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Une adénoïdectomie …
Enfant de 2 ans vu en consultation pour une
adénoidectomie, rien de particulier à part des
rhinopharyngite à répétition et des grosses
amygdales
Le matin à son arrivée il présente un rhinite plus
ou moins clair il est apyrétique
Que prévoyez vous comme prise en charge
Le MAR endort l’enfant par inhalation (sevo 4%), mais lorsqu’il cède la place à l’ORL, l’enfant déssature…
Qu ’en pensez vous ?, quelle attitude péconisez vous ?
Une adénoïdectomie …
Le MAR administre 0.5 mg/kg de propofol, et fait une laryngoscopie, il ne parvient pas à passer le tube car les cordes sont fermées …
Il refait une injection de 1 mg/kg de propofol et intube l’enfant avec une sonde à ballonnet n° 4
Analgésique ??
L’intervention se déroule sans problème et l’enfant est extubé 10 min après la fin de la chirurgie
Une adénoïdectomie …
A l’arrivée en SSPI, l’enfant est calme et non algique
15 min après son arrivée l’enfant s’agite et présente une dyspnée inspiratoire
Qu’en pensez vous ?
Une adénoïdectomie …
Vous réinterrogez la maman qui est en SSPI et qui est très inquiète …
Celle-ci vous dit que son fils à eu un épisode de toux et de voix rauque la semaine dernière, sans fièvre …
Quelle prise en charge thérapeutique prescrivez vous ?
Une adénoïdectomie …
Traitement de l’œdème sous glottique
Aérosol d’adrénaline, 0.5 mg/kg avec un maximum de 5 mg. Délai d’action 10 min, durée d’action 2h. A renouveler +++ Corticoides IV, par ex. Solumedrol 1 mg/kg, délai d’action
de l’ordre de 4 heures, durée d’action de 6 à 8h.
Quid de l’anesthésie pour adénoïdectomies en 2010 ?
• 900 MAR concernés sur 1025, soit 87 %
• Parmi eux, 75 % ont une pratique prédominante d’adulte (25% ou moins d’enfants)
39%
7%31%
23% LIBERAL
CHG
CHU
PSPH
39%
7%31%
23% LIBERAL
CHG
CHU
PSPH
39%
7%31%
23% LIBERAL
CHG
CHU
PSPH
Fi SEVO INDUCTION
CONTROLE DES VAS
MORPHINIQUE
8%
7%6%
5%
4%
8%
7%6%
5%
4%
8%
7% 6%
5%4%
8%
7%
6%
5%
4%
VOIE VEINEUSE
NONOUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
RIEN
IOT
ML
RIENIOT
ML
RIEN
IOT
ML
RIENIOT
ML
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUINON OUI
MORPHINIQUE MORPHINIQUE MORPHINIQUE
CONTROLE DES VAS CONTROLE DES VAS CONTROLE DES VAS
VOIE VEINEUSE VOIE VEINEUSE VOIE VEINEUSE
Fi SEVO INDUCTION Fi SEVO INDUCTION Fi SEVO INDUCTION
LIBERAL PSPH CHG CHUFi SEVO INDUCTION
CONTROLE DES VAS
MORPHINIQUE
8%
7%6%
5%
4%
8%
7%6%
5%
4%
8%
7% 6%
5%4%
8%
7%
6%
5%
4%
VOIE VEINEUSE
NONOUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
RIEN
IOT
ML
RIENIOT
ML
RIEN
IOT
ML
RIENIOT
ML
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUINON OUI
MORPHINIQUE MORPHINIQUE MORPHINIQUE
CONTROLE DES VAS CONTROLE DES VAS CONTROLE DES VAS
VOIE VEINEUSE VOIE VEINEUSE VOIE VEINEUSE
Fi SEVO INDUCTION Fi SEVO INDUCTION Fi SEVO INDUCTION
LIBERAL PSPH CHG CHU
Deux techniques différentes, deux visions différentes, deux modes d’exercice…
Une technique sans contrôle des VAS, très majoritaire
Une technique avec contrôle des VAS, plus particulièrement dans les CHU
Comment justifier cette différence de pratique ??
L’adénoïdectomie en France…
L’anesthésie générale lors de l’adénoïdectomie a pour but d’assurer une composante hypnotique suffisante pour éviter la mémorisation peropératoire, et une composante analgésique efficace………….. NON………….
L’adénoïdectomie est un geste très court et peu
douloureux….
Ne nécéssitant ni une anesthésie profonde, ni une
analgésie morphinique ….
Donc n’imposant pas une protection des VAS
FRENCH
PARADOXE
???????
FRENCH
PARADOXE
FRENCH
PARADOXE
???????
Bonnes pratiques cliniques
Sélectionner les patients (VG simples, âge)
Monitorage (ECG, SpO2, halogénés)
Optimiser l’oxygénation
Utiliser le sévoflurane
Déterminer le moment adéquat (wash in vs wash
out)
Présence
d’un médecin anesthésiste …
Sélectionner les patients
VG vs VG + ATT
Age
VG choanales intubation
Amygdales obstructives ?
Terrain : drépanocytose, mucoviscidose, cardiopathie…,
IVAS et hyperréactivité bronchique
Risque hémorragique
L’anesthésie pour adénoïdectomie = une induction avortée…
Etude prospective consécutive chez 80 enfants ASA 1-2 répartis en 4 groupes :
sevo 3%, sevo 4%, sevo 5%, halo 3% dans 100% O2 (Richard et al. Cah Anesthesiol 1998)
sevo 3% sevo 4% sevo 5 % halo 3%
durée inhal 115 ± 5 101 ± 5 97 ± 5 103 ± 5
(s)
durée chir 31 ± 12 43 ± 17 39 ± 23 40 ± 11
(s)
Confort chirurgical et conditions anesthésiques
* comparaison avec le groupe Halo 3%, p < 0,05
Les patients des groupes Sevo 3% et Sevo 4% récupèrent plus vite des réflexes
pharyngo-laryngés et un tonus postural que les patients des groupes Sevo 5% et
Halo 3%.
Sevo 3% Sevo 4% Sevo 5% Halo 3%
Confort chirurgicaljugé bon ou excellent(% patients)
95 100 80 95
Mouvements dedéglutition à la fin de lachirurgie (% patients)
100* 90* 40 50
Hypotonie axialerésiduelle au réveil (% patients)
13* 37* 72 76
0
0
, 2
, 4
, 6
, 8
1
0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0 1 2 0 1 4 0 1 6 0 1 8
Chirurgie
Sevo 3% Sevo 4% Sevo 5% Halo 3%
Temps (s)
Délai de réveil (arrêt des halogénés-cri) après adénoïdectomie.
Logrank test: p<0.0001.
% d'enfants endormis
Evolution du BIS lors d'une adénoïdectomie sans protection
des voies aériennes
0
20
40
60
80
100
120
0 60 120 180 240 300 360 420
Temps (s)
BIS BIS
cri induction
chir
Adénoïdectomie (100% O2 sévoflurane 4,5 % pdt 80s) 20 mois, 9 kg,
Adénoïdectomies sans contrôle des VAS…
C’est possible… Choix de chaque anesthésiste, en fonction de
ses convictions ….. Et de celles de l’ORL Avantages : rapidité Inconvénients :
geste chirurgical possiblement incomplet (récidive?), risque d’inhalation et de spasme laryngé …
Vécu de l’enfant … Vécu de l’anesthésiste … Voie veineuse ???
OUI, ….
Alors …
L’adénoïdectomie chez l’enfant requiert une
anesthésie générale balancée impliquant une
protection des voies aériennes.
Sonde d’intubation trachéale à ballonnet
Masque laryngé ????????
L’anesthésie générale lors de l’adénoïdectomie a pour but d’assurer une composante hypnotique suffisante pour éviter la mémorisation peropératoire, et une composante analgésique efficace…………..
Adénoidectomies avec contrôle des VAS
• C’est possible !!
• Choix de chaque anesthésiste, en fonction de ses convictions ….. Et de celles de l’ORL
• Avantages : – Sécurité
– Analgésie
– Contrôle du saignement
– Geste chirurgical complet
• Inconvénients : – Durée ….
– Coût ??
VG: intubation vs masque
0
10
20
30
40
50
60
70
tps anesth tps chir SSPI
intubation
masque
771 VG en 2000-2001 à l’hôpital Trousseau
383 intubées âge 48 ± 38 mois 388 non intubées âge 36 ± 22 m (p<0.001) Temps anesth= entrée-sortie du
bloc Temps chir=début chir-sortie du
bloc
***
***
***
min
Adénoïdectomie et contrôle des VAS
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
2000 2001 2004
No
mb
re d
'in
terv
en
tio
ns
IOT
masque
Données Anesth’Easy, Armand Trousseau, Paris