Centre Hospitalier de Charleville-Mézières

Unité d’Hygiène Hospitalière

&

PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES

Centre Hospitalier de Charleville-Mézières

Unité d’hygiène hospitalière

Mars 2010

PRECAUTIONS STANDARD

Terminologie• Les précautions d’hygiène regroupées sous le terme

de précautions standard ont pour objectif d’assurer une protection systématique du personnel et des patients vis à vis des risques infectieux liés au contact avec le sang, les liquides biologiques, tout produit d’origine humaine, la peau lésée et les muqueuses.

• Les précautions complémentaires sont des « mesures barrières » supplémentaires à associer aux P.S. pour éviter la transmission croisée des micro-organismes.

Historique

Pendant de nombreuses années, les mesures dites d’isolement, ont été définies par le réservoir de l’agent infectieux : isolement entérique , cutané, respiratoire…

Les recommandations françaises de 1998 (isolement septique, CTINILS), ont décliné les mesures d’isolement selon les modes de transmission de micro-organismes.

En 2007, le concept a évolué vers la notion de « précautions complémentaires » aux précautions standard. Les PC s’appuient sur le mode de diffusion de l’agent, sa persistance dans l’environnement, sa résistance aux antiseptiques et aux antibiotiques ; la localisation et la gravité potentielle de l’infection ; l’état immunitaire (inné ou acquis) des personnes à protéger.

Les précautions « standard »

Applicables pour tous les soignants vis-à-vis de tous les patients.

Agents infectieux

RéservoirsEndogène: Le patient

Exogène- Le personnel, les visiteurs- L'environnement

TransmissionPar contact-manuporté-matériel contaminé

Aéroportée

Contamination - Inoculation

Colonisation

Infection

Favorisée par :-une altération de la flore normale du patient-la présence de portes d'entrée-les techniques invasives

Influencée par :

-la virulence et l'importance de l'inoculum-l'état immunitaire du patient

Bactériens, fongiques

Viraux, parasitaires

Signes cliniques et/ou biologiques (fièvre, pus, rougeur…)

Chaîne épidémiologique

7 principes à respecter

Ils concernent tous les patients et sont applicables par tous les professionnels de santé et les prestataires internes et externes des structures d’hospitalisation ou d’hébergement.

1 / Hygiène des mains

Favoriser une désinfection des mains avec une solution hydro-alcoolique en remplacement du lavage des mains et en l’absence de souillure visible, IMMEDIATEMENT AVANT TOUT CONTACT AVEC UN PATIENT OU SON ENVIRONNEMENT PROCHE.

Respecter les préalables :

• Manches courtes

• Ongles courts, sans vernis, sans résine ni objet collant

• Port de bijoux INTERDIT pour les mains et les poignets (alliance comprise).

2 / Port de gants

• Toujours utiliser des gants non poudrés et à usage unique.

• 1PAIRE = 1 PATIENT = 1 SOIN

• A utiliser si risque de contact avec du sang ou un liquide biologique ou les muqueuses ou la peau lésée, ou si les mains du soignants sont lésées.

• Effectuer un geste d’hygiène des mains à chaque retrait de gants.

• Ne jamais se frictionner ou se laver les mains avec des gants.

3 / Equipement de protection individuel

• Tablier à usage unique, sur-blouse à usage unique, masque de soins et lunettes de protection A ADAPTER EN FONCTION DES SOINS REALISES.

• Masque de soin et lunettes de protection en cas de risque de projection de sang ou de liquide biologique.

4 / Gestion du materiel souillé

• Eliminer les déchets ayant été en contact avec du sang ou un liquide biologique dans les sacs à DASRI.

• Eliminer les déchets piquants coupants ou tranchants dans un conteneur adapté et à portée de main.

• Manipuler avec précaution le matériel réutilisable souillé et l’entretenir selon la procédure appropriée.

5 / Nettoyage de l’environnement

• Le nettoyage de l’environnement proche du patient est un soin.

• Effectuer le bionettoyage des surfaces hautes et des sols en respectant les protocoles d’utilisation des produits.

6/ Transports divers

• Les prélèvements, le linge, le matériel souillé et les déchets doivent être évacués du service dans un emballage étanche et fermé pour protéger les prestataires effectuant le traitement.

• Respecter la procédure de tri du linge.

7/ Prévention des Accidents par Exposition au Sang et aux

liquides biologiques.

• En cas d’accident par exposition au sang ou à un liquide biologique :

1) Effectuer immédiatement un lavage simple (ou un rinçage abondant si projection sur les muqueuses)

2) Effectuer l’antisepsie.3) Consulter un médecin référent dans les 4

heures suivant le contact.4) Effectuer la déclaration d’accident de

travail dans les 24 heures.

Les précautions « complémentaires »

• Elles sont mises en place lorsque le patient est porteur d’un microbe transmissible.

• Il existe 3 types de précautions complémentaires : « contact », « goutellettes » et « air ».

• On les met en place en fonction de la voie de diffusion du micro-organisme.

1/ Prévention complémentaire de type « contact »

Lorsque la voie de diffusion est manuportée.

2/ Prévention complémentaire de type « gouttelettes »

Lorsque la diffusion se fait par les sécretions respiratoires.

3/ Prévention complémentaire de type « air »

Lorsque la diffusion est aéroportée.

 

  Contact Gouttelettes Air

Chambre individuelle

De préférence ou regroupement des patients porteurs du même micro-

organisme.

Obligatoire avec porte fermée et ventilation très

fréquente.

MainsDésinfection SHA immédiatement avant et après tout contact avec le patient ou son environnement proche.

Protection de la tenue

Tablier : En plus des soins souillants ou mouillants, pour tout contact avec le patient ou son environnement

proche.Sur-blouse : En cas de nécessité de protéger l’arrière de

sa tenue.

Masque de soinsLorsque les soins ou manipulations

exposent à un risque de projection de liquide biologique

 

Appareil de protection

respiratoire FFP2 

Appareil de protection

respiratoire FFP2 à porter tout le temps,

mis en place et retiré en dehors de

la chambre.

Lunettes de protection

Lorsque les soins ou manipulations exposent à un risque de projection de liquide biologique.

Vaisselle, déchets, linge

Pas de traitement particulier, pas de tri, sauf pour les cas particuliers nécessitant le traitement du linge en sacs

hydrosolubles (diarrhées d’origine inconnue, Clostridium Difficile Toxine +, ERG et ectoparasites (gales, poux, puces))

Matériel Privilégier le matériel à usage unique.

Bionettoyage

C’est un soin à part entière, protéger sa tenue et porter l’équipement de protection individuel adapté.

Procéder à un renforcement du bionettoyage des surfaces hautes.La connaissance des produits et de leur mode d’utilisation est

exigée.

InformationL’information au patient et à ses proches est nécessaire.

Optimiser la communication entre personnels de santé (intra et inter-services , plateaux techniques…)

Visiteurs

Jamais de protection de la tenue civile.Désinfection des mains à l’entrée et à la sortie de la chambre.

 Port d’un masque

de soins

Port d’un appareil de protection

respiratoire FFP2

En dehors de sa chambre   Le patient porte un masque de soins.

STRATEGIE DE PREVENTION DE LA TRANSMISSION CROISEE DE MICRO-

ORGANISMES

BACTERIES MULTI-RESISTANTES (BMR)

La stratégie de prévention comprend :

• Une politique de dépistage définie par le CLIN en accord avec les recommandations nationales (avril 2009)– Surveillance épidémiologique des agents

infectieux « à haut potentiel de transmission croisée » dont BMR

– Cibles microbiologiques justifiant l’application des PC de type contact (SARM, E. BLSE, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, …)

L’application des PS renforcées par les PC « contact » jusqu’au retour des résultats et durant tout le séjour si dépistage positif.

La politique de dépistage au CH de Charleville :

• QUI ET QUAND ? – À l’admission dans les premières 24 heures :

• Les patients connus porteurs de BMR, signalés par le médecin traitant lors de l’admission

• Tous les patients venant d’un service de réanimation ou d’un ES extérieur

• Tous les patients venant de SSR et USLD

– En Réanimation : répétition du dépistage 1 fois par semaine

La politique de dépistage au CH de Charleville :

• COMMENT ? – Par écouvillonnage :

• Des fosses nasales : introduire à l’entrée des deux narines un écouvillon humidifié à l’aide de sérum physiologique stérile (1 écouvillon pour les 2) à la recherche de SARM

• Du rectum : même principe dans le but de ramener des selles à la recherche d’E. BLSE

• +/- des aisselles : 1 écouvillon pour les 2 aisselles à la recherche de SARM

L’application des précautions standard et précautions complémentaires :

• QUAND ?

– Identification de la souche :

• Le laboratoire : appel téléphonique dès l’identification dans l’unité de soins

• Envoi des résultats avec commentaires et planche d’étiquettes

• Les unités de soins : mise en œuvre des PC  « c » dès la transmission de l’info

COMMENT ? :• Étiquettes de format différent à poser :

– Sur la porte de la chambre (intérieur, extérieur)

– Sur le dossier de soins paramédical– Sur le planning mural– Sur le dossier médical– Sur les bons d’examen (sauf biologie) et

sur la pochette radio

Mesures « barrière » :

• 1) Isolement géographique

– Chambre individuelle ou regroupements des patients

• 2) Isolement technique

– Hygiène des mains, ports de gants, protection de la tenue, port d’un masque (= PS)

– Organiser les soins entre les patients en tenant compte du risque infectieux

Mesures « barrière » :

– Gestion des dispositifs médicaux et autres équipements :

• Privilégier l’individualisation du matériel réutilisable

• Pas d’entretien particulier de la vaisselle, du linge et autres instruments ou ustensiles

• Tri des déchets = DAOM ou DASRI

Texte accompagnant le résultat :

« Cette bactérie est multiresistante aux antibiotiques. Toutes les précautions doivent être prises pour éviter la dissémination de cette souche.

La maîtrise de la diffusion des BMR repose sur 3 principes essentiels :

-l’identification des patients infectés ou colonisés avec notification au personnel soignant et signalisation.

-Les mesures d’isolement technique en insistant sur le lavage des mains.

-Le traitement éventuel de l’infection ou de la colonisation.

Reportez vous aux documents de l’UHH. »

3) Transmission de l’information :

Informations :

•Au patient ou à sa famille

•Lors d’un transfert ambulancier, service receveur.

•Lors de la sortie : lettre au médecin traitant, informations aux paramédicaux (IDE, kiné …)

4) Éléments de surveillance :

• Surveillance épidémiologique :

4) Éléments de surveillance :

• Évaluation de l’isolement technique :

5) Supports d’information :

• Plaquettes d’information : « vous êtes porteur d’une bactérie multi-résistante aux antibiotiques », « l’infection nosocomiale »

• Le livret d’accueil

• Les documents qualité de l’Intranet du CH

Cas particuliers

Des recommandations particulières existent en cas de Clostridium Difficile Toxine + (Avis HCSP du 20/06/2008), ERG (DGS.DHOS du 6/12/2006) et ectoparasites (poux, puces, gales…).

JCR 2011-10-10 48

Cohorte et cohorting

Cohors : division de la légion romaine (3 manipules de 2 centuries), unité militaire composée d’un seul type de soldats ( Auguste : cohors praetoria, cohors urbana, cohors vigilum)

Cohorte : regroupement de personnes vivant ou ayant vécu le même événement au cours d’une période de temps, enquête de cohorte en épidémiologie

Cohorting : anglicisme préféré au terme cohortage, regroupement de patients ayant la même pathologie, en général transmissible

Service QHSE, Unité d’Hygiène

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Mise en œuvre d’un cohorting

Objectif : ne générer aucun « sujet contact »

Conditions du choix entre l’une ou l’autre des modalités décrites :

Le cohorting pourra être un service complètement dédié ou un secteur aménagé dans une unité de lieu adaptée.

La combinaison de l’importance du nombre de cas et de l’intensité de la charge en soins est à la base du choix le plus adapté au fonctionnement de l’établissement permettant d’optimiser sécurité des patients et moindre coût.

Un établissement réparti sur plusieurs entités géographiques pourra également opter pour cette dernière modalité.

Le respect des précautions standard au sein du secteur suffit ; sauf situation spécifique, les précautions complémentaires sont inutiles ; l’utilisation de dispositifs à usage unique est privilégiée.

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1)Epidémie importante et/ou charge en soin des patients lourde : service ou unité complètement dédié :

Personnel dédié pendant toute la durée du poste horaire dans un service, une unité ou un secteur dédié : secteur des porteurs, secteur des contacts, secteur des « indemnes ».

2) Présence de un à quelques patients et/ou charge en soins moins importante : secteur aménagé dans une unité de lieu adaptée

Personnel dédié sur le temps du soin, secteur installé dans un espace favorable d’un service ou d’une unité. Les professionnels changent complètement de tenue en quittant le secteur

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Zone

"sale"

possibilité paravent

mobile

<--------------Extrémité d'unité -------------->

Cabinet de toilette

Cabinet de toilette

Chambre patientChambre technique zone

"propre" Cabinet de toilette

Chambre patientChambre patient

• localisation de préférence en extrémité d’unité : une chambre technique « propre-sale » et la (les) chambre(s) patient(s)• chambre technique de préférence avant les chambres patient• chambre technique équipée d’un cabinet de toilette (zone sale). Le reste de la chambre (zone propre) est divisé en 2 : zone de préparation des soins et zone d’habillage en tenue propre• Les chambres patient ont de préférence un cabinet de toilette et un WC privatif

Exemple de zone de cohorting dans une unité de soins

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Entrée des professionnels dans le secteur et réalisation des soins

- tenue professionnelle (tenue de base) ayant déjà servi dans le reste de l’unité- préparation des actes dans la zone propre de chambre technique

Fin de l’ensemble des soins et sortie du secteur

• sortie de la chambre patient et passage en zone sale de la chambre technique

- Evacuation des déchets et du linge souillé dans les contenants appropriés. Les contenants suivent le circuit normal- Evacuation des eaux usées dans les toilettes- Bionettoyage de la zone sale et des matériels- Déshabillage complet de la tenue sale avec évacuation immédiate- Friction hydroalcoolique des mains

• Passage en zone propre

- Habillage en tenue entièrement propre- Friction hydroalcoolique des mains- Sortie du secteur et retour vers le secteur des patients indemnes

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Dans la vraie vie…..

Exemple de l’organisation d’un cohorting dans le service de médecine interne et maladies infectieuses, en août – septembre 2011

Patient ardennais rapatrié sanitaire porteur de deux souches de bactéries secrétant une carbapénèmase :

- Klebsiella pneumoniae BLSE oxa 48 - Acinetobacter baumanii oxa 23

54

Enterobactéries résistantes aux carbapénèmes

54

Source : European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS). http://www.rivm.nl/earss/

% d’isolats de K. pneumoniae résistants aux carbapénèmes, 2008

<1%

0

2

4

6

8

10

12

14

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Années

No

mb

re d

'ép

iso

de

s s

ign

alé

s

Episodes à enterobactéries productrices de carbapénémases signalés en France

de 2004 - 2010

(Bilan au 14.09.2010)

Source : InVS, signalement des infections nosocomiales.

55

Cage d’escalier

sanitaires

Zone de cohorting

Août 2011

Chambre 14

Zone de préparation des soins

Zone habillage « propre »

Zone déshabillage « sale »Retour

sale

stockage

Ancien bâtiment : extrémité

ouest

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1 – Penser à préparer tout le matériel nécessaire à la réalisation des soins (avant de rentrer dans la chambre, ou regarder ce dont vous avez besoin en entrant dans la chambre SANS rien toucher)

2 – Préparation des soins

3 – Lorsque tout est prêt, enfiler les équipements de protection nécessaires (cf précautions complémentaires contact). Se frictionner les mains avec de la SHA

4 – Evacuation des déchets et linge souillés, sacs fermés dans la chambre

5 – Déshabillage et friction des mains avec de la SHA.

6 – Habillage tenue propre

7 – pour l’évacuation des déchets et linge, enfiler une surblouse et une paire de gants, sortir de la zone de cohorting sans toucher les murs, chariots ou autres objets.

Cage d’escalier

sanitaires

Patient

Zone de préparation des soins

Zone habillage « propre »

Zone déshabillage « sale »Retour

sale

stockage

1

2

Isolette3

4

5

6

7

8

8 – Après évacuation des sacs, ôter la surblouse et les gants et se frictionner les mains à la SHA.

Organisation des soins en zone de cohorting – Service Médecine infectieuse

V UHH- VP- 08/2011

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Cage d’escalier

sanitaires

Patient

Zone de préparation des soins

Zone habillage « propre »

Zone déshabillage « sale »Retour

sale

stockage

1

Isolette

3

5

4

6

7 2

8

1 – Préparer le chariot de ménage sans le surcharger. Ne déposer que le matériel utile pour le bionettoyage de la journée.

2 – Revêtir un tablier plastique, effectuer une friction avec la SHA et mettre une paire de gants de ménage

3 – Nettoyage de la zone de préparation des soins et d’habillage.

5 – Nettoyage de la salle d’utilité sale.

7 – Vidange du seau, nettoyage du lavabo, nettoyage du chariot.

6 – Nettoyage de la chambre du patient (surfaces hautes, sol, sanitaires).

Organisation du bionettoyage en zone de cohortingV UHH- VP- 08/2011

Attention : l’ensemble du chariot de bionettoyage et tout le matériel nécessaire (gants compris) est exclusivement réservé à la zone de cohorting.

4 – Nettoyage du couloir, des poignées de porte, des interrupteurs et mains courantes.

8 – Rangement du chariot ménage propre

Après le rangement du chariot de ménage nettoyé et désinfecté, suivre les étapes 5 à 8 de la procédure « organisation des soins ».

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Nouveau bâtiment

37 extrémité

nord

Le patient a déménagé sans problème, dans une zone de cohorting préparée

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Lingerie : zones propre et sale

Paravent fixe

Armoire pour tenues propres

Trieur de linge sale

Table de préparation de soins

VP UHH – 09/2011 – ZONE DE COHORTING EN MEDECINE INFECTEUSE

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Conclusion

• Un cohorting se prépare, délai minimum 48heures. Parfois avec l’aide des structures officielles de la LIN (Cclin-Est – Resclin CA)

• Informations de la Direction car impact sur organisation et sur DF (fermeture de quelques lits), DRH-DS (aide ponctuelle au début), DSET (petit matériel, petites interventions techniques)

• Mise en œuvre avec la présence de l’équipe d’Hygiène en appui à l’équipe de soins (exemple précédent : IDE Hygiéniste tous les jours + 1er week-end et quelques nuits, formation des intervenants : Kinés, ECEM, brancardiers, ouvriers…)Remerciements aux soignants paramédicaux et médicaux du service de médecine Interne et pathologies infectieuse pour leur organisation, leur compétence et leur sérénité....ils ont même déménagé le patient et son cohorting…

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Références

1.- ARS Champagne-Ardenne, CVGAS. Courrier relatif à la circulaire N°DGS/RI/DGOS/PF/2010/413 du 6 décembre 2010 à Mmes et M. les directeurs des établissements de santé de la région Champagne-Ardenne. 05 janvier 2011

2.- Circulaire N°DGS/RI/DGOS/PF/2010/413 du 6 décembre 2010 relative à la mise en œuvre de mesures de contrôles des cas importés d’entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC)

3.- HCSP. Rapport relatif à la maîtrise de l’émergence et de la diffusion des entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) dans les établissements de santé. 19 février 2009

4.- SF2H. Surveiller et prévenir les infections associées aux soins. Société Française d’Hygiène Hospitalière. Septembre 2010.

5.- SF2H. Recommandations nationales. Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact. Consensus formalisé d’experts, Société française d’hygiène hospitalière. Avril 2009. www.sfhh.fr.

6.- Synthèse des procédures de prise en charge des patients ERG et/ou contacts (mission d’appui Lorraine) – document validé le 25 mars 2008

7.- Guide des bonnes pratiques lors des situations épidémiques. Centre hospitalier de l’agglomération de Nevers. 2010.

8.- Resclin-Champagne-Ardenne. Plan BMR 2008.9. Site internet du CClin-Est : http://www.cclin-est.org/10.- SFHH « Infections associées aux soins, Guide d’aide à la communication », juin 200211.- Resclin Champagne-Ardenne et ARS Champagne-Ardenne. Repères pour établir un

plan local de gestion d’une épidémie. Mars 2011.