gouttes le

soir, à doses progressivement croissantes,

– Jusqu’à 50 mg/jour

– Efficace pour calmer les céphalées,

• Prise en charge: souvent longue et difficile,


Traitement des céphalées secondaires

• Etiologique

• Associé au traitement antalgique selon le dégré

de la douleur

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Conclusion

• Identifier une céphalée secondaire à une affection

grave nécessitant des explorations et un

traitement en urgence

• Interrogatoire précis

• Imagerie cérébrale en urgence.

• Le traitement en urgence repose sur les

antalgiques non spécifiques.

• Prise en charge spécifique urgent pour une

céphalée secondaire

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Quand référer au spécialiste ?

• Céphalée atypique n’entrant dans aucun grand cadre

diagnostique.

• Suspicion d’une céphalée secondaire.

• Nécessité d’un bilan spécialisé ORL, ophtalmologique

ou stomatologique.

• Échec à plus de deux traitements de crise chez un

migraineux.

• Échec de deux traitements de fond chez un migraineux.

• Céphalée associée à un abus médicamenteux.

• Demande du patient qui exprime une insuffisance de

prise en charge.

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Références

• Géraud, G. (2009). 1 - Interrogatoire et examen d'un patient

céphalalgique. Les céphalées. Paris, Elsevier Masson: 3-15.

• Bousser, M. G. and H. Massiou (2004). "Nouvelle classification

internationale des céphalées." EMC - Neurologie 1(4): 366-374.

• Collège d’enseignant en Neurologie : http://www.cen-

neurologie.fr/2eme-

cycle/Items%20inscrits%20dans%20les%20modules%20transversau

x/C%C3%A9phal%C3%A9es%20aigu%C3%ABs%20et%20chroniqu

es/index.phtml (consulté le 27/02/2013).

27/02/2013 61

http://www.cen-neurologie.fr/2eme-cycle/Items inscrits dans les modules transversaux/C%C3%A9phal%C3%A9es aigu%C3%ABs et chroniques/index.phtml







MERCI

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Documents

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