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MAIA « METHODE POUR L’AUTONOMIE ET L’INTEGRATION DES MALADES ALZHEIMER PATHOLOGIE ASSOCIEES ET LA GRANDE DEPENDANCE » Catherine MASSINA Docteur en Neuropsychologie Clinique Pilote du dispositif MAIA

Catherine MASSINA Docteur en Neuropsychologie Clinique Pilote du dispositif MAIA

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MAIA «  METHODE POUR L’AUTONOMIE ET L’INTEGRATION DES MALADES ALZHEIMER PATHOLOGIE ASSOCIEES ET LA GRANDE DEPENDANCE  ». Catherine MASSINA Docteur en Neuropsychologie Clinique Pilote du dispositif MAIA. LE PLAN NATIONAL ALZHEIMER 2008-2012. - PowerPoint PPT Presentation

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MAIA « METHODE POUR L’AUTONOMIE ET L’INTEGRATION

DES MALADES ALZHEIMER PATHOLOGIE ASSOCIEES ET LA GRANDE DEPENDANCE  »

Catherine MASSINA Docteur en Neuropsychologie CliniquePilote du dispositif MAIA

Page 2: Catherine MASSINA Docteur en Neuropsychologie Clinique Pilote du dispositif MAIA

LE PLAN NATIONAL ALZHEIMER 2008-2012

• POUR UNE MEILLEUR PRISE EN CHARGE DE LA MALADIE D’ALZHEIMER

Page 3: Catherine MASSINA Docteur en Neuropsychologie Clinique Pilote du dispositif MAIA

BIEN VIEILLIR VIEILLIR BIEN

MAIA

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4

Plan

• Présentation de La Mesure 4 du PNA 2008-2012

• Objectif du dispositif MAIA• Installation du dispositif• Présentation des 6 axes du dispositif • conclusion

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Une multitude de mesures pour mieux Comprendre, et mieux prendre en charge la

Maladie d’Alzheimer

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Mesure °1 Développement et diversification des structures de répis Mesure n° 2 Consolidation des droits et de la formation des aidants Mesure n°3 Amélioration du suivi sanitaire des aidants naturelsMesure n°4 Labellisation sur tout le territoire de Maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer (MAIA)Mesure n°5 Mise en place de « coordonnateurs » sur l’ensemble du territoireMesure n°6 Renforcement du soutien à domicile en favorisant l’intervention de personnels spécialisésMesure n°7 Amélioration du soutien à domicile grâce aux nouvelles technologiesMesure n°8 Elaboration et mise en oeuvre d’un dispositif d’annonce et d’accompagnementMesure n°9 Expérimentations de nouveaux modes de rémunération pour les professionnels de santéMesure n°10 Création d’une carte d’information « Maladie d’Alzheimer » pour chaque maladeMesure n°11 Création des consultations mémoire dans les zones non pourvuesMesure n°12 Création de « centres mémoire de ressources et de recherche » dans les zones non pourvuesMesure n°13 Renforcement des consultations mémoire à forte activité Mesure n°14 Surveillance des accidents iatrogènes médicamenteuxMesure n°15 Amélioration du bon usage des médicamentsMesure n°16 Création ou identification, au sein des EHPAD, d’unités adaptées pour les patients souffrant de troubles comportementauxMesure n°17 Création d’unités spécialisées au sein des services de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR), pour malades atteints d’AlzheimerMesure n°18 Hébergement des malades jeunes Mesure n°19 Identification d’un « centre national de référence pour les malades Alzheimer jeunes »Mesure n°20 Un plan de développement de métiers et de compétences spécifiques pour la maladie d’AlzheimerMesure n°21 Création d’une fondation de coopération scientifique pour stimuler et coordonner la recherche scientifiqueMesure n°22 Développement de la recherche clinique sur la maladie d’Alzheimer et amélioration de l’évaluation des thérapies non-médicamenteusesMesure n°23 Allocations doctorales et post-doctorales Mesure n°24 Postes de chefs de clinique assistants et assistants hospitalo-universitairesMesure n°25 Recherche en sciences humaines et sociales Mesure n°26 Soutien de groupes de recherche sur des approches innovantesMesure n°27 Soutien de groupes de recherche en méthodologie et Sciences Humaines et SocialesMesure n°28 Création d’un centre de recherche sur le traitement automatisé de l’imageMesure n°29 Études et suivi dans le temps d’importantes populations de malades (cohortes)Mesure n°30 Génotypage à haut débit Mesure n°31 Exploitation du séquençage du génome du microcèbeMesure n°32 Formation à l’épidémiologie clinique Mesure n°33 Développement des liens entre la recherche publique et l’industrie Mesure n°34 Mise en place d’un suivi épidémiologiqueMesure n°35 Mise en place d’un numéro unique et d’un site Internet d’information et d’orientation localeMesure n°36 Tenues d’assises régionales pour accompagner la mise en oeuvre du planMesure n°37 Connaissance du regard porté sur la maladie Mesure n°38 Création d’un espace de réflexion éthique sur la maladie d’AlzheimerMesure n°39 Lancement d’une réflexion sur le statut juridique de la personne atteinte de la maladie d’Alzheimer en établissementMesure n°40 Organisation régulière de rencontres autour de la thématique de l’autonomie de la personne souffrant d’une maladie d’Alzheimer Mesure n°41 Information des malades et leurs proches sur les protocoles thérapeutiques en cours en FranceMesure n°42 Inscription de la lutte contre la maladie d’Alzheimer comme priorité de l’Union Européenne lors de la présidence françaiseMesure n°43 Valorisation et promotion de la recherche au plan européenMesure n°44 Tenue d’une conférence européenne à l’automne 2008Mesure n°45 Etude d’opinion et de perception de la maladie et de l’impact du plan auprès des patients et des aidants

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Plan ALZHEIMER 2008- 2012

44 MESURES

• MAIA

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Des infléchissements• Du « les MAIA ce n’est pas… »

à

• Initialement présentées comme des « maisons » dans la mesure 4 du plan national Alzheimer 2008-2012, ces expérimentations développent un processus « d’intégration », qui permet de construire, selon une méthode innovante, un réseau intégré de partenaires pour les soins, les aides et l’accompagnement des personnes qui vivent à domicile.

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Des constantes réaffirmées

• Les dispositifs MAIA ne se superposent pas aux structures de coordination déjà existantes. Néanmoins, elles s’appuient sur ces structures afin de les faire évoluer vers un mode d’organisation dit « intégré ».

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MAIA « METHODE POUR L’AUTONOMIE ET L’INTEGRATION

DES MALADES ALZHEIMER PATHOLOGIE ASSOCIEES ET LA GRANDE DEPENDANCE  »

Page 11: Catherine MASSINA Docteur en Neuropsychologie Clinique Pilote du dispositif MAIA

OBJECTIF :renforcer l’articulation des intervenants des champs

sanitaires, sociaux

médico-sociaux autour de la personne en perte d’autonomie.

Cette nouvelle organisation vise :à simplifier les parcours

à réduire les doublons en matière d’évaluation, à éviter les ruptures de continuité dans les interventions auprès des personnes en perte d’autonomie.

MAIA

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Dans ce cadre, un appel à candidature a été lancé en février 2011 en Guadeloupe. Le projet porté par le Centre Hospitalier de Capesterre Belle-Eau a été retenu, suite à l’avis émis par la commission régionale consultative, lors de sa séance du 28 avril 2011.

L’’APPEL A CANDIDATURE POUR LE DEPLOIEMENT DES MAIA

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Facteurs génétiques et environnementaux

Lésions cérébrales (plaques séniles dégénérescences neuro-fibrillaires)

dysfonctionnements des réseaux. Perturbations biochimiques

Déficits cognitifsPerte de l’autonomie

Troubles du comportements et de l’humeur

Symptôm

es prim

aires

Symptôm

es secondaires

Réactions de l’entourage

Réactions de la personne

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Qu’est-ce que la maladie d’Alzheimer? Une maladie du cerveau• Dégénérative et évolutive• Des lésions spécifiques invisibles avant l’expression clinique• L’âge est le premier facteur de risque et non la conséquence• Sa fréquence augmente avec le vieillissement de la population• Les traitements actuels freinent l’évolution, réduisent les

conséquences comportementales, aident les familles

Une maladie de la personne Une maladie de la famille

Page 15: Catherine MASSINA Docteur en Neuropsychologie Clinique Pilote du dispositif MAIA

Un déclin des fonctions cognitives: conséquence directe des lésions

Elles sont le support de la pensée, la communication et l’action

la mémoire, attention, langage, fonctions exécutives, maîtrise de l’espace et de l’imagerie mentale

Elles réfèrent à la manière dont l’être humain perçoit les informations de son environnement, et s’en fait des représentations mentales.

Page 16: Catherine MASSINA Docteur en Neuropsychologie Clinique Pilote du dispositif MAIA
Page 17: Catherine MASSINA Docteur en Neuropsychologie Clinique Pilote du dispositif MAIA

Soutien familialSoutien familial

PersonnalitéPersonnalitéSentiment d’identitéSentiment d’identité

Estime de soiEstime de soi

Maintien des rôles sociauxMaintien des rôles sociauxAppartenanceAppartenance

Compréhension des Compréhension des troublestroubles

ADAPTATIONADAPTATIONSanté du Santé du malademaladeBesoins Besoins fondamentaufondamentauxxSécurité Sécurité

Santé familialeSanté familiale

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Estimation de la population Guadeloupéenne concernée par la Maladie

d’ALZHEIMER A ce jour, les données de prévalence et d’incidence de la maladie d’Alzheimer reposent sur des extrapolations d’études épidémiologiques, notamment de l’étude française Paquid 1 Cette étude a permis de fournir des données en France de prévalence, d’incidence, de léthalité de la maladie et d’analyser plusieurs facteurs de risque de cette affection ainsi que ses conséquences sur l’autonomie des sujets et ses signes prémonitoires. Ainsi le taux de prévalence est fortement corrélé à l’âge comme cela ressort de cette étude.

Le nombre de personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer serait de :

•65-75ans : 1100 patients dont 800 Maladie Alzheimer

•>75ans : 3500 patients dont 2800 Maladie Alzheimer

Le nombre de patients pris en charge pour Affection de Longue Durée pour la Maladied’Alzheimer et /ou démence est de :

•Estimation 3500 patients pris en charge•Admission de 233 malades en 2007 et de 255 malades en 2008 (Sources : Service médical Guadeloupe CGSS)•Le nombre de patients suivis en Cs mémoire (CHU, CHBT) 800 par an.

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L’installation de MAIA• L’installation du dispositif MAIA a été formalisée par une

convention entre l’Agence Régionale de Santé de Guadeloupe, Saint-Martin, Saint Barthélemy (ARS) et l’Hôpital de Capesterre Belle-Eau.

• Le Pilote, sélectionné par le porteur de projet est chargé :du diagnostic organisationnel approfondi du

territoire de la MAIA et de sa mise à jour.de l’installation en lien avec l’ARS, d’une table de

concertation stratégique, rassemblant les financeurs et les décideurs

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MAIAL’enjeu est de mettre fin au désarroi des familles qui ne savent àQui s’adresser et qui sont perdues dans de nombreux dispositifsMal articulés et cloisonnés. »

• Maison pour l’Autonomie et l’Intégration des malades Alzheimer

• La M.A.I.A. et la maladie d’Alzheimer• MAIA• La maladie comme un modèle pour un dispositif ambitieux de réorganisation des

services• Une maladie qui touche toutes les dimensions de la « santé » (OMS) où les réponses

actuelles sont fragmentées• Pas une fin en soi• « les M.A.I.A. seront en premier lieu dédiées aux malades d’Alzheimer,

mais pourront• s’élargir à toute personne âgée dépendante, voir à toute personne en perte• d’autonomie.

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MAIA C’est UN DISPOSITIF INNOVANT

et pas une nouvelle structure Qui se décline LOCALEMENT en vue d’un label Qui se construit en SIX AXES

3 systèmes1.Concertation :

1. composition des tables de concertation2. Rôle de chaque table

2. Intégration de services avec le Guichet Intégré

3.Gestionnaire de cas (mesure 5 du PNA) 3 outils

1. Outils d’évaluation multidimensionnel2.Plan de services individualisé3.Système d’information partagé

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1er Axe de MAIALa concertation

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La Concertation

Le pilotepilote est le garant de la construction de la mise en œuvre de la concertation stratégique et tactique. Il anime les tables.

Un acteur est stratégique autant qu’il a un pouvoir décisionnaire deplanification, d’autorisation ou de contrôle de l’offre de services et deson fonctionnement.

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MAIA GUADELOUPE: La concertation

AU NIVEAU STRATEGIQUE :FINANCEURS DECIDEURSUne politique territoriale partagéesur un territoire pertinent

AU NIVEAU CLINIQUE : L’ENSEMBLE des PROFESSIONNELSauprès de la personneAccompagnerdans un projet partagé

AU NIVEAU TACTIQUE :L’ENSEMBLE DES SERVICESUne connaissance partagéedes besoins etdes services rendus

Page 25: Catherine MASSINA Docteur en Neuropsychologie Clinique Pilote du dispositif MAIA

Implique La création d’une co-responsabilisation vis à vis de la réorganisation des services au niveau des stratégiques et politiques.

La création d’une co-responsabilisation vis à vis d’une réorganisation des services au niveau des directeurs de structure et autres acteurs tactiques?

La création d’une co-responsabilisation clinique avec des valeurs d’interdisciplinarité.

LA CONCERTATION

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AU NIVEAU STRATEGIQUE

• La Table Stratégique est un élément déterminant de la co-responsabilité et se compose des décideurs et des financeurs. Le niveau de représentation doit donc être décisionnel et légitime (mandat, lettre de mission,….)

– La table de Concertation comprend : le Directeur général de l’ARS ou son représentant mandaté Le représentant du conseil général de la Guadeloupe Les représentants des caisses de retraite, les représentants des professionnels de santé libéraux Les représentants des associations d’usagers et toute autre

représentation utile de niveau stratégique

Page 27: Catherine MASSINA Docteur en Neuropsychologie Clinique Pilote du dispositif MAIA

Renforce la cohérence de l’offre de soins médico-sociale conformément au aux demandes exprimés par la table « tactique »Le retour d’informations et son analyse permettent d’ajuster les mécanismes : De l’offre de service sur le Territoire

de planification,d’évaluationde régulation

La Table Stratégique assure :le suivi de l’avancement du processus d’intégration :

o monté en charge du dispositifo Changement des pratiques professionnelles,o ……….

De l’offre de service sur le Territoire

Renforce la cohérence de l’offre de soins médico-sociale conformément au aux demandes exprimés par la table « tactique 

ROLE DE LA TABLE DE CONCERTATION STRATEGIQUE

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AU NIVEAU TACTIQUE

• L’ENSEMBLE DES SERVICES• Une connaissance partagée• des besoins et• des services rendus• La Table Tactique est un élément déterminant de la co-

responsabilité. Le niveau de représentation doit donc être décisionnel et légitime (mandat, lettre de mission,….)

– se compose :• Des responsables• Des directeurs des établissements • Des directeurs des services sanitaires • Des directeurs des services sociaux• Des directeurs des services médico-sociaux

• Des professionnels de santé libéraux qui accompagnent ou prennent en charge des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou de maladie apparentées et les personnes âgées en perte d’autonomie fonctionnelle sur le territoire de la Guadeloupe

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La mise en œuvre et analyse du service rendu (orientation des patients dans des structures de prise en charge adapté au profil du patient). La table peut alors ajuster l’offre et/ou interpeller la table de concertation stratégique.Accompagnement des aidants (structures de repos)Harmoniser les pratiques et d’améliorer la lisibilité du système de soins et d’aides

ROLE DE LA TABLE DE CONCERTATION TACTIQUE

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2ème AXE de MAIA

Intégration de services avec le Guichet Intégré

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Le PNA fait le constat de la fragmentation du système de soins d’aide et d’accompagnement

• « Les dispositifs d’aide et de soins ont été juxtaposés sans que soient clairement définis les champs de compétence de chacun des acteurs ni les modalités de communication et de partage d’information »

Page 32: Catherine MASSINA Docteur en Neuropsychologie Clinique Pilote du dispositif MAIA

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Organismes de tutelle et/ou partenaires : - CNAM, UNCAM, URCAM, UGECAM, ARH, MSA, RSI, FNHAD…

- CNAV, CNAM, CNAF, DRASS…MILIEUX HOSPITALIERS

POPULATION

- Régimes obligatoires- Régimes supplémentaires - CMU, CMUS…- Reste à charge de la personne

- CAF- Conseil Général - En projet : émetteurs CESU- Reste à charge de la personne

FINANCEURS

PRESTATAIRES

PLATEAU MÉDICAL

PLATEAU DE COORDINATION

MÉDICO-SOCIALE

- Hôpitaux- Cliniques - HAD

ENSEIGNES BORLOOFrance domicile, Personia, Fourmi Verte, Serena, Domiserve…

- Les services du CG- CLIC- MDPH- CCAS- Associations…

CONSEIL GÉNÉRAL

- Assistantes sociales - Maisons de retraite- MARPA- Établissements de vie dont EHPAD (établissements pour les personnes âgées dépendantes)

RESSOURCES SOCIALES

MÉDECINE DE VILLE- Médecins généralistes- Médecins spécialistes- SAMU, SMUR…

RESSOURCES MÉDICALES

- Pharmacies - Infirmières - Centres d’analyse - Centres d’imagerie- Kinésithérapeutes - Assistantes sociales…

Ambulanciers, prothésistes, services de soins infirmières à domicile (SSIAD), Associations de services à domicile…

Logement

FinanceursAM, CAF, Conseil général, Aide sociale, CNAV, Etat

Services sociauxCCAS, AS

Milieux hospitaliers

Médecine de ville

Ressources médicales et paramédicalesPharmacie, SSIAD, HAD, secteur psy, AS

Services Aide à domicile

Services des CGCLIC, EMS, MDPH

Habitat, tutelles

MAIA

La fragmentation des ressources a fait naître la MAIA

Page 33: Catherine MASSINA Docteur en Neuropsychologie Clinique Pilote du dispositif MAIA

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intercommunalité

Les schémas; les planificateurs SROSS I,II,III.. PRIAC, PRS

Filières gériatrique, schémas gérontologique

cantons

DépartementMAIA

nation

inter-région

région

Territoire des EMS APA,

Des services sociaux

Territoire des CLIC(s),

Territoire des réseaux de santé

La fragmentation des territoires et des schémas met à l’épreuve le processus MAIA

Territoires des libéraux

Territoire de l’HAD

territoire de santé communes

Page 34: Catherine MASSINA Docteur en Neuropsychologie Clinique Pilote du dispositif MAIA

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Le PNA et « Intégration »

• Face à cette complexité qui peut desservir aussi bien les personnes atteintes de la maladie et leurs familles que les professionnels, ce plan propose de favoriser « l’intégration » des dispositifs d’aide et de soins, c'est-à-dire par une réelle coordination des acteurs

Page 35: Catherine MASSINA Docteur en Neuropsychologie Clinique Pilote du dispositif MAIA

Service hospitalier

Portage de repas

Infirmière

Tutelle

A.L.D.

Accueil de jour

A.P.A.Auxiliaire de vie

Garde de nuit

S.S.I.A.D.

Réseau

C.L.I.C/P.P.E

Pourquoi M.A.I.A.

Fragmentation des services à la française

Page 36: Catherine MASSINA Docteur en Neuropsychologie Clinique Pilote du dispositif MAIA

M.A.I.A Service hospitalier

Portage de repas M.A.I.A

Infirmière M.A.I.A

Tutelle M.A.I.A

M.A.I.A A.L.D.

M.A.I.A Accueil de jour

M.A.I.A A.P.A.Auxiliaire de vie M.A.I.A

Garde de nuit M.A.I.A

S.S.I.A.D . M.A.I.A

M.A.I.A Réseau

M.A.I.A C.L.I.C/P.P.E

Intégration dans M.A.I.A.

Fragmentation des services à la française

Page 37: Catherine MASSINA Docteur en Neuropsychologie Clinique Pilote du dispositif MAIA

FonctionAccueil et Information CLIC CCAS

Gestionde cas

, Réseauxde santé

SSIAD ÉquipesHospitalières

ÉquipeAPA

Service socialDe coordinationHAD

CMP et ServicesPsychiatriques

Serviceshospitaliers

Services publics

ServicesSociaux etMédicosociaux

FilièreGériatrique

CentresAccueil de Jour

ServicesAide A Domicile

Médecins etProfessionnelslibéraux

AssociationsGuadeloupe Alzheimer

Services mandataires de justice

Fonction Coordination

Ressources du territoire de la MAIA 971

MAIA Guadeloupe : Le Guichet Intégré

Page 38: Catherine MASSINA Docteur en Neuropsychologie Clinique Pilote du dispositif MAIA

MAIA GUADELOUPE : Le guichet intégré

Un processus au service de l’accessibilité de la simplicité de l’équité de la collectivité

Le processus « guichet intégré » d’une MAIA vise à ce que sur un territoire donné

La réponse ne dépend pas de l’endroit où on s’adresse mais du besoin exprimé

•Quel que soit le partenaire MAIA sollicité, il apporte une réponse tenant compte de l’ensemble des ressources locales

• La personne voit l’accès au service dont elle a besoin facilité

• La réponse se doit d’être équitable et multidimensionnelle

• L’ensemble des partenaires MAIA sont co-responsables des orientations effectuées, du respect de l’équité et de la pertinence des orientations par rapport aux besoins

Page 39: Catherine MASSINA Docteur en Neuropsychologie Clinique Pilote du dispositif MAIA

Outils communs

• Pour permettre le développement d’un langage commun• Pour faciliter le développement de la multidisciplinarité• Pour avoir une traçabilité des besoins de la population

Les outils à créer, à valider et a expérimenter :

• L’annuaire des Professionnels au service des Personnes Agées• Le Référentiel du Guichet Intégré• La fiche d’orientation• La demande d’entrée en gestion de cas avec les critères d’intégration

MAIA GUADELOUPE : Le guichet intégré

Page 40: Catherine MASSINA Docteur en Neuropsychologie Clinique Pilote du dispositif MAIA

3ème AXE de MAIA

La Gestion de cas

Page 41: Catherine MASSINA Docteur en Neuropsychologie Clinique Pilote du dispositif MAIA

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Les vocables : gestionnaire de cas

• Un mouvement international vers l’intégrationAppuyé sur des « case managers »• Des « gestionnaires de cas » au Québec et en

France– Il s’appuient sur un modèle d’intervention dédié à la

coordination clinique intensive des services– Tous les gestionnaires de cas ont suivis la même

formation « coordonnateur de santé » DU • « je suis heureuse que quelqu’un s’occupe de

mon cas »

Page 42: Catherine MASSINA Docteur en Neuropsychologie Clinique Pilote du dispositif MAIA

Une équipe Pluridisciplinaire composée de professionnelles issues du sanitaire pour 1 ETP et du social pour 1 autres ETP 1 assistante du pilote

avec une formation spécifique : D.I.U. de « Coordonnateur de santé en gériatrie » de la faculté René Descartes expérimentateurs et utilisateurs privilégiés des outils

Les missions:oTravailler en collaboration étroite avec le médecin traitantoEffectuer une évaluation multidimensionnelle de la situation de la personneo Elaborer un plan de service individualisé, en accord avec la personne et les professionnels partenaireso Assurer un suivi continu et évolutif dans le tempso Etre le référent et le garant du respect de la personne et de son choix de vieo Organiser des réunions de concertation avec l’ensemble des professionnels intervenant auprès de la personne

Page 43: Catherine MASSINA Docteur en Neuropsychologie Clinique Pilote du dispositif MAIA

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LA MAIA « gestion de cas »LA MAIA « gestion de cas »

La gestion de cas sans intégration préalable ou insuffisanteLa gestion de cas sans intégration préalable ou insuffisante

Risques : MAIA vécue comme un service distinct de l’intégrationRisques : MAIA vécue comme un service distinct de l’intégrationOn reste dans la coordination offerte par un service supplémentaireOn reste dans la coordination offerte par un service supplémentaire

Enjeu : Réorganiser le guichet intégré et le filtrageEnjeu : Réorganiser le guichet intégré et le filtrageles situations complexes nécessitent un gestionnaire de cas les situations complexes nécessitent un gestionnaire de cas Le gestionnaire de cas est au service du territoireLe gestionnaire de cas est au service du territoire

Page 44: Catherine MASSINA Docteur en Neuropsychologie Clinique Pilote du dispositif MAIA

3 outils 4ème Axe Outils d’évaluation multidimensionnel

5ème Axe Plan de services individualisé 6ème Axe Système d’information partagé

Page 45: Catherine MASSINA Docteur en Neuropsychologie Clinique Pilote du dispositif MAIA

Les outils

o Le Consentement de partage de l’information entre partenaireso L’Outil d’Evaluation Multi Dimensionnelle, GEVA -A, avec le Système de Mesure de l’Autonomie Fonctionnelle, o La synthèse de l’évaluation multidimensionnelleo Le Plan de Service Individualisé

Des protocoles d’accord possible entreL’Equipe Médico-Sociale de L’ A.P.A. et les gestionnaires de cas

Une plaquette de présentation

Organisation interneo Réunion hebdomadaireo Participation aux diverses réunions et groupe de travail

Page 46: Catherine MASSINA Docteur en Neuropsychologie Clinique Pilote du dispositif MAIA

4ème Axe Outils d’évaluation multidimensionnel

Page 47: Catherine MASSINA Docteur en Neuropsychologie Clinique Pilote du dispositif MAIA

Définition évaluation

• 3 dimensions:3 dimensions:– Dimension cognitive: décrire, mesurer Dimension cognitive: décrire, mesurer – Dimension normative: apprécier, juger, Dimension normative: apprécier, juger,

analyser, produire une valeuranalyser, produire une valeur– Dimension instrumentale: produire un Dimension instrumentale: produire un

« changement social »« changement social »• 3 buts:3 buts:

– Décider: éclairer un choixDécider: éclairer un choix– Imputer: un résultat à un programmeImputer: un résultat à un programme– Former: outil d’apprentissage pour soit et les Former: outil d’apprentissage pour soit et les

autresautres

Page 48: Catherine MASSINA Docteur en Neuropsychologie Clinique Pilote du dispositif MAIA

Évaluation médico-psycho-sociale

= Démarche• Évaluation des besoins de la personne

– Recueil de l’information – Identifier les « points » importants = synthèse– Analyser la situation = porter un jugement

• Planification• Faire le liens entre les professionnels

Page 49: Catherine MASSINA Docteur en Neuropsychologie Clinique Pilote du dispositif MAIA

Objectifs de l’évaluation• Clinique Clinique

– Amélioration connaissances besoins de la personne et Amélioration connaissances besoins de la personne et adéquation besoins et services adéquation besoins et services

– Coordination entre les services avec transmission de Coordination entre les services avec transmission de l’information l’information

• Tactique Tactique – Évaluation du niveau moyen requis d'intervention en fonction Évaluation du niveau moyen requis d'intervention en fonction

des besoins d’une populationdes besoins d’une population

• Stratégique Stratégique – Décrire évolution de l’état de santé d’une population Décrire évolution de l’état de santé d’une population

– Suivi de la qualité (programme d’intervention…)Suivi de la qualité (programme d’intervention…)

Page 50: Catherine MASSINA Docteur en Neuropsychologie Clinique Pilote du dispositif MAIA

Grands principes de l’évaluation

• Centrée sur la personne en tenant compte:– De ses difficultés, retentissement, facteurs précipitants – De ses ressources (atouts) +++

• Globale = multidimensionnelle (aspects physiques, psychiques, sociaux, fonctionnels avec les incapacités et interrelations entre et spirituel)

• Ce n’est pas un examen clinique médical (ne porte pas un diagnostic)

• Multidisciplinaire • Par étapes • Outil d’évaluation + Observation • Standardisée

Page 51: Catherine MASSINA Docteur en Neuropsychologie Clinique Pilote du dispositif MAIA

5ème Axe Plan de services individualisé

Page 52: Catherine MASSINA Docteur en Neuropsychologie Clinique Pilote du dispositif MAIA

Objectifs/valeurs PSI• Pour la personne

– Assurer la participation sociale.– Favoriser l’autonomisation.– Augmenter la qualité de vie. – Maintenir un niveau d’autonomie optimal.– Clarifier les aspirations, les attentes et le projet de vie de la

personne.– Augmenter la satisfaction de la personne et de son entourage.– Ajuster l’offre de services aux réalités de la personne.

• Pour les partenaires– Agir en amont et intervenir précocement.– Augmenter l’accessibilité aux services.– Améliorer la continuité des soins, la coordination, la

complémentarité et la qualité des services. – Améliorer la collaboration entre les différents intervenants et entre

les différentes organisations. – Prévenir et diminuer les épisodes aigus de maladie, les incapacités

et les situations de handicaps.– Gérer l’équité dans l’allocation des ressources.

Page 53: Catherine MASSINA Docteur en Neuropsychologie Clinique Pilote du dispositif MAIA

Les Principes fondamentaux Le PSI est UNIQUE il n’y a pas plusieurs PSI pour une personne

à un moment donné Le PSI n’est PAS un outil de PLANIFICATION

PROFESSIONNELLE Le PSI ne prescrit pas ce que le professionnel doit faire Le PSI ne donne pas d’objectif quantifiable/mesurable à atteindre

par problématiques Le PSI est un outil de COORDINATION CLINIQUE

Le PSI doit permettre de s’assurer que l’ensemble des acteurs intervenant à un moment donné sur une problématique ont coordonné entre eux leurs interventions pour en maximiser l’effet

Le PSI donne des orientations dans lesquelles s’inscrivent les plans d’intervention

Le PSI n’est PAS la SOMME des plans d’interventions

Page 54: Catherine MASSINA Docteur en Neuropsychologie Clinique Pilote du dispositif MAIA

6ème Axe Système d’information partagé

Page 55: Catherine MASSINA Docteur en Neuropsychologie Clinique Pilote du dispositif MAIA

Le système d’information partagé MAIANotion

• « Système d’information » :– ≠ informatisation même si renvoie à l’utilisation

des TIC– C’est un élément structurant des organisations– Et parallèlement le SI se déploie à partir de la

structuration des organisations• « Partagé » : c’est le mot important pour le

dispositif MAIA

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Spécificités

• SI attachés aux structures : gestion (optimisation et aide à la décision)

• Foisonnement et cloisonnement

• Le SIP MAIA doit faciliter l’émergence d’une « culture commune »

• Engage le partenariat et formalise la coresponsabilité des acteurs

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Enjeux du SI MAIA • Le SIP doit faciliter la connaissance

partagée – du service rendu à la population du territoire– des données du guichet intégré, comme axe structurant– des situations complexes, comme traceur du

processus d’intégration • La base de données comme outil support d’analyse

transversale• Volet GC : activité et données de territoire• Volet GI : activité de chacun, process et données du

territoire

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POURQUOI MAIA

Améliorer la lisibilité du système d’accompagnement, d’aides et de soins pour les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer et les personnes âgées en situation complexe à domicile.

Fluidifier les parcours en améliorant la convergence.Renforcer la cohérence du système par l’intégration et la “co-responsabilité” dans l’organisation des services

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POUR QUI Les personnes à partir de 60 ans dont la demande ou le

souhait de vivre à domicile est compromis par une situation complexe associant plusieurs problématiques : • Des problèmes de santé • Des troubles cognitifs ou comportementaux ayant

un impact sur la personne ou son entourage • L’épuisement de l’entourage • L’isolement • Un habitat inadapté • Des ressources humaines et /ou financières

insuffisantes

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Hôpital aigu

SSR

Inf Libéraux

Med Libéraux

Accueil de Jour

Services sociaux CLICs

SSIAD HAD

Ressources Alz

Mairies

Bénévoles

Association malades

Aides à dom

Prof de santé libéraux

MDPH

Réseaux

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Pilote

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CONCLUSION• Le projet MAIA : une « découverte »• Les MAIA ont une ambition d’organisation du système

sur les territoires.• Les MAIA n’écrasent pas les coordinations et

services existants mais les font évoluer vers un label.

• L’intégration bouscule les comportements, dérange les habitudes, suscite des interrogations mais ça vaut le coup !

• Le projet MAIA : une « découverte »• Les MAIA ont une ambition d’organisation du système• sur les territoires.

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