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Une adénoïdectomie … Enfant de 2 ans vu en consultation pour une adénoidectomie, rien de particulier à part des rhinopharyngite à répétition et des grosses amygdales Le matin à son arrivée il présente un rhinite plus ou moins clair il est apyrétique Que prévoyez vous comme prise en charge

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Une adénoïdectomie …

Enfant de 2 ans vu en consultation pour une

adénoidectomie, rien de particulier à part des

rhinopharyngite à répétition et des grosses

amygdales

Le matin à son arrivée il présente un rhinite plus

ou moins clair il est apyrétique

Que prévoyez vous comme prise en charge

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Le MAR endort l’enfant par inhalation (sevo 4%), mais lorsqu’il cède la place à l’ORL, l’enfant déssature…

Qu ’en pensez vous ?, quelle attitude péconisez vous ?

Une adénoïdectomie …

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Le MAR administre 0.5 mg/kg de propofol, et fait une laryngoscopie, il ne parvient pas à passer le tube car les cordes sont fermées …

Il refait une injection de 1 mg/kg de propofol et intube l’enfant avec une sonde à ballonnet n° 4

Analgésique ??

L’intervention se déroule sans problème et l’enfant est extubé 10 min après la fin de la chirurgie

Une adénoïdectomie …

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A l’arrivée en SSPI, l’enfant est calme et non algique

15 min après son arrivée l’enfant s’agite et présente une dyspnée inspiratoire

Qu’en pensez vous ?

Une adénoïdectomie …

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Vous réinterrogez la maman qui est en SSPI et qui est très inquiète …

Celle-ci vous dit que son fils à eu un épisode de toux et de voix rauque la semaine dernière, sans fièvre …

Quelle prise en charge thérapeutique prescrivez vous ?

Une adénoïdectomie …

Traitement de l’œdème sous glottique

Aérosol d’adrénaline, 0.5 mg/kg avec un maximum de 5 mg. Délai d’action 10 min, durée d’action 2h. A renouveler +++ Corticoides IV, par ex. Solumedrol 1 mg/kg, délai d’action

de l’ordre de 4 heures, durée d’action de 6 à 8h.

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Quid de l’anesthésie pour adénoïdectomies en 2010 ?

• 900 MAR concernés sur 1025, soit 87 %

• Parmi eux, 75 % ont une pratique prédominante d’adulte (25% ou moins d’enfants)

39%

7%31%

23% LIBERAL

CHG

CHU

PSPH

39%

7%31%

23% LIBERAL

CHG

CHU

PSPH

39%

7%31%

23% LIBERAL

CHG

CHU

PSPH

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Fi SEVO INDUCTION

CONTROLE DES VAS

MORPHINIQUE

8%

7%6%

5%

4%

8%

7%6%

5%

4%

8%

7% 6%

5%4%

8%

7%

6%

5%

4%

VOIE VEINEUSE

NONOUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

OUI

RIEN

IOT

ML

RIENIOT

ML

RIEN

IOT

ML

RIENIOT

ML

NON

OUI

NON

OUI

NON

OUINON OUI

MORPHINIQUE MORPHINIQUE MORPHINIQUE

CONTROLE DES VAS CONTROLE DES VAS CONTROLE DES VAS

VOIE VEINEUSE VOIE VEINEUSE VOIE VEINEUSE

Fi SEVO INDUCTION Fi SEVO INDUCTION Fi SEVO INDUCTION

LIBERAL PSPH CHG CHUFi SEVO INDUCTION

CONTROLE DES VAS

MORPHINIQUE

8%

7%6%

5%

4%

8%

7%6%

5%

4%

8%

7% 6%

5%4%

8%

7%

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5%

4%

VOIE VEINEUSE

NONOUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

OUI

RIEN

IOT

ML

RIENIOT

ML

RIEN

IOT

ML

RIENIOT

ML

NON

OUI

NON

OUI

NON

OUINON OUI

MORPHINIQUE MORPHINIQUE MORPHINIQUE

CONTROLE DES VAS CONTROLE DES VAS CONTROLE DES VAS

VOIE VEINEUSE VOIE VEINEUSE VOIE VEINEUSE

Fi SEVO INDUCTION Fi SEVO INDUCTION Fi SEVO INDUCTION

LIBERAL PSPH CHG CHU

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Deux techniques différentes, deux visions différentes, deux modes d’exercice…

Une technique sans contrôle des VAS, très majoritaire

Une technique avec contrôle des VAS, plus particulièrement dans les CHU

Comment justifier cette différence de pratique ??

L’adénoïdectomie en France…

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L’anesthésie générale lors de l’adénoïdectomie a pour but d’assurer une composante hypnotique suffisante pour éviter la mémorisation peropératoire, et une composante analgésique efficace………….. NON………….

L’adénoïdectomie est un geste très court et peu

douloureux….

Ne nécéssitant ni une anesthésie profonde, ni une

analgésie morphinique ….

Donc n’imposant pas une protection des VAS

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FRENCH

PARADOXE

???????

FRENCH

PARADOXE

FRENCH

PARADOXE

???????

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Bonnes pratiques cliniques

Sélectionner les patients (VG simples, âge)

Monitorage (ECG, SpO2, halogénés)

Optimiser l’oxygénation

Utiliser le sévoflurane

Déterminer le moment adéquat (wash in vs wash

out)

Présence

d’un médecin anesthésiste …

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Sélectionner les patients

VG vs VG + ATT

Age

VG choanales intubation

Amygdales obstructives ?

Terrain : drépanocytose, mucoviscidose, cardiopathie…,

IVAS et hyperréactivité bronchique

Risque hémorragique

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L’anesthésie pour adénoïdectomie = une induction avortée…

Etude prospective consécutive chez 80 enfants ASA 1-2 répartis en 4 groupes :

sevo 3%, sevo 4%, sevo 5%, halo 3% dans 100% O2 (Richard et al. Cah Anesthesiol 1998)

sevo 3% sevo 4% sevo 5 % halo 3%

durée inhal 115 ± 5 101 ± 5 97 ± 5 103 ± 5

(s)

durée chir 31 ± 12 43 ± 17 39 ± 23 40 ± 11

(s)

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Confort chirurgical et conditions anesthésiques

* comparaison avec le groupe Halo 3%, p < 0,05

Les patients des groupes Sevo 3% et Sevo 4% récupèrent plus vite des réflexes

pharyngo-laryngés et un tonus postural que les patients des groupes Sevo 5% et

Halo 3%.

Sevo 3% Sevo 4% Sevo 5% Halo 3%

Confort chirurgicaljugé bon ou excellent(% patients)

95 100 80 95

Mouvements dedéglutition à la fin de lachirurgie (% patients)

100* 90* 40 50

Hypotonie axialerésiduelle au réveil (% patients)

13* 37* 72 76

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0

0

, 2

, 4

, 6

, 8

1

0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0 1 2 0 1 4 0 1 6 0 1 8

Chirurgie

Sevo 3% Sevo 4% Sevo 5% Halo 3%

Temps (s)

Délai de réveil (arrêt des halogénés-cri) après adénoïdectomie.

Logrank test: p<0.0001.

% d'enfants endormis

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Evolution du BIS lors d'une adénoïdectomie sans protection

des voies aériennes

0

20

40

60

80

100

120

0 60 120 180 240 300 360 420

Temps (s)

BIS BIS

cri induction

chir

Adénoïdectomie (100% O2 sévoflurane 4,5 % pdt 80s) 20 mois, 9 kg,

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Adénoïdectomies sans contrôle des VAS…

C’est possible… Choix de chaque anesthésiste, en fonction de

ses convictions ….. Et de celles de l’ORL Avantages : rapidité Inconvénients :

geste chirurgical possiblement incomplet (récidive?), risque d’inhalation et de spasme laryngé …

Vécu de l’enfant … Vécu de l’anesthésiste … Voie veineuse ???

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OUI, ….

Alors …

L’adénoïdectomie chez l’enfant requiert une

anesthésie générale balancée impliquant une

protection des voies aériennes.

Sonde d’intubation trachéale à ballonnet

Masque laryngé ????????

L’anesthésie générale lors de l’adénoïdectomie a pour but d’assurer une composante hypnotique suffisante pour éviter la mémorisation peropératoire, et une composante analgésique efficace…………..

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Adénoidectomies avec contrôle des VAS

• C’est possible !!

• Choix de chaque anesthésiste, en fonction de ses convictions ….. Et de celles de l’ORL

• Avantages : – Sécurité

– Analgésie

– Contrôle du saignement

– Geste chirurgical complet

• Inconvénients : – Durée ….

– Coût ??

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VG: intubation vs masque

0

10

20

30

40

50

60

70

tps anesth tps chir SSPI

intubation

masque

771 VG en 2000-2001 à l’hôpital Trousseau

383 intubées âge 48 ± 38 mois 388 non intubées âge 36 ± 22 m (p<0.001) Temps anesth= entrée-sortie du

bloc Temps chir=début chir-sortie du

bloc

***

***

***

min

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Adénoïdectomie et contrôle des VAS

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

2000 2001 2004

No

mb

re d

'in

terv

en

tio

ns

IOT

masque

Données Anesth’Easy, Armand Trousseau, Paris