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Centre de Lutte Anti- T uberculeuse Docteur MILLOT Viviane

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Centre de

Lutte

Anti-

Tuberculeuse

Docteur MILLOT Viviane

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Points abordés

Épidémiologie de la tuberculose en France, en Lorraine et en Moselle.

Les cas de tuberculose résistante

Comment baisser l’incidence de la tuberculose ?

La vaccination par le BCG et impact de la levée de l’obligation vaccinale

Quels dépistages et quels traitements des Infections Tuberculeuses Latentes

- Que faire pour les sujets contacts? Exemple d’un cas

- Que faire pour une personne venant d’un pays d’endémie de tuberculose ?

- Que faire en cas d’IDR positive pour un professionnel de santé ? Exemple d’un infirmier à l’embauche

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Données épidémiologiques en France

Données de l’InVS sur l’incidence de la tuberculose en France :

En 1993 >>> 9700 cas déclarés

En 2006 >>> 5323 cas déclarés

En 2011 >>> 4991 cas soit 7,7 cas pour 100 000 habitants

Incidence en GUYANE en 2011: 22, 6 pour 100 000 hab.

Incidence en Ile de France en 2011: 14,9 pour 100 000 hab.

Incidence en Lorraine en 2011: 5,8 pour 100 000 hab.

Pour les professionnels

En 2005, dans AP-HP, Infirmiers Diplômés de l’Etat = 15 pour 100 000, Aides Soignants =11,2 pour 100 000

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Données épidémiologiques en

Lorraine et en Moselle en 2011

Source : InVS

Nombre de cas de tuberculose déclarés:

en Lorraine : 136 répartis en

*Moselle : 60 cas soit 5,7 pour 100 000 hab.

*Meurthe et Moselle : 51 cas soit 7 pour 100 000 hab.

*Vosges : 18 cas

*Meuse : 7 cas

Nés à l’étranger : 46%

En collectivité : 19%

Localisation pulmonaire : 72 %

Cas de tuberculose résistante : 1 cas en 2011

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Les tuberculoses multi résistantes

(MDR)et ultra résistantes (XDR)

Source : Intervention du DR JARLIER du CNR en avril 2013 à la journée de la lutte antituberculeuse à Paris

Entre 2006 et 2010 : 257 cas MDR en France dont 4 cas en Lorraine

En 2012 : 82 cas MDR et XDR dont 26 cas venant de Géorgie

Tuberculoses XDR (résistances à INH, RIF, et autres AMIKACINE, KANAMYCINE, ou CAPREOMYCINE, et FLUOROQUINOLONES), en progression : 1 à 2 cas jusqu’en 2008 puis 4 cas en 2009 puis 5 cas en 2010 puis 6cas en 2011 et 16 cas en 2012 dont 14 venant de Géorgie, 1 d’Arménie et 1Ukrainien

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Comment baisser l’incidence de la

tuberculose?

Par un diagnostic précoce des tuberculoses maladies

Par un traitement précoce et bien conduit et suivi de la tuberculose maladie

Par le traitement des infections tuberculeuses latentes (primo-infection) chez les sujets contacts d’un cas de tuberculose maladie

Par la vaccination des nourrissons

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Problématique de la

Tuberculose

Au niveau mondial :

Population

Mondiale

6,6 milliards

ITL

2 milliards

Tuberculose

Maladie

9 millions

Décès

2 millions

>>>>>>

<<<<<<<<>>>>

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Traitement des ITL

Vaccination

Traitement des malades

Traitement des malades

Isolement des malades

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BCG : décret du 14 août 2007: levée

de l’obligation vaccinale et avis du

HCSP DU 02 février 2012

Vaccination BCG fortement recommandée chez les enfants présentant des facteurs de risque de tuberculose:

• Né dans un pays d’endémie

• Au moins 1 des parents originaire d’un de ces pays

• Devant séjourner au moins1 mois d’affilée dans l’un de ces pays

• ATCD familiaux de tuberculose

• Né ou vivant Île de France ou en Guyane et Mayotte

• Toute situation considérée à risque par le médecin:

• conditions de logement ou socio-économiques défavorables ou précaires (en particulier parmi les bénéficiaires de la CMU, CMUc, AME, …)

• ou en contact régulier avec des adultes originaires d’un pays de forte endémie

• A la demande des parents

Obligatoire pour certains professionnels de santé (W laboratoires ou services de pneumologie) : art.R 3112-1et 2 du code de Santé Publique, mais suppression de revaccination depuis le décret du 30 juin 2004 >>> preuve par carnet de vaccination ou cicatrice

CI au BCG : déficits immunitaires CI temporaire : dermatose

Faire une IDR après l’âge de 3 mois

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Impact épidémiologique de la

suspension de l’obligation vaccinale

Source : BEH du 12 juin 2012 ( étude sur les ventes de vaccins, certificats, enquêtes par sondage)

Entre 2000 et 2005 : 129 cas de tuberculose par an en moyenne

En 2010 : 120 cas de tuberculose chez l’enfant dont 35 en Ile de France (reco : tous éligibles) et 85 hors Ile de France dont 46 % était éligible à la vaccination selon les recommandations

En comparant les années 2010 et 2005 Diminution des cas en Ile de France (et également une forte baisse de l’incidence tous âges confondus) et augmentation des cas hors Ile de France

Qui vaccine les enfants à risque hors Ile de France?

- couverture vaccinale à 62 % pour les enfants suivis en PMI

- et à 32% pour enfants à risque suivis par médecins généralistes

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Quels dépistages pour l’ITL

Quels suivis d’une ITL ?

IDR ?

Tests IGRA ?

Traiter par INH et RIFAMPYCINE ?

Surveillance par radiographies

pulmonaires ?

Quelques cas cliniques….

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Cas clinique 1: enquête

d’entourage et 1er dépistage

Diagnostic d’une tuberculose pulmonaire ED + chez une femme d’origine vietnamienne

L’enquête retrouve une mère et 2 sœurs ayant eu une tuberculose en 2000/2001, 2 frères, un fils de 18 mois non vacciné par le BCG, un mari, un neveu de 4 ans non vacciné par le BCG. Cercle professionnel : elle ne travaille plus depuis 5 mois

Quel dépistage proposer aux sujets contacts?

- pour la mère

- pour les 2 sœurs

- pour les 2 frères

- pour le neveu

- pour le fils

- pour le mari

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Cas clinique 1 : 1er dépistage

Dépistage proposé par le CLAT aux sujets

contacts: examen clinique à chacun et :

- pour la mère : RP à M0

- pour les 2 sœurs : RP à M0

- pour les 2 frères : Tubertest + RP à M0

- pour le neveu : Tubertest + RP à M0

- pour le fils : Tubertest + RP à M0

- pour le mari : Tubertest + RP à M0

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Cas clinique 1: pour la mère

La mère : ATCD de tuberculose pulmonaire

traitée en France en 2000

RP à M 0 : RAS

Examen clinique : RAS

Que faire ?

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Cas clinique 1: suivi pour la

mère

La mère : ATCD de tuberculose pulmonaire

RP à M 0 : RAS

Examen clinique sans particularité

Que faire ?

Surveillance radiologique à 3 mois

RP à M 3 : RAS

Que proposer ?

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Cas clinique 1: suivi de la mère

La mère : ATCD de tuberculose pulmonaire

RP à M 0 : RAS

Examen clinique sans particularité

Que faire ?

Surveillance radiologique à 3 mois

RP à M 3 : RAS

Que proposer ?

Suivi radiologique à 1 an et 2 ans

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Cas clinique 1:pour la sœur A

La sœur A : ATCD de tuberculose pulmonaire

traitée en France en 2001

RP à M 0 :image douteuse apex droit

Examen clinique : petite toux sèche rare

depuis 15 jours

Que faire ?

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Cas clinique 1:suivi de la sœur A

La sœur A : ATCD de tuberculose pulmonaire traitée en France en 2001

RP à M 0 :image douteuse apex gauche

Examen clinique : petite toux sèche rare depuis 15 jours

Que faire ?

Scanner demandé en urgence

Recherche BK crachats

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Cas clinique 1:suivi de la sœur A

La sœur A : ATCD de tuberculose pulmonaire traitée en France en 2001

RP à M 0 :image douteuse apex gauche

Examen clinique : petite toux sèche rare depuis 15 jours

Que faire ?

Scanner demandé en urgence >>>Adénopathies médiastinales, lésion cavitaire lobaire supérieure gauche, syndrome interstitiel lobaire supérieur gauche avec multiples micro-nodules et nodule d’1 cm apical droit

Recherche BK crachats >>> présence de BARR : 1 par champ ED positif

Que faire ?

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Cas clinique 1:suivi de la sœur A

La sœur A : ATCD de tuberculose pulmonaire traitée en France en 2001

RP à M 0 :image douteuse apex gauche

Examen clinique : petite toux depuis 15 jours

Que faire ?

Scanner demandé en urgence >>> lésion cavitaire lobaire supérieure gauche, syndrome interstitiel lobaire supérieur gauche avec multiples micro-nodules et nodule d’1 cm apical droit

Recherche BK crachats >>> présence de BARR : 1 par champ ED positif

Que faire ?

Hospitalisation

Enquête d’entourage >>> en plus du cercle familial (belle famille), cercle professionnel de 12 personnes dans un bureau >>> Dépistage à M0 et M3

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Cas clinique 1: pour la sœur B

La sœur B : ATCD de tuberculose

pulmonaire traitée en France en 2000

RP à M 0 : images calcifiées

Que faire ?

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Cas clinique 1:suivi de la sœur B

La sœur B : ATCD de tuberculose pulmonaire

RP à M 0 : images de séquelles

Examen clinique : RAS

Que faire ?

Scanner thoracique sans injection >>> aspect cicatriciel , ganglions calcifiées et pas de lésion active

Quel suivi proposer ?

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Cas clinique 1: résultats du 1er

dépistage

La sœur B : ATCD de tuberculose pulmonaire

RP à M 0 : images de séquelles

Examen clinique RAS

Que faire ? Scanner thoracique avec images séquellaires

Surveillance radiologique à 3 mois

RP à M 3 : idem

Que proposer ?

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Cas clinique 1:suivi de la sœur B

La sœur B : ATCD de tuberculose pulmonaire

RP à M 0 : images de séquelles

Examen clinique sans particularité

Que faire ?

Surveillance radiologique à 3 mois

RP à M 3 : RAS

Que proposer ?

Suivi radiologique à 1 an et 2 ans

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Cas clinique 1:pour le frère C

Le frère C : pas d’ATCD de tuberculose

connu, non vacciné

RP à M 0 :RAS

IDR : NEG

Examen clinique :RAS

Que faire ?

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Cas clinique 1:suivi du frère C

Le frère C : pas d’ATCD de tuberculose connu, non

vacciné

RP à M 0 :RAS

IDR : NEG

Examen clinique :RAS

Que faire ?

2ième dépistage à 3 mois : RP et IDR

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Cas clinique 1: suivi du frère C

Le frère C : pas d’ATCD de tuberculose connu, non vacciné

RP à M 0 :RAS

IDR : NEG

Examen clinique :RAS

2ième dépistage à 3 mois :

- IDR NEG

- RP RAS

Que proposer ?

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Cas clinique 1: suivi du frère C

Le frère C : pas d’ATCD de tuberculose connu, non vacciné

RP à M 0 :RAS

IDR : NEG

Examen clinique :RAS

2ième dépistage à 3 mois :

- IDR NEG

- RP RAS

Que proposer ?

Arrêt de surveillance

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Cas clinique 1: pour le frère D

Le frère D : pas d’ATCD de tuberculose

connu, non vacciné

RP à M 0 :images de séquelles calcifiées

IDR : 15 mm

Examen clinique :RAS

Que faire ?

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Cas clinique 1:suivi du frère D

Le frère D : pas d’ATCD de tuberculose connu, non vacciné

RP à M 0 :images de séquelles calcifiées

IDR :15 mm

Examen clinique :RAS

Que faire ?

Scanner thoracique sans injection >>> pas d’image évolutive

Que proposer ?

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Cas clinique 1:suivi du frère D

Le frère D : pas d’ATCD de tuberculose connu, non vacciné

RP à M 0 :images de séquelles calcifiées

IDR :15 mm

Examen clinique :RAS

Que faire ?

Scanner thoracique sans injection >>> pas d’image évolutive

Que proposer ?

Traitement de séquelles car il n’a jamais eu de traitement de tuberculose : RIFINAH 2 par jour pendant 4 mois

Avec surveillance hépatique à J 0, J15, J30, J60 et J 90

RP de contrôle en fin de traitement

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Cas clinique 1: pour le mari

Le mari : pas d’ATCD de tuberculose connu

RP à M 0 :RAS

IDR : 6 mm

Examen clinique :RAS

Que faire ?

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Cas clinique 1: suivi du mari

Le mari : pas d’ATCD de tuberculose connu

RP à M 0 :RAS

IDR : 6 mm

Examen clinique :RAS

Que faire ?

2ième dépistage à 3 mois : RP et IDR

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Cas clinique 1: suivi du mari

Le mari : pas d’ATCD de tuberculose connu

RP à M 0 :RAS

IDR : NEG

Examen clinique :RAS

2ième dépistage à 3 mois :

- IDR 18 mm

- RP RAS

Que proposer ?

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Cas clinique 1: suivi du mari

Le mari : pas d’ATCD de tuberculose connu

RP à M 0 :RAS

IDR : NEG

Examen clinique :RAS

2ième dépistage à 3 mois :

- IDR 18 mm

- RP RAS

Que proposer ?

Contrôle BK urines

Traitement prophylactique :

- ou bien par RIFINAH 2 par jour pendant 3 mois

- ou bien par RIMIFON 300mg par jour pendant 9 mois

- contrôle bilan hépatique à J 0, J 15, J 30 et J 60

- contrôle RP à la fin du traitement

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Cas clinique 1: pour le fils

Le fils de 18 mois : pas d’ATCD de

tuberculose connu, non vacciné

RP à M 0 :RAS

IDR : NEG

Examen clinique :RAS

Que faire ?

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Cas clinique 1: suivi du fils

Le fils de 18 mois : pas d’ATCD de tuberculose connu, non vacciné

RP à M 0 :RAS

IDR : NEG

Examen clinique :RAS

Que faire ?

Traitement prophylactique chez enfant de moins de 2 ans en contact étroit avec patient bacillifère:

RIMIFON : 10 mg/kg/j et RIFADINE sirop : 10 mg/kg/j pendant 3 mois

Pas de contrôle biologique hépatique sauf si ATCD hépatiques mais contrôle clinique

Quel suivi proposer?

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Cas clinique 1: suivi du fils

Le fils de 18 mois : pas d’ATCD de tuberculose connu, non vacciné

RP à M 0 :RAS

IDR : NEG

Examen clinique :RAS

Que faire ?

Traitement prophylactique chez enfant de moins de 2 ans en contact étroit avec patient bacillifère:

RIMIFON : 10 mg/kg/j et RIFADINE sirop : 10 mg/kg/j pendant 3 mois

Pas de contrôle biologique hépatique sauf si ATCD hépatiques mais contrôle clinique

Quel suivi proposer?

A 3 mois à la fin du traitement :

IDR >> NEG

RP >> RAS

Que faire ?

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Cas clinique 1: suivi du fils

Le fils de 18 mois : pas d’ATCD de tuberculose connu, non vacciné

RP à M 0 :RAS

IDR : NEG

Examen clinique :RAS

Que faire ?

Traitement prophylactique chez enfant de moins de 2 ans en contact étroit avec patient bacillifère:

RIMIFON : 10 mg/kg/j et RIFADINE sirop : 10 mg/kg/j pendant 3 mois

Pas de contrôle biologique hépatique sauf si ATCD hépatiques mais contrôle clinique

Quel suivi proposer?

A 3 mois à la fin du traitement :

IDR >> NEG

RP >> RAS

Que faire ?

Arrêt du suivi BK

Vaccin BCG

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Cas clinique 1: pour le neveu

Le neveu de 4 ans, fils de la sœur A : pas d’ATCD de

tuberculose connu, non vacciné

RP à M 0 :RAS

IDR : 10 mm

Examen clinique : petite toux épisodique depuis

quelques semaines

Que faire ?

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Cas clinique 1: suivi du neveu

Le neveu de 4 ans, fils de la sœur A : pas d’ATCD de tuberculose connu, non vacciné

RP à M 0 :RAS

IDR : 10 mm

Examen clinique : petite toux épisodique depuis quelques semaines

Que faire ?

Hospitalisé pour tubages gastriques >>> Négatifs

Décision de traitement prophylactique >>> RIMIFON 5 mg/kg/j, RIFADINE :10 mg/kg/j pendant 3 mois

RP à 3 mois après traitement

Pas de BCG

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Cas clinque 2 : dépistage d’un

demandeur d’asile

Un RDV vous est demandé pour dépistage de la tuberculose chez un Congolais de 30 ans, arrivé à Metz depuis 15 jours

A l’interrogatoire, il dit n’avoir jamais eu de traitement pour la tuberculose, il connaît la maladie car un cousin a eu la tuberculose en 2006 environ et que sa mère qui toussait est décédée pendant qu’il était en prison en 2011 mais ne sait pas de quelle maladie

Il ne prend pas de traitement par ailleurs

Quels examens faites vous ?

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Cas clinque 2 : dépistage d’un

demandeur d’asile

Un examen clinique avec:

- des cicatrices sur le corps, et une cicatrice BCG probable sur l’avant bras gauche,

- ACP : RAS,

- pas d’ADP palpable,

- pas de douleurs dorso-lombaire, ni des fosses lombaires

Une prescription de radiographie pulmonaire >>> ITN (Obligatoire dans les 4 mois après l’arrivée en France)

Une IDR à 15 mm phlycténulaire.

Pas d’indication de prescrire le test IGRA

Que faites vous ?

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Cas clinque 2 : dépistage d’un

demandeur d’asile

- Pas dépistage au foyer d’hébergement

- Demande de recherche BK dans les urines

- Proposition de contrôle des sérologies VIH, VHB, VHC

- Pas de signes cliniques de tuberculose maladie, compréhension du français correctement

- Proposition d’un traitement prophylactique : RIFINAH 2 / jour pendant 3 mois avec surveillance hépatique à J0, J 15, J30 et J60

- Le résultat du 1er bilan hépatique est limite et à J 15 transa augmentées > x3

- Les sérologies VIH, VHB,et VHC sont négatives

- Que faites vous ?

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Cas clinque 2 : dépistage d’un

demandeur d’asile

Vérification de la compréhension des prises médicamenteuses

>>> pas de problème de compréhension

Arrêt du traitement pendant 1 mois, contrôle des enzymes

hépatiques

Reprise du traitement par INH (RIMIFON ) 300mg /j seul

pendant 9 mois

Vaccination contre VHB

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Cas clinique 3 : IDR pour

professionnel de santé

Un infirmier né en France en 1989 est embauché prochainement et vient avec un document du médecin du travail pour une IDR d’embauche et son carnet de santé

Vacciné par MONOVAX à 2 mois,

contrôle par MONOTEST négatif à l’âge de 7ans et donc revacciné par MONOVAX à 7 ans

Contrôle ensuite noté ++ à l’âge de 9 ans

Contrôle à l’entrée en IFSI (école d’infirmiers)en 2010 et IDR à 4 mm

Résultat de l’IDR d’embauche à 10 mm Que dites vous au patient qui vous interroge sur le test ?

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Cas clinique 3 : IDR pour

professionnel de santé

Un infirmier né en France en 1989 est embauché en maison de retraite prochainement et vient avec un document du médecin du travail pour une IDR d’embauche et son carnet de santé

La radiographie pulmonaire prescrite par le médecin du travail ne montre pas de lésion évolutive

Vacciné par MONOVAX à 2 mois,

contrôle par MONOTEST négatif à l’âge de 7 ans et donc revacciné par MONOVAX à 7 ans en 1996

Contrôle ensuite noté ++ à l’âge de 9 ans

Contrôle à l’entrée en IFSI en 2010 et IDR à 4 mm

Résultat de l’IDR d’embauche à 10 mm Que dites vous au patient qui vous interroge sur le test ?

Quels stages avez-vous faits >>> urgence, pneumo, cardio…

Le médecin du travail va probablement demander un test IGRA et en fonction du résultat un traitement prophylactique peut être discuté et proposé

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Place des test in vitro

Avis de l’Haute Autorité de Santé du 13 décembre 2006:

Intérêts par rapport à une IDR

- le choix des antigènes utilisés dans les tests in vitro qui n’existent pas dans le génome du BCG ni dans beaucoup de génomes de mycobactéries atypiques, donc meilleure discrimination avec le BCG et autres mycobactéries

- mais les indications ont changé dans l’avis du HCSP de 2011

- A faire après 10 semaines d’un contact, juste immédiatement après l’IDR ou 1 mois après

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Avis du Haut Conseil de Santé

Publique du 1er Juillet 2011

Indications pour prescriptions des tests IGRA

- Avant mise sous anti TNF alpha >>> IDR ou IGRA

- Enquêtes d’entourage pour les enfants > 5 ans >>> IDR ou IGRA

Les Tests IGRA ont un intérêt aussi chez la personne âgée contact étroit

- Patients séropositifs au VIH >>>Tests IGRA sont moins affectés que IDR si CDA 4 < 200 /mm3. Faire les 2 tests QUANTIFERON TB GOLD et TSPOT TB.

A refaire quand CD4 >200/mm3

- Professionnels de santé à l’embauche ou étudiants si IDR > 5 mm >>> Test IGRA

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Enquête autour d’un cas

En fonction des antécédents de vaccination et du contexte médical, l’induration mesurée orientera vers une réaction suite au BCG ou vers une infection tuberculeuse latente

Si IDR < 5 mm => IDR négative

Si IDR > 15 mm et vaccination antérieure, clinique normale et radiographie pulmonaire normale >>> ITL possible >>> traitement ou surveillance radiologique.

Si IDR à 10 mm et si le patient n’est pas vacciné, ou si VIH positif, ou si le cas index est bacillifère avec caverne et sujet contact étroit en particulier chez l’enfant >>> ITL possible >>> RP, BK urinaire et TTT

Si IDR augmente de 10 mm entre les 2 dépistages => ITL probable, RP, BK urinaire et traitement

Si IDR entre 5 et 15 mm >>> Surveillance radiologique chez les sujets contacts étroits, réguliers à 12 et 24 mois ou proposition de test IGRA (surtout pour les IDR de 12 à 15 mm)

Surveillance radiologique tous les 3 mois puis tous les 6 mois chez la personne âgée > 80ans en contact étroit mais qui ne bénéficiera pas d’une chimioprophylaxie

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Le traitement prophylactique

des ITL

Recommandations de la SPLF de 2004 et du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France de 2003:

Isoniazide pendant 9 mois

Ou bien 2 antibiotiques INH + Rifampicine (RIFINAH 2 cp le matin à jeun) pendant 3 mois

(Ou bien Rifampicine + Pyrazinamide pendant 2 mois mais toxicité supérieure, donc non recommandé en 1ère intention)

Surveillance NF plaquettes, des enzymes hépatiques avant la mise en route du traitement puis à J 15, J 30 puis 1 fois par mois

Pour la contraception : préférer le stérilet aux pilules oestroprogestatives dont l’effet est diminué

Prescription de vitamine B pour les neuropathies

Interactions médicamenteuses avec carbamazépine, disulfirame, anticoagulants oraux, corticoïdes, théophylline, zolpidem …

Traitement prophylactique proposé quelque soit le résultat de IDR en cas de déficience immunitaire ou traitement immunosuppresseur

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Glossaire

CLAT : Centre de Lutte Anti-Tuberculeuse

ITL : Infection Tuberculeuse Latente

Tuberculose MDM : tuberculose multirésistante

XDR : tuberculose ultra résistante

IDR : intradermoréaction

Tests IGRA : tests de détection de la production d’interféron gamma

RP : radiographie pulmonaire

M0, M3 : Temps au mois 0, temps + 3 mois

ED +: examen direct positif

BAAR : Bacilles acido-alcoolo résistants

BK: bacille de Koch

INH : isoniazide

SPLF: Société de Pneumologie en Langue Française

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Déclaration d’intérêt: l’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêt en relation avec ce diaporama

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Centre de Santé - CLAT de Moselle

3 place de la Bibliothèque

57000 METZ

03.87.31.31 31 ou 03 87 31 87 67