CD ROM D’AUTOAPPRENTISSAGE DE LA RADIOGRAPHIE THORACIQUERADIOGRAPHIE THORACIQUE

DU NOURRISSON ET DU NOUVEAU-NÉ

R Salem, A Ben Salem, MA Jellali, A Zrig, , , , g,S Chouchène, M Maatouk, C Hafsa,

N Gueddiche, M GolliMONASTIR - TUNISIE

INTRODUCTION

Examen de première intention

Souvent suffisant pour un diagnostic

Guide le reste des investigationsGuide le reste des investigations

Technique adéquate pour une lecture adéquate

Souci de l’irradiation

Anatomie radiologique normale doit être connueAnatomie radiologique normale doit être connue

ainsi que les variations chez le nouveau né et le

petit enfant

OBJECTIFS

Fournir une aide à l’apprentissage des

particularités techniques anatomiques etparticularités techniques, anatomiques et

physiologiques nécessaires à la

compréhension et à l’interprétation

sémiologique de la radiographie thoracique

chez le nourrisson et le nouveau-né

TECHNIQUE

Numérisation de la radiologie

conventionnelle: post-traitement éventuel

et stockage des informations

Face

Petit enfant (jusqu’à 4 ans) et nourrisson:

incidence antéropostérieur, sans grille,

orthostatisme si possible (statif de

contention de Lefebvre autrefois) sinon,

couché: permet une bonne contention,

inspiration: fin du cri et la reprise de

l’inspiration

1m 1,5m

variation de l’image selon la distance focale

Agrandissement radiologique

Profil

Nécessité: discutée, systématique ou complément

de la radiographie de face (irradiation)Un seul profil (poumons superposés)

Par convention: profil gauche (agrandissement

du cœur réduit), léger OAG: côtes droites loin de la

cassette: plus grandes: identification possible

d s d x p l sdes deux coupoles

Profil: en décubitus dorsal avec rayon

horizontal: meilleure

P f i dé bit l té lParfois: décubitus latéral avec rayon

vertical: à éviter (poumon contre la table

physiologiquement en expiration donc mal

exploré)

Éviter les variations intra service !!!

REGLES DE LECTURE

Identification du cliché

Identité

Date, heure

Marquage du coté (dans le même temps que

l’acquisition)

Sur cet examen le marquage du coté a permis

d’identifier un situs inversus

Critères de réussite

Radiographie de face

Face: symétrie des clavicules

Critère difficile à vérifier puisque les

épineuses ne sont pas encore ossifiées

Alternative chez le nourrisson et le nouveau né:

longueur des arcs antérieur des côtes: les

droites doivent être de même longueur que les

gauches pour certifier que l’examen est bien degauches pour certifier que l examen est bien de

face

Exemple pour insister sur l’importance du critère de la

é é l déf d h l dsymétrie: opacité mal définie du champ pulmonaire droit

chez un nourrisson examiné pour fièvre. Le contrôle

radiologique montre que l’opacité est due à un problème

de symétrie. La fièvre était due à une infection urinaire.

Inspiration:

projection du cinquième arc antérieur ou du

huitième arc postérieur des côtes sur les p

coupoles diaphragmatiques (course

diaphragmatique réduite), critère difficile à

satisfaire

On considère que l’examen est fait en

expiration si on ne compte que 4 arc antérieurs

et trachée coudée vers la droite

Modifications en fonction du temps respiratoire:en expiration flèche diaphragmatique augmente, trachée se coude à droite

Radiographie de profil

Sternum de profil se projetant devant les

champs pulmonaires

Inspiration: trachée bien droite sans coudure antérieure

Arcs postérieurs juxtaposés sans

être superposés

Expiration Inspiration

TECHNIQUE DE LECTURE

Clinique ++++

Pour certains: première lecture sans

contexte: exhaustive

Reprise fonction du contexte

Tj s mêm t hni p n i n bliTjrs même technique pour ne rien oublier

Analyse en spirales:

nom, age, date

Contenant: p. molles,

l tt di h tsquelette, diaphragme et

zones de réflexion

pleurale

Contenu: champ p

pulmonaire, scissures

Médiastin: cœur,

bronches hiles

face

Contenant

Parties molles

Côtes

clavicules

Fossette du ligament rhomboïdal

courbure sigmoïde de la clavicule: diagnostic différentiel avec un cal de fracture

Omoplate

Rachisa

b

d

ec

e

f

a : coteb : claviculec :omoplated :huméruse: corps vertébralf:disque intervertébral

1 à 2 cm

diaphragme

Diaphragme normal de face :

Visibilité des vaisseaux du cul-de-sac

postérieur à travers la coupole

diaphragmatique droite

B di h tiBosses diaphragmatiquesA. Inspiration : présence de bosses diaphragmatiques

droites.B. Expiration : effacement des bosses diaphragmatiques et

normalisation de l'aspect de la coupole droite. Noter également la plicature expiratoire à droite de la trachée

Contenu

Plèvre et scissures

Le bord droit est constitué par:le TVBCD (arc supérieur) dont la direction est verticale- le TVBCD (arc supérieur) dont la direction est verticale.

- la VCS (arc moyen) qui a la même direction. - l’oreillette droite(arc inférieur), régulièrement convexe en dehors

Le bord gauche est constitué par:- le bouton aortique: non visible cher le nouveau né- l’arc moyen comprend 2 parties: le tronc de l’AP et l’auricule gauche- le ventricule gauche (arc inférieur)

Hiles, parenchyme

Poumon du nouveau né: présence du liquide

alvéolaire: opacités hydriques péri hilaires p y q p

bilatérales et estompant les contours des hiles

enfants nés par césarienne+++

régressent spontanément en 24 à 48 heures

t l’ t li t i iè jet l’aspect se normalise au troisième jour

a

médiastin

C l l d l’i d di h i (ICT)

a

b

c

Calcul de l’index cardio-thoracique (ICT):

•mesure du plus grand diamètre de l’arc inférieur droit(a)

•mesure du plus grand diamètre de l’arc inférieur gauche (b)

•mesure du plus grand diamètre thoracique (c)

ICT= (a+b)/c chez le nourrisson et le nouveau né: peut atteindre 0.6

Hypertrophie ventriculaire droite à la naissance

secondaire aux hautes pressions de la voie

pulmonaire pendant la vie fœtale

D’où la cardiomégalie physiologique du nouveau-né

avec un index cardio-thoracique qui se situe entre

0,55 et 0,60

Cette hypertrophie ventriculaire droite régresseCette hypertrophie ventriculaire droite régresse

et la taille du coeur se normalise en 15 jours

environ

1 5

2

3

5

6

7

9

Les lignes médiastinales ne sont pas toujours visibles, donc ne pas s’acharner à les chercher

Interface Fréquence de visualisation (%) chez le nourrisson

Veine cave supérieure 82Veine cave supérieure 82

Ligne paraaortique 77

Ligne paravertébrale gauche 50

Ligne azygo-oesophagienne 48

Bande paratrachéale droite 27

Ligne jonctionnele antérieure 8 (du fait de la présence du

thymus)

Ligne jonctionnelle postérieure 5

Canal artériel

Chez le nouveau-né, le canal artériel peut être

visible pendant les 12 premières heures de vie: v s ble pendant les prem ères heures de v e

opacité arrondie, de tonalité hydrique, saillante, se

projetant à gauche en regard du bouton aortique

Cette opacité (ductus arteriosus bump) disparaît

d l dpendant le premier jour de vie

Il peut persister une calcification à sa place

hypertrophie du lobe droit du thymus: signe de la voile

thymus

Hypertrophie du lobe gauche du thymus: aspect ondulé de son bord externe: signe de la vague

L’oubli du signe de la voile et de la vague risque d’induire le radiologue en naufrage

Différent aspects possibles

Le thymus, organe lymphoïde essentiel, deux

lobes reliés par un isthme situé médiastin

antérieur

volumineux chez le nourrisson

posant le problème d’une masse médiastinale

se développe rapidement dès la naissance

commence à involuer vers l’âge de 1 an

di î l l di l i l ldisparaît sur le plan radiologique le plus souvent

entre 2 et 3 ans

L’échographie rectifie le diagnostic en cas de

doute

Profil

QUIZZ

Cas 1

NRS de 3 mois hospitalisé pour dyspnée et toux évoluant depuis 4 jours.Antécédents: stridor depuis l’âge de 1 mois et demi.Quelle est l’anomalie présente sur ce cliché?

Sur cette radiographie du thorax de face on note la présence d’un

rétrécissement trachéal

Quelle est l’anomalie présente sur ce TOGD?

Sur ces deux clichés on note la présence d’une

empreinte double droite et gauche moins

prononcée sur l’œsophage et d’une empreinte

postérieure

TDM: confirme l’ li dl’anomalie des arcs aortiques

Cas 2

NRS de 18 mois.

Toux et dyspnée d’aggravation progressive

Quelle est l’anomalie présente sur ce cliché?

Diagnostic: emphysème lobaire congénital du lobe supérieur gauche

Cas 3

NRS de 7 mois atteint d’une trisomie 21 hospitalisé pour fièvre

prolongée évoluant depuis 1 mois

Quelle anomalie? Quel examen

Echographie:

parenchyme p y

hépatique

Diagnostic: hernie

diaphragmatique

contenant le foie

Cas 4

NRS, infections respiratoires à répétition

Quelle anomalie?

Diagnostic: poumon rachitique

Cas 4

Fille, deux ans, infections respiratoires à répétition

Cas 4

Diagnostic: corps étranger: tout regarder !!!!!!!

CONCLUSION

La radiographie de thorax reste largement

prescrite chez le nourrisson et le nouveau néprescrite chez le nourrisson et le nouveau né

malgré les avancées techniques.

Son interprétation reste cependant difficile

puisque certaines particularités sémiologiques

peuvent être prises a tort pour des images

pathologiques

FIN