C E N T R E A I R C P E T - C T L U C I E N R A Y N A L

GHdC 071/10.75.95 Dr ANDRADE Mariana Dr COLLART Jean-Pierre Dr DELFOSSE Hughes Dr LETESSON Gaëtan Dr SAELENS Camille

ISPPC Tél : 071/92.09.70 Fax : 071/92.09.78 Dr BOUAZZA Salima Dr HERMOYE Aurélie Dr MAHY Nathalie

CNDG 071/37.90.62 071/379082 Dr ROMEDENNE Pascale Dr SHERER Félicie

CHUAP EPICURA

D E M A N D E D ’ E X A M E N P E T - C T

Identification du patient / Vignette

Nom :

Prénom :

DN :

Adresse :

� :

Date + signature + cachet du prescripteur

Information obligatoires demandées par les nouvelles directives INAMI : (A compléter par le prescripteur )

Diabète : NON – OUI Grossesse : NON - OUI

Si oui quel type et traitement(s) : Implant(s) : NON - OUI

Insulinothérapie : Si oui précisez :

Poids : Allergies : OUI – NON

Taille : Si oui lesquelles

Insuffisance rénale : NON – OUI

Autre(s) information(s) pertinente(s) dans le cadre de cet examen :

Date et heure du rendez-vous :

RENSEIGNEMENTS A DESTINATION DU PATIENT ET DU PRESC RIPTEUR

• Pendant les 6 heures qui précèdent l’examen, le patient doit être à jeun et ne peut boire que de l’eau. • Le patient doit boire 2 à 3 verres d’eau avant de se présenter à l’examen. • Pas d’exercice physique dans les 6 heures avant l’examen. • Pour les patients hospitalisés, arrêter toute perfusion glucosée , lipidique, alimentation parentérale au moins 4 heures

avant l’examen. • Le patient peut prendre ses médicaments sauf les sirops. Si corticothérapie en cours/envisagée, contacter le

nucléariste . • Le froid peut fausser l’examen. Veillez à vous habiller chaudement pour assurer une bonne qualité d’examen. • Les patients doivent se présenter à l’heure précise au rendez-vous (voir adresse ci-dessous). • La durée totale est de 2 à 3 heures. • Documents nécessaires : carte d’identité (y compris pour les patients hospitalisés ), carte SIS, demande d’examen et

documents d’imagerie médicale, 3 vignettes de mutuelle. • La gestion du traitement diabétique sera précisé par les infirmière du PET-CT, le jour précédent l’examen par téléphone.

N.B. Règles de nomenclature INAMI (AR 27.02.02 ; MB 1.03.02) 1. Le Pet-Scan peut être répété une seule fois par an pour la même indication si l’examen influence de manière décisive le traitement 2. Si le traitement est influencé de manière décisive par le PET-Scan, celui-ci n’est pas cumulable chez le patient porteur de la même

pathologie au cours d’une période d’un an avec une scintigraphie osseuse, hépatique, cérébrale ou au gallium, sauf motivation claire 3. Le PET-Scan n’est cumulable qu’avec une prestation radiologique (radiographie, échographie, CTScan, IRM) au cours d’une période d’un

an, pour la même indication, chez le patient porteur de la même pathologie.

ASSOCIATION INTERHOSPITALIERE DE LA REGION DE CHARLEROI Chaussée de Charleroi 93, 6060 Gilly

GHdC 1955 (06/11/13) � TSVP

Indication remboursée BILAN INITIAL DE TUMEUR : � Nodule pulmonaire de nature indéterminée � Bilan d’extension préthérapeutique d’un cancer

bronchique (non small cell) � Bilan d’extension d’un Lymphome LH ou LNH (grade

haut ou intermédiaire) � Bilan d’extension d’une tumeur de l’oesophage � Bilan d’extension d’un mélanome (stade ≥ IIc de

l’AJCC) � Bilan d’une masse pancréatique

RECIDIVE DE TUMEUR : � Cancer colo-rectal � Cancer ovarien � Lymphome Hodgkinien ou NH � Tumeur cérébrale � Mélanome � Tumeur maligne de la sphère ORL � Tumeur maligne du pancréas � Tumeur maligne pulmonaire (non small cell)

AUTRE INDICATION : � Viabilité Myocardique (en vue d’une éventuelle revascularisation) � Localisation d’un foyer épileptogène (épilepsie résistante au traitement) Indication Non Remboursée � Autre indication oncologique (à préciser) : � Indication infectieuse ou inflammatoire (à préciser) : � Autre indication neurologique (à préciser) :

Motif de la demande du PET-CT : � Diagnostic � Stadification initiale � Bilan d’opérabilité � Bilan d’opérabilité après traitement néo-adjuvant � Evaluation de la réponse thérapeutique � Suspicion de récidive � Sur base de la clinique � Sur base d’une élévation de marqueur � Bilan d’opérabilité d’une récidive tumorale connue

Commentaires (problème clinique dominant, localisation précise et traitements antérieurs) :

Traitements reçus : � Chirurgie (type et date) : � Radiothérapie (région et date de fin) : � Chimiothérapie (type et date de fin) : � Autres : L’action thérapeutique sera-t-elle influencée par l e résultat du PET-Scan ? � Non � Oui : précisez Autres examens dans les 12 derniers mois (dates et résultats) : � CT Scan � IRM � Echographie � Endoscopie